外科营养医学课件

外科营养

安徽医科大学第三附属医院童钟外科营养

安徽医科大学第三附属医院目录临床营养的发展史营养状况评估肠外营养肠内营养小结目录临床营养的发展史发展史现代营养学起源于1900年发现炭水化合物；美国科学家BurrGM和BurrMM1929年发现必需脂肪酸亚油酸；

1935年美国科学家Rose开始研究人体需要的氨基酸，确定8种必需氨基酸及需量；美国科学家Shohl1940年静脉输注结晶氨基酸溶液。发展史现代营养学起源于1900年发现炭水化合物；发展史1952年法国外科医生RobertAubaniac首先采用经锁骨下静脉插管到上腔静脉内输注高渗液，为以后的用高渗糖的胃肠外营养提供了输液途径；1957年为解决宇航员饮食问题，美国科学家Greenstein发明要素膳；美国科学家Moore1959年提出营养支持中最佳氮热比例为1：150（g:kcal）；发展史1952年法国外科医生RobertAubania发展史1961年瑞典科学家Wretlind采用大豆油、卵磷脂、甘油等研制成功脂肪乳剂；

1967年美国科学家Dudridk提出静脉高营养的概念；1970~1974年，美国医师Scribner及法国医师Solassol提出了“人工胃肠”概念；1970年肠外营养由美国向世界各地发展。

发展史1961年瑞典科学家Wretlind采用大豆油、发展史1973年Delany等介绍于腹部手术后作导管针空肠造口术；20世纪80年代后，以精制的二肽的肠内营养剂，可经肠粘膜吸收；

全面营养：在肠衰竭阶段用肠外营养，肠功能部分恢复时，启用肠内营养。发展史1973年Delany等介绍于腹部手术后作导管针空脂肪乳的发展MCT/LCTIntralipidOmegavenOliveoilStructolipidSMOFStandardFEBalancedFEOptimumEnergy1961瑞典1976美国19841987199820031995脂肪乳的发展MCT/LCTIntralipidOmegaveEvolutionofparenterallipidemulsionsSoybeanoilMCT(fromcoconut)OliveoilFishoilEvolutionofparenterallipid目录临床营养的发展史营养状况评估肠外营养肠内营养小结目录临床营养的发展史外科营养医学课件器官功能衰竭地震挤压伤综合征器官功能衰竭地震挤压伤综合征概念：营养风险指疾病或治疗导致的营养不良发生的风险营养风险筛查:发现有风险的患者,当给予这些患者营养支持时临床结局将明显得到改善原因：营养不良增加并发症是不能接受的没有普遍被接受的营养不良的普查系统什么患者可以从营养支持中获益工具：50余种美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA

欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002营养风险与筛查CouncilofEuropeCommitteeofMinisters2003概念：营养风险指疾病或治疗导致的营养不良发生的风险营养风险与2002年ESPEN的营养不良筛查第一步

筛查项目是否1BMI<20?2患者在过去3个月体重是否下降?3患者在过去1周内饭量减少了吗?4患者有严重疾病吗?如果任一问题回答是,则进入第二步如果任一问题回答否,每周复查一次2002年ESPEN的营养不良筛查第一步筛查项目是否1B营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失>5%或前一周饮食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2个月内体重丢失>5%或BMI18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常的25-60%2分比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失>5%或BMI<18.5+一般状况差或前一周饮食正常的0-25%3分脑损伤、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）

年龄大于等于70岁加1分2002年ESPEN的营养不良筛查第二步

总分>3分，需进行营养支持营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常重度营养风险（ESPEN2006guideline）6个月内体重下降＞10%~15%，BMI＜18.5kg/m2，NRS≥3分，血浆白蛋白＜30g/L，没有明确的肝、肾功能障碍。重度营养风险（ESPEN2006guideline）62002年ESPEN的营养不良筛查结论总分值≥3,患者处于营养风险,开始制订营养计划总分值<3,每周进行营养风险筛查

NRS2002的优点根据150个临床对照研究分析的结果制定

ESPEN2002指南前瞻临床干预研究证实简单易行(3个项目)快速(5分钟)

2002年ESPEN的营养不良筛查结论总分值≥3,患者处于营养状况评定营养评定：

—判断病人有无营养不良

—营养不良的类型和程度

—评价营养支持后临床效果营养评定的内容：营养状况评价和代谢评价营养评定方法：客观观察体格检查、人体测量和实验室检查主观指标病史、主诉营养状况评定营养评定：客观观察体格检查、人体测量和实验室检查营养评价—人体测量体重：低于标准体重的15%提示存在营养不良体质指数BMI=体重/（身高）2三头肌皮褶厚度（ＴＳＦ）代表体内脂肪储备量上臂肌围（AMC）：反映全身肌肉及脂肪的状况上臂中点周径（cm）—3.14*TSF(mm)上述测定值若低于标准值的10%，则提示存在营养不良营养评价—人体测量体重：低于标准体重的15%提示存在营养不良营养评估：人体测量皮下脂肪厚度上臂中点周径营养评估：人体测量皮下脂肪厚度上臂中点周径营养评估：生化参数

参数

危险水平白蛋白

T1/2=20d <3.5g/dL淋巴细胞计数 <1500cell/mm3转铁蛋白

T1/2=8d <140mg/dL前白蛋白

T1/2=2d <17mg/dL总铁结合Totaliron-bindingcapacity<250mcg/dL血清胆固醇Serumcholesterol <150mg/dL营养评估：生化参数 参数 危险水平代谢评价内容重要脏器功能：肝、肾的代谢功能蛋白质代谢：氮平衡判断体内蛋白质合成与分解代谢程度葡萄糖代谢：血糖水平脂肪代谢：脂肪廓清代谢评价内容重要脏器功能：肝、肾的代谢功能氮平衡测定氮平衡(g/d）=摄入氮（g/d）-排出氮（g/d）摄入氮包括经口、饲管摄入及经静脉输入的氮量按6.25g蛋白质=1g氮或7.5g氨基酸=1g氮换算。排出氮为24小时尿素氮加常数2~3g（以非尿素氮形式排出的含氮物质和经粪便、皮肤排出的氮）氮平衡测定氮平衡(g/d）=摄入氮（g/d）-排出氮营养不良诊断的参考指标

参数正常值范围营养不良轻度中度重度体重（理想%）>9080-9060-79<60

BMI18.5-2317-18.416-16.9<16TSF

>9080-9060-80<60

肌酐指数（理想%）>9585-9470-84<60

白蛋白（g/L）>3030-2524.9-20<20

总淋巴细胞（*109/L）>15001200-1500

800-1200<800

氮平衡（g/日）+1-5--10-10-15<-15

临床营养操作指南-营养学组2004营养不良诊断的参考指标参数营养不良诊断体重变化体重营养不良程度轻度中度重度理想体重80-90%70-79%0-69%日常体重85-95%75-84%0-74%时间明显体重丢失（%）严重体重丢失（%）1周1-2>21月5>53月7.5>7.56月10>10TheASPENNutritionSupportPracticeManual2005营养不良分类BMI轻度营养不良17-18.5中度营养不良16-17重度营养不良<16体质指数营养不良诊断体重变化体重营养不良程度轻度饥饿与创伤时代谢反应的不同

代谢率人体能源人体蛋白尿氮体重减轻禁食保存保存慢创伤或疾病浪费浪费

快Thebodyadaptstostarvation,butnotinthepresenceofcriticalinjuryordisease.PoppMB,etal.In:FischerJF,ed.SurgicalNutrition.1983.饥饿与创伤时代谢反应的不同禁食创伤或疾病Thebody创伤时的代谢反应

10 20 30 402824201612840NitrogenExcretion(g/day)DaysLongCL,etal.JPEN1979;3:452-456创伤时的代谢反应10 20 30 4028Nitrogen营养支持的目的不是单纯提供能量和氮源，更重要的是使细胞、组织获得所需的营养底物进行正常或近似正常代谢，以保持或改善组织器官的功能与结构。营养支持的目的不是单纯提供能量和氮源，更重要的是使细胞、组织营养支持治疗的时机营养支持治疗绝非急诊处理措施，应在患者生命体征稳定后（包括用药控制下）按适应证指南和操作规范进行。延迟的营养支持治疗将导致危重症患者营养状况恶化，并难以对之后的营养支持进行纠正。营养支持治疗的时机营养支持治疗绝非急诊处理措施，应在患者生命营养支持治疗的途径PN、EN支持是根据消化道有无功能来选择。只要消化道有功能，又能适应就要尽早使用EN。早期EN的目的并不是急需满足患者营养需求，更重要的是为了保护肠黏膜屏障功能，防止肠源性感染。营养支持治疗的途径PN、EN支持是根据消化道有无功能来选择。目录临床营养的发展史营养状况评估肠外营养肠内营养小结目录临床营养的发展史肠外营养能量（碳水化合物、脂肪乳）蛋白质（氨基酸）电解质维生素（水溶性、脂溶性），微量元素肠外营养能量（碳水化合物、脂肪乳）确定热量的需要间接热卡仪测定Harris-Benedictx应激因子

x活动因子25-30kcal/kg体重/日确定热量的需要间接热卡仪测定热量的需求

Harris-Benedict公式：

男性

BEE（kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A

女性

BEE（kcal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×AW:体重（kg）,H:身高(cm),A:年龄（年）

热量的需求Harri按体重估计的每日基本能量需要性别非应激状态高代谢状态男性25~30kcal/kg30~35kcal/kg女性20~25kcal/kg25~30kcal/kg按体重估计的每日基本能量需要

营养不良实际体重Inmalnutrition,energyexpendituremustbecalculatedbasedonactualbodyweight.理想体重在营养不良能量消耗应按实际体重计算营养不良实际体重Inmalnutrition,ene肥胖IdealWeightInobesity,energyexpendituremustbecalculatedonidealweight.实际体重理想体重在肥胖病人能量消耗应按理想体重计算肥胖IdealWeightInobesity,e能量供给能量供应量有直接或间接能量测定法。住院患者的实际能量消耗通常低于经典方程式或是教科书上的公式推算。因此，临床观察具有重要意义。能量供给能量供应量有直接或间接能量测定法。能量供给能量的补充目的是维持机体器官和组织结构功能，供应量过高可能会增加脏器负荷。择期手术患者不存在能量代谢显著增高，脓毒症患者的能量代谢仅轻度增加，只有严重创伤或重度脓毒症患者的能量消耗在一段时间会增加20%~40%。即使是肠瘘、烧伤等患者，每天能量摄入通常不超过2000kcal。（《临床营养基础》第三版，2005年）能量供给能量的补充目的是维持机体器官和组织结构功能，供应量过能量供给重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低摄入”原则（20-25kcal/kg•d）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•d）。肠外营养强调双能源—糖和脂肪一起提供，脂肪占能量的30%~50%为宜。能量供给重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低摄入”原则允许性低摄入三原则:(1)非蛋白热卡不超过124～146kj(29.7～34.9kcal)/kg;(2)强调由脂肪和糖混合供能两者能量之比为4∶6;(3)将非蛋白热卡与氮的比率降到418kj(100kcal)∶1ｇ氮以下。允许性低摄入三原则:应激时的营养物碳水化合物至少需要100g/day以防酮症；一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。葡萄糖摄取不超过5mg/kg/min。其他碳水化合物有山梨醇、木糖醇、果糖等，都不能完全代替葡萄糖。BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:22SA应激时的营养物碳水化合物BartonRG.NutrCl应激时的营养物随着对严重应激后体内代谢状态的认识降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一。应激时的营养物随着对严重应激后体内代谢状态的认识单纯以葡萄糖供给可导致肝功能损害高血糖与低血糖等代谢并发症免疫功能损害必需脂肪酸的缺乏单纯以葡萄糖供给可导致应激时的营养物脂肪脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:22SA应激时的营养物脂肪BartonRG.NutrClin应激时的营养物长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型。脂肪乳剂提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。应激时的营养物长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（M应激时的营养物危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg·d，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有节氮作用。

应激时的营养物危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量必需脂肪酸组成： a-亚麻酸（ω-3） 亚油酸（ω-6） 占进食能量2-4%急性缺乏表现： 皮肤鳞皮病 血小板减少 贫血 伤口愈合能力下降急性缺乏时间： 常人1-2月 普通患者1-2周出现 重症患者立即出现慢性缺乏： 心血管等疾病

必需脂肪酸组成： a-亚麻酸（ω-3）外科营养医学课件使用脂肪乳应注意：大剂量干扰免疫功能速度快影响呼吸功能下列情况注意使用:–高脂血症Hyperlipidemia–系统性硬化症Symptomaticatherosclerosis–急性胰腺炎伴高三酸甘油脂血症Acutepancreatitiswithhypertriglyceridemia使用脂肪乳应注意：脂肪乳的分类不同脂肪乳剂差别主要在于结合在三酰甘油上的脂肪酸不同。脂肪酸可根据其分子结构中的碳链的长度分为：长链脂肪酸含14~24个碳原子；中链脂肪酸含6~12个碳原子；短链脂肪酸含2~4个碳原子。第一个双键的位置：ω-3、ω-6、ω-9。脂肪乳的分类不同脂肪乳剂差别主要在于结合在三酰甘油上的脂肪酸

ω-3脂肪酸与ω-6脂肪酸的不同来源和功能ω-3脂肪酸与ω-6脂肪酸的不同来源和功能长链脂肪乳从大豆中提取，市面上有10%、20%和30%三种浓度。其优点是主要供能和供应必需脂肪酸；缺点是亚油酸中ω-6含量高，ω-3含量低（ω-6：ω-3=6.5：1）。ω-6脂肪酸的代谢产物具有强烈的促进炎性反应的作用和免疫抑制作用，所以这种脂肪乳适合肝、肾功能正常的患者使用。长链脂肪乳从大豆中提取，市面上有10%、20%和30%三种中链脂肪乳从椰子油中提取；其优点是分子量小、水溶性高、能直接进入线粒体氧化无需肉毒碱作为载体，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成；缺点是不含必需脂肪酸。中链脂肪乳从椰子油中提取；橄榄油脂肪乳以橄榄油为基础脂肪乳就是由20%大豆油和80%橄榄油（ω-9单不饱和脂肪酸）混合而成，大大降低了多不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸带来的不良反应，最大限度降低脂质过氧化，改善免疫功能。橄榄油脂肪乳以橄榄油为基础脂肪乳就是由20%大豆油和80%橄鱼油脂肪乳20世纪90年代后期，从深海鱼中提取。含ω-3脂肪酸，它在调节脂肪代谢，降低炎症反应及改善组织器官功能方面均有作用。另外添加α-维生素E（生育酚），有抗脂质过氧化作用。因此在PN中添加鱼油脂肪乳，使ω-6：ω-3达到（2~4）：1，有利于减少感染并发症。鱼油脂肪乳20世纪90年代后期，从深海鱼中提取。含ω-3脂肪乳剂的发展第一代第二代第三代普通脂肪乳含有一定量多不饱和脂肪酸的脂肪乳含有一定量多不饱和脂肪酸和特定ω6/ω3脂肪酸比例的脂肪乳长链甘油三酯

LCT（大豆油）长链甘油三酯

LCT（大豆油/红花油）中长链物理混合的脂肪乳剂LCT/MCT结构脂肪乳剂以橄榄油为基础的脂肪乳剂鱼油大豆油/MCT/橄榄油/鱼油脂肪乳剂的发展第一代第二代第三代普通脂肪乳含有一定量多不饱和现有的脂肪乳剂长链三酰甘油乳剂(longchaintriglycerideslipidemulsion)中链/长链混合脂肪乳剂(MCT/LCTmixedlipidemulsion)结构脂肪乳剂(structuredlipidemulsion)橄榄油脂肪乳剂(oliveoilemulsion)鱼油脂肪乳剂(fishoilemulsion)现有的脂肪乳剂长链三酰甘油乳剂(longchaintr调节ω-3和ω-6脂肪酸比例至最佳范围（1:4至1:2）调节炎症介质释放，免疫调节阻断过度炎症反应，减少SIRS和MODS发生，保护重要器官功能降低死亡率，减少感染并发症，缩短住院和住ＩＣＵ时间良好的安全性和耐受性尤文®第一个治疗型脂肪乳剂调节ω-3和ω-6脂肪酸比例至最佳范围（1:4至1:2）尤每100ml尤文®含有：精制鱼油 10.0g甘油 2.5g精制卵磷脂 1.2g维生素E 0.015-0.0296g总能量 470kJ,112kcal渗透压 308-376mosm/kgPH值 7.5-8.7主要成分每100ml尤文®含有：主要成分适应症腹部大手术多发创伤严重感染ARDS

适应症腹部大手术1-2ml/kg/天，最多不超过2ml（例：70kg病人每天用量不超过140ml）应与其他脂肪乳剂同时输注鱼油应占每日脂肪输入量的10-20%连续使用时间不超过四周输注速率不得超过0.5ml/kg/小时通过中心静脉或周围静脉输注混合其他脂肪乳剂后，可与其他输液（氨基酸溶液、葡萄糖溶液）同时输注使用方法1-2ml/kg/天，最多不超过2ml（例：70kg病人每天脂肪代谢障碍不稳定性糖尿病对鱼或鸡蛋蛋白过敏的病人因缺乏使用经验，不能用于下述严重肝、肾功能不足的病人早产儿、新生儿、儿童妊娠或哺乳期妇女使用本品有可能引起出血时间延长，抑制血小板聚集，接受抗凝治疗的患者应慎用禁忌症脂肪代谢障碍禁忌症应激时的营养物氨基酸AminoAcids标准浓度在5%与15%之间氨基酸的能供(4kcal/g)氨基酸(g)=蛋白质(g)/6.25应激时的营养物氨基酸AminoAcids蛋白质的需要

应激水平热卡：氮比例蛋白质/总热卡比率蛋白质/kg体重NoStress>150:1<15%

protein0.8g/kg/dayModerateStress150-100:115-20%protein1.0-1.2g/kg/day1.5-2.0g/kg/day

>20%protein<100:1

SevereStress蛋白质的需要应激水平NoStress>150:1<1第一代产品－－水解蛋白作为氮源缺点：氨基酸利用率低，氨基酸组成不理想水解释放出不溶于水的胱氨酸合成蛋白质需经肝脏分解，加重肝脏代谢负担血液中高浓度二肽、三肽，导致发热过敏等大量的氯离子造成高氨血症第一代产品－－水解蛋白作为氮源缺点：第二代产品－－不平衡氨基酸缺点：采用盐酸制剂，氯离子含量高，高氯性酸中毒氨基酸不平衡，过分强调EAA忽视NEAA第二代产品－－不平衡氨基酸缺点：第三代产品－－平衡氨基酸平衡氨基酸的概念以营养为目的的氨基酸制剂应含有的各种氨基酸，且比例恰当。要求：1）氨基酸的总氮量必需充分满足机体的需要2）溶液中必须含有8种必需氨基酸和二种半必需氨基酸3）各种氨基酸之间的量符合国际公认模式，必需氨基酸40～50％，非必需氨基酸50～60％第三代产品－－平衡氨基酸平衡氨基酸的概念外科营养医学课件外科营养医学课件外科营养医学课件外科营养医学课件外科营养医学课件应用氨基酸应注意的问题平衡型氨基酸是最常用的种类，特种氨基酸仅在肝肾功能不全时选用单瓶输注过快可发生不良反应氨基酸不是单纯的“营养品”！应用氨基酸应注意的问题平衡型氨基酸是最常用的种类，特种氨基酸应激时的营养物水、电解质基本需要量是维持生命的必需，成人水分日需要量为2000~2500ml；电解质钾、钠、钙、镁、磷等需要量可参考膳食推荐量。应激时的营养物水、电解质基本需要量是维持生命的必需，成人水分应激时的营养物维生素在调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功能方面发挥重要作用。市售的PN制剂中，含水溶性维生素（9种）和脂溶性维生素（4种），成人PN每日各1支，基本满足维生素需要量。应激时的营养物维生素在调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功应激时的营养物微量元素：生物体内占体重的0.01%以下的元素称为微量元素。虽然量微，但在机体代谢中起着重要作用。市售的含有9种微量元素制剂，可供临床应用。应激时的营养物微量元素：生物体内占体重的0.01%以下的元素维生素与矿物质

VitaminAVitaminCBVitaminsPyridoxineZincVitaminEFolicAcid,

Iron,B12伤口愈合与组织修复胶元合成，伤口愈合代谢，碳水化合物利用蛋白质合成必需伤口愈合、免疫功能，蛋白合成抗氧化物红细胞合成、替换、补充维生素与矿物质VitaminA伤口愈合与组织修复谷氨酰胺谷氨酸胺是人体中最丰富的氨基酸，约占全身游离总氨基酸的60%；是蛋白质、核苷合成的前体物质，肝脏糖异生的底物；也是快速增殖细胞如小肠黏膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞等的主要能源。谷氨酰胺谷氨酸胺是人体中最丰富的氨基酸，约占全身游离总氨基酸缺乏谷胺酰胺的危害抵御感染能力下降感染率升高肠粘膜细胞的增值受阻肠道屏障功能障碍肠道菌群异位淋巴细胞缺乏能源物质体液免疫和细胞免疫受损补充“力肽”（丙氨酰谷胺酰胺）缺乏谷胺酰胺的危害抵御感染能力下降感染率升高精氨酸在应激代谢中的作用可刺激胰岛素和生长激素的释放,促进蛋白质合成；是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合的细胞等的能源,可促进免疫功能；是机体合成一氧化氮的唯一底物。精氨酸在应激代谢中的作用可刺激胰岛素和生长激素的释放,促进蛋生长激素的主要作用及机理直接作用于骨骼、肌肉的生长激素受体,促进人体的线性生长;作用于肝细胞膜上的生长激素受体,通过胰岛素生长因子-1介导,促进蛋白质的合成。生长激素的主要作用及机理直接作用于骨骼、肌肉的生长激素受体,生长激素的主要作用及机理生长激素是体内主要的促进蛋白质合成的激素,有明显的促合成代谢的作用,对高分解代谢状态、肠瘘等病人同时应用生长激素能增强肠外营养的效果,能减少肌肉分解,减少尿氮排出,改善氮平衡。生长激素的主要作用及机理生长激素是体内主要的促进蛋白质合成的生长激素的主要作用及机理生长激素对糖和脂肪的代谢也有广泛的影响:抑制糖氧化和组织摄取利用,导致血糖水平的升高;增加脂肪氧化分解,促进脂肪动员和脂肪利用;生长激素的主要作用及机理生长激素对糖和脂肪的代谢也有广泛的影生长激素的主要作用及机理提高营养物质转换率,增加营养治疗的效能;胰岛素水平升高;调节免疫系统功能,增强免疫功能。生长激素的主要作用及机理提高营养物质转换率,增加营养治疗的效肠外营养指证胃肠道无功能胃肠道不能使用肠梗阻腹膜炎呕吐intractablevomiting严重腹泻高流量肠瘘短肠综合征严重吸收不良severemalabsorption.

肠道需休息在终末期病人中使用有争论Palliativeuseinterminalpatientsiscontroversial.ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:83SA肠外营养指证胃肠道无功能在终末期病人中使用有争论Pal肠外营养的禁忌症早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。肠外营养的禁忌症早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水肠外营养输注途径选择周围静脉：短导管或钢针穿刺皮下浅静脉，一般用7~10d。中心静脉：肠外营养超过7~10d应开辟中心静脉入路。通过穿刺锁骨下静脉，颈内静脉、颈外静脉、股静脉、隧道式中心静脉、输液港和经周围中心静指置管（PICC）。肠外营养输注途径选择周围静脉：短导管或钢针穿刺皮下浅静脉，一中心静脉通路

VenasubclaviaVenacefálicaCatétervenosocentralVenacavasuperiorYugularinternaYugularexternaVenaaxilarVenabraquialVenabasílicaSubclavianVeinCephalicVeinCentralVenousCatheterSuperiorVenaCavaInternalJugularExternalJugularAxillaryVeinBrachialVeinBasilicVein中心静脉通路VenasubclaviaVenacefáli经外周静脉中心静脉置管

GaranowskiL.JIntravenNurs1993;16:167-194经外周静脉中心静脉置管GaranowskiL.JIn肠外营养并发症导管相关Catheter-related代谢性Metabolic感染性Infection肠外营养并发症导管相关Catheter-related肠外营养:并发症Catheter-related：放置不当静脉炎phlebitis血栓形成thrombosis导管闭塞catheterocclusion破裂rupture栓子embolus肠外营养:并发症Catheter-related：肠外营养:并发症代谢并发症：糖代谢紊乱：高血糖、高渗透压、低血糖氨基酸代谢紊乱：高血氨和氮质血症脂肪代谢紊乱：必需脂肪酸缺乏电解质及微量元素：锌缺乏酸碱平衡紊乱肠外营养:并发症代谢并发症：肠外营养:并发症代谢并发症：胆囊结石胆汁淤积及肝酶谱升高肠屏障功能减退肠外营养:并发症代谢并发症：肠外营养并发症Catheter-related感染Infection

–catheterinertionsite

–subcutaneoustunnel

–colonization

–bacteremia

–sepsisKempL,etal.JPEN1994;18:71-74

ReedCR.IntensiveCareMed1995;21:177-183肠外营养并发症Catheter-relatedKempL,高血糖和胰岛素抵抗强化胰岛素治疗（将血糖控制在4.4~6.1mmoL/L），有助于减少并发症和改善临床结局。糖尿病患者进行营养治疗时，血糖的控制尤为重要，需用胰岛素泵控制血糖（8mmol/L为宜）。高血糖和胰岛素抵抗强化胰岛素治疗（将血糖控制在4.4~6.高血糖和胰岛素抵抗接受大手术后应激性高血糖患者短期应用“允许低摄入”，较传统的“标准肠外营养”其血糖水平更低，胰岛素使用量明显减少。高血糖和胰岛素抵抗接受大手术后应激性高血糖患者短期应用“允许全合一肠外营养液的优点所需的全部营养物质经混合后可同时均匀地输入体内,有利于更好的代谢利用。由于高渗葡萄糖和脂肪乳剂被均匀稀释,可以减少或避免单独输注时可能出现的不良反应和并发症。由于特制的3L塑料输液袋能自动闭合,不需要用进气针,能保持全封闭的独立系统,减少污染的机会。吴洪斌,中国医院用药评价与分析,20077(2):157-159

全合一肠外营养液的优点所需的全部营养物质经混合后可同时均匀地全合一肠外营养液的优点“一天一袋式”的给药方法,使用方便,减轻了护理人员的工作量,同时可避免营养液被污染的机会。各种营养液互相稀释,渗透压降低,一般可经体表静脉输注,给患者造成的伤害小。稳定性好吴洪斌,中国医院用药评价与分析,20077(2):157-159

全合一肠外营养液的优点“一天一袋式”的给药方法,使用方便,减卡文(全合一)组成：葡萄糖氨基酸脂肪乳电解质优点：渗透压降低减少线路操作

工业化营养液混合物卡文(全合一)工业化营养液混合物目录临床营养的发展史营养状况评估肠外营养肠内营养小结目录临床营养的发展史肠内营养应用指征

胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。肠内营养应用指征胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正以下情况避免使用肠内营养

当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化。以下情况避免使用肠内营养当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时肠内营养途径选择与营养管放置

鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ）术中胃/空肠造口、或经肠瘘口肠内营养途径选择与营养管放置鼻胃管肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养途径误吸危险有无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养途径误吸有无鼻空肠管或鼻肠内营养的管理与喂养安全性评估经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量;如果潴留量≤200ml，可维持原速度;如果潴留量≤100ml，增加输注速度20ml/h;如果残留量≥200ml，应暂时停止或降低输注速度。

肠内营养的管理与喂养安全性评估经胃营养病人应严密检查胃腔残留以下措施可增加对肠内营养的耐受性

对肠内营养耐受不良的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于肠内营养的耐受。以下措施可增加对肠内营养的耐受性对肠内营养耐受不良的病人肠内营养的管理与喂养安全性评估重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度。肠内营养的管理与喂养安全性评估重症病人在接受肠内营养（特别经常用肠内营养的制剂选择配方

主要营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉

胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣

胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油创伤病人、大手术后病人

匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人

膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人

常用肠内营养的制剂选择配方主要营养物组成特适用病肠内营养制剂的优点经肠道提供代谢需要的热量及营养物质。符合生理，保护肠粘膜屏障功能（机械屏障、免疫屏障、化学屏障、生物屏障）。刺激消化液分泌、胃肠道激素分泌、促胆囊收缩、胃肠蠕动、增强内脏血流，减少肝胆并发症。肠内营养制剂的优点经肠道提供代谢需要的热量及营养物质。符合生目录临床营养的发展史营养状况评估肠外营养肠内营养小结目录临床营养的发展史重症病人的营养支持\营养制剂的选择病人能经口进食吗?消化吸收功能？肠道功能问题？高血糖？高血脂？需要限制水的摄入？标准配方预消化配方膳食纤维配方低糖配方低脂配方高热卡配方胃肠是否有功能？经口进食(能摄入80％以上的营养)肠外营养重症病人的营养支持\营养制剂的选择病人能经口进食吗?消化吸收临床营养支持中存在的问题对营养支持目的的认识仅停留在保持患者体质的层面上,没有认识到其主要目的维护细胞代谢、改善机体整体功能,全面促进患者康复;对营养支持的指征和时机把握不好：临床营养支持中存在的问题对营养支持目的的认识仅停留在保持患者临床营养支持中存在的问题对营养支持途径的选择仍有误区：强调PN，忽视EN；习惯用单瓶输注，很少应用“全合一”技术。不监测：全身情况；水电解质、血糖血气；肝肾功能；营养指标等。临床营养支持中存在的问题对营养支持途径的选择仍有误区：强调P谢谢!

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外科营养

安徽医科大学第三附属医院童钟外科营养

安徽医科大学第三附属医院目录临床营养的发展史营养状况评估肠外营养肠内营养小结目录临床营养的发展史发展史现代营养学起源于1900年发现炭水化合物；美国科学家BurrGM和BurrMM1929年发现必需脂肪酸亚油酸；

1935年美国科学家Rose开始研究人体需要的氨基酸，确定8种必需氨基酸及需量；美国科学家Shohl1940年静脉输注结晶氨基酸溶液。发展史现代营养学起源于1900年发现炭水化合物；发展史1952年法国外科医生RobertAubaniac首先采用经锁骨下静脉插管到上腔静脉内输注高渗液，为以后的用高渗糖的胃肠外营养提供了输液途径；1957年为解决宇航员饮食问题，美国科学家Greenstein发明要素膳；美国科学家Moore1959年提出营养支持中最佳氮热比例为1：150（g:kcal）；发展史1952年法国外科医生RobertAubania发展史1961年瑞典科学家Wretlind采用大豆油、卵磷脂、甘油等研制成功脂肪乳剂；

1967年美国科学家Dudridk提出静脉高营养的概念；1970~1974年，美国医师Scribner及法国医师Solassol提出了“人工胃肠”概念；1970年肠外营养由美国向世界各地发展。

发展史1961年瑞典科学家Wretlind采用大豆油、发展史1973年Delany等介绍于腹部手术后作导管针空肠造口术；20世纪80年代后，以精制的二肽的肠内营养剂，可经肠粘膜吸收；

全面营养：在肠衰竭阶段用肠外营养，肠功能部分恢复时，启用肠内营养。发展史1973年Delany等介绍于腹部手术后作导管针空脂肪乳的发展MCT/LCTIntralipidOmegavenOliveoilStructolipidSMOFStandardFEBalancedFEOptimumEnergy1961瑞典1976美国19841987199820031995脂肪乳的发展MCT/LCTIntralipidOmegaveEvolutionofparenterallipidemulsionsSoybeanoilMCT(fromcoconut)OliveoilFishoilEvolutionofparenterallipid目录临床营养的发展史营养状况评估肠外营养肠内营养小结目录临床营养的发展史外科营养医学课件器官功能衰竭地震挤压伤综合征器官功能衰竭地震挤压伤综合征概念：营养风险指疾病或治疗导致的营养不良发生的风险营养风险筛查:发现有风险的患者,当给予这些患者营养支持时临床结局将明显得到改善原因：营养不良增加并发症是不能接受的没有普遍被接受的营养不良的普查系统什么患者可以从营养支持中获益工具：50余种美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA

欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002营养风险与筛查CouncilofEuropeCommitteeofMinisters2003概念：营养风险指疾病或治疗导致的营养不良发生的风险营养风险与2002年ESPEN的营养不良筛查第一步

筛查项目是否1BMI<20?2患者在过去3个月体重是否下降?3患者在过去1周内饭量减少了吗?4患者有严重疾病吗?如果任一问题回答是,则进入第二步如果任一问题回答否,每周复查一次2002年ESPEN的营养不良筛查第一步筛查项目是否1B营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失>5%或前一周饮食正常需求的50-75%1分慢性疾病急性加重、慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透吸患者2分中度2个月内体重丢失>5%或BMI18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食正常的25-60%2分比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、恶性血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失>5%或BMI<18.5+一般状况差或前一周饮食正常的0-25%3分脑损伤、骨髓移植、ICU病人（APACHE>10）

年龄大于等于70岁加1分2002年ESPEN的营养不良筛查第二步

总分>3分，需进行营养支持营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常重度营养风险（ESPEN2006guideline）6个月内体重下降＞10%~15%，BMI＜18.5kg/m2，NRS≥3分，血浆白蛋白＜30g/L，没有明确的肝、肾功能障碍。重度营养风险（ESPEN2006guideline）62002年ESPEN的营养不良筛查结论总分值≥3,患者处于营养风险,开始制订营养计划总分值<3,每周进行营养风险筛查

NRS2002的优点根据150个临床对照研究分析的结果制定

ESPEN2002指南前瞻临床干预研究证实简单易行(3个项目)快速(5分钟)

2002年ESPEN的营养不良筛查结论总分值≥3,患者处于营养状况评定营养评定：

—判断病人有无营养不良

—营养不良的类型和程度

—评价营养支持后临床效果营养评定的内容：营养状况评价和代谢评价营养评定方法：客观观察体格检查、人体测量和实验室检查主观指标病史、主诉营养状况评定营养评定：客观观察体格检查、人体测量和实验室检查营养评价—人体测量体重：低于标准体重的15%提示存在营养不良体质指数BMI=体重/（身高）2三头肌皮褶厚度（ＴＳＦ）代表体内脂肪储备量上臂肌围（AMC）：反映全身肌肉及脂肪的状况上臂中点周径（cm）—3.14*TSF(mm)上述测定值若低于标准值的10%，则提示存在营养不良营养评价—人体测量体重：低于标准体重的15%提示存在营养不良营养评估：人体测量皮下脂肪厚度上臂中点周径营养评估：人体测量皮下脂肪厚度上臂中点周径营养评估：生化参数

参数

危险水平白蛋白

T1/2=20d <3.5g/dL淋巴细胞计数 <1500cell/mm3转铁蛋白

T1/2=8d <140mg/dL前白蛋白

T1/2=2d <17mg/dL总铁结合Totaliron-bindingcapacity<250mcg/dL血清胆固醇Serumcholesterol <150mg/dL营养评估：生化参数 参数 危险水平代谢评价内容重要脏器功能：肝、肾的代谢功能蛋白质代谢：氮平衡判断体内蛋白质合成与分解代谢程度葡萄糖代谢：血糖水平脂肪代谢：脂肪廓清代谢评价内容重要脏器功能：肝、肾的代谢功能氮平衡测定氮平衡(g/d）=摄入氮（g/d）-排出氮（g/d）摄入氮包括经口、饲管摄入及经静脉输入的氮量按6.25g蛋白质=1g氮或7.5g氨基酸=1g氮换算。排出氮为24小时尿素氮加常数2~3g（以非尿素氮形式排出的含氮物质和经粪便、皮肤排出的氮）氮平衡测定氮平衡(g/d）=摄入氮（g/d）-排出氮营养不良诊断的参考指标

参数正常值范围营养不良轻度中度重度体重（理想%）>9080-9060-79<60

BMI18.5-2317-18.416-16.9<16TSF

>9080-9060-80<60

肌酐指数（理想%）>9585-9470-84<60

白蛋白（g/L）>3030-2524.9-20<20

总淋巴细胞（*109/L）>15001200-1500

800-1200<800

氮平衡（g/日）+1-5--10-10-15<-15

临床营养操作指南-营养学组2004营养不良诊断的参考指标参数营养不良诊断体重变化体重营养不良程度轻度中度重度理想体重80-90%70-79%0-69%日常体重85-95%75-84%0-74%时间明显体重丢失（%）严重体重丢失（%）1周1-2>21月5>53月7.5>7.56月10>10TheASPENNutritionSupportPracticeManual2005营养不良分类BMI轻度营养不良17-18.5中度营养不良16-17重度营养不良<16体质指数营养不良诊断体重变化体重营养不良程度轻度饥饿与创伤时代谢反应的不同

代谢率人体能源人体蛋白尿氮体重减轻禁食保存保存慢创伤或疾病浪费浪费

快Thebodyadaptstostarvation,butnotinthepresenceofcriticalinjuryordisease.PoppMB,etal.In:FischerJF,ed.SurgicalNutrition.1983.饥饿与创伤时代谢反应的不同禁食创伤或疾病Thebody创伤时的代谢反应

10 20 30 402824201612840NitrogenExcretion(g/day)DaysLongCL,etal.JPEN1979;3:452-456创伤时的代谢反应10 20 30 4028Nitrogen营养支持的目的不是单纯提供能量和氮源，更重要的是使细胞、组织获得所需的营养底物进行正常或近似正常代谢，以保持或改善组织器官的功能与结构。营养支持的目的不是单纯提供能量和氮源，更重要的是使细胞、组织营养支持治疗的时机营养支持治疗绝非急诊处理措施，应在患者生命体征稳定后（包括用药控制下）按适应证指南和操作规范进行。延迟的营养支持治疗将导致危重症患者营养状况恶化，并难以对之后的营养支持进行纠正。营养支持治疗的时机营养支持治疗绝非急诊处理措施，应在患者生命营养支持治疗的途径PN、EN支持是根据消化道有无功能来选择。只要消化道有功能，又能适应就要尽早使用EN。早期EN的目的并不是急需满足患者营养需求，更重要的是为了保护肠黏膜屏障功能，防止肠源性感染。营养支持治疗的途径PN、EN支持是根据消化道有无功能来选择。目录临床营养的发展史营养状况评估肠外营养肠内营养小结目录临床营养的发展史肠外营养能量（碳水化合物、脂肪乳）蛋白质（氨基酸）电解质维生素（水溶性、脂溶性），微量元素肠外营养能量（碳水化合物、脂肪乳）确定热量的需要间接热卡仪测定Harris-Benedictx应激因子

x活动因子25-30kcal/kg体重/日确定热量的需要间接热卡仪测定热量的需求

Harris-Benedict公式：

男性

BEE（kcal）=66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A

女性

BEE（kcal）=655.1+9.56×W+1.85×H-4.68×AW:体重（kg）,H:身高(cm),A:年龄（年）

热量的需求Harri按体重估计的每日基本能量需要性别非应激状态高代谢状态男性25~30kcal/kg30~35kcal/kg女性20~25kcal/kg25~30kcal/kg按体重估计的每日基本能量需要

营养不良实际体重Inmalnutrition,energyexpendituremustbecalculatedbasedonactualbodyweight.理想体重在营养不良能量消耗应按实际体重计算营养不良实际体重Inmalnutrition,ene肥胖IdealWeightInobesity,energyexpendituremustbecalculatedonidealweight.实际体重理想体重在肥胖病人能量消耗应按理想体重计算肥胖IdealWeightInobesity,e能量供给能量供应量有直接或间接能量测定法。住院患者的实际能量消耗通常低于经典方程式或是教科书上的公式推算。因此，临床观察具有重要意义。能量供给能量供应量有直接或间接能量测定法。能量供给能量的补充目的是维持机体器官和组织结构功能，供应量过高可能会增加脏器负荷。择期手术患者不存在能量代谢显著增高，脓毒症患者的能量代谢仅轻度增加，只有严重创伤或重度脓毒症患者的能量消耗在一段时间会增加20%~40%。即使是肠瘘、烧伤等患者，每天能量摄入通常不超过2000kcal。（《临床营养基础》第三版，2005年）能量供给能量的补充目的是维持机体器官和组织结构功能，供应量过能量供给重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低摄入”原则（20-25kcal/kg•d）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•d）。肠外营养强调双能源—糖和脂肪一起提供，脂肪占能量的30%~50%为宜。能量供给重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低摄入”原则允许性低摄入三原则:(1)非蛋白热卡不超过124～146kj(29.7～34.9kcal)/kg;(2)强调由脂肪和糖混合供能两者能量之比为4∶6;(3)将非蛋白热卡与氮的比率降到418kj(100kcal)∶1ｇ氮以下。允许性低摄入三原则:应激时的营养物碳水化合物至少需要100g/day以防酮症；一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。葡萄糖摄取不超过5mg/kg/min。其他碳水化合物有山梨醇、木糖醇、果糖等，都不能完全代替葡萄糖。BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:22SA应激时的营养物碳水化合物BartonRG.NutrCl应激时的营养物随着对严重应激后体内代谢状态的认识降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一。应激时的营养物随着对严重应激后体内代谢状态的认识单纯以葡萄糖供给可导致肝功能损害高血糖与低血糖等代谢并发症免疫功能损害必需脂肪酸的缺乏单纯以葡萄糖供给可导致应激时的营养物脂肪脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。BartonRG.NutrClinPract1994;9:127-139ASPENBoardofDirectors.JPEN2002;26Suppl1:22SA应激时的营养物脂肪BartonRG.NutrClin应激时的营养物长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型。脂肪乳剂提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。应激时的营养物长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（M应激时的营养物危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg·d，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有节氮作用。

应激时的营养物危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量必需脂肪酸组成： a-亚麻酸（ω-3） 亚油酸（ω-6） 占进食能量2-4%急性缺乏表现： 皮肤鳞皮病 血小板减少 贫血 伤口愈合能力下降急性缺乏时间： 常人1-2月 普通患者1-2周出现 重症患者立即出现慢性缺乏： 心血管等疾病

必需脂肪酸组成： a-亚麻酸（ω-3）外科营养医学课件使用脂肪乳应注意：大剂量干扰免疫功能速度快影响呼吸功能下列情况注意使用:–高脂血症Hyperlipidemia–系统性硬化症Symptomaticatherosc