病毒性脑膜脑炎继发症状性癫痫

关于病毒性脑膜脑炎继发症状性癫痫第1页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五性别：男性；年龄：33岁；身高：176cm；体重：71kg体重指数：22.6kg/m2；主诉：发热伴肢体抽搐5天，加重半天；入院时间：2011年5月23日；病史摘要第2页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五患者于5月18日受凉后出现发热，最高40℃，伴头痛，无恶心呕吐、咳嗽咳痰、腹痛腹泻等症状，自行服药无明显好转，5月20日上午患者突发意识丧失、肢体抽搐、双眼向上凝视、牙关紧闭，持续2分钟左右自行缓解，外院就诊，诊断为“病毒性脑炎”，给予抗癫痫（丙戊酸钠）、抗病毒（阿昔洛韦）、脱水降颅压等治疗，患者体温有所好转，但仍反复有肢体抽搐，5月23日中午再次出现意识丧失，四肢强直阵挛症状，予以咪唑安定静脉泵入控制，为进一步治疗转入我院。

病史摘要第3页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五既往史:平素体质良好，否认慢性病史；用药史：院外用药史；过敏史：否认药物、食物过敏史；个人史：无吸烟嗜好，偶尔饮酒（啤酒为主）；家族史：否认遗传病史，传染病史；

病史摘要第4页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五入院查体：T37.2℃，P80次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg，神志药眠状态，查体不配合，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，腹软，肠鸣音可，颈项强3指，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：外院检查腰穿示颅内压300mmH2O，脑脊液白蛋白392mg/L，糖5.18mmol/L，氯127mmol/L，头颅MRI示双侧颞叶内侧面DWI、T2可见高信号。

病史摘要第5页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五诊断：1.病毒性脑膜脑炎2.症状性癫痫；部分性发作继全面性发作

病史摘要第6页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五

主要治疗药物抗病毒注射用阿昔洛韦500mgq8hivgtt5.23—6.7脱水甘露醇注射液125mlq12hivgtt5.24--5.30抗癫痫丙戊酸钠片0.2gtidpo5.23--5.25丙戊酸钠片0.5gbidpo5.26--6.2丙戊酸钠片0.5gqid

po6.3--6.7丙戊酸钠片0.5gtidpo6.8--6.19丙戊酸钠口服液5mlqdpo6.13--6.19苯巴比妥注射液0.2g肌肉注射q12h5.23—5.26苯巴比妥注射液0.1g肌肉注射q12h5.27-5.28卡马西平片0.1gqdpo5.31—6.2第7页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五主要治疗药物抗感染注射用头孢哌酮他唑巴坦钠2.25gq8hivgttl5.25--5.31注射用头孢哌酮他唑巴坦钠2.25gbidivgttl6.1--6.5防治应激性溃疡注射用泮托拉唑钠40mgq12hivgtt5.23--5.31奥美拉唑肠溶片20mgqdpo6.1—6.7护肝治疗多烯磷脂酰胆碱注射液20mlqd静脉注射6.7—6.15营养神经维生素B1片10mgtidpo5.31--6.18维生素B2片10mgtidpo5.31--6.18甲钴胺胶囊500ugtidpo5.31--6.18第8页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五主要实验室数据项目﹨日期5.215.26项目﹨日期5.26颅内压mmH2O300↑245↑细菌培养+药敏无需氧菌生长白细胞（106/L）20↑涂片查隐球菌未找到糖（mmol/L）5.184.9涂片查抗酸杆菌未找到蛋白质（0.15-0.45g/L）0.37涂片查细菌未找到氯（mmol/L）127↑130↑单纯疱疹病毒抗体2项阴性IgM（0-1.3mg/L）0.336IgG（0-34mg/L）41.88↑白蛋白（0-350mg/L）392↑275IgA（0-5mg/L）11↑脑脊液检查第9页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五患者安全联盟

主要实验室数据日期5.235.245.255.265.306.26.76.136.17WBC(4-10*109/L)11.88↑10.55↑14.84↑------11.77↑------9.096.835.90N%（51-75%）86.8↑94.9↑86.3↑------84↑------68.871.451.8血糖（mmol/L）8.2↑8.2↑8.9↑------------4.5------4.75.0谷草转氨酶（0-35U/L）------39↑------22------49↑92↑1925谷丙转氨酶（0-40U/L）------28------33------57↑67↑2433肌酐（44-106mmol/L）172↑154↑------------------83------8788血常规、血生化检查第10页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五主要实验室数据日期5.245.245.245.28标本痰（培养）痰（涂片）痰（涂片）痰(培养)结果肺炎克雷伯（对所用药物敏感）发现G—菌未见菌丝孢子未见细菌病原学检查丙戊酸钠有效血药浓度检查日期5.245.306.16.76.136.17血药浓度（ug/ml）41.99↓38.91↓41.56↓62.9667.7666.04第11页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五S：药眠状态O：T37.2℃，P80次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，腹软，肠鸣音可，颈项强3指，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。[WBC11.88*109/L↑N%86.8%↑]；[血糖8.2mmol/L↑肌酐172mmol/L↑]，电解质，血气分析，尿常规等未见明显异常A：持续心电、血氧监测，留置鼻饲管、尿管；患者体温及血象均高，注意监测；予以抗病毒、抑酸、抗癫痫及对症支持治疗；P：注射用阿昔洛韦500mgq8hivgtt丙戊酸钠片0.2gtidpo苯巴比妥注射液0.2g肌肉注射q12h注射用泮托拉唑钠40mgq12hivgtt

病程进展--5.23第12页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五病程进展--5.25S（家属）：头痛减轻，仍有癫痫发作，主要表现为双眼上翻、口面部肌肉抽搐，无四肢强直、大小便失禁，每次持续约十余秒后自行缓解；O：T38.7℃，查体意识清楚，表情木然，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈强2横指，克氏征阴性，四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射对称存在，双侧病理征阴性。心肺听诊基本正常。头颅MRI：双侧海马、岛叶及外囊异常改变，符合病毒性脑膜炎表现。[WBC14.84*109/L↑N%86.3%↑]；[血糖8.9mmol/L↑肌酐154mmol/L↑]；丙戊酸血药浓度(41.99ug/ml↓)；A/P:注射用头孢哌酮他唑巴坦钠2.25gq8hivgttl丙戊酸钠片加量至0.5gbidpo第13页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五患者安全联盟

病程进展—5.31S：头痛不明显，无恶心呕吐感，仍诉反复癫痫发作，主要表现为口角抽动；现记忆减退，有咳嗽，痰响。O：T37.2℃，意识清楚，颈强2横指，余神经系统检查阴性。心肺听诊未见异常，腰穿示颅内压245mmH2O，血常规[WBC11.77*109/L↑，N%84%↑]；丙戊酸血药浓度(31.91ug/ml↓)；痰培养（-）；脑电图中-重度异常，癫痫放电；A/P：停甘露醇注射液；苯巴比妥注射液；停注射用泮托拉唑钠；加用卡马西平片（0.1gqdpo）；加用奥美拉唑肠溶片（20mgqdpo）注射用头孢哌酮他唑巴坦钠减量（2.25gbidivgtt)；停用卡马西平片，丙戊酸钠片加量至0.5gqid—6.2第14页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五病程进展—6.7S：无口角及四肢抽搐，无头痛，恶心呕吐感，记忆稍恢复。O：T36.7℃，查体意识清楚，问答切题，记忆力，定向力，计算力较前好转，神经系统检查阴性，心肺听诊无明显异常。血常规[WBC9.09*109/LN%68.8%]血生化[谷草转氨酶92U/L↑谷丙转氨酶87U/L↑]，丙戊酸钠血药浓度(62.96μg/ml)；A/P：停注射用阿昔洛韦；停奥美拉唑肠溶片；

丙戊酸钠片减量为0.5gtidpo

加用多烯磷脂酰胆碱注射液20mlqd静脉注射第15页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五病程进展—6.13S：昨日再次出现肢体抽搐，无唇舌咬伤，无头痛，胃纳睡眠可；O：T36.7。C，查体神志清，问答切题，记忆力，定向力，计算力较前好转，四肢肌力，肌张力正常，血常规[WBC6,83*109/LN%71.4%]血生化[血糖4.7mmol/L肌酐87mmol/L谷草转氨酶19U/L谷丙转氨酶24U/L]，丙戊酸钠血药浓度(67.76ug/ml)，血脂，电解质等未见明显异常；动态脑电图示轻度异常；A：丙戊酸钠减量后再次出现抽搐，给予加量，监测血药浓度，监测肝肾功能变化。P：加用丙戊酸钠口服液5mlqdpo第16页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五

病程进展—6.18S：未再出现口角及四肢发作性抽搐，无头晕、头痛等不适；O：T36.2℃，查体神清，神经系统检查（-），心肺听诊未见明显异常。血常规[WBC6.83*109/LN%71.4%]血生化[血糖5mmol/L肌酐88mmol/L,谷草转氨酶25U/L,谷丙转氨酶33U/L]，丙戊酸钠血药浓度(66.04ug/ml)，尿常规，电解质未见明显异常A：抗癫痫治疗效果可，维持目前治疗方案；经治疗患者病情稳定好转，今日带药出院。P：出院带药，一周后复诊：

丙戊酸钠片0.5gtidpo

丙戊酸钠口服液5mlqdpo多烯磷脂酰胆碱胶囊456mgtidpo第17页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五讨论

如何根据患者初始治疗方案，建立个体化药学监护？初期使用丙戊酸钠未达到有效血药浓度，与哪些因素有关？

患者是否存在感染风险的危险因素？控制方案是否适宜？患者治疗过程中出现肝功能异常，是否与药物有关？第18页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五建立初始个体化药学监护

一：基础状态评估青年男性既往无感染病史、无慢性疾病史肝肾功能：肝功能无异常

肾功能异常内生肌酐清除率Ccr：53ml/min药学建议：避免使用肾损害药物---医生采纳

建议增加对肾功能监测频次---医生采纳轻度肾损害第19页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五建立初始个体化药学监护

二：药物使用评估抗病毒-阿昔洛韦抗癫痫-苯巴比妥钠&丙戊酸钠防治应激性溃疡-泮托拉唑钠三：观察疗效和监测不良反应，及时调整药物。第20页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五初始个体化药学监护—抗病毒治疗《临床诊疗指南-神经病学分册，2007》与《病毒性脑炎诊

断方法概述及治疗指南，2005》推荐阿昔洛韦治疗病毒性

脑膜炎及单纯疱疹病毒性脑炎---选用适宜按标准体重计算使用剂量为710mgtidivgtt，考虑患者轻度肾功能损害，根据说明书减量为500mgq8hivgtt---剂量适宜阿昔洛韦的肾毒性呈剂量相关性，为避免加重肾损害，药液浓度不超过7g/L，建议选用250ml溶媒量，另阿昔洛韦易溶于中性或碱性溶液，建议溶媒选用生理盐水---医生采纳第21页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五建立初始个体化药学监护

二：药物使用评估抗病毒-阿昔洛韦抗癫痫-苯巴比妥钠&丙戊酸钠防治应激性溃疡-泮托拉唑钠三：观察疗效和监测不良反应，及时调整药物。第22页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五初始个体化药学监护—抗癫痫治疗入院状态：部分性发作继全面性发作终止后治疗原则：苯巴比妥0.1-0.2gq8h，肌注，根据发作类型选用

口服抗癫痫药物，达血药浓度后逐渐停用苯巴比妥。分型：成人复杂部分性发作-----一线用药：卡马西平；

二线用药：丙戊酸钠中国规范化原则指导下的成人癫痫药物治疗2011；中国抗癫痫应用专家共识2009；中华医学会临床诊疗指南《癫痫病分册》2007国际抗癫痫联盟关于单药治疗癫痫发作和癫痫综合征的治疗指南2007；第23页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五初始个体化药学监护—抗癫痫治疗医生观点：卡马西平较丙戊酸钠对认知的影响大

外院治疗选用的是丙戊酸钠苯巴比妥为肝药酶诱导剂，丙戊酸按为肝药酶抑制剂，两药合用可引起苯巴比妥血药浓度增加50-100%，丙戊酸钠血药浓度降低，但肝毒性增加，药学建议如下：1苯巴比妥应逐渐减量---医生采纳增加对苯巴比妥血药浓度的监测频度---医生未采纳增加对肝功能监测频度---医生采纳第24页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五建立初始个体化药学监护

二：药物使用评估抗病毒-阿昔洛韦抗癫痫-苯巴比妥钠&丙戊酸钠防治应激性溃疡-泮托拉唑钠三：观察疗效和监测不良反应，及时调整药物。第25页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五初始个体化药学监护—应激性溃疡应激性溃疡机制主要有神经-内分泌失调导致的黏膜微循环障碍,黏膜局部缺血;黏膜保护功能下降,黏膜损伤因素作用相对增强等。应激源：严重创伤和脑血管意外

预防用药：H2受体阻滞剂/质子泵抑制剂药学建议：泮托拉唑钠不易发生药物代谢酶系的竞争性作用，可减少体内药物间的相互作用，使用时注意滴速，应在15～30分钟内滴完---护士采纳

Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis2008中华医学会-应激性溃疡防治建议2002第26页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五讨论

如何根据患者初始治疗方案，建立个体化药学监护？初期使用丙戊酸钠未达到有效血药浓度，与哪些因素有关？

患者是否存在感染风险的危险因素？控制方案是否适宜？患者治疗过程中出现肝功能异常，是否与药物有关？第27页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五药物间相互作用（治疗期间联用多种药物）√基因多态性（未进行基因多态性检测）？剂型（治疗期间药物剂型选用合理）×剂量（0.6g-2g）√依从性（治疗期间患者依从性好）×病生理因素（治疗期间肝肾功能异常）√样本采集时间和监测时间（符合操作）×…………

二、丙戊酸钠血药浓度的影响因素第28页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五患者监护：服务的组织和提供患者安全联盟

二、丙戊酸钠血药浓度的影响因素酶底物诱导剂抑制剂CYP2A6丙戊酸钠苯巴比妥CYP2C9丙戊酸钠苯巴比妥、卡马西平丙戊酸钠CYP2C19苯巴比妥、丙戊酸钠苯巴比妥丙戊酸钠CYP3A4卡马西平丙戊酸钠CYP2E1苯巴比妥、丙戊酸钠苯巴比妥药物间相互作用丙戊酸钠、苯巴比妥、卡马西平均通过细胞色素P450酶系代谢，苯巴比妥和卡马西通过诱导肝微粒体中催化丙戊酸钠的CYP2A6，CYP2C9，CYP2C19，CYP2E1酶活性引起丙戊酸钠血药浓度降低；第29页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五患者监护：服务的组织和提供患者安全联盟

二、丙戊酸钠血药浓度的影响因素药名药名结果文献证据分级丙戊酸钠苯巴比妥丙戊酸钠血药浓度降低3-有研究资料证实丙戊酸钠卡马西平丙戊酸钠的浓度降低20％4-有充分研究资料证实丙戊酸钠阿昔洛韦降低丙戊酸钠药效2-相关研究资料有限丙戊酸钠泮托拉唑--------------丙戊酸钠头孢哌酮--------------全球药物说明查询网站（MIMS）药物间相互作用[1-7][1]RichensA,AhmadS:BrMedJ(1975)4(5991/Nov1):255-6[2]WilderBJ,WillmoreLJ,BruniJetal.Neurology(1978)28(9Pt1/Sep28):892-6[3]MayT,RambeckB:TherDrugMonit(1985)4(7):387-90[4]MayT,RambeckB:TherDrugMonit(1985)7(4):387-90[5]PisaniF,FazioA,OteriGetal.Epilepsia(1986)27(5/Sep-Oct):548-52[6]MedicinesComplete:BaxterK(ed).RPSPublishing,London,UK,AvailablefromURL:[7]ParmeggianiA,RivaR,PosarAetal.TherDrugMonit(1995)17(3/Jun):312-5

第30页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五患者监护：服务的组织和提供

二、丙戊酸钠血药浓度的影响因素

患者使用丙戊酸钠初期由于抗癫痫治疗方案的变更，先后合用了苯巴比妥及卡马西平，经过综合分析，这两药物可能为导致丙戊酸钠初期血药浓度较低的主要因素第31页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五讨论

如何根据患者初始治疗方案，建立个体化药学监护？初期使用丙戊酸钠未达到有效血药浓度，与哪些因素有关？

患者是否存在感染风险的危险因素？控制方案是否适宜？患者治疗过程中出现肝功能异常，是否与药物有关？第32页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五

卧床、使用质子泵抑制剂引起定值菌过度生长，痰培养（+），肺部感染风险[1-2]病毒性脑膜脑炎，血脑屏障破坏血象异常WBC14.8*109/LN%86.3%---5.25患者体温持续升高（37.2-38.7℃）三、患者感染风险的危险因素患者感染风险较高，有感染指征，使用抗菌药物防治感染[1]LaheijRJ,SturkenboomMC,HassingRJ,etal.JAMA,2004,292:1955－1960[2]GulmezSE,HolmA,FrederiksenH,etal.ArchinternMed,2007,167:950－955第33页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五患者监护：服务的组织和提供患者安全联盟

2011上半年我院各类细菌分布图三、患者感染风险的危险因素第34页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五2011上半年我院革兰氏阴性菌分布情况图三、患者感染风险的危险因素第35页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五患者安全联盟

2011上半年我院G-菌耐药率比较抗菌药物菌种头孢哌酮他唑巴坦钠亚胺培南美罗培南头孢他啶头孢吡肟左氧氟沙星铜绿假单胞菌29.44.35039.639.345.5肺炎克雷伯菌17.29.3---57.548.553.4大肠埃希菌7.53.7---58.650.775.9鲍曼不动杆菌58.559.346.875.468.450.8耐药率>30%以红色表示；---表示未测定；三、患者感染风险的危险因素第36页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五

感染防治方案评价患者经验性选用抗菌药物治疗后，体温下降，血象等感染指征趋于正常限，抗菌药物治疗有效。原学培养及药敏试验支持所选药物，继续使用该药物。患者感染控制后逐渐减量至停药。停用抗菌药物后患者未再出现感染迹象。抗菌药物选用合理，疗效明确，疗程得当，治疗期间未发生严重不良反应，治疗方案适宜三、患者感染风险的危险因素第37页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五讨论

如何根据患者初始治疗方案，建立个体化药学监护？初期使用丙戊酸钠未达到有效血药浓度，与哪些因素有关？

患者是否存在感染风险的危险因素？控制方案是否适宜？患者治疗过程中出现肝功能异常，是否与药物有关？第38页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五四、药物不良反应-肝损害？时间相关性已知的不良反应类型停药或减量的改变再次使用病情进展药物剂量与相互作用第39页，共45页，2022年，5月20日，12点41分，星期五患者监护：服务的组织和提供患者安全联盟

有无合理的时间关系?日期5.245.266.26.76.136.17谷草转氨酶（0-35U/L）39↑2249↑92↑1925谷丙转氨酶（0-40U/L）283357↑67↑2433阿昔洛韦