2022年医学专题-病案分析-肺性脑病

病例(bìnglì)讨论（2）主讲人：成员(chéngyuán)：第一页，共十七页。病史(bìnɡshǐ)摘要患者，女性，59岁。因反复咳嗽、咳痰11年，伴气促、心悸3年，下肢水肿2年，腹胀3月入院。11年前感冒后发热、咳嗽、咳脓痰。以后每逢冬春季常咳嗽、咳白色泡沫痰，有时为脓痰，反复加重(jiāzhòng)。3年来，在劳动或爬坡后常感心悸、呼吸困难。2年前开始反复下肢凹陷性水肿。3月前受凉后发热、咳嗽加重，咳脓痰，心悸气促加剧并出现腹胀，不能平卧，急诊入院。

第二页，共十七页。体格检查体温37.4℃，脉搏(màibó)98次/min，呼吸28次/min，血压102/79mmHg。慢性病容，端坐呼吸，嗜睡，唇及皮肤明显发绀，颈静脉怒张，吸气时胸骨及锁骨上窝明显凹陷，桶状胸，呼吸动度降低，叩诊呈过清音，双肺散在干湿啰音。心率98次/min，心律齐，心浊音界缩小。腹部膨隆，大量腹水征，肝在肋下7.5cm，较硬，双下肢凹陷性水肿。第三页，共十七页。血常规：血红蛋白98g/L，白细胞6.7×109/L，其中嗜中性粒细胞占89%，淋巴细胞11%。入院后病人突然抽搐，极度(jídù)烦躁不安，继之神志不清，心率增到156次/min，抢救无效死亡。实验室检查(jiǎnchá)第四页，共十七页。尸体(shītǐ)摘要左右侧胸腔积液各200ml，腹腔(fùqiāng)积液2000ml呈淡黄色，透明，比重1.012，双肺各重750g，体积增大，极度充气膨胀。切面见双肺散在灶性实变，呈灰白色，部分呈灰白与暗红相间，且以双肺下叶为甚。镜下见双肺末梢肺组织过度充气、扩张，肺泡壁变薄，部分壁断裂；灶性实变区见充血，肺泡内及细支气管内有浆液，中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落。第五页，共十七页。支气管黏膜上皮内杯状细胞增多，部分鳞状上皮化生，个别管腔内见黏液或渗出物形成的栓子，管壁黏液腺增多并肥大，管壁软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和少量嗜中性粒细胞浸润。心脏重300g，右心室壁厚0.35cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗变扁，肺动脉圆锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。心源性肝硬化。其他(qítā)脏器变性、淤血。第六页，共十七页。讨论(tǎolùn)根据主要临床表现，做出诊断，并说明(shuōmíng)诊断依据。该患者的疾病的发生发展过程。请用尸检发现解释死者生前的症状和体征。第七页，共十七页。诊断：慢性(mànxìng)支气管炎，肺源性心脏病，扩张性心肌病，心源性肝硬化，肺气肿，呼吸循环衰竭，肺性脑病第八页，共十七页。依据(yījù)一

支气管粘膜上皮内杯状细胞增多，部分鳞状上皮化生，个别管腔内见粘液或渗出物形成的栓子，管壁(ɡuǎnbì)粘液腺增多并肥大，管壁(ɡuǎnbì)软骨灶性钙化及纤维化，纤维组织增生，淋巴细胞和少量中性粒细胞浸润；第九页，共十七页。依据(yījù)二

双肺肺组织过度充气、扩张、肺泡壁变薄、部分断裂；灶性实变区见肺泡内及细支气管腔内有浆液、中性(zhōngxìng)粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落。第十页，共十七页。依据(yījù)三

右心室壁厚0.35cm，右心腔明显扩张，肉柱及乳头肌增粗，肺动脉圆锥膨隆，左心及各瓣膜未见明显病变。肝脏体积增大，淤血(yūxuè)，呈心源性肝硬化。其他脏器有变性、淤血(yūxuè)。第十一页，共十七页。细菌性感染（感冒）支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)、肺炎慢性支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)、阻塞性肺气肿肺动脉高压（肺水肿）心源性心脏病腔静脉高压体循环回流障碍体循环淤血多器官淤血呼吸循环衰竭肺性脑病疾病(jíbìng)的发生发展第十二页，共十七页。

慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿，引起阻塞性通气(tōngqì)障碍，破坏肺的血气屏障结构，减少气体交换面积，导致换气功能障碍。肺泡气氧分压降低，二氧化碳分压增高，低氧血症引起肺小动脉痉挛；并发支气管肺炎加重肺损害和缺氧。第十三页，共十七页。

缺氧(quēyǎnɡ)还能导致肺血管构型改建，使肺小动脉中膜肥厚，无肌型细动脉肌化；还有肺血管数目减少，均致肺循环阻力增加和肺动脉高压，右心肥大，导致肺源性心脏病。尸检中发现的“双肺散在灶性实变……灶性实变区见充血，肺泡内及细支气管内有浆液，中性粒细胞充填，部分上皮细胞坏死脱落。”由并发症支气管肺炎所致.第十四页，共十七页。病情加重引发严重的呼吸由于缺氧和二氧化碳潴留诱发的脑缺氧、水肿、呼吸性酸中毒而发生(fāshēng)肺性脑病。（肺性脑病是由于某些肺胸疾患伴有呼吸衰竭，出现低氧血症，高碳酸血症而引起的精神障碍、神经症状的一组综合征）第十五页，共十七页。第十六页，共十七页。内容(nèiróng)总结病例讨论（2）。腹部膨隆，大量腹水征，肝在肋下7.5cm，较硬，双下肢凹陷性水肿。血常规：血红蛋白98g/L，白细胞6.7×109/L，其中(qízhōng)嗜中性粒