老年糖尿病患者的营养管理

老年糖尿病患者的营养管理一.

老年糖尿病特点和管理原则2013年全球共有3.8亿糖尿病患者中国糖尿病患病人数居世界第一位2013年2035年老年人群新增糖尿病发病率高

2014年美国国家糖尿病统计报告CenterforDiseaseControlandPrevention.Nationaldiabetesstatisticsreport:estimatesofdiabetesanditsburdenintheUnitedStates./diabetes/pubs/statsreport14/national-diabetes-report-web.pdf;2014Accessed20.10.15.2010~2012年美国卫生调查问卷NHIS2009–2012年国家健康与营养调查研究NHNES2012年美国人口普查数据新增糖尿病人数有170万新增人群发病率为7.8/1000老年糖尿病特点中华医学会糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）营养不良共病多（高血脂，高血压等）易罹患老年综合征餐后血糖高易低血糖II型糖尿病为主症状不典型老年糖尿病老年糖尿病综合管理StandardsofMedicalCareinDiabetes-2015：DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S67–S69安全降糖，个体化的降糖、降压、降脂生活方式干预：营养、运动、戒烟等基础治疗血糖目标宽，避免低血糖个体化筛查并发症脂肪和糖可以相互转化,糖脂需要同时进行管理StandardsofMedicalCareinDiabetes-2015：DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S67–S69糖脂肪酸α-磷酸甘油脂肪脂肪甘油脂肪酸最终糖代谢最终糖老年糖尿病的血糖、血脂管理1.AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes-2015[J].DiabetesCare,2015,38(Suppl1):S1-S932.Lancet,2004,364(9435):685-696.血糖管理HbA1C控制目标总体放宽，但应避免发生高血糖症、急性代谢紊乱和感染易发生无感知低血糖，可诱发心肌梗死及脑卒中。轻微的低血糖可引起摔伤、骨折。定期评估避免低血糖二甲双胍是老年2型糖尿病患者的首选初始治疗药物，除外伴有心力衰竭或严重肾病血脂管理健康/中等健康的老年糖尿病患者使用他汀类药物治疗（除非禁忌）阿托伐他汀糖尿病协作研究中老年患者亚组分析也显示，采用他汀类药物降低LDL-C，降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险2个体化的降糖、降脂、降压AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes-2015[J].DiabetesCare,2015,38(Suppl1):S1-S93.不同健康状况老年糖尿病患者治疗目标老年糖尿病患者常伴有慢性共病，影响老年患者的健康，根据患者自身状态，合理调节糖尿病管理目标营养调节治疗老年糖尿病，有效控制血糖血脂，同时缓解老年共病，进而增强对糖脂的管理二.

老年糖尿病营养治疗策略2015-2016’ADA糖尿病医学营养治疗

降HbA1C,

低糖(45En%)高MUFA高纤维AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes-2016[J].DiabetesCare.2016Jan;39Suppl1主题建议证据等级营养治疗的有效性糖尿病患者应接受个体化的医学营养治疗（MNT）以达到治疗目标A糖尿病营养治疗可改善预后（如降低HbA1C）A饮食方式和宏量营养素分配碳水化合物的量和胰岛素或许是进餐后影响血糖应答最重要的因素A碳水化合物，建议纤维较高和糖负荷较低的食物B2型糖尿病风险的患者应鼓励摄入膳食纤维（14g纤维/千卡）B脂肪的质量比脂肪的数量更重要B地中海饮食配方、富含单不饱和脂肪酸（MUFA）的饮食方式或许对血糖控制和心血管危险因素有益B宏量元素目标摄入量应个体化推荐（E）。糖尿病患者总能量45%来自碳水化合物（CHO），36-40%自脂肪，16-18%自蛋白质E膳食脂肪不支持糖尿病患者补充omega-3脂肪酸对心血管事件有益作用A钠钠摄入<2300mg/天B糖尿病合并高血压的患者，进一步减少钠摄入应该个体化BCHO：碳水化合物，MUFA：单不饱和脂肪酸中国老年糖尿病医学营养治疗的标准

中国医师协会营养医师专业委员会，中华医学会糖尿病学分会，中国糖尿病医学营养治疗指南（2013版）2013年中国糖尿病医学营养治疗指南推荐意见 级别证据建议老年糖尿病患者蛋白质摄入量为1.0～1.3g/（kg·d），以优质蛋白为主，可改善胰岛素分泌、减轻年龄相关的肌肉减少等AMeta分析RCT研究

老年糖尿病患者的供能应以碳水化合物为主，占总能量的45%～60%BRCT研究单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，可取代部分饱和脂肪酸的供能比，宜大于总能量的12%AMeta分析老年糖尿病患者宜多选择富含膳食纤维、低GI的食物，以改善糖代谢和降低心血管疾病发生风险BRCT研究定期给予老年糖尿病患者糖尿病教育和饮食指导可明显降低HbA1cBRCT研究权威指南对MUFA的推荐ESPENGuidelines，2006低碳水化合物、高单不饱和脂肪酸配方的肠内营养能更有助于：血糖控制减少糖尿病病人心血管风险降低血甘油三酯和总胆固醇水平老年医学（病）科临床营养管理指导意见优化脂肪酸配方，如富含单不饱和脂肪酸（MUFA）的配方，长期应用可降低心血管事件发生率。MUFA有益于调节代谢氧化应激多多益善VolkertD,etal.ClinNutr.2006.25(2):330-360高MUFA膳改善糖脂代谢和胰岛素的敏感性李萍,宋光耀,赵亚芝.单不饱和脂肪酸膳食通过缓解氧化应激改善糖耐量正常人群的胰岛素敏感性.中华内分泌杂志,2010;26(10):863-5.一项纳入20例受试者的交叉试验，受试者首先食用标准饮食洗脱1周。然后分别给予高MUFA（茶油）饮食、高PUFA（大豆油）饮食、高SFA饮食，干预3天。MUFA在抗氧化和改善胰岛素敏感性方面优于PUFA。高MUFA显著改善血糖代谢JAMA1994;271:1421血糖水平12%P<0.0001胰岛素水平9%P=0.02高MUFA膳食显著降低HbA1cSchwingshacklL,StrasserB,HoffmannG.Effectsofmonounsaturatedfattyacidsonglycaemiccontrolinpatientswithabnormalglucosemetabolism:asystematicreviewandmeta-analysis.AnnNutrMetab,2011;58(4):290-6.>12%E<12%E膳食纤维降低糖脂吸收HoHV,etal.AmJClinNutr.

2017Mar29.

[Epubaheadofprint]纤维素消化过程的颜色变化降解产生脂肪酸与胆汁酸结合，促进脂类随粪便排出降低单糖吸收速度，改善糖耐量可溶性纤维吸收水分，增加粪便，促进肠蠕动，改善肠道功能不可溶性纤维膳食纤维可溶性膳食纤维改善糖代谢增加小肠内容物黏度，阻碍葡萄糖扩散1可逆吸附葡萄糖，降低肠液葡萄糖有效浓度1直接抑制α－淀粉酶，延长酶作用于淀粉的时间，降低碳水化合物水解速度1肠道中产生SCFA，被吸收入门静脉后在肝脏刺激糖酵解，抑制糖异生，通过改善糖代谢，增加胰岛素敏感性2增加骨骼肌浆膜葡萄糖转运体－4数量，增加胰岛素敏感性，减少外源性胰岛素的用量2,3OuS,etal.JournalofAgricultural&FoodChemistry,2001,49(2)1026.2.杨纲,.华西医学,2004,19(3):503-505.3.SongYJ,etal.Clinical&ExperimentalPharmacology&Physiology,2000,27(1-2):41-45.可溶性膳食纤维减轻胰岛素抵抗ChenC,etal.Experimental&TherapeuticMedicine,2016,12(2):1232.一项研究纳入年龄在40-70岁的二型糖尿病患者117例，随机分别三组：低剂量可溶性纤维（solubleDF）组（10g/天）高剂量solubleDF组（10g/天）空白对照1个月时间，观察患者对胰岛素抵抗HOMA指数的影响。结果表明，膳食纤维可减轻胰岛素抵抗。高可溶纤维-短链脂肪酸

改善胰岛素抵抗，调节糖脂代谢Cell.2016Jun2;165(6):1332-45乙酸丙酸短链脂肪酸（可溶纤维分解）胰岛素敏感性↑糖原合成↓脂质储存↑胰岛素分泌↑三.

老年糖尿病营养治疗的制剂选择糖尿病患者的饮食管理原则2008,ADA控制总能量摄入调整碳水化合物比例和种类选择低血糖指数的碳水化合物增加单不饱和脂肪酸比例添加多种膳食纤维保证蛋白质和微营养素的摄入糖尿病专用肠内营养制剂理想配方要素果糖↑MUFA平衡营养↑可溶性膳食纤維合理糖脂比缓释淀粉代谢不依赖胰岛素低GI低血糖指数(GI)血糖平稳升高↑MUFA饱和/多不饱和脂肪酸供能比均＜10%降低胰岛素需求改善血脂含量延缓碳水化合物吸收改善餐后血糖平衡补充蛋白质、脂肪以及微营养素康全力（Diason）的配方理念降低碳水化合物的比例，供能比仅44.6%碳水化合物的种类是70%缓释淀粉和30%果糖增加单不饱和脂肪酸(MUFAs)的比例，高达26%含专利六种膳食纤维组合(MF6)可溶性膳食纤维含量高达80%氮源来自单一大豆蛋白富含类胡萝卜素低能量密度：0.75kcal/ml低渗透压：225mOsmol/l康全力VS仅含缓释淀粉制剂欧洲不同肠内营养配方血糖指数的差异17HofmanZ，etal,AsiaPacJClinNutr2006;15(3):412-417EN制剂配方比较——MUFAEN制剂类别商品名脂肪En%MUFAEn%MUFA在脂肪中的比例%整蛋白配方标准配方能全力352160佳维体3010.635安素327.824糖尿病配方康全力38.32668瑞代32722康全力：所有EN制剂中，可溶纤维含量最多配方类型标准肿瘤糖尿病商品名能全力*能康全力*代可溶:不溶（%）47:534:9680:204:96可溶纤维含菊粉FOS+-+-可溶纤维含量g/1000kcal70160FOS：低聚果糖纤维g/1000kcal可溶纤维不溶纤维能全力1547%53%康全力2080%20%康全力三重机制平稳血糖低血糖负荷提高胰岛素敏感性缓释改善血糖控制1.VaismanN,etal.ClinNutr2009;28(5):549-55.2.2017ADA糖尿病诊疗标准3.BantleJPetal.DiabetesCare2008;31:S61-784.EliaMetal.DiabetesCare2005;28:2267-795.DelPratoS.InJObes2002;26:s9-176.FonsecaV.CurrMedResOpin2003;19:635-41糖化血红蛋白（HbA1c)与血糖浓度呈正相关，反映患者近8-12周总的血糖水平，为糖尿病控制情况的主要监测指标之一2。HbA1c是长期血糖控制的金标准3,4。HbA1c水平下降会降低糖尿病并发症的严重性和风险5,6结果显示，康全力组显著降低糖化血红蛋白浓度从6.9%降到6.2%，标准配方组HbA1C无降低，（入组患者治疗前后胰岛素和口服降糖药剂量无变化）1康全力降低HbA1C0.7%一项随机对照、双盲、平行研究，纳入2型糖尿病鼻饲患者共25例，维持原降糖治疗基础，并随机给予康全力或标准营养制剂治疗12周。平稳血糖,控糖更方便

康全力减少血糖波动,降低PPG,改善低血糖1.Cerielloetal,diabetesresearchandclinicalpractice84(2009)259-266一项随机对照、双盲、交叉研究，纳入2型糖尿病患者共12例，随机给予康全力或标准营养配方治疗。康全力减少血糖波动，降PPG改善低血糖1结果显示，康全力组血糖控制在8-10mmol/L，血糖波动显著小于标准营养配方组，P<0.05。增强胰岛素敏感性LiYX,ZengJB,YuK,etal.Beneficialeffectsofadiabetesspecificformulaoninsulinsensitivityandfreefattyacidinpatientswithtype2diabetesmellitus[J].ChinMedJ(Engl),2008,121(8):691-695.一项前瞻性研究。36例2型糖尿病患者接受康全力®治疗，观察6天后的HOMA-IS（胰岛素分泌指数）的变化水平。结果显示与基础值相比HOMA-IS显著升高，康全力®提高胰岛素敏感性。降低日间平均血糖，减少夜间低血糖，

更适合老年患者Cerielloetal,diabetesresearchandclinicalpractice84(2009)259-266康全力®P<0.05改善血脂代谢，升高HDL-胆固醇Cerielloetal,diabetesresearchandclinicalpractice84(2009)259-266随机对照、双盲、交叉研究2型糖尿病患者共12例，维持原降糖药物治疗不变，另随机给予康全力或标准营养配方治疗4周。康全力组治疗后HDL-胆固醇升高，标准配方组HDL-胆固醇降低，P=0.01P=0.01改善糖脂代谢，降低LDL-胆固醇，总胆固醇，空腹血糖Diabetesresearchandclinicalpractice65(2004)7-11随机临床试验，53名健康受试者对2种膳食4周，其中一组富含可溶性膳食纤维，试验组显著降低LDL-胆固醇12.8%，和总胆固醇（p<0.05），降低空腹血糖12.3%（p<0.05）显著降低甘油三酯中华内科杂志2007年3月第46卷第3期，193-196快速提升营养，降低感染风险浙江