糖皮质激素及其药物治疗

12糖皮质激素及其药物治疗糖皮质激素常被用来治疗可逆性和不可逆性气道炎性疾病，吸入糖皮质激素3～4周有助于鉴别支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病，应用3～4周后症状明显改善者提示哮喘的可能。不含氯氟烷烃（CFC）的与含氯氟烷烃的糖皮质激素吸入器的吸入剂量可能不同。加压气溶胶吸入器的含CFC抛射剂正在被氢氟烷烃（HFA）抛射剂所代替。当患者应用不含CFC吸入器时应保证新式吸入器的有效性并且告知他们应用新型吸入器会使气溶胶的感觉和味觉与以前不同。如遇到问题应咨询医师或药剂师。如果吸入的糖皮质激素导致咳嗽，预先应用β2受体激动药可能会缓解。哮喘糖皮质激素控制哮喘很有效，能减轻气道炎症反应（减轻气道水肿和黏液的分泌）。吸入糖皮质激素多在以下情况应用：哮喘轻度持续以上（第2级以上）患者；患者近两年有急性加重必须以全身糖皮质激素或一种吸入型支气管扩张药治疗时。规律吸入糖皮质激素可降低哮喘恶化的风险。吸入糖皮质激素必须规律使用以产生最大的效益。通常在使用3～7日后症状减轻。二丙酸倍氯米松（二丙酸氯地米松），布地奈德，丙酸氟替卡松，和糠酸莫米松疗效相当。糖皮质激素加长效β2受体激动药的复合制剂与以同样的两种药物分别使用比较，前者可能更有益。长期口服糖皮质激素的患者可转换为吸入糖皮质激素，但是转换必须缓慢。在哮喘得到良好控制的同时逐渐减少口服糖皮质激素的剂量，再过渡为吸入糖皮质激素。当吸入标准剂量的糖皮质激素和长效β2受体激动药或其它长效支气管扩张药治疗时，如患者仅获部分疗效时，建议加大吸入糖皮质激素剂量。只有在吸入大剂量糖皮质激素的效果明显好于较低剂量时才可持续应用。一般不要超过推荐的吸入糖皮质激素的最大剂量。但是，如果需要使用更大的剂量（例如氟替卡松成人使用量超过一次500µg，一日2次或4～16岁儿童使用量超过一次200µg一日2次），应由医师指导下应用。应用大剂量的吸入性糖皮质激素可减少口服糖皮质激素的剂量。在患者发生感染或哮喘急性加重时，往往需要更大剂量的糖皮质激素，但吸入的药物到达小气道的量可能会减少，因此患者需要口服糖皮质激素以增加疗效。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病吸入糖皮质激素治疗可能会减少急性加重。当第1秒用力呼气量（FEV1）占预计值的比例小于50％，且一年中有2次或2次以上的病情加重而需要抗生素时，除已有支气管扩张药治疗外，应考虑予以吸入糖皮质激素治疗。注意：在伴有活动期或静止期结核时，吸入糖皮质激素要谨慎；在应激阶段、有气道阻塞或有黏液阻碍药物进入小气道时，可以全身应用糖皮质激素。矛盾性支气管痉挛矛盾性支气管痉挛应牢记吸入糖皮质激素可能会出现矛盾性支气管痉挛，此时需要停药和替换治疗。对于轻度支气管痉挛，吸入短效β2受体激动药、或者将气雾吸入剂改为干粉吸入剂可缓解。吸入性糖皮质激素的不良反应普遍认为吸入性糖皮质激素较口服或静脉注射糖皮质激素的全身不良反应少，但也有不良反应的报道。长期吸入较大剂量的糖皮质激素有引起肾上腺功能抑制的潜在危险，应用大剂量糖皮质激素的患者应有一张“皮质糖皮质激素卡”；当这些患者在应激状态下（例如手术）可能需要补充糖皮质激素治疗。儿童吸入糖皮质激素与发生肾上腺危象和昏迷相关联，故应避免超剂量使用，一般氟替卡松常规剂量为50～100μg一日2次，不能超过200μg一日2次。在老年慢性阻塞性肺疾病患者，大剂量的吸入糖皮质激素也与下呼吸道感染有关，包括肺炎。随着长期吸入较大剂量的糖皮质激素，骨矿物质密度会降低，导致患者骨质疏松。因此尽量使用能够保证患者的哮喘得到良好控制的最低剂量。在哮喘轻度发作病情控制后，吸入糖皮质激素治疗通常可以停止，但患者要知道在哮喘再次加重或峰流速下降时应恢复使用糖皮质激素。儿童生长迟缓与口服糖皮质激素治疗相关，但在应用推荐吸入剂量的糖皮质激素时生长受抑现象并不明显；虽然初始的生长速度可能延缓，但并不影响其到达正常成人身高。但是，仍建议对接受长期吸入糖皮质激素治疗的儿童要监测身高，当出现生长缓慢时，要考虑就诊于儿科医生。5岁以下儿童吸入糖皮质激素时应使用大容积贮雾罐装置，但对于年龄大一些的儿童和成人同样也适用，特别当需要较大药物剂量时。贮雾罐装置在提高药物气道沉积的同时可减少口咽部的沉积。有报道称长时间大剂量吸入糖皮质激素会轻度增加青光眼的危险；也有白内障与吸入糖皮质激素相关的报道。通常只有大剂量吸入糖皮质激素时才会出现声嘶和口咽部念珠菌感染。过敏反应（包括皮疹和血管性水肿）罕有报道。其它少见的不良反应包括矛盾性支气管痉挛、焦虑症、抑郁症、睡眠紊乱以及行为方面的改变，如亢奋及易激惹等。念珠菌病吸入糖皮质激素伴发的口腔念珠菌病可通过应用贮雾罐来减少其发生，在没有终止糖皮质激素治疗的情况下可应用抗真菌药，在吸入糖皮质激素后漱口（儿童可清洗牙齿）对预防真菌感染有帮助。口服：哮喘急性加重期应考虑短程口服糖皮质激素治疗，开始时剂量可较大，例如泼尼松龙一日40～50mg持续1周。糖皮质激素对于急性加重的哮喘患者通常很快起效。轻度加重的哮喘在症状控制后通常可快速停药，但对于哮喘控制不满意的患者，糖皮质激素要逐步减量，以免引起严重的复发。对于慢性持续期哮喘，当其它药物不能很好的控制时，给予长期的口服糖皮质激素治疗可能是必要的；如可能应尽量替换为大剂量吸入糖皮质激素，这样可以减少口服糖皮质激素的不良反应。对于慢性阻塞性肺疾病可予泼尼松龙一日30mg，7～14日，并可以随时停药。延长泼尼松龙的给药时间并没有益处，一般不推荐维持治疗。口服糖皮质激素通常应清晨顿服以减少对生理性皮质醇分泌的影响，用药剂量应该始终被保持在控制症状的最低剂量。常规峰流速（呼吸）测量有助于较好的调整剂量。注射给药：氢化可的松注射剂在急性重症哮喘的急救治疗中的应用见急性重症哮喘表，急性重症哮喘的治疗在综合处理章节予以介绍。糖皮质激素药物1、倍氯米松【适应证】【注意事项】【禁忌证】对本品过敏或本品中其它附加成分过敏。【不良反应】常见口腔及喉部的念珠菌病、声嘶，喉部刺激；偶见免疫系统失调、如皮疹，风疹，瘙痒症及红斑；罕见异常支气管痉挛、眼、脸部、嘴唇和喉部的水肿，呼吸困难和支气管痉挛和过敏反应、白内障、青光眼，库兴综合征、肾上腺抑制、儿童和青少年生长发育迟缓、骨矿物质密度减少等内分泌失调，以及焦虑、睡眠紊乱、行为改变、包括活动过度、易激怒（主要见于儿童）等精神失调。【用法和用量】吸入：成人及12岁以上儿童：轻微哮喘，一日200～400μg或以上，分2～4次用药；中度哮喘，一日600～1200μg，分2～4次用药；严重哮喘，一日1000～2000μg，分2～4次用药。5～12岁儿童：一日200～1000μg；4岁以下儿童，一日总剂量100～400μg，分次用药。【制剂与规格】丙酸倍氯米松气雾剂：每揿含丙酸倍氯米松（1）50μg；（2）250μg。丙酸倍氯米松粉吸入剂：每吸含丙酸倍氯米松（1）50μg；（2）100μg；（3）200μg。2、布地奈德【适应证】支气管哮喘，主要用于慢性持续期支气管哮喘；也可在重度慢性阻塞性肺疾病使用。【注意事项】鼻炎、湿疹等过敏性疾病，可使用抗组胺药及局部制剂进行治疗。下列情况慎用：肺结核、鼻部真菌感染和疱疹、孕妇及哺乳期妇女。长期接受吸入治疗的儿童应定期测量身高。2岁以下儿童应慎用或不用。由口服糖皮质激素转为吸入布地奈德或长期高剂量治疗的患者应特别小心，可能在一段时间内处于肾上腺皮质功能不全的状况中。建议进行血液学和肾上腺皮质功能的监测。不适用于快速缓解支气管痉挛。在哮喘加重或严重发作期间，或在应激择期手术期间应给予全身性糖皮质激素。应避免合用酮康唑、伊曲康唑或其它强CYP3A4抑制剂。若必须合用上述药物，则用药间隔时间应尽可能长。一次用药后用水漱口。【禁忌证】对本品过敏者，2岁以下儿童。【不良反应】轻度喉部刺激、舌部和口腔刺激，咳嗽、口干、溃疡、声嘶、咽部疼痛不适；味觉减弱；口咽部念珠菌感染；头痛、头晕；恶心、腹泻、体重增加、疲劳；速发或迟发的过敏反应，包括皮疹、接触性皮炎、荨麻疹、血管性水肿和支气管痉挛；精神症状，包括紧张、不安、抑郁和行为障碍等；罕见皮肤淤血、肾上腺功能减退和生长缓慢。【用法和用量】吸入。气雾剂：严重哮喘和停用或减量使用口服糖皮质激素的患者，开始使用布地奈德气雾剂的剂量是：（1）成人一日200～1600μg，分2～4次吸入。轻症1次200～400μg，一日2次；重症一次200～400μg，一日4次，一日共800μg。（2）儿童①2～7岁，一日200～400μg，分2～4次吸入。②8岁以上，一日200～800μg，分2～4次吸入。粉吸入剂：（1）成人治疗哮喘，①原来未使用口服糖皮质激素，一次200～400μg，一日1次，或一次100～400μg，一日2次；②原使用口服糖皮质激素，一次400～800μg，一日2次；成人的最高推荐剂量为一次800μg，一日2次。（2）6岁和6岁以上儿童治疗哮喘，①原未使用口服糖皮质激素，一次200～400μg，一日1次，或一次100～200μg，一日2次；②原使用口服糖皮质激素，一次200～400μg，一日1次；儿童的最高推荐剂量为一次400μg，一日2次。当哮喘控制后，应减至最低剂量。治疗哮喘维持剂量的范围：成人一日100～1600μg，儿童一日100～800μg。COPD的治疗，推荐剂量是400μg，一日2次；口服糖皮质激素的患者，若减少口服糖皮质激素剂量，本品用量和哮喘的推荐剂量相同。吸入用混悬液：（1）成人，严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量，一次1～2mg，一日2次。维持剂量，一次0.5～1mg，一日2次。（2）儿童，一次0.5～1mg，一日2次。布地奈德福莫特罗粉吸入剂：（1）160μg/4.5μg/喷，成人和12岁及12岁以上患者，一次1～2喷，一日2次。（2）80μg/4.5μg/喷，①成人一次1～2喷，一日2次；或一次4喷，一日2次。②12～17岁患者，一次1～2喷，一日2次；③6岁和6岁以上患者一次2喷，一日2次。在常规治疗中，当一日2次剂量可有效控制症状时，应逐渐减少剂量直至最低有效剂量，甚至一日1次给予本品。【制剂与规格】布地奈德气雾剂：50μg/喷，200喷/瓶；或者200μg/喷，100喷/瓶。布地奈德吸入用粉剂：100μg/喷，200喷/支。布地奈德混悬液：(1)2ml∶0.5mg；(2)2ml∶1mg。布地奈德福莫特罗粉吸入剂：（1）布地奈德80μg，富马酸福莫特罗4.5μg，60喷/支；（2）布地奈德160μg，富马酸福莫特罗4.5μg，60喷/支；120喷/支。3、氟替卡松【适应证】（1）用于支气管哮喘的预防性治疗，主要用于慢性持续期支气管哮喘；（2）用于重度慢性阻塞性肺疾病。【注意事项】（1）下列情况慎用：活动期或静止期肺结核患者，有糖尿病史的患者，妊娠期妇女。（2）儿童如长期接受吸入性糖皮质激素治疗，应定期监测身高。（3）哮喘的治疗应按照阶梯治疗原则进行，病人的病情应通过临床和肺功能试验进行监测。（4）本品不用于快速缓解急性哮喘症状。（5）长期大剂量接受吸入性糖皮质激素，会引起肾上腺皮质抑制；另外，在紧急情况下或择期手术当中，应考虑附加给予全身糖皮质激素治疗。（6）不可突然中断治疗。（7）一次用药后用水漱口。【禁忌证】对本品过敏者。【不良反应】常见口腔及喉部的念珠菌病、声嘶；偶见免疫系统失调、皮肤过敏反应；罕见：血管神经性水肿（主要为面部和口咽部水肿）、呼吸困难或支气管痉挛和过敏样反应，异常支气管痉挛、眼、脸部、嘴唇和喉部的水肿、白内障、青光眼，以及库兴综合征、肾上腺抑制、儿童和青少年生长发育迟缓、骨矿物质密度减少等内分泌失调，以及焦虑、睡眠紊乱