健康保险课件后八章

PAGEPAGE22第九章商业健康保险的市场构成一、商业健康保险市场概述二、商业健康保险市场的构成要素及组织形式三、商业健康保险市场的供求第一节商业健康保险市场概述一、健康保险市场概述二、我国健康保险市场现状一、健康保险市场概述（一）健康保险市场的含义1.市场含义狭义：市场是商品交换的场所。强调空间的、地理的含义，指出市场是买卖双方聚集商品并进行交换的地点和场所。广义：市场是指产品的现实和潜在购买者。超出了地理空间的限制，是指一定范围的有能力并愿意购买有关产品的人群。2.两个市场的共同构成要素商品、购买力、愿意买卖商品的人保险市场的公式：保险市场=人口+投保能力+投保欲望3.从关注产品到关注市场和客户的需求即企业决策者的思维从关注4P（产品、价格、渠道、促销）转变到关注4C（顾客、成本、方便、沟通）。4.健康保险市场含义是指为了满足弥补自身发生疾病或意外时的医疗费用或收入损失的需求而购买或准备购买健康保险产品的消费者群体。主要包括各类健康保险产品的供求双方，即经营健康保险业务的各类保险机构、消费者，以及相关保险中介组织和健康保险产品。5.在现代经济系统中，有三类重要的市场对经济运行起着重要的作用，这就是要素市场、产品市场和金融市场。（二）健康保险市场的分类1.根据被保险人的特点⑴个人健康保险市场优点：市场容量比较大，范围覆盖广，而且可以开展的业务种类较多缺点：市场机会相对分散，需求差异性大，风险因素复杂，销售和核保业务量大⑵团体健康保险市场优点：需求差异性小，风险因素统一，销售和核保业务量小缺点：但市场容量较个人市场偏小，而且可以开展的业务种类较少。2.根据健康保险的保障内容⑴医疗保险市场优点：市场机会大，业务种类多，产品设计比较灵活，而且消费者认知程度较高缺点：风险较高而且因素复杂，销售、核保以及给付的业务量大⑵失能补偿保险市场优点：保费收入相对稳定，风险较小缺点：消费者的认知程度不高，制约了这部分市场的发展3.根据保险保险合同的时效长短⑴短期市场优点：风险较小，风险统计和控制相对简单，保单条款的设计时效性强，投保人的保费负担较小缺点：难以形成长期稳定的保费收入资金，保单到期后的续保也加大了业务量⑵长期市场优点：保费收入比较稳定缺点：风险的控制难度极大，产品种类较少而且销售相对困难等（三）国外健康保险市场1、美国的健康保险市场2、英国的健康保险市场（全民健康保险模式）二、我国健康保险市场的现状（一）我国健康保险市场发展情况1.市场迅速扩大，发展形势良好（1）我国健康保险市场总体发展迅速（2）我国健康保险市场的产品创新成就显著2.暴露的问题（1）我国健康保险市场发展水平还很低，保险密度小，保险深度低（2）我国健康保险市场的供给主体专业化水平较低（3）我国健康保险市场上的风险难以把握，而且产品形式仍然比较单一（二）我国健康保险市场的发展前景1.健康保险市场的需求将进一步扩大2.市场竞争将更加激烈，产品供给也将进一步增加3.国家对健康保险越来越重视，政策、法律环境也将不断改善第二节商业健康保险市场的构成要素及组织形式一、健康保险市场的构成要素二、健康保险市场的组织形式一、健康保险市场的构成要素（一）健康保险市场的主体健康保险市场的主体包括投保人、保险人和保险中介（二）健康保险市场的客体健康保险市场的客体就是健康保险产品，健康保险产品同一切保险商品一样，也是以保险合同的形式存在的。二、健康保险市场的组织形式（一）国外健康保险市场的组织形式1.相互健康保险公司优点：经营方式灵活，销售成本低廉，易于控制道德风险等。缺点：融资范围窄、效率低、总量小以及市场反映度较差等2.股份制保险公司优点：融资渠道广、效率高、数额大、市场适应能力强等；缺点：公司资本市值变动会影响投保人购买意愿，对道德风险和逆选择的控制能力较弱等股份保险公司和相互保险公司的差异（1）从企业主体来看股份保险公司由股东组成，股东不限于投保者，但股东和投保人也可同为一人相互保险公司由社员所组成，社员必为投保者，社员与投保人同为一人（2）从企业经营目的来看股份保险公司追求利润相互保险公司是为了向保户提供较低保费的保险（3）从权利机构来看股份保险公司的权利机构为股东大会，股份保险公司的董事与监事仅限于股东相互保险公司为社会大会或社员代表大会，理事并不以社员为限（4）从经营资金来看股份保险公司的资金来源为股东所缴纳的股本相互保险公司则为基金，基金的出资人并不限于社员。（5）从保险费的缴纳来看股份保险公司大都采用定额保险费制相互保险公司大都采用不定额保险费制（6）从所有者与经营者的关系来看股份保险公司中所有者对经营者的控制程度相对较高。（7）从对风险的防范来看在股份保险公司，投保人之间的利害关系较弱，欺诈行为相对来说易于发生在相互保险公司，投保人之间有较强的利害关系，很大程度上可以避免和防止被保险人的欺诈行为。相互保险公司的所有者对经营者的控制程度相对较弱。（8）从公司的业务发展来看股份保险公司可以通过上市筹资，并且易于进行兼并收购，因此相对来说易于扩大经营规模相互保险公司，除非它动用盈余和借贷，否则扩大经营规模是比较困难的3.互助型保险组织是由保险合作社发展而来的一种企业化的保险市场组织形式4.个人保险组织个人保险组织是个人为保险人的组织。严格意义上讲，个人保险组织不是保险公司，而是一个保险市场，它是由各种会员组成的协会，具体保险业务由协会内承保组合办理5.民间健康保障社团组织是具有保险合作社性质的非营利性的慈善性社团组织。6.行业（团体）自保组织一些行业或团体不再未其成员向保险公司投保健康保险，而是自己建立健康保险计划，通过在团体内筹集健康报资金来支付所有成员的健康保险赔款。（二）我国健康保险市场的组织形式我国健康保险市场的组织形式主要包括国有独资保险公司、股份制保险公司、中外合资保险公司和外资保险公司分公司四种。1.国有独资保险公司是指由国家保险监管机关批准设立、经营保险业务的国有独资公司。特点（1）国家是国有独资保险公司的唯一股东（2）国家仅以出资额为限对公司承担有限责任（3）代表国家出资的机构或部门必须获得国家授权（4）国有独资保险公司不设股东大会，只设董事会、监事会等（5）国有独资保险公司设监事会，作为公司的监督机构（6）国有独资保险公司的章程，由国家授权投资的机构或部门制定，或者由公司董事会拟定，由国家授权投资的机构或部门批准，并报经中国保监会核准后生效。2.股份制保险公司是指由国家保险监管机关批准设立、经营保险业务的股份有限公司。我国保险业的股份公司都是股份有限公司，是我国保险市场的重要组织形式之一。3.中外合资保险公司是指中国合营者与外国合营者依照中华人民共和国法律的规定，在中国境内共同投资、经保险监管部门批准设立并共同经营的保险公司。中外合资保险公司是中国企业法人，其组织形式为有限责任公司。4.外资保险公司分公司是指外国保险公司依照我国《保险法》等行政法规的规定，经国家保险监管机关批准，在中国境内设立的从事保险经营活动的分公司。第三节商业健康保险市场的供求一、健康保险市场的供给二、健康保险市场的需求一、健康保险市场的供给（一）含义1.是指经营健康保险的保险机构（在我国是保险公司）在一定时期内愿意并且能能够以一定的价格向市场提供的各类保险产品的数量2.条件必须满足两个条件：一是保险机构的供给愿望二是保险机构的供给能力二者缺一不可（二）影响因素1.健康保险供给主体的数量和质量2.健康保险供给者的风险管理水平3.健康保险产品的价格水平4.健康保险产品的成本5.政府政策除上述影响因素以外，相关金融产品的价格、保险公司对市场的预期和保险公司的资金运营和投资情况等也会影响健康保险市场的供给（二）我国健康保险市场供给的情况1.产品结构日趋合理2.市场供给进一步增加3.外资对我国健康保险市场的控制能力增强二、健康保险市场的需求是指在一定时期内购买者愿意并且有能力购买的健康保险产品的数量一是购买者的购买意愿二是购买者的实际购买能力二者缺一不可（一）影响健康保险市场需求的因素1.健康保险市场的风险2.国家医疗保障体系的实施情况3.健康保险产品的价格4.相关金融产品的价格5.消费者可支配收入水平6.消费者的保险意识7.利率变化和通货膨胀（二）我国健康保险市场需求的特点1.我国社会医疗保障制度对健康保险市场需求的影响巨大2.我国医疗服务市场对健康保险市场需求的影响突出3.我国经济发展的区域化特点对我国健康保险市场需求的影响明显第十章商业健康保险营销一、商业健康保险营销概述二、商业健康保险营销队伍建设三、商业健康保险营销途径四、商业健康保险营销策略第一节商业健康保险营销概述一、商业健康保险营销的含义二、商业健康保险营销的特征三、商业健康保险营销的意义四、商业健康保险营销的原则五、商业健康保险营销的构成要素一、商业健康保险营销的含义是指保险企业在变化的市场场环境中，以市场需求为中心，以健康保险为产品，通过同他人交换健康保险产品和价值以满足其需求和欲望，同时实现企业目标的一系列活动二、商业健康保险营销的特征（一）健康保险产品的服务性（二）销售人员的专业性（三）健康保险营销活动的社会性（四）健康保险营销成本的不确定性（五）营销的信息不对称性（六）市场的竞争性三、商业健康保险营销的意义（一）加强业务管理，提高商业健康保险业务质量（二）大力加强销售人员的管理培训，提高业务质量（三）更好地体现保险公司的服务理念，实现公司与客户利益的双赢效果四、商业健康保险营销的原则（一）最大诚信原则（二）客户至上，优质服务原则（三）注重培育原则（四）遵守法规和职业道德原则五、商业健康保险营销的构成要素（一）营销主体（二）营销客体（三）营销对象（四）健康保险监管部门第二节商业健康保险营销队伍建设一、招聘代理人二、签约前培训三、签约四、签约后培训五、激励六、监督与管理七、业绩评估与控制健康保险营销队伍建设的主要步骤招聘代理人→签约前培训→签约→签约后培训→激励→监督与管理→业绩评估与控制一、招聘代理人（一）广告招聘（二）校园招聘（三）研究会招聘（四）代理人推荐招聘二、签约前培训签约前培训的内容主要集中于基础知识的培训，包括保险理论与实务、基础医学（目前保险培训中尚缺少的重要内容）、保险法、市场营销理论、经济基础等。三、签约获取保险代理人资格证以后，代理人就可以与保险公司签订代理合同。签约过程中应该明确双方的责、权、利，使双方在合作中有法可依。四、签约后培训（一）公司的目标、计划和方针（二）公司程序（三）专业形象（四）产品知识（五）销售技巧（六）职业道德准则（七）推销心态五、激励（一）目标激励（二）竞争激励（三）奖励激励（四）人情激励六、监督与管理代理人监督包括：晨夕会监督、展业监督、财务监督等七、业绩评估与控制1.代理人的销售目标是否完成以及是如何完成的2.通过销售报告、拜访计划和销售量以及其他定额来掌握和评估每一代理人的缺点业绩评估机制的内容1.数量评估，根据指标检测各项业绩情况。这种检测包括初年或续保保费收入额、佣金总额、总保险金额、销售保单数量、平均保额、有联系或已达成销售的准保户数量、续保率等2.素质评估，对代理人业绩所做的鉴定。这些鉴定涉及代理人的工作态度、产品知识、销售与沟通技巧、仪表、客户联络既能、聆听机能、时间支配、个人组织能力以及有关竞争对手的了解3.业绩评估的标准，包括在评估∕计划周期开始时制定的目标。这些目标通常根据代理人前一年业绩或类似的销售条件下其他代理人的业绩情况而定4、评估，将代理人业绩与各项标准进行比较5、传达评估结果，将评估情况与代理人讨论，并共同制定下一阶段的计划和目标第三节商业健康保险营销途径一、代理人销售途径二、非代理制销售途径三、直接销售途径一、代理人销售途径（一）个人代理人（二）兼业代理人（三）专业代理人二、非代理制销售途径（一）个人业务总代理销售（二）经纪人销售三、直接销售途径在某种市场或者对于某种特定产品有些保险公司进行直接销售，即不通过保险中介直接对准客户销售。直接销售的渠道可以包括：直接邮件、印刷媒体、广播媒体、电话营销、互联网、零售中心等第四节商业健康保险营销策略一、健康保险产品策略二、健康保险定价策略三、健康保险营销策略四、健康保险渠道策略五、健康保险专业化销售一、健康保险产品策略（一）健康保险产品的层次与特征1.健康保险产品的层次（1）核心产品层次（2）一般产品层次（3）期望产品层次（4）附加产品层次2.健康保险产品的特征（1）无形性（2）易失性（3）异质性（二）产品组合策略1.产品组合又称产品集合，是指一家健康保险企业所能提供的各类产品的总和2.产品组合包含的四级概念第一级：产品类别是指一种产品所属的总体类别第二级：产品系列是指属于同一种类的一系列相关产品第三级：产品形式是指一个产品系列上的一种产品类别第四级：产品项目是指对一个产品系列上的特定产品形式的具体表述（三）健康保险产品品牌策略1.品牌是利用名称、数字、术语、标志、符号或其组合来标识一家公司的一种或多种产品，以区别于其他竞争产品的2.品牌的组成部分（1）品牌标识：任何可以识别但无法用语言表述的符号、图案、鲜明的色彩、独特的风格或其组合体（2）品牌名称：可以用语言表述的字、词或词字组合3.保险公司的品牌策略（1）系列品牌是指保险公司所有产品都使用唯一的品牌（2）个别品牌是指为每一个产品品种用不同品牌（四）健康保险产品生命周期策略1.产品生命周期是描述产品从开始进入市场营销直到退出市场营销所经历的时间过程2.四个阶段（1）引入期（2）成长期（3）成熟期（4）衰退期二、健康保险定价策略（一）影响定价策略的主要因素1.定价目标（1）利润导向定价目标（2）销售导向定价目标（3）竞争导向定价目标2.成本3.需求4.购买者影响5.竞争6.监管要求（二）定价策略1.成本驱动定价策略2.竞争对手驱动策略3.客户驱动策略三、健康保险促销策略（一）促销是把企业产品或服务的信息向消费者进行宣传和说明，从而让消费者认识、了解、认可并产生购买产品的行动（二）促销要素1.人员推销2.广告3.促销4.宣传四、健康保险渠道策略（一）分销渠道是指由完成市场交换而进行一系列营销活动的组织和个人形成的体系(二)保险公司采用的分销体系1.个人销售分销体系（1）是指依靠销售中介来使产品顺利从生产者转向消费者的分销体系（2）个人销售分销体系分为三个子系统①代理制分销体系②非代理制分销体系③经纪人经销机构分销体系2.直接分销体系（1）直接营销是一种营销方法，它利用一个或多个媒体，诱导消费者产生立即反应或适当反应，如咨询或购买，并记录、跟踪及分析这些反应，同时将信息储存在数据库内以备今后检索和试用（2）直接分销体系分类①签约邀请体系②询问邀请体系3.分销渠道决策（1）确定分销渠道结构（2）确定分销层次密度（3）渠道冲突与合作五、商业健康保险专业化销售（一）拜访客户前的准备1.准客户的标准2.准客户的开拓3.拜访前的准备4.专业化的形象设计（二）拜访准客户1.接触准客户2.产品说明3.拒绝处理4.促成保单5.要求转介绍第十一章商业健康保险的核保一、商业健康保险核保概述二、商业健康保险的核保程序三、商业健康保险的风险因素评估四、商业健康保险的核保管理第一节商业健康保险核保概述一、健康保险核保的概念二、核保的意义三、核保工作的准则四、个人健康保险核保与团体健康保险核保五、健康险核保与寿险核保的区别六、健康保险核保风险衡量的方法七、健康保险核保的特征一、健康保险核保的概念（一）核保核保是保险人对申请保险保障的准被保险人的风险程度进行选择或评估决定是否承保和确定承保条件的过程。（二）健康保险核保健康保险核保是健康保险核保人对投保的保险标的（人的身体或健康）的风险程度进行评估与分类，并作出相应承保决定的过程，即是否承保、如何承保的过程二、核保的意义（一）对保险公司而言可以维持差别费率，实现公平合理的保险经营。（二）对业务人员而言1.能满足购买者的基本保障需求2.所缴的保费在购买者的经济负担范围之内3.要求支付的保险费在市场具有竞争性（三）对保户而言投保人交付保险费，换取了保险公司对风险承担的承诺，而保险公司对于承保的业务必须做风险选择工作，将危险个体予以分类，计算出公平合理的保险费。而对投保人收取公平合理的保费即为“对保户的公平性”三、核保工作的准则（一）最大安全原则（二）最低成本原则（三）最佳服务原则四、个人健康保险核保与团体健康保险核保（一）个人健康保险核保是对每个被保险人的风险程度进行评估与分类，并作出相应承保决定的过程（二）团体健康险核保是使用一份合同向一个团体的许多成员提供保险。所以，团体健康保险核保是将团体健康保险中的被保险人作为一个整体，对其风险程度进行评估与分类，并作出相应承保决定的过程五、健康险核保与寿险核保的区别（一）保险费厘定依据不同（二）健康保险的逆选择较寿险多（三）既往病史的有无尤为重要（四）健康保险核保难度较寿险核保会更大，手续更复杂六、健康保险核保风险衡量的方法目前保险界通行的做法是以健康保险核保的数理查定系统为依据，对承保风险进行衡量并确定承保条件（一）生命表又称死亡表，它是以特定人群为研究对象，表明每年死亡、生存状况的统计数字的汇总表，生命表是人身保险业经营的重要基础之一。（二）死亡率为量化危险因素，一般采用死亡指数和额外死亡率两个概念进行评估(1)死亡指数死亡指数=×100%通过死亡指数的计算，可以将各种缺陷体的危险程度量化，死亡指数越大，表明该缺陷体预定死亡率越高。当死亡指数大于100时，即说明该缺陷体群体的死亡率超过精算部门计算的预定死亡率（标准死亡率）(2)额外死亡率额外死亡率=（）×100%额外死亡率代表了所观察个体的额外危险程度，额外危险程度越大，死亡率越高。目前的保障医学已将各种危险因素量化为不同的额外死亡率，核保人员进行核保时只需查定核保手册，即可确定被保险人的额外死亡率。核保人员据此来判定对危险个体是否承保及承保的手段（三）数理查定在健康保险实务中，将各种缺陷体，即非标准体的死亡指数减去标准死亡指数100，而得到额外死亡指数，并按照具体的风险表如血压、身高、体重、各种疾病等将其转换成点数，记载形成评点手册，以供健康保险核保人员查定。如果某一因素对死亡风险的影响是有利因素则减点；如果为不利因素则加点。（四）核保结论1、可保体。是指保险公司可以接受的危险体。(1)标准体。保险人根据被保险人的有关信息进行风险等级的评估和分类。标准体的人代表了平均死亡风险，并按标准费率收取保险费(2)次标准体次标准体的人一般由于医疗或非医疗原因使他们的死亡风险高于平均值。保险人需向次标准体的被保险人收取高于标准费率的保险费，变更承保条件、附加除外责任等2、非保体指此次投保时，因危险过大或危险程度难以确定而不能被保险公司所接纳的被保险人群体。包括拒保体和延期投保体。（1）拒保体拒保体指被保险人的预期死亡率严重超过了通常可以接受的范围，其危险程度严重超过了可采用附加条件承保的次标准体的危险程度。由于次标准体的特别附加条件过于严格，投保人无意投保的，也视为拒保体。在健康方面，较常见的拒保疾病如下：恶性肿瘤，神经精神疾患，中、重度心脏病，脑血管病，肝硬化，慢性活动性肝炎，各型严重糖尿病，慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（尿毒症），活动性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核，严重的内分泌疾病，血液病，重度残疾。此外对于有投保动机不纯、存在明显的选择倾向道德风险的投保者；社会背景复杂与暴力集团有来往者；曾有不良投保记录者如曾被拒保，解除合同等；职业危险过高者如特技演员、化学爆破兵、试飞员等被保险人，通常都是采用拒保的方式。（2）延期投保体当被保险人的危险程度不明确或不确定，无法进行准确合理的风险评估时，核保人员常采用暂时不予承保即延期处理的方式。通常包括以下几种情况。Ⅰ被保险人的预期死亡率较高，但对其死亡率的确切评定极为困难Ⅱ因可能获得的被保险人个人资料很少，且需要很多的时间及费用才有可能获得足够的核保资料方能确定者，短期内对其死亡率难予评定Ⅲ暂时性的疾病，短期内有非常不确定的高死亡率变化者，多采取延期一至三年再进行评估的方法Ⅳ对近期无法判定其预后归属的病症，通常对于10岁以下的脑瘫患儿均采用延期承保的方式，待10岁后确认智力障碍后再进行投保，而对伴有智力障碍者则应予拒保，对于延期承保的投保申请，可在达延期时限后或资料依据齐备能够供核保人员正确评估被保险人风险时重新投保。七、健康保险核保的特征（一）关于核保难度的问题健康保险核保难度较寿险会更大。健康保险核保主要考虑的是残疾率、发病率而非死亡率。（二）关于受益人问题对寿险保单而言，一般都要规定受益人，保险金通常由受益人领取，而并非是被保险人本人，但健康保险，领取保险金的人为被保险人本人（三）关于逆选择的问题健康保险是非死亡型险种，作为给付条件的保险事故的发生对被保险人生命的威胁不如一般寿险高，加之其受益人为被保险人本人，对保险事故责任范围的界定容易存在差异，发生逆选择的机会比寿险大得多（四）关于核保环节的问题健康保险核保较寿险有更多的环节。健康保险有相当一部分客户是以团体形式投保的，因此，团体投保健康保险在保险金额、免赔额、免责期等方面情况会更复杂（五）关于残疾率问题在健康保险核保实务中，核保人员主要考虑的是残疾率第二节商业健康保险的核保程序一、销售人员的核保二、体检医师的核保三、生存调查四、核保人员的核保一、销售人员的核保（第一次风险选择）（一）销售人员核保的作用1、稳定经营2、提高效率3、拓展市场（二）注意事项第一次核保一般有以下步骤：面唔→观察→询问→报告1.注意避免道德风险，防止逆选择（1）要亲自会晤被保险人（2）了解被保险人的健康状况（3）建议投保金额应与投保人经济能力相适应（4）如实告知客户情况，有可疑不良因素及时反映给保险公司健康保险核保人员2.正确指导投保方填写资料（1）解释保险条款、法律事项。（2）销售人员要引导投保人、被保险人做如实书面告知（3）各种投保资料要由投保人亲自填写（4）投保单内容不得有遗漏（5）必须由投保人和被保险人亲笔签名，当被保险人为未成年人、无完全民事行为能力人时应由其法定监护人签本人名字（6）指导投保人或被保险人填写其他应填写的单证资料3.准确完成销售人员报告书（1）完成业务员报告书（2）检视整个投保书（3）报告书应实事求是、内容完整（4）对被保险人及投保人的特殊情况要做补充说明（5）完成时间要及时（6）销售人员要亲笔填写并签字二、体检医师的核保（第二次风险选择）体检医师的选择又称健康险医务选择或医务核保，就是体检医师依据健康险医学的观点对被保险人的健康状况进行风险选择。1、听取告知体检医师在进行体检时首先要了解被保险人的年龄、既往病史、家族史、现病症、职业、生活环境、医疗状况及常用药物对其身体健康状况及预期死亡率有影响的各种健康方面的因素。2、进行身体检查体检医师通过仔细观察被保险人体型、体质、面色、皮肤、精神状态、言谈举止、步态等了解其一般状况，再通过身高、体重、血压、脉搏及身体各部位的物理诊查，验血、验尿及必要的化验辅助检查后，准确掌握被保险人的健康状况，避免逆选择。3、完成体检报告，提出核保建议体检报告书分别由被保险人填写的健康告知部分和体检医师询问、检查、综合评价后填写的体检结论部分。(一)体检医师核保过程中应注意的事项1.核对受检人身份证件、照片等，防止冒名顶替2.引导受检人如实告知，防止故意或过失不如实告知3.按要求的检验项目,对受检人进行详细检查4.填写检验报告，做出健康评价，并亲笔签字5.检验结果由体检医师密封后，及时直接寄送或转交给保险公司指定人员，不可交给受检人或销售人员代转（二）体检基本流程1.健康保险核保部门根据具体情况确定体检项目和体检时间，缮制《体检通知书》，由销售人员通知客户安排时间在规定时限内到保险公司体检中心或定点医院参加体检。2.客户确认体检时间后，按《体检通知书》上的要求做好体检准备，携带本人身份证（户口簿）、一寸近期免冠照片，由保险公司内勤人员陪同参加体检、体检过程中销售人员不得在场3.体检医师核对被保险人的身份、照片，确认是被体检人本人参加体检。若发现有身份异常，体检医师可以拒绝体检并把情况及时通知保险公司4.《体检报告书》健康告知项目由被保险人自行填写或体检医师逐项详细询问并如实记录。体检医师需在此健康告知书上签名确认，被保险人审核无误后签名。5.体检医师按《体检通知书》上确定的体检项目进行检查，或安排被保险人到各科室进行各个项目的体检。体检过程中应注意为客户严守秘密，不得有体检无关人员在场6.体检医师仔细审核各项目的检查结果，并在《体检报告书》体检医师报告上如实记录异常发现，做出体检结论后签字确认。体检医师报告是保险公司与体检医师之间的保密问卷，不得向他人透露7.体检医师应将被保险人的《体检报告书》和原始检验单证密封，由保险公司专人取回并及时交至保险公司核保部门。核保人员审核体检报告，判断是否需要补充体检并作出核保建议三、生存调查（第三次风险选择）是指在保险合同成立前后，由保险公司调查人员收集投保方的各项资料，为核保决定提供依据的风险调查过程。（一）生存调查的方法1.直接调查法2.间接调查法（二）生存调查的范围1.新单必查件指必须进行生存调查的投保件，各商业保险公司根据当地具体情况自行确定需要生存调查的标准2、新单问题件（1）残疾人员投保（2）异地投保（3）父母为其已到工作年龄但无固定职业的成年子女投保（在校学生除外）（4）为成年兄弟姐妹投保，尤其是仅为其中一个投保（5）为非直系亲属投保（6）被保险人社会关系较复杂（7）短期内连续投保（8）高危险职业或职业风险不明确（9）核保人员认为需要生存调查的其他情况3.新单抽查件（1）新单件的保额临近规定的需要进行生存调查的投保件（2）业务质量相对较差，特别是短期保险出险率高以及发生骗保、骗赔的机构或个人（3）对业务质量较差、风险较高的销售人员所做的保单（4）保险公司应根据自身业务情况，决定抽查生存调查比例和方式4.保全件指保单复效、增加保额、附加险续保、保单变更等保全事项提交核保时，有不确定事项或可疑因素存在，需要通过生存调查进一步明确的投保件（三）生存调查的内容1.投保情况（1）是否经被保险人同意，是否经被保险人亲笔签名，被保险人是否确切了解条款内容（2）投保人、被保险人、受益人的关系状况（3）住址、户口所在地是否确切（4）投保的险种、保额与其身份、经济状况是否相称（5）投保动机如何（6）销售人员的服务品质如何，有无面见被保险人2.健康状况（1）身高、体重是否与投保单中所填写情况相符；视觉、听觉有无异常（2）肢体运动是否协调；有无明显伤疤或残疾等（3）有无现症及既往症，过去有无住院或手术，近期有无参加体检；有无家族病史（4）过去有无因健康状况被其他保险公司延期、拒保过，或向其他保险公司申请赔付3.财务状况（1）投资情况（2）年收入水平及来源（3）家庭经济情况4.职业与环境（1）目前职业具体情况，有无兼职，有无危险因素（2）居住及周围环境5.习惯与嗜好（1）是否有赌博、吸毒等不良习惯及记录（2）是否嗜烟、嗜酒，是否最近戒烟、戒酒（3）是否有参加危险运动的嗜好（四）生存调查的注意事项1.调查人员在调查前要做好准备工作，访问重点要非常明确2.调查人员要态度诚恳，言语友善，服装整洁，仪表端庄3.根据调查内容合理选择调查地点，直接调查地点尽可能安排在被保险人的家中或工作场所4.调查时间选择要合理，长短要适中5.调查时核对调查对象的身份证件，对不同对象确定不同的调查重点6.对调查资料及结果负有保密责任（五）生存调查报告1.凡进行生存调查，均应该缮制《生存调查报告》2.写作要求3.生存调查人员要签署生存调查综合意见并签名四、核保人员的核保（第四次风险选择）（一）收集审核基本资料1.投保单2.销售人员报告书3.体检报告4.财务报告、财务证明资料5.生存调查资料6.补充问卷7.公司系统已有的有关投保人、被保险人的资料8.其他资料，如病历等（二）基本风险因素的审核1.投保目的2.被保险人、投保人的财务状况3.被保险人的健康状况4.被保险人的职业、生活环境5.被保险人的生活习惯、嗜好6.被保险人已购买保险的情况7.被保险人是否亲笔签名等（三）核保人员认为有疑问的核保件，有必要进一步收集资料1.告知有遗漏、有疑问的，可要求填写补充问卷、进行生存调查等2.健康状况有疑问的，可要求被保险人做相应项目的体检3.投保金额较大、财务状况有疑问的，可要求进行生存调查4.核保人员认为有必要进一步收集资料的核保件（四）查定核保手册和核保指导用书并确定承保条件和承保方法健康保险核保人员利用核保评点手册，确定被保险人的综合评点数，并依据对应的评点数确定加（减）费标准得出被保险人的合理费率，并根据实际情况确定是否变更承保条件等第三节商业健康保险的风险因素评估一、非健康因素的评估二、财务风险因素的评估三、健康风险因素的评估一、非健康因素的评估（一）保险利益（二）投保目的（三）职业（四）投保履历及缴费期限与方式（五）业余爱好和运动（六）生活习惯（七）环境二、财务风险因素的评估（一）审核资料1.投保单收入告知2.财务问卷3.生存调查资料中包含的财务资料4.其他收入证明资料（或复印件）（二）审核内容被保险人的合理累计风险保额由被保险人的经济价值确定，即由其本人的收入能力决定，核保中一般根据其本人年均收入的一定倍数确定，年交保费一般应控制在本人年均收入的30%以内（三）收入评估1.如果是稳定收入，则可全额或按一定比例计入收入评估2.如果是不稳定收入，则要视具体情况按一定比例计入收入评估3.如果是偶然性收入，不计入收入评估（四）个人净资产状况的评估在财务审核中要首先评估年均收入能力，其次再考虑其资产状况。在收入水平不足以支持目前保额时，可以参照资产数额的一定比例纳入收入评估，但资产数额一定要保守估计（五）拥有企业者财务状况分析分析企业财务状况主要通过分析企业财务报表入手，包括资产负债表、损益表、现金流量表等。通过分析财务报表，评价该企业的经营状况并预测其发展趋势三、健康风险因素的评估（一）资料来源1.投保单中的告知事项2.销售人员报告书3.体检报告书4.被保险人提供的既往病史和体检资料5.各种健康、疾病补充问卷6.生存调查报告中有关健康状况的内容（二）风险因素评估年龄、性别、体格、血压、脉搏、既往病史、现病史、家族史第四节商业健康保险的核保管理一、健康保险核保人员的管理二、健康保险核保的组织管理一、健康保险核保人员的管理（一）实行资格准入制度（二）加强健康保险核保人员的培训（三）建立健康保险核保人员合理的晋升机制和考核制度二、健康保险核保的组织管理我国各家商业寿险公司或健康保险专业公司的核保组织架构虽各有特色，但大体上相同。核保部门的基本结构包括新契约部、核保部和体检中心第十二章商业健康保险的理赔一、商业健康保险理赔概述二、商业健康保险的理赔程序三、商业健康保险理赔的管理第一节商业健康保险理赔概述一、健康保险理赔的意义二、健康保险的理赔原则三、健康保险理赔的特征一、健康保险理赔的意义（一）含义是指保险人在承保的保险事故发生后，接受被保险人或受益人或保单持有人提出的索赔申请，根据保险合同的规定，对保险事故造成的原因及损失情况进行确认并向被保险人进行赔偿处理及支付保险金的过程。（二）商业健康保险理赔的任务1.确定造成保险标的损失的真正原因2.确定保险标的损失是否属于保险责任3.确定保险标的损失程度和损失金额4.确定被保险人应得的赔偿金额（三）商业健康保险理赔的意义和作用1.兑现承诺、实现经济补偿功能2.规范和完善健康保险经营管理3.保证经营的稳健性和连续性4.树立公司良好的社会形象5.有利于提高公民法律意识二、健康保险的理赔原则（一）重合同守信用原则（二）效率原则（三）实事求是原则（四）公平原则三、健康保险理赔的特征（一）健康保险（主要指医疗保险）包含损害补偿因素（二）医疗费用比例分摊原则（三）没有向第三者追偿的权利第二节商业健康保险的理赔程序健康保险理赔程序的一般作业流程(一)接案(二)立案(三)初审(四)调查(五)审理(六)理算(七)复核审批(八)接案归档第三节商业健康保险理赔的管理一、健康保险理赔业务管理二、健康保险理赔人员的管理三、健康保险理赔信息管理四、健康保险理赔中对定点医院的管理一、健康保险理赔业务管理(一)建立一套标准化、规范化的制度(二)推行人性化的服务手段(三)实行重大特殊案件讨论制度(四)明确各级公司理赔权限(五)实行严密的理赔内部审计制度(六)建立独立理赔人制度(七)建立多渠道的纠纷解决机制二、健康保险理赔人员的管理(一)实行资格准入制度(二)加强理赔人员培训(三)建立理赔人员合理的晋升机制以及依据责任大小分配薪酬机制三、健康保险理赔信息管理（一）建立理赔信息统计分析制度（二）全面加强从承保到理赔各环节的信息反馈（三）与同业间进行经常性的信息沟通，预防道德风险（四）充分与各医院加强信息沟通，实现信息共享四、健康保险理赔中对定点医院的管理(一)对医疗服务过程的控制(二)医疗服务的补偿方式(三)健康教育(四)健康管理(五)医保一体化第十三章健康保险的客户服务一、健康保险客户服务概述二、健康保险客户服务内容三、健康保险客户服务途径四、保险客户服务文化第一节健康保险客户服务概述一、保险客户服务二、健康保险客户服务一、保险客户服务㈠保险客户服务概念是指保险公司为了使客户满意所开展的各种活动，它包括从产品开发到销售、售后服务、后线保障以及资金运用的全过程。㈡保险客户服务特点1.风险性2.限制性3.长期性二、健康保险客户服务（一）健康保险客户服务概念是指为健康保险的投保人、被保险人、受益人、准保户等外部客户满意所开展的各种活动和采取的各种措施总称（二）健康保险客户服务对象广义：所有的人群都是健康保险的客户对象。狭义：健康保险的客户服务对象主要是涉及健康保险业务的所有人，包括被保险人、投保人、受益人，当然也包括健康保险公司各部门之间的服务。第二节健康保险客户服务内容一、保险客户服务内容二、健康保险客户服务内容一、保险客户服务内容（一）投保服务指保险公司的销售人员在展业过程中为保户或准保户提供的一系列服务过程（二）新契约回访服务回访活动一般以电话为主，信函为辅，也有的是采取上门回访、电子邮件回访、手机短信回访等多种方式（三）咨询服务服务的内容主要有保单信息查询、公共信息查询、业务员信息查询、业务员认证、特殊产品查询、理赔状态查询、费率及现金价值查询等（四）保全服务包括保单基本信息的变更、主附加险加保及减退保、领取形式的变更、缴费期限的变更、要件错误变更、保单复效、保单质押贷款、补发保单、生存金的领取、保单迁移、儿童成年后增补身份证等保全基础服务（五）续期服务保险公司主要通过银行转账缴费、顾客自行缴费、公司服务人员上门收费等方式开展这项服务。（六）投诉服务（七）理赔服务（八）保单给付服务（九）附加值服务（十）差异化服务二、健康保险的客户服务内容（一）健康保险的续保（二）健康保险的保费收缴（三）健康保险的合同管理（四）健康保险的保单附加值服务第三节健康保险客户服务途径一、柜台服务中心二、保费收缴服务中心三、电话服务中心四、保险公司网站服务一、柜台服务中心（一）健康保险的合同管理1.保单补发2.保单转移3.保单内容的变更4.保单的复效5.保单的终止（二）健康保险的续保1.投保人首先办理健康保险续保手续2.续保过程中的核保3.续保的决定和通知二、保费收缴服务中心（一）发送保费通知书（二）个人健康保险的保费收缴客户直接缴纳、保险公司人员上门收缴和银行转账三、电话服务中心四、保险公司网站服务第四节保险客户服务内容一、保险客户服务文化概念二、保险公司客户服务文化建设一、保险客户服务文化概念是指保险公司在客户服务过程中所倡导和拥有的，为全体员工和客户所认同的，能在公司内外持续传播的服务价值观、服务宗旨、服务制度和外观形象等的综合完善的客户服务文化由客户服务理念、客户服务制度、客户服务形象构成。客户服务理念：客户服务的指导思想，即服务的目的是什么，如何看待客户服务客户服务制度；为达到客户满意，把设立的客户服务标准制度化、常规化客户服务形象；开展客户服务所带来的外在独特形象，即为大众所认同的品牌形象二、保险公司客户服务文化建设（一）加强保险公司的客户服务体系建设1.服务管理体系2.服务队伍管理体系3.服务平台体系4.服务目标管理体系5.客户数据管理体系（二）加强客户服务人员培训，提高客户服务人员的服务水平1.熟练地掌握客户服务需要的各种知识2.客户服务技巧3.树立“以客户为中心，为客户创造价值”的理念4.规范客户服务行为（三）加强服务创新，构建企业核心竞争力1.创新服务理念2.创新服务手段3.创新服务体制第十四章商业健康保险市场风险的防范一、商业健康保险风险概述二、商业健康保险经营风险的防范和管理措施第一节商业健康保险风险概述一、健康保险风险及其特征二、商业健康保险经营风险的由来和分类一、健康保险风险及其特征（一）商业健康保险风险健康保险风险是指疾病发生及程度的不确定和由此带来的费用损失的不确定性（二）健康保险风险的一般特征1.危害的严重性2.多发性3.易变性4.复杂性二、商业健康保险经营风险的由来和分类（一）商业健康保险经营风险的分类1.按健康保险系统四要素的产生风险⑴投保方的健康风险、环境风险和道德风险⑵医院及医疗服务提供方的医疗技术、诊断水平、费用等级、医疗政策和道德风险（3）政府的相关部门、医疗方面的相关政策规定、对保险的认知度及相关人员的道德风险（4）保险方的经营风险、内部风险管理风险、组织风险等2.根据健康保险经营过程中内外环境带来的风险（1）内部风险（2）外部风险（三）保险公司面临的内部风险1.内部风险的含义所谓内部风险是指保险公司经营健康保险时由于历史经验不足、基础数据缺乏、组织结构不力、专业化水平不够等给经营带来的风险。2.内部风险的主要表现形式（1）组织的风险（2）产品的风险（3）风险管理技术风险（4）服务的风险（5）管理决策的风险（四）健康保险经营环境的外部风险1.外部风险是指健康风险和相关的社会政策、医疗技术改变、社会保障体系变化所带来的风险2.外部风险主要表现形式（1）社会经济环境（2）医疗卫生体制与服务体系的完善（3）社会文化与道德建设（4）社会医疗保障制度改革第二节商业健康保险经营风险的防范和管理措施一、健康保险风险防范与管理概述二、商业健康保险经营风险的防范措施三、加强健康管理四、分保即再保险一、健康保险风险防范与管理概述风险防范和管理是经济单位对风险进行识别、衡量和分析，选择最佳风险管理技术，以最小的成本获得最大的安全保障的决策过程二、商业健康保险经营风险的防范措施（一）外部风险控制的一般措施1.改善外部环境，加强机构建设，为专业化经营铺平道路2.加强基础建设，巩固和完善业务经营管理体系（二）内部风险的控制措施1.建立专业商业健康保险组织2.产品开发的风险管控（1）合同中条款控制（2）合同维护与合同风险管理（三）核保、理赔风险管理与控制1.建立核保、核赔专用手册2.积极采用核保、核赔新技术，掌握理赔风险管控关键（四）加强对医院管理和对医疗过程监控（五）人员素质风险管控（六）健康保险的信息管理三、加强健康管理（一）健康保健管理既是客户的服务，也是风险控制的有效措施（二）发展管理式医疗保险，加以正确引导，达到健康管理与健康保险风险管理的完美结合四、分保即再保险（一）使业务规模化，分散风险（二）为投保人提供更宽的业务选择和其他服务的范围第十五章商业健康保险的资金管理与经营效益分析一、商业健康保险资金的构成二、商业健康保险资金的管理三、商业健康保险公司的经营效益分析第一节商业健康保险资金的构成一、商业健康保险的定价二、法定资本金一、商业健康保险的定价（一）医疗费用保险1.费率的构成（1）理赔支出（2）费用（3）利润（二）疾病保险疾病保险的定价主要依据特定疾病发生率、这与被保险人的年龄和性别密切相关，因此疾病保险的费