深静脉置管护理

中心静脉置管护理

第一页，共六十三页。住院病人90％门诊病人50％

几乎横跨所有的临床科室，在我国85%的护士用于输液时间＞75%静脉治疗已成为临床最常见、最普遍的治疗输液时间已占到住院治疗时间的70％门诊病人50％第二页，共六十三页。工具多样化头皮钢针静脉留置针中心静脉导管（CVC）经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）植入式静脉输液港(PORT)第三页，共六十三页。第四页，共六十三页。概述中心静脉导管：经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。第五页，共六十三页。解剖第六页，共六十三页。适应症外周静脉穿刺困难的患者需接受长期输液治疗的患者需大量、快速输血、补液的患者，可利用中心静脉压测定调节输入量和速度严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人手术中可能出现血流动力学变化的患者需要输注高渗或有刺激性的溶液进行血液透析、滤过或血浆置换的患者需经导管安置心脏起搏器的患者第七页，共六十三页。禁忌症广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部皮肤感染凝血功能障碍不合作，燥动不安病人第八页，共六十三页。导管类型单腔、双腔、三腔、四腔导管第九页，共六十三页。穿刺置管途径锁骨下静脉颈内静脉股静脉右心房或靠近右心房的上、下腔静脉第十页，共六十三页。颈内静脉穿刺置管刺激性小、成功率高；但固定较困难；导管易于脱出；给病人颈部活动造成不便，一般置管长度为14～18cm。股静脉穿刺置管由于下肢静脉回流滞缓，易形成深静脉血栓；且静脉靠近会阴部，穿刺部位易污染，感染几率较大；一般置管长度为20～25cm。锁骨下静脉穿刺置管由于其解剖标志明显，易于识别；不影响气管插管及人工呼吸；置管后不影响病人活动，便于护理，是中心静脉置管的首先途径。易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为12～15cm。第十一页，共六十三页。锁骨下深静脉置管第十二页，共六十三页。颈内静脉置管第十三页，共六十三页。股静脉置管第十四页，共六十三页。

锁骨下深静脉置管第十五页，共六十三页。术前护理1、心理护理：热情、主动，耐心细致地讲解置管的必要性和重要性，以消除家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让患者及家属做出选择。2、了解患者的病史,签《深静脉穿刺置管术告知书》。第十六页，共六十三页。术前准备中心静脉穿刺包1%利多卡因5ML注射器肝素盐水碘伏。第十七页，共六十三页。体位

去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°～15°第十八页，共六十三页。

选择右侧穿刺优于左侧

RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线右侧锁骨下静脉靠中间，离肺较远，斜角平直左侧有胸导管，胸膜顶较高第十九页，共六十三页。常用锁穿方法锁骨上路：胸锁乳突肌外缘与锁骨形成的夹角的角平分线上距顶点0.5-1cm锁骨下路：1.锁骨中内1/3点下方1-2cm2.锁骨中点下方2cm，向内旁开1-2cm3.锁骨中点下方2cm，向外旁开1cm，4.锁骨中外1/3点下方2cm5.三中点法：锁骨中点与腋窝褶皱连线中点，指向锁骨中点第二十页，共六十三页。穿刺点图示BACA点：锁骨中内1/3点B点：锁骨中点C点：锁骨中外1/3点第二十一页，共六十三页。穿刺点位置、体表标志第二十二页，共六十三页。局部麻醉：用1%利多卡因在穿刺部位行局部麻醉局部麻醉：1%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉第二十三页，共六十三页。穿刺：缓慢进针并保持针管内一定负压针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一定负压。第二十四页，共六十三页。见回血后，判断是否进入锁骨下静脉第二十五页，共六十三页。放入导丝，拔出穿刺针第二十六页，共六十三页。扩皮第二十七页，共六十三页。沿导丝放置深静脉导管第二十八页，共六十三页。拔出导丝，检查导管是否通畅，注入肝素盐水封管第二十九页，共六十三页。固定导管第三十页，共六十三页。敷贴固定第三十一页，共六十三页。第三十二页，共六十三页。术中护理1、熟悉穿刺置管部位血管、神经的解剖和走行方向，严格执行无菌技术操作，避免在同一部位反复多次穿刺，以防医源性感染的发生。2、严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解释、指导。对躁动不安的患者要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静剂。3、置管成功见回血后，妥善固定导管，方可输液，置管深度一般为12～15cm。第三十三页，共六十三页。插管时的并发症肺与胸膜的损伤：气胸动脉及静脉损伤胸导管损伤：发生于左侧，可见清亮淋巴液渗出空气栓塞导管栓子导管位置异常：进入颈内静脉心脏并发症：插入过深，导管质地过硬，可发生心律失常，心肌穿孔第三十四页，共六十三页。滴速的观察液体泄漏的观察更换敷料中心静脉置管后的护理冲管与封管更换输液附加装置第三十五页，共六十三页。1、滴速的观察液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上。若重力滴速很慢应检查导管固定是否恰当，有无打折或移动;若患者烦躁不安，可适当镇静。如经导管不能顺利抽得回血，可能导管从静脉内脱出，或导管有血凝块。定时冲管，检查重力滴速是否正常，以便及时发现问题。第三十六页，共六十三页。2、液体泄漏的观察当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体泄漏。如发现上述情况，应立即更换导管。如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管相关血流感染。第三十七页，共六十三页。3、更换敷料更换原则1、无菌透明敷料：应至少每7d更换一次，2、无菌纱布敷料：应至少每3d更换一次；3、定时观察穿刺部位皮肤的完整性，若穿刺部位发生红、肿、渗液、渗血时应及时更换敷料；4、穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换第三十八页，共六十三页。3、更换敷料敷贴的去除去除敷料应一手固定导管柄，另一只手自下而上揭去敷贴，勿将导管带出。勿用手触及敷贴覆盖范围内的皮肤和导管，以免污染无菌区域。第三十九页，共六十三页。3、更换敷料以穿刺点为中心，由内向外螺旋方式涂擦，消毒面积不小10cm×10cm，待自然干燥，以导管穿刺点为中心以无张力性黏贴技术覆盖敷料，保持敷料清洁、干燥，消毒范围＞敷料覆盖范围。第四十页，共六十三页。4、更换输液附加装置1、输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用。2、输液附加装置宜选用螺旋接口，经输液接头（接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接头（或接口）的横切面及外围。3、输液器应每24h更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换。4、用于输注全血、成分血或生物制剂的输血器宜4h更换。5、肝素帽或无针接头应至少每7d更换一次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后应立即更换。第四十一页，共六十三页。第四十二页，共六十三页。5、冲管与封管1、给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，检查导管有无打折或扭曲或堵塞，不应强行冲洗导管。2、冲管和封管应使用10mL及以上注射器。输液完毕应使用导管容积加延长管容积2倍的肝素盐水正压封管。肝素盐水的浓度：可用0—10U/m。

3、脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净。

层流涡流第四十三页，共六十三页。导管堵塞导管相关血流感染

深静脉血栓导管留置期间并发症的预防与护理

导管断裂导管脱出及移位第四十四页，共六十三页。1、导管堵塞原因（1）静脉导管内血液凝固（2）静脉导管扭曲或受压（3）输液系统内出现异物阻塞（4）留置导管的静脉血栓形成部分堵塞：能通过导管输液而不能回抽血完全堵塞：既不能回抽血也不能输液第四十五页，共六十三页。导管堵塞处理（1）正确封管。（2）用内含尿激酶5000U/ml的溶液反复抽推，待导管内血块溶解后抽出血块。（3）更换导管。第四十六页，共六十三页。对阻塞导管的溶栓和冲洗1、关闭延长管开关（水止卡），连接三通、10ml空注射器、含有溶栓剂（5000U/ml尿激酶溶液）的2ml注射器第四十七页，共六十三页。对阻塞导管的溶栓和冲洗2、打开延长管夹（水止卡），旋转三通，使10ml空注射器与导管管腔相通第四十八页，共六十三页。对阻塞导管的溶栓和冲洗3、回抽10ml注射器针栓至8～9ml刻度，使导管管腔内形成负压第四十九页，共六十三页。对阻塞导管的溶栓和冲洗4、旋转三通，使2ml注射器与导管管腔相通，在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔第五十页，共六十三页。对阻塞导管的溶栓和冲洗5、旋转三通，关闭导管管腔，使溶栓剂在管腔内停留30分钟第五十一页，共六十三页。对阻塞导管的溶栓和冲洗6、旋转三通，用10ml注射器抽吸约2ml血液，以确定导管畅通，弃去回抽的血液第五十二页，共六十三页。对阻塞导管的溶栓和冲洗7、用10ml注射器以脉冲方式冲洗导管第五十三页，共六十三页。2、导管相关血流感染带有血管内导管或拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热（体温>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

第五十四页，共六十三页。原因：

未严格执行无菌操作技术机体抵抗力弱导管留置时间过长局部组织损伤、血肿、感染灶输液种类：高渗、高粘稠、血液制品第五十五页，共六十三页。预防：严格无菌操作，操作前后要洗手，静脉推注和连接导管时要消毒。每隔24h更换输液装置。导管留置时间不宜过长，30天至45天。定时更换敷料，若有污染及时更换。使用抗生素加强营养，增强机体抵抗力第五十六页，共六十三页。3、深静脉血栓（1）护理观察观察置管侧肢体、颈部、肩部皮肤肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、功能活动情况。（2）诊断方法怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，血管B超检查。（3）处理措施拔管、应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫。第五十七页，共六十三页。4、导管脱出、移位原因（1）由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出（2）病人烦躁不配合，自行拔出处理（1）加强宣教，适当镇静、制动预防（2）选择置管部位、敷贴类别（3）导管脱出部分勿送入血管内,以防止造成感染（3）拔管第五十八页，共六十三页。5、导管断裂原因超期限使用致使硅胶管老化，日常生活中穿、脱衣服等活动程度大，强行拉扯等。处理：选用优质的中心静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。第五十九页，共六十三页。中心静脉导管拔除病人取仰卧位碘伏消毒导管拔出时嘱病人屏住呼吸检查导管的完整性无菌敷料密封伤口24h拔管后病人需静卧30min不要过度按压或用力摩擦颈动脉拔管后外涂抗生素软膏第六十页，共六十三页。中心静脉置管的护理体会妥善固定，防止脱落；保持干燥