二次供水申请表

二次供水申请表二次供水申请表二次供水申请表V:1.0精细整理，仅供参考二次供水申请表日期：20xx年X月中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书中华人民共和国卫生监督文书Noy-04申请单位XXXXXX有限公司申请日期中华人民共和国卫生部制申请单位XXXXXX有限公司经济性质有限责任单位负责人丁二法人及法定代表丁二单位地址XXXX路5号电话职工人数3人应体验人数2人固定资产（万元）50使用面积230平方米竣工验收可证号无原卫生许可证号申请许可项目：二次供水卫生许可申报材料及保密要求：编号材料名称页数1《卫生许可证申请书》42法定代表人(负责人)身份证复印件13健康证复印件和卫生知识培训合格证明34水质检验报告复印件25平面布置图、蓄水设施立体图及供水的管线图26提供净化消毒设备及涉水产品卫生证明文件47卫生管理组织和管理制度68资料真实有效的承诺书1……………卫生设施：xxxxxxxx;xxxxxxxx;xxxxxxxx;……（相关要求：1.饮用水箱或蓄水池应专用，不得渗漏，设置在建筑物内的水箱其顶部与屋顶的距离应大于80cm，水箱应有相应的透气管和罩，入孔位置和大小要满足水箱内部清洗消毒工作的需要，入孔或水箱入口应有盖（或门），并高出水箱面5cm以上，并有上锁装置，水箱内外应设有爬梯。水箱必须安装在有排水条件的底盘上，泄水管应设在水箱的底部，溢水管与泄水管均不得与下水管道直接连通，水箱的材质和内壁涂料应无毒无害，不影响水的感观性状。水箱的容积设计不得超过用户48h的用水量。2.设施不得与市政供水管道直接连通，有特殊情况下需要连通时必须设置不承压水箱。设施管道不得与非饮用水管道连接，如必须连接时，应采取防污染的措施。设施管道不得与大便口（槽）、小便斗直接连接，须用冲洗水箱或用空气隔断冲洗阀。3.设施须有安装消毒器的位置，有条件的单位设施应设有消毒器。4.设计中使用的过滤、软化、净化、消毒设备、防腐涂料，必须有省级以上（含省级）卫生部门颁发的“产品卫生安全性评价报告”。5.蓄水池周围10m以内不得有渗水坑和堆放和垃圾等污染源。水箱周围2m内不应有污水管线及污染物。6.水箱间应注明“水源重地，闲人免进”的标志。此栏由监督所监督员（两人）填写申请供水单位主管部门公章此栏由监督所监督员（两人）填写申请供水单位主管部门公章监督所收到委托单的日期主管部门意见（公章）（公章）年月日收到申请日期年月日卫生监督人员：经办监督员意见拟同意核发卫生许可证卫生监督人员：年月日卫生监督机构审批许可项目同意申请项目（公章）年月日此栏由审批办填写项目由监督所填写，盖审批办审批专用章备注：此栏由审批办填写项目由监督所填写，盖审批办审批专用章填写说明本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。空格处以“无”字填写。“申请许可项目”填写申请生产经营范围和和类。呈报申请时，必须提交下列材料：建设项目卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。设备布局及工艺流程图，原料配方，使用使用标准，特殊特定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。基本卫生设施情况。安全性证明材料，检验设备及人员情况。卫生监督机构要求申报的其它材料。申请书一式二份。供水地址区街（路）号供水人数供水户数供水负责人电话始用日期建筑面积容积构筑材料蓄水池：水箱（高位）：水箱（低位）：其它：内壁涂料（或防腐材料）名称：生产厂家：卫生许可批准文件号（新、改、扩建）：清洗、消毒：次数次/年记录（有/无）消毒措施消毒剂清洗消毒后使用前水质检验其它二次供水基本情况登记表附表1平面（立体）图附表2