非PCI冠心病患者他汀治疗

非PCI冠心病患者他汀治疗动脉粥样硬化斑块的发生和发展细胞黏附分子表达增加单核细胞和T淋巴细胞趋化炎性细胞进入内皮下泡沫细胞形成内皮损伤巨噬细胞吞噬氧化LDL脂纹，脂质斑块形成泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样化纤维斑块复合病变破裂

从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始

主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原栓塞出血

内皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998对冠心病发病自然史的认识ACS患者存在多处破裂的斑块80%患者存在一个以上的斑块冠脉弥散病变冠脉弥散病变很多冠心病患者无法接受PCI严重或弥漫病变

复杂病变存在PCI禁忌症合并其他脏器疾病患者或家属拒绝接受PCI……血管生物学，狭窄与危险性-

PCI治疗的悖论维持斑块的生物学稳定性是治疗的关键狭窄严重的斑块急性改变少见轻中度狭窄斑块时常呈多发性轻中度狭窄斑块引发大多数临床事件PCI能够治疗所有的高危斑块吗？PCI改变了冠心病的自然史吗？Stentingsymptomaticstenosescombinedwithhigh-dosestatintherapyiscurrentlybestCADmanagementstrategy他汀在非PCI冠心病患者中发挥重要作用他汀治疗有助于控制缺血症状他汀治疗有助于改善远期预后

非PCI患者短期强化他汀治疗研究AmJMed.2003;114:445–453入选患者（n=60）非PCI冠心病患者常规治疗组(LDL-C<116mg/dl)强化治疗组(阿托伐他汀20mg/日为起始剂量，滴定至LDL-C<77mg/dl，最大可用至80mg/日)开放、随机、对照研究12周评估多巴酚丁胺超声心动图测得的心肌缺血、血管功能（肱动脉反应）、颈动脉内中膜厚度（CIMT）和问卷测得的症状状态短期他汀强化治疗

显著减少非PCI患者心肌缺血范围平均心肌缺血节段数目*P=0.04AmJMed.2003;114:445–453*多巴酚丁胺诱导的超声心动图测得的心肌缺血节段短期阿托伐他汀强化治疗

使患者自述的体力活动受限得到显著改善体力活动受限问卷得分*P=0.03*分值在0－100之间，分值越高代表功能水平越高AmJMed.2003;114:445–453早期随机对照研究中，短期阿托伐他汀治疗改善心肌缺血与其改善内皮功能有关阿托伐他汀使血流介导的血管舒张得到显著改善P=0.004血流介导的血管舒张百分比**正常为≥7%AmJMed.2003;114:445–453EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay21,2010DUAAL研究：

评估强化他汀治疗对心肌缺血的影响入选患者：稳定型心绞痛N=331主要终点：治疗26周48小时AECG（动态心电图）监测的短暂性心肌缺血发作次数10505.00.00.0缺血性事件次数(中位数,25-75%百分位)******P<0.001，与基线相比基线18周26周DUAAL主要结果(客观依据:AECG监测结果)：

阿托伐他汀组比用药前显著减少缺血事件次数EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay21,20105平均缺血事件次数总缺血持续时间缺血事件消失患者比例75%66%＞50%EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay21,2010阿托伐他汀在常规抗缺血治疗基础上

辅助减少短暂性心肌缺血发作(AECG监测结果)加用阿托伐他汀更好地改善患者生活质量平均每周心绞痛发作次数02345614.61.61.2****基线18周26周**P<0.001，与基线相比DUAAL研究随机双盲的患者日记（主观症状）：

阿托伐他汀显著减少患者自述的心绞痛发作次数EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay21,20102010年SFDA批准阿托伐他汀（立普妥）

可直接用于冠心病患者以降低心绞痛风险降低心绞痛风险他汀抗心肌缺血与多效性作用有关如此快速的获益似乎不是依赖于动脉狭窄的良性重建，同时与LDL-C的降低程度也无关EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay21,2010已知他汀能够降低血管炎症和氧化应激，改善内皮功能。这些作用可能有助于调整冠脉血流，因为冠脉血流异常会引起短暂性心肌缺血。他汀多效性抗炎抗栓扩张冠脉微血管改善内皮功能ARMYDA-EPCs：2EPC（服药後术前，术后8小时、12小时）↑↑持续TXA2合成：3阿司匹林+阿托伐他汀<阿司匹林(P=0.03)扩张冠脉微血管：4冠脉血流速度储备↑ARMYDA-CAMs：1ICAM-1↓↓E-Selection↓↓CRP↓↓1JAmCollCardiol2006;48:1560–6;2PosterinESC2009[P3175]

3AmJCardiol2009;104:1618-1623;4AmJCardiol20055MolCellBiochem2003;246:45-50；6LabInvest2000;80:1095-1100；7CircRes.2003;93:e98–103;8Circulation1998;97:1129-1135;2.

（24小时以内）5,6（3小时以内）8（3-24小时）3（24小时以内）7他汀---迅速出现的多效性FichtlschererS.etal.Circulation2000;102;1000r=-0.46P=0.001012345020406080CRP水平（mg/dL）乙酰胆碱诱导的前臂血流（AUC）男性(N=60)：稳定性心绞痛(N=26)＋ACS发作5天内的患者(N=34)CRP水平增高可抑制血管舒张，降低血流量DUAAL证实：

阿托伐他汀抗缺血作用与抗炎作用有关阿托伐他汀减少TMI与CRP降低正相关EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedMay21,2010TMI发作次数自基线改变Hs-CRP水平自基线改变(mg/L)他汀多种多效性作用的获益，是改善内皮功能和降低炎症反应的共同结果。VascularHealthandRiskManagement2007:3(5);567-577综上所述：

他汀改善心肌缺血与抗炎和改善内皮功能有关他汀在非PCI冠心病患者中发挥重要作用他汀治疗有助于控制缺血症状他汀治疗有助于改善远期预后Herdetal,Am.J.Card.,1997LCAS:氟伐他汀减轻斑块狭窄Baselineoctober6,199264%狭窄Follow-upapril10,1995

31%狭窄他汀改善冠心病患者远期预后

已是不争的事实美国ClevelandClinic中心心脏病学专家TopolEJ.NEnglJMed,2004:April8；350：1562-1564现有证据支持

冠心病患者他汀治疗要早、严、长早严长MIRACLPROVEITTNTIDEALPROVEITTNTIDEALACS患者需要尽早强化他汀治疗，

以“冷却斑块”ACS患者30天死亡率、心梗复发或心绞痛加重的发生率高ACS患者常常有多个不稳定斑块，斑块不稳定状态会持续较长时间ACS患者需要尽早他汀治疗，以稳定、逆转斑块，降低心血管事件和死亡风险MIRACL:ACS后3天启动阿托伐他汀80mg治疗

显著降低近期缺血事件再发率P=.04820151050安慰剂n=1548随机后时间（周）4812160累积发生率(%)阿托伐他汀(80mg)n=1538SchwartzGGetal.JAMA.2001;285:1711-1718.*主要终点：死亡、非致死性AMI，心脏骤停复苏，需紧急主要治疗的再发症状性心肌缺血主要终点发生率*

曲线在1个月就分离16%2010最新证据：非PCI

NSTE-MI患者

入院后1天内开始强化他汀治疗显著改善远期预后CurrentMedicalResearch&OpinionVol.26,No.6,2010,1277–1284随机、对照、开放、盲终点研究NSTE-MI患者，冠脉造影证实为严重或复杂CHD，无法行PCI，n=290入院后随机给予阿托伐他汀80mg或常规治疗，开始治疗时间平均为发病后23.6小时随访12个月，主要终点：心血管死亡，非致死性MI，阻塞性卒中44%0.00.10.2P=0.0270306090120150180210240270330300360420390时间（天）0.40.3死主要心血管事件(%)阿托伐他汀80mg常规治疗指南强调：

心梗患者要于出院前尽早给予较大剂量他汀治疗中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010）除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI患者人院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平(I,A)。中国UA和NSTE-MI诊断与治疗指南（2007）目前已有较多的证据显示，在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，因此，对于绝大多数ACS患者，这种强化他汀治疗应该考虑在事件发生后坚持2年。即使不使用最高剂量(阿托伐他汀80mg/日)，阿托伐他汀40mg/日也已经是一种较强的强化治疗AmHeartJ.2005;149:377-380SchwartzGG：强化他汀治疗应该在事件发生后坚持2年SchwartzGGMIRACL主要研究者指南强调：

ACS患者出院后要坚持强化他汀治疗中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2010）STEMI患者出院后应坚持使用他汀类药物，将低密度脂蛋白胆固醇控制在<2.60mmol/