慢性病管理 健康管理师课件

常见慢性非传染性疾病常见慢性非传染性疾病内容慢性病概述常见慢性病慢性病管理内容慢性病概述一、慢性病概述一、慢性病概述慢性病的定义是一组发病潜伏期长，一旦得病，不能自愈的，且也很难治愈的非传染性疾病。（美国CDC）慢性病的定义是一组发病潜伏期长，一旦得病，不能自愈的，且也很慢性病的特点-1是一种常见病、多发病发病隐匿，潜伏期长病因复杂，多因素致病，一果多因病程长，功能进行性受损、失能慢性病的特点-1是一种常见病、多发病慢性病的特点-2一体多病，一因多果，相互关联，共同生存，骨牌效应难治愈，不可逆。增长幅度快慢性病的特点-2一体多病，一因多果，相互关联，共同生存，骨牌慢性病流行概况-1慢性病发病率和死亡率居高不下疾病负担不堪重负危险因素水平持续上升慢性病流行概况-1慢性病发病率和死亡率居高不下约80%医疗费用看病难看病贵因病致贫医疗费用消耗大慢病致死超过所有死因的3/4患病人群数量大慢性病流行概况-2闵行区管理高血压人数闵行区糖尿病人数约80%医疗费用看病难看病贵因病医疗费用消耗大患病人群数量大慢性病流行概况-3慢性病死亡占总死亡的比例上升，1991年73.8%，2000年80.9%。慢性病占总的DALY72%。人口老年化，凸显了慢性病，导致医疗费上升。慢性病流行概况-3慢性病死亡占总死亡的比例上升，1991年7英年早逝英年早逝慢性病的主要危险因素-1环境因素病原体感染不良的心理社会因素慢性病的主要危险因素-1环境因素慢性病的主要危险因素-2行为因素吸烟饮酒不合理膳食缺乏体力活动慢性病的主要危险因素-2行为因素慢性病的主要危险因素-3宿主因素肥胖与超重遗传与基因慢性病的主要危险因素-3宿主因素慢性病的分类-1循环系统：高血压、动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗死、脑血管病、心律紊乱、肺心病内分泌、营养代谢疾病：血脂紊乱、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏、维生素缺乏慢性病的分类-1循环系统：高血压、动脉粥样硬化、冠心病、心肌慢性病的分类-2恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、结肠癌、乳腺癌、胰腺癌、宫颈癌、前列腺癌、白血病消化系统：慢性胃炎、出血性肠炎、消化性溃疡、胆石症、胆囊炎、脂肪肝慢性病的分类-2恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、结肠癌、慢性病的分类-3呼吸系统：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松精神和行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱慢性病的分类-3呼吸系统：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺二、常见慢性病二、常见慢性病恶性肿瘤CancerMalignanttumor恶性肿瘤恶性肿瘤流行现况2000年新发1000万，死620万，现患2200万。2020年新发1500万，死1000万，现患3000万。每5人，1人死于癌症。恶性肿瘤流行现况恶性肿瘤的危险因素吸烟80%以上的肺癌由吸烟引起乙肝病毒及其他病毒感染乙肝-肝癌，HPV-宫颈癌，EBV-淋巴癌膳食营养因素大肠癌、食道癌恶性肿瘤的危险因素吸烟恶性肿瘤的危险因素职业危害石棉-肺癌，苯-白血病，砷-皮肤癌其它环境因素电离辐射-白血病恶性肿瘤的危险因素职业危害恶性肿瘤的筛查与早期诊断早发现、早诊断及早治疗是降低死亡率及提高生存率的主要策略之一。乳腺癌筛查在发达国家已有定论。大肠癌是筛查的重点肿瘤。肺癌的低剂量螺旋CT筛查。肝癌在特定人群中开展AFP。恶性肿瘤的筛查与早期诊断早发现、早诊断及早治疗是降低死亡率及慢性病管理健康管理师课件慢性病管理健康管理师课件慢性病管理健康管理师课件慢性病管理健康管理师课件慢性病管理健康管理师课件慢性病管理健康管理师课件慢性病管理健康管理师课件高血压Hypertension高血压高血压定义高血压（Hypertension）：是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。高血压定义高血压（Hypertension）：是以体循环动脉高血压的诊断高血压的诊断血压的测量方法诊室血压测量法规范测量自测血压排除白大衣性高血压检出隐性高血压精神忧虑及自行改变方案的不建议动态血压动态记录24小时血压的测量方法诊室血压测量法

遗传、

年龄、

性别、

血糖、血脂、无机盐和微量元素高血压的病因-1高血压的病因-1

吸烟、饮酒、肥胖、高钠饮食、心理压力

高血压的病因-2高血压的病因-2高血压的危害-11、前期危害头痛、眩晕、耳鸣、心悸、气短、失眠、肢体麻木高血压的危害-11、前期危害高血压的危害-22、中后期危害（1）对血管的损害：加重全身小动脉硬化，使心、脑、肾缺血、缺氧；动脉粥样硬化、血管出血、血栓（2）对心脏的损害：心脏负荷加重，心室肥大，导致高血压心脏病、冠心病、心力衰竭、心律失常高血压的危害-22、中后期危害高血压的危害-33、引起严重并发症（1）引起脑血管疾病：尤其是脑出血（2）引起肾脏疾病：导致肾小动脉硬化（3）引起猝死：患者易患心律失常、冠心病，是猝死的高危因素。高血压的危害-33、引起严重并发症高血压患者的管理1、健康的生活方式（1）合理膳食减少钠盐：<6g/天控制能量摄入限制脂肪的摄入忌动物油、生猪油宜多吃海鱼高血压患者的管理1、健康的生活方式高血压患者的管理1、健康的生活方式（1）合理膳食适量摄入蛋白质每日每公斤体重1克鱼类蛋白质可改善血管弹性和通透性高血压合并肾功能不全应限制蛋白质高血压患者的管理1、健康的生活方式高血压患者的管理1、健康的生活方式（1）合理膳食多吃含钾、钙丰富的食品含钾高的蔬菜：深色蔬菜类、紫菜、海带、莴笋、胡萝卜、香菇含钾高的水果：香蕉、番茄、龙眼肉、香瓜、大枣、橙子、芒果高血压患者的管理1、健康的生活方式高血压患者的管理1、健康的生活方式（1）合理膳食多吃含钾、钙丰富的食品含钙高的食物：牛奶、虾皮、豆制品、芹菜、油菜高血压患者的管理1、健康的生活方式高血压患者的管理1、健康的生活方式（2）适量的运动年轻时用健康换取金钱；年老时用运动换取健康。运动形式：有氧运动：散步、慢跑、太极运动禁忌：生病、饥饿、饭后、剧烈高血压患者的管理1、健康的生活方式高血压患者的管理1、健康的生活方式（3）戒烟限酒（4）心理平衡高血压患者的管理1、健康的生活方式高血压患者的管理2、定期检查血压3、坚持按时服药4、定期临床检查高血压患者的管理2、定期检查血压我国18岁及以上居民高血压患病人数、知晓人数、治疗人数、控制人数（万）病人数︵万︶

我国18岁及以上居民高血压患病人数、知晓人数、治疗人数、控制中国心血管疾病患者高发高血糖

约77%冠心病1患者合并高血糖超过50%高血压2患者合并高血糖54%已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病

(OGTT)1、胡大一.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.2、孙宁玲..中国心脏调查：77%中国心血管疾病患者高发高血糖约77%冠心病1患者合并高血糖糖尿病Diabetesmellitus糖尿病糖尿病定义糖尿病Diabetesmellitus糖尿病定义糖尿病Diabetesmellitus糖尿病定义糖尿病（Diabetesmellitus，DM）是一种慢性非传染性的终身性疾病，以血葡萄糖水平增高为基本特征，长期高血糖对血管的损伤而伴发眼、肾和神经等多器官受累以及缺血性心血管疾病。。糖尿病定义糖尿病（Diabetesmellitus，DM）糖尿病患病率迅猛上升全球糖尿病患病人数变化趋势（百万）糖尿病患病率迅猛上升全球糖尿病患病人数变化趋势（百万）糖尿病患病率迅猛上升Fonseca博士：糖尿病正像2005年卡特林拉飓风摧毁新奥尔良那样，是一场席卷全球的风暴，我们还未做好充分应对这场风暴给人类带来的灾难。糖尿病患病率迅猛上升Fonseca博士：糖尿病正像2005年糖尿病的危害毛细血管丰富的组织器官病变糖尿病视网膜病变糖尿病肾病糖尿病神经病变糖尿病的危害毛细血管丰富的组织器官病变糖尿病视网膜病变糖尿病的危害动脉所累及的器官发生相应的疾病糖尿病足冠心病脑缺血糖尿病的危害动脉所累及的器官发生相应的疾病糖尿病足糖尿病的危害糖尿病的危害糖尿病的病因糖尿病是由于身体不能正常合成和使用胰岛素所致的疾病。糖尿病的病因糖尿病是由于身体不能正常合成和使用胰岛素所致的疾糖尿病的病因胰岛素是人体内胰腺组织中胰岛ß细胞所分泌的一种激素。胰岛素的主要生理作用是将人体所摄入的食物转化为能量以维持身体每天的代谢及活动。糖尿病的病因胰岛素是人体内胰腺组织中胰岛ß细胞所分泌的一种激糖尿病的病因血糖胰岛素细胞糖尿病的病因血糖胰岛素细胞糖尿病的分类1型糖尿病：胰岛ß细胞破坏，胰岛素分泌绝对不足甚至缺失。（5-10%）2型糖尿病：胰岛素分泌相对不足，靶器官对胰岛素的敏感性降低，导致血糖升高。（90-95%）糖尿病的分类1型糖尿病：胰岛ß细胞破坏，胰岛素分泌绝对不足甚糖尿病的原因2型糖尿病：（1）胰岛素抵抗+（2）胰岛失代偿胰岛素抵抗：（1）易感基因（2）高热量膳食（3）肥胖（4）缺乏运动等。糖尿病的原因2型糖尿病：（1）胰岛素抵抗+（2）胰岛失代偿糖尿病的原因2型糖尿病：低体重新生儿。高血压糖尿病的原因2型糖尿病：糖尿病的原因糖尿病的原因糖尿病的诊断和筛查2型糖尿病的高危人群：年龄>45岁2型糖尿病患者的一级亲属既往检测曾发现血糖偏高（IGT、IFG)曾患妊娠糖尿病或分娩巨大儿(>=4KG)高血压患者、心脑血管疾病患者、血脂异常者肥胖超重（BMI>=24）,腰围：男>=90、女>=85cm多囊卵巢综合征患者严重精神疾病或长期接受抗精神疾病药物治疗者长期静坐不动的生活方式者糖尿病的诊断和筛查2型糖尿病的高危人群：哪些人需要做糖尿病筛查家族史超重和肥胖久坐不动高血压高血脂哪些人需要做糖尿病筛查家族史超重和肥胖久坐不动高血压高血脂糖尿病的诊断和筛查OGTT实验：口服葡萄糖耐量试验。糖尿病的诊断和筛查OGTT实验：口服葡萄糖耐量试验。糖尿病的诊断和筛查糖调节受损糖尿病的诊断和筛查糖调节受损糖尿病的预防糖尿病的预防冠心病Coronarydisease冠心病冠心病发病情况死亡率：英国279/10万、美国201/10万、中国48/10万发病率：芬兰男性834/万、中国男性81/万，女性英国265/万、西班牙35/万。冠心病发病情况死亡率：英国279/10万、美国201/10万冠心病危险因素高血压血脂异常和高胆固醇超重和肥胖糖尿病生活方式：吸烟、饮食、体力活动多种因素的联合作用冠心病危险因素高血压脑卒中Stroke脑卒中脑卒中发病情况中国较西方高发城市发病率219/10万、死亡率116/10万、患病率719/10万农村发病率185/10万、死亡率142/10万、患病率394/10万脑卒中发病情况中国较西方高发脑卒中危险因素高血压心脏病糖尿病血脂异常生活方式：吸烟、饮酒(2drink)脑卒中危险因素高血压脑卒中危险因素颈动脉狭窄肥胖其它危险因素：高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、缺乏体育锻炼、饮食营养不合理、口服避孕药、促凝危险因素脑卒中危险因素颈动脉狭窄慢性阻塞性肺疾病COPD慢性阻塞性肺疾病COPD发病情况慢支、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限且不可逆。40岁以上人群8.2%。COPD发病情况慢支、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限且不可COPD危险因素个体因素：遗传环境因素：吸烟职业性粉尘和化学物质空气污染感染COPD危险因素个体因素：遗传管理

whomwhenwhere

why

whattodo

慢性病管理“Y”who管理whomwhenwhy健康概念人生需要的五个层次：1、生理的需要：摄食、性、睡眠、排泄2、安全的需要：安定、保障、免于危险和恐惧3、社交的需要：爱与归属、互动、认同4、自尊的需要：自尊和受他人尊敬5、自我实现的需要：人生目标得以实现生理健康、心理健康、社会适应能力的完美状态why健康概念人生需要的五个层次：why健康管理师参与慢性病管理80who健康管理师综合性医院社区卫生服务中心健康管理机构疾控中心健康管理师参与慢性病管理80who健康管理师综合性医院社区卫

通过让居民享受方便有效的健康管理和疾病管理服务，针对疾病危险因素实施有效干预，推迟疾病的发生，改善疾病临床症状，提高整体人群的健康水平。疾病管理健康管理健康低危高危疾病愈后转变管理模式whom通过让居民享受方便有效的健康管理和疾病管理服务

管理

定义：

责任医生采用一、二、三级预防并举的措施，运用药物手段与非药物手段相结合措施,对个体或群体的健康进行全面监测,分析,评估、提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的全过程。四个目的：第一步：了解健康

第二步：进行健康及疾病风险性评估,识别不健康的行为方式，提出改善建议

第三步：进行个体化健康干预，真正防治疾病

第四步：提高生活质量，降低医疗费用

what管理

定义：what

决策因素，决定了健康管理的力度第一个层面普及式健康促进包括所有的人，以人群的所在地为基础健身运动，教育健康筛查第二个层面高危人群系统化的健康维护第三个层面重点干预通讯，电子健康服务-互联网，自我管理-如戒烟等，预防性诊疗服务健康评估，呼叫中心，激励机制，压力管理，体重管理，膳食运动干预，疾病管理

what第一个层面基本流程监测评估指导干预1需求分析2信息收集3信息管理4信息分析与利用1健康筛选2评估分析3风险管理1健康咨询2持续跟踪3教育促进4维护康复1制定干预计划2实施干预并监控3干预效果评估what基本流程监测评估指导干预1需求分析1健康筛选1健康咨询1制定健康人群高危人群/自愿筛查登记预防干预慢性病前期患者管理效果评估慢性病疑似慢性病患者指标控制不佳，急症、并发症等复杂情况定期随访、监测、自我管理支持教育登记社区卫生服务中心门诊或住院发现异常确诊评价制定个性化治疗方案自我管理教育病情稳定综合医院和专科医院疾控中心：计划、质控、督导、评估、总结

社区慢性病管理流程what健康人群高危人群/自愿筛查登记预防干预慢性病前期患者管理效果社区高血压分层管理重点管理对象：由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）实施分层管理。一组（很高危和高危）：初次定组的高危层和很高危层患者，每月进行一次随访管理。二组（中危组）：初次定组的中危层患者，每3个月进行一次随访管理。三组（稳定组）：初次定组的低危层患者6个月进行一次随访管理。what社区高血压分层管理重点管理对象：由社区卫生服务中心（乡镇卫生社区糖尿病分组管理一组(控制不佳组)：全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三的患者，每月进行一次随访管理。二组(控制良好组)：全年有四分之三及以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每3个月进行一次随访管理。三组(前期组)：包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者，每3个月进行一次随访管理。一般组：常住本社区，不在本社区卫生服务中心就诊的糖尿病和糖调节异常患者，每3个月进行一次随访管理。what社区糖尿病分组管理一组(控制不佳组)：全年血糖控制在“理想”社区慢性病患者随访要求随访医师应根据患者的管理组别和实际情况——制定个体化干预方案。随访时应监测患者的血压、血糖、危险因素、临床情况改变、用药情况和治疗效果，并让患者了解自身病情和存在的危险因素，了解控制血压、血糖的重要性和终生治疗的必要性。对所有高血压患者均应进行健康教育，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式。what血糖、血总胆固醇血高、低密度脂蛋白血甘油三脂、血尿酸血肌酐、血清钾尿液分析、心电图超声心动图、尿微量白蛋白定量、比值眼底镜检查、胸片、颈动脉和股动脉超声C-反应蛋白、激素社区慢性病患者随访要求随访医师应根据患者的管理组别和实际情况防控目标140-6-543-0-268血糖≤6mmol/L腹围<2.6尺（女）/2.8尺（男）收缩压<140mmHg总胆固醇:中危<5mmol/L高危患者<4mmol/L极高危患者LDL-C<3mmol/L吸烟0what防控目标140-6-543-0-268血糖≤6mmol/L腹社区管理的方法主动式管理：病人主动沟通、自我管理式被动式管理：病人处于被动、单向式协商式管理：平等、互动、协商、参与式家庭协同管理：家庭成员积极参与管理式Whattodo社区管理的方法主动式管理：病人主动沟通、自我管理式What首次随访工作内容1、听取患者前期状况陈述，收集疾病控制相关信息，作一般体检（称体重、量腰围、臀围、测血压、测血糖等），了解饮食结构状况及生活习惯，了解家庭及周围社会支持氛围状况；2、梳理患者主要危险因素，分类进行生活方式与药物性指导；3、语言与非语言性支持，提高共同管理的信心；4、口头或书面约订共同管理协议；5、布置下阶段家庭作业；Whattodo首次随访工作内容1、听取患者前期状况陈述，收集疾病控制相关信再次随访内容1、了解上次布置的家庭作业完成情况；2、作一般性体检（称体重、量腰围、臀围、测血压、测血糖等）；3、了解病情转归状况；4、针对现况进行生活方式与药物性再次指导，并作鼓励性说明；5、布置下次家庭作业；Whattodo再次随访内容1、了解上次布置的家庭作业完成情况；What重点人群随访工作1．倾听被访者的叙诉，评判2．必要的健康检查；3．调整思维，确定随访目标；4．面对面的针对性健康教育与生活方式干预；5、必要时建议药物治疗；6、了解相关公共卫生信息；注意事项：确立目标；方法的综合与侧重；药物的合理使用；随访关键点的把握Whattodo重点人群随访工作1．倾听被访者的叙诉，评判Whatt随访注意事项1.随访医生的基本素质:敬业爱岗;有良好的随访态度与沟通技巧;精湛的全科医技。2.强调尊重、真诚、共情、积极关注等随访态度的重要性尊重：被访者的价值观、人格和权益，予以接纳、关注、爱护，“无条件的尊重”，并把这列为使被访者人格产生建设性改变的关键条件之一。可以给被访者创造一个安全、温暖的氛围，被访者感到自己受尊重、被接纳，获得一种自我价值感。共情:设身处地的意思。把自己放在被访者的地位和处境上来尝试感受他的喜怒哀乐。共情的表达应适时适度，因人而异，永远不要变成“就是”,否则会适得其反。What

todo随访注意事项1.随访医生的基本素质:敬业爱岗;有良好的随访态随访注意事项积极关注：善于发现、发掘被访者身上的闪光点。每个人总会有这样那样的长处、优点，每个人的身上都有潜力存在，责任医生不仅要让被访者多关注自己的光明面，责任医生自己也要多立足于被访者的潜力和价值，这正是建立对被访者乐观的基础。3.倾听技巧。包括封闭性询问、开放性询问、鼓励、情感反应等。封闭性询间：“是不是”、“对不对”、“要不要”、“有没有”等词，而回答也是“是”、“否”式的简单答案。开放式询问：“什么”、“如何”、“为什么”、“能不能贩”、“愿不愿意…”等词来发问。鼓励：“嗯”、“讲下去”、“还有吗”等倾听：用心去听，去设身处地地感受。还在于要有参与，有适当的反应。What

todo随访注意事项积极关注：善于发现、发掘被访者身上的闪光点。每个随访注意事项4.物理体检技术：如量血压、听诊、叩诊、触诊等检查，不要简单敷衍5.禁忌泄露隐私，急于下结论，轻视被访者的问题，干扰、转移被访者的话题，绝对地语言、个人发泄、无情攻击。What

todo随访注意事项4.物理体检技术：如量血压、听诊、叩诊、触诊等检关注防治误区血压、血糖降得过低对有并发症时应将血压降得更低认识不足非药物疗法认识不够血压、血糖降下来后不一定再用药治病心切，快速降压新药、贵药就是好药忽视血压、血糖的监测和记录关注防治误区血压、血糖降得过低需要终身管理青少年抓起中年强化老年继续主要针对肥胖和代谢综合征，预防危险因素强调健康生活方式，不沾第一口烟定期筛查血压、血糖、血脂，注意亚临床变化综合控制危险因素继续控制危险因素when需要终身管理青少年抓起中年强化老年继续主要针对肥胖和代谢综合ThankYou!敬请指正！99ThankYou!99高血压定义高血压（Hypertension）：是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。高血压定义高血压（Hypertension）：是以体循环动脉高血压的诊断高血压的诊断

遗传、

年龄、

性别、

血糖、血脂、无机盐和微量元素高血压的病因-1高血压的病因-1

吸烟、饮酒、肥胖、高钠饮食、心理压力

高血压的病因-2高血压的病因-2高血压的危害-11、前期危害头痛、眩晕、耳鸣、心悸、气短、失眠、肢体麻木高血压的危害-11、前期危害高血压的危害-22、中后期危害（1）对血管的损害：加重全身小动脉硬化，使心、脑、肾缺血、缺氧；动脉粥样硬化、血管出血、血栓（2）对心脏的损害：心脏负荷加重，心室肥大，导致高血压心脏病、冠心病、心力衰竭、心律失常高血压的危害-22、中后期危害高血压的危害-33、引起严重并发症（1）引起脑血管疾病：尤其是脑出血（2）引起肾脏疾病：导致肾小动脉硬化（3）引起猝死：患者易患心律失常、冠心病，是猝死的高危因素。高血压的危害-33、引起严重并发症高血压患者的管理1、健康的生活方式（1）合理膳食减少钠盐：<6g/天控制能量摄入限制脂肪的摄入忌动物油、生猪油宜多吃海鱼高血压患者的管理1、健康的生活方式高血压患者的管理1、健康的生活方式（1）合理膳食适量摄入蛋白质每日每公斤体重1克鱼类蛋白质可改善血管弹性和通透性高血压合并肾功能不全应限制蛋白质高血压患者的管理1、健康的生活方式高血压患者的管理1、健康的生活方式（1）合理膳食多吃含钾、钙丰富的食品含钾高的蔬菜：深色蔬菜类、紫菜、海带、莴笋、胡萝卜、香菇含钾高的水果：香蕉、番茄、龙眼肉、香瓜、大枣、橙子、芒果高血压患者的管理1、健康的生活方式高血压患者的管理1、健康的生活方式（1）合理膳食多吃含钾、钙丰富的食品含钙高的食物：牛奶、虾皮、豆制品、芹菜、油菜高血压患者的管理1、健康的生活方式高血压患者的管理1、健康的生活方式（2）适量的运动年轻时用健康换取金钱；年老时用运动换取健康。运动形式：有氧运动：散步、慢跑、太极运动禁忌：生病、饥饿、饭后、剧烈高血压患者的管理1、健康的生活方式高血压患者的管理1、健康的生活方式（3）戒烟限酒（4）心理平衡高血压患者的管理1、健康的生活方式高血压患者的管理2、定期检查血压3、坚持按时服药4、定期临床检查高血压患者的管理2、定期检查血压我国18岁及以上居民高血压患病人数、知晓人数、治疗人数、控制人数（万）病人数︵万︶

我国18岁及以上居民高血压患病人数、知晓人数、治疗人数、控制中国心血管疾病患者高发高血糖

约77%冠心病1患者合并高血糖超过50%高血压2患者合并高血糖54%已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病

(OGTT)1、胡大一.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.2、孙宁玲..中国心脏调查：77%中国心血管疾病患者高发高血糖约77%冠心病1患者合并高血糖常见慢性非传染性疾病常见慢性非传染性疾病内容慢性病概述常见慢性病慢性病管理内容慢性病概述一、慢性病概述一、慢性病概述慢性病的定义是一组发病潜伏期长，一旦得病，不能自愈的，且也很难治愈的非传染性疾病。（美国CDC）慢性病的定义是一组发病潜伏期长，一旦得病，不能自愈的，且也很慢性病的特点-1是一种常见病、多发病发病隐匿，潜伏期长病因复杂，多因素致病，一果多因病程长，功能进行性受损、失能慢性病的特点-1是一种常见病、多发病慢性病的特点-2一体多病，一因多果，相互关联，共同生存，骨牌效应难治愈，不可逆。增长幅度快慢性病的特点-2一体多病，一因多果，相互关联，共同生存，骨牌慢性病流行概况-1慢性病发病率和死亡率居高不下疾病负担不堪重负危险因素水平持续上升慢性病流行概况-1慢性病发病率和死亡率居高不下约80%医疗费用看病难看病贵因病致贫医疗费用消耗大慢病致死超过所有死因的3/4患病人群数量大慢性病流行概况-2闵行区管理高血压人数闵行区糖尿病人数约80%医疗费用看病难看病贵因病医疗费用消耗大患病人群数量大慢性病流行概况-3慢性病死亡占总死亡的比例上升，1991年73.8%，2000年80.9%。慢性病占总的DALY72%。人口老年化，凸显了慢性病，导致医疗费上升。慢性病流行概况-3慢性病死亡占总死亡的比例上升，1991年7英年早逝英年早逝慢性病的主要危险因素-1环境因素病原体感染不良的心理社会因素慢性病的主要危险因素-1环境因素慢性病的主要危险因素-2行为因素吸烟饮酒不合理膳食缺乏体力活动慢性病的主要危险因素-2行为因素慢性病的主要危险因素-3宿主因素肥胖与超重遗传与基因慢性病的主要危险因素-3宿主因素慢性病的分类-1循环系统：高血压、动脉粥样硬化、冠心病、心肌梗死、脑血管病、心律紊乱、肺心病内分泌、营养代谢疾病：血脂紊乱、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏、维生素缺乏慢性病的分类-1循环系统：高血压、动脉粥样硬化、冠心病、心肌慢性病的分类-2恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、结肠癌、乳腺癌、胰腺癌、宫颈癌、前列腺癌、白血病消化系统：慢性胃炎、出血性肠炎、消化性溃疡、胆石症、胆囊炎、脂肪肝慢性病的分类-2恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食道癌、结肠癌、慢性病的分类-3呼吸系统：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松精神和行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱慢性病的分类-3呼吸系统：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺二、常见慢性病二、常见慢性病恶性肿瘤CancerMalignanttumor恶性肿瘤恶性肿瘤流行现况2000年新发1000万，死620万，现患2200万。2020年新发1500万，死1000万，现患3000万。每5人，1人死于癌症。恶性肿瘤流行现况恶性肿瘤的危险因素吸烟80%以上的肺癌由吸烟引起乙肝病毒及其他病毒感染乙肝-肝癌，HPV-宫颈癌，EBV-淋巴癌膳食营养因素大肠癌、食道癌恶性肿瘤的危险因素吸烟恶性肿瘤的危险因素职业危害石棉-肺癌，苯-白血病，砷-皮肤癌其它环境因素电离辐射-白血病恶性肿瘤的危险因素职业危害恶性肿瘤的筛查与早期诊断早发现、早诊断及早治疗是降低死亡率及提高生存率的主要策略之一。乳腺癌筛查在发达国家已有定论。大肠癌是筛查的重点肿瘤。肺癌的低剂量螺旋CT筛查。肝癌在特定人群中开展AFP。恶性肿瘤的筛查与早期诊断早发现、早诊断及早治疗是降低死亡率及慢性病管理健康管理师课件慢性病管理健康管理师课件慢性病管理健康管理师课件慢性病管理健康管理师课件慢性病管理健康管理师课件慢性病管理健康管理师课件慢性病管理健康管理师课件高血压Hypertension高血压高血压定义高血压（Hypertension）：是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。高血压定义高血压（Hypertension）：是以体循环动脉高血压的诊断高血压的诊断血压的测量方法诊室血压测量法规范测量自测血压排除白大衣性高血压检出隐性高血压精神忧虑及自行改变方案的不建议动态血压动态记录24小时血压的测量方法诊室血压测量法

遗传、

年龄、

性别、

血糖、血脂、无机盐和微量元素高血压的病因-1高血压的病因-1

吸烟、饮酒、肥胖、高钠饮食、心理压力

高血压的病因-2高血压的病因-2高血压的危害-11、前期危害头痛、眩晕、耳鸣、心悸、气短、失眠、肢体麻木高血压的危害-11、前期危害高血压的危害-22、中后期危害（1）对血管的损害：加重全身小动脉硬化，使心、脑、肾缺血、缺氧；动脉粥样硬化、血管出血、血栓（2）对心脏的损害：心脏负荷加重，心室肥大，导致高血压心脏病、冠心病、心力衰竭、心律失常高血压的危害-22、中后期危害高血压的危害-33、引起严重并发症（1）引起脑血管疾病：尤其是脑出血（2）引起肾脏疾病：导致肾小动脉硬化（3）引起猝死：患者易患心律失常、冠心病，是猝死的高危因素。高血压的危害-33、引起严重并发症高血压患者的管理1、健康的生活方式（1）合理膳食减少钠盐：<6g/天控制能量摄入限制脂肪的摄入忌动物油、生猪油宜多吃海鱼高血压患者的管理1、健康的生活方式高血压患者的管理1、健康的生活方式（1）合理膳食适量摄入蛋白质每日每公斤体重1克鱼类蛋白质可改善血管弹性和通透性高血压合并肾功能不全应限制蛋白质高血压患者的管理1、健康的生活方式高血压患者的管理1、健康的生活方式（1）合理膳食多吃含钾、钙丰富的食品含钾高的蔬菜：深色蔬菜类、紫菜、海带、莴笋、胡萝卜、香菇含钾高的水果：香蕉、番茄、龙眼肉、香瓜、大枣、橙子、芒果高血压患者的管理1、健康的生活方式高血压患者的管理1、健康的生活方式（1）合理膳食多吃含钾、钙丰富的食品含钙高的食物：牛奶、虾皮、豆制品、芹菜、油菜高血压患者的管理1、健康的生活方式高血压患者的管理1、健康的生活方式（2）适量的运动年轻时用健康换取金钱；年老时用运动换取健康。运动形式：有氧运动：散步、慢跑、太极运动禁忌：生病、饥饿、饭后、剧烈高血压患者的管理1、健康的生活方式高血压患者的管理1、健康的生活方式（3）戒烟限酒（4）心理平衡高血压患者的管理1、健康的生活方式高血压患者的管理2、定期检查血压3、坚持按时服药4、定期临床检查高血压患者的管理2、定期检查血压我国18岁及以上居民高血压患病人数、知晓人数、治疗人数、控制人数（万）病人数︵万︶

我国18岁及以上居民高血压患病人数、知晓人数、治疗人数、控制中国心血管疾病患者高发高血糖

约77%冠心病1患者合并高血糖超过50%高血压2患者合并高血糖54%已知的糖尿病新诊断的糖尿病(空腹血糖)正常血糖糖尿病前期新诊断的糖尿病

(OGTT)1、胡大一.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.2、孙宁玲..中国心脏调查：77%中国心血管疾病患者高发高血糖约77%冠心病1患者合并高血糖糖尿病Diabetesmellitus糖尿病糖尿病定义糖尿病Diabetesmellitus糖尿病定义糖尿病Diabetesmellitus糖尿病定义糖尿病（Diabetesmellitus，DM）是一种慢性非传染性的终身性疾病，以血葡萄糖水平增高为基本特征，长期高血糖对血管的损伤而伴发眼、肾和神经等多器官受累以及缺血性心血管疾病。。糖尿病定义糖尿病（Diabetesmellitus，DM）糖尿病患病率迅猛上升全球糖尿病患病人数变化趋势（百万）糖尿病患病率迅猛上升全球糖尿病患病人数变化趋势（百万）糖尿病患病率迅猛上升Fonseca博士：糖尿病正像2005年卡特林拉飓风摧毁新奥尔良那样，是一场席卷全球的风暴，我们还未做好充分应对这场风暴给人类带来的灾难。糖尿病患病率迅猛上升Fonseca博士：糖尿病正像2005年糖尿病的危害毛细血管丰富的组织器官病变糖尿病视网膜病变糖尿病肾病糖尿病神经病变糖尿病的危害毛细血管丰富的组织器官病变糖尿病视网膜病变糖尿病的危害动脉所累及的器官发生相应的疾病糖尿病足冠心病脑缺血糖尿病的危害动脉所累及的器官发生相应的疾病糖尿病足糖尿病的危害糖尿病的危害糖尿病的病因糖尿病是由于身体不能正常合成和使用胰岛素所致的疾病。糖尿病的病因糖尿病是由于身体不能正常合成和使用胰岛素所致的疾糖尿病的病因胰岛素是人体内胰腺组织中胰岛ß细胞所分泌的一种激素。胰岛素的主要生理作用是将人体所摄入的食物转化为能量以维持身体每天的代谢及活动。糖尿病的病因胰岛素是人体内胰腺组织中胰岛ß细胞所分泌的一种激糖尿病的病因血糖胰岛素细胞糖尿病的病因血糖胰岛素细胞糖尿病的分类1型糖尿病：胰岛ß细胞破坏，胰岛素分泌绝对不足甚至缺失。（5-10%）2型糖尿病：胰岛素分泌相对不足，靶器官对胰岛素的敏感性降低，导致血糖升高。（90-95%）糖尿病的分类1型糖尿病：胰岛ß细胞破坏，胰岛素分泌绝对不足甚糖尿病的原因2型糖尿病：（1）胰岛素抵抗+（2）胰岛失代偿胰岛素抵抗：（1）易感基因（2）高热量膳食（3）肥胖（4）缺乏运动等。糖尿病的原因2型糖尿病：（1）胰岛素抵抗+（2）胰岛失代偿糖尿病的原因2型糖尿病：低体重新生儿。高血压糖尿病的原因2型糖尿病：糖尿病的原因糖尿病的原因糖尿病的诊断和筛查2型糖尿病的高危人群：年龄>45岁2型糖尿病患者的一级亲属既往检测曾发现血糖偏高（IGT、IFG)曾患妊娠糖尿病或分娩巨大儿(>=4KG)高血压患者、心脑血管疾病患者、血脂异常者肥胖超重（BMI>=24）,腰围：男>=90、女>=85cm多囊卵巢综合征患者严重精神疾病或长期接受抗精神疾病药物治疗者长期静坐不动的生活方式者糖尿病的诊断和筛查2型糖尿病的高危人群：哪些人需要做糖尿病筛查家族史超重和肥胖久坐不动高血压高血脂哪些人需要做糖尿病筛查家族史超重和肥胖久坐不动高血压高血脂糖尿病的诊断和筛查OGTT实验：口服葡萄糖耐量试验。糖尿病的诊断和筛查OGTT实验：口服葡萄糖耐量试验。糖尿病的诊断和筛查糖调节受损糖尿病的诊断和筛查糖调节受损糖尿病的预防糖尿病的预防冠心病Coronarydisease冠心病冠心病发病情况死亡率：英国279/10万、美国201/10万、中国48/10万发病率：芬兰男性834/万、中国男性81/万，女性英国265/万、西班牙35/万。冠心病发病情况死亡率：英国279/10万、美国201/10万冠心病危险因素高血压血脂异常和高胆固醇超重和肥胖糖尿病生活方式：吸烟、饮食、体力活动多种因素的联合作用冠心病危险因素高血压脑卒中Stroke脑卒中脑卒中发病情况中国较西方高发城市发病率219/10万、死亡率116/10万、患病率719/10万农村发病率185/10万、死亡率142/10万、患病率394/10万脑卒中发病情况中国较西方高发脑卒中危险因素高血压心脏病糖尿病血脂异常生活方式：吸烟、饮酒(2drink)脑卒中危险因素高血压脑卒中危险因素颈动脉狭窄肥胖其它危险因素：高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、缺乏体育锻炼、饮食营养不合理、口服避孕药、促凝危险因素脑卒中危险因素颈动脉狭窄慢性阻塞性肺疾病COPD慢性阻塞性肺疾病COPD发病情况慢支、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限且不可逆。40岁以上人群8.2%。COPD发病情况慢支、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限且不可COPD危险因素个体因素：遗传环境因素：吸烟职业性粉尘和化学物质空气污染感染COPD危险因素个体因素：遗传管理

whomwhenwhere

why

whattodo

慢性病管理“Y”who管理whomwhenwhy健康概念人生需要的五个层次：1、生理的需要：摄食、性、睡眠、排泄2、安全的需要：安定、保障、免于危险和恐惧3、社交的需要：爱与归属、互动、认同4、自尊的需要：自尊和受他人尊敬5、自我实现的需要：人生目标得以实现生理健康、心理健康、社会适应能力的完美状态why健康概念人生需要的五个层次：why健康管理师参与慢性病管理195who健康管理师综合性医院社区卫生服务中心健康管理机构疾控中心健康管理师参与慢性病管理80who健康管理师综合性医院社区卫

通过让居民享受方便有效的健康管理和疾病管理服务，针对疾病危险因素实施有效干预，推迟疾病的发生，改善疾病临床症状，提高整体人群的健康水平。疾病管理健康管理健康低危高危疾病愈后转变管理模式whom通过让居民享受方便有效的健康管理和疾病管理服务

管理

定义：

责任医生采用一、二、三级预防并举的措施，运用药物手段与非药物手段相结合措施,对个体或群体的健康进行全面监测,分析,评估、提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的全过程。四个目的：第一步：了解健康

第二步：进行健康及疾病风险性评估,识别不健康的行为方式，提出改善建议

第三步：进行个体化健康干预，真正防治疾病

第四步：提高生活质量，降低医疗费用

what管理

定义：what

决策因素，决定了健康管理的力度第一个层面普及式健康促进包括所有的人，以人群的所在地为基础健身运动，教育健康筛查第二个层面高危人群系统化的健康维护第三个层面重点干预通讯，电子健康服务-互联网，自我管理-如戒烟等，预防性诊疗服务健康评估，呼叫中心，激励机制，压力管理，体重管理，膳食运动干预，疾病管理

what第一个层面基本流程监测评估指导干预1需求分析2信息收集3信息管理4信息分析与利用1健康筛选2评估分析3风险管理1健康咨询2持续跟踪3教育促进4维护康复1制定干预计划2实施干预并监控3干预效果评估what基本流程监测评估指导干预1需求分析1健康筛选1健康咨询1制定健康人群高危人群/自愿筛查登记预防干预慢性病前期患者管理效果评估慢性病疑似慢性病患者指标控制不佳，急症、并发症等复杂情况定期随访、监测、自我管理支持教育登记社区卫生服务中心门诊或住院发现异常确诊评价制定个性化治疗方案自我管理教育病情稳定综合医院和专科医院疾控中心：计划、质控、督导、评估、总结

社区慢性病管理流程what健康人群高危人群/自愿筛查登记预防干预慢性病前期患者管理效果社区高血压分层管理重点管理对象：由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）实施分层管理。一组（很高危和高危）：初次定组的高危层和很高危层患者，每月进行一次随访管理。二组（中危组）：初次定组的中危层患者，每3个月进行一次随访管理。三组（稳定组）：初次定组的低危层患者6个月进行一次随访管理。what社区高血压分层管理重点管理对象：由社区卫生服务中心（乡镇卫生社区糖尿病分组管理一组(控制不佳组)：全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三的患者，每月进行一次随访管理。二组(控制良好组)：全年有四分之三及以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每3个月进行一次随访管理。三组(前期组)：包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者，每3个月进行一次随访管理。一般组：常住本社区，不在本社区卫生服务中心就诊的糖尿病和糖调节异常患者，每3个月进行一次随访管理。what社区糖尿病分组管理一组(控制不佳组)：全年血糖控制在“理想”社区慢性病患者随访要求随访医师应根据患者的管理组别和实际情况——制定个体化干预方案。随访时应监测患者的血压、血糖、危险因素、临床情况改变、用药情况和治疗效果，并让患者了解自身病情和存在的危险因素，了解控制血压、血糖的重要性和终生治疗的必要性。对所有高血压患者均应进行健康教育，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式。what血糖、血总胆固醇血高、低密度脂蛋白血甘油三脂、血尿酸血肌酐、血清钾尿液分析、心电图超声心动图、尿微量白蛋白定量、比值眼底镜检查、胸片、颈动脉和股动脉超声C-反应蛋白、激素社区慢性病患者随访要求随访医师应根据患者的管理组别和实际情况防控目标140-6-543-0-268血糖≤6mmol/L腹围<2.6尺（女）/2.8尺（男）收缩压<140mmHg总胆固醇:中危<5mmol/L高危患者<4mmol/L极高危患者LDL-C<3mmol/L吸烟0what防控目标140-6-543-0-268血糖≤6mmol/L腹社区管理的方法主动式管理：病人主动沟通、自我管理式被动式管理：病人处于被动、单向式协商式管理：平等、互动、协商、参与式家庭协同管理：家庭成员积极参与管理式Whattodo社区管理的方法主动式管理：病人主动沟通、自我管理式What首次随访工作内容1、听取患者前期状况陈述，收集疾病控制相关信息，作一般体检（称体重、量腰围、臀围、测血压、测血糖等），了解饮食结构状况及生活习惯，了解家庭及周围社会支持氛围状况；2、梳理患者主要危险因素，分类进行生活方式与药物性指导；3、语言与非语言性支持，提高共同管理的信心；4、口头或书面约订共同管理协议；5、布置下阶段家庭作业；Whattodo首次随访工作内容1、听取患者前期状况陈述，收集疾病控制相关信再次随访内容1、了解上次布置的家庭作业完成情况；2、作一般性体检（称体重、量腰围、臀围、测血压、测血糖等）；3、了解病情转归状况；4、针对现况进行生活方式与药物性再次指导，并作鼓励性说明；5、布置下次家庭作业；Whattodo再次随访内容1、了解上次布置的家庭作业完成情况；What重点人群随访工作1．倾听被访者的叙诉，评判2．必要的健康检查；3．调整思维，确定随访目标；4．面对面的针对性健康教育与生活方式干预；5、必要时建议药物治疗；6、了解相关公共卫生信息；注意事项：确立目标；方法的综合与侧重；药物的合理使用；随访关键点的把握Whattodo重点人群随访工作1．倾听被访者的叙诉，评判Whatt随访注意事项1.随访医生的基本素质:敬业爱岗;有良好的随访态度与沟通技巧;精湛的全科医技。2.强调尊重、真诚、共情、积极关注等随访态度的重要性尊重：被访者的价值观、人格和权益，予以接纳、关注、爱护，“无条件的尊重”，并把这列为使被访者人格产生建设性改变的关键条件之一。可以给被访者创造一个安全、温暖的氛围，被访者感到自己受尊重、被接纳，获得一种自我价值感。共情:设身处地的意思。把自己放在被访者的地位和处境上来尝试感受他的喜怒哀乐。共情的表达应适时适度，因人而异，永远不要变成“就是”,否则会适得其反。What

todo随访注意事项1.随访医生的基本素质:敬业爱岗;有良好的随访态随访注意事项积极关注：善于发现、发掘被访者身上的闪光点。每个人总会有这样那样的长处、优点，每个人的身上都有潜力存在，责任医生不仅要让被访者多关注自己的光明面，责任医生自己也要多立足于被访者的潜力和价值，这正是建立对被访者乐观的基础。3.倾听技巧。包括封闭性询问、开放性询问、鼓励、情感反应等。封