中国慢性心衰指南及要点解读xhs 课件

湘雅附二彭道泉

2021中国慢性心力衰竭指南

及要点解读2心力衰竭定义心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损病症:呼吸困难乏力体征:肺部湿罗音颈静脉压力升高水肿

引起心衰的原发病：冠心病↑高血压病↑风湿性心瓣膜↓3心衰的分类—依据LVEF分类EF（％）描

述1.射血分数降低性心衰（HF-REF）≤40收缩性HF。随机的临床试验主要纳入HF-REF的患者，有效的治疗已得到证实。2.射血分数保留性心衰（HF-PEF）≥45舒张性HF。有效的治疗尚未明确。a.HF-PEF,临界41-49他们的特征、治疗方式和预后似乎与HF-PEF相似。b.HF-PEF,已改善>40HFpEF患者亚组过去曾有HF-REF。这些EF改善或恢复的患者临床上与持续保留或EF降低的患者是不同的。4心衰的分类—依据发生速度、严重程度慢性心衰稳定性心衰〔稳定1月〕缓解↑↓恶化急性心衰{

急性失代偿性新发心衰4慢性心衰发生开展的各阶段—重在预防心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者56慢性心衰患者的临床评估

判断心脏病的性质及程度判断心衰的程度判断液体潴留及其严重程度其他生理功能评价有无并发症及其严重程度临床评估是治疗的前提和根底，贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。67心衰治疗评估治疗效果的评估

NYHA心功能

6分钟步行

超声心动图

BNP/NT-proBNP

生活质量疾病进展的评估病症、治疗改变再住院、死亡预后的评定LVEF、肾功能低钠、低血压BNP/NT-proBNP7心衰患者需要完善的检查超声心动图心电图血常规，生化等胸片BNP，NT-proBNP心脏核磁冠脉造影心肌核素,PET负荷超声、食道超声心肌活检常规检查—必做特殊检查—选择9BNP和NT-proBNP的新运用

诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治疗有效的标准9急性心衰的排除标准：

BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除标准：

BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml10慢性心衰的治疗目标和推荐药物

治疗目标改善病症:防止和延缓心室重构减少住院改善生存率*以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善病症、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的推荐药物治疗ARB/ACEI

β受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂心衰治疗的金三角针对心肌重构机制〔RAAS和交感兴奋〕11慢性HF-REF〔NYHAⅡ-IV级〕处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤35%窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定及血管扩张剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤45%地高辛或及血管扩张剂等12实施慢性HF-REF新流程的具体建议

ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题尽早形成“金三角〞防止发生低血压、高血钾症、肾功能损害12两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。13慢性心力衰竭的治疗新进展——限钠，限水的观念更新

限盐：稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入<2g/d。限水：严重低钠血症〔血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d。轻中度病症的患者常规限制液体可能没有益处。一、改善预后的三种药物—“金三角〞〔Ⅰ类)1、ACEI/ARB〔I类，A级〕2、β-受体阻滞剂〔I类，A/B级〕3、醛固酮受体拮抗剂〔I类，A/B级〕二、改善病症的药物1、利尿剂〔I类，C级〕2、地高辛(Ⅱa/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物，如血管扩张剂心衰常用药物HF-REF的药物治疗降低SCD}15适应证1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(Ⅰ类，A级)。2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰〔Ⅱa类，A级〕3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ类，A级)15HF-REF的药物治疗

ACEI/ARB禁忌证：曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠慎用：双侧肾动脉狭窄、血肌酐3mg/dl、k＞5.5mmol/L、收缩压＜90mmHg、左室流出道梗阻应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至到达目标剂量对ACEI/ARB的种类没有特殊要求16HF-REF的药物治疗

ACEI/ARB17适应证

所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用除非有禁忌证或不能耐受。

(Ⅰ类，A级)禁忌证

伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用17HF-REF的药物治疗

受体阻断剂18受体阻断剂〔I类、A级〕

分类1、高心脏选择性metoprololbisoprololatenolol2、非心脏选择性propranololsotalol3、兼有及受体阻滞carvedilollabetalol如何选用1、使用亲脂性、心脏选择性或无ISA2、类型：比索洛尔、卡维地洛 美托洛尔 3、原那么：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量适应证〔从 III/IV及扩大到II级心功能〕所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有病症(NYHAⅡ-Ⅳ级)〔I类，A级〕。AMI后、LVEF≤40%，有心衰病症或既往有糖尿病史，也推荐使用〔I类，B级〕。

19HF-REF的治疗新进展——醛固酮受体拮抗剂20禁忌证血钾>5.0mmol/L肌酐>2.5mg/dL或eGFR<30mL/min/1.73m2)应用方法小剂量开始,逐渐加量依普利酮12.5-25mgq.d或螺内酯10-20mgq.d 20HF-REF的药物治疗——醛固酮受体拮抗剂21适应证有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂〔I类，C级〕应用方法从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持每日体重的变化是最可靠的监测指标

21HF-REF的药物治疗——利尿剂22HF-REF的药物治疗——利尿剂

首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反响：水电解质紊乱保钾利尿剂23新型利尿剂——托伐普坦作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向24适应证〔Ⅱa类，B级〕已用利尿剂、ACEI〔或ARB〕、β受体阻滞剂和醛固 酮受体拮抗剂，而仍持续有病症LVEF≤45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半 已应用不宜轻易停用。NYHAⅠ级不应用24HF-REF的药物治疗——地高辛25慢性心力衰竭的治疗新进展-伊伐布雷定

If电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流,它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率,控制着连续动作电位的间隔

。伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结节律,由此减慢心率

。25特异性心脏起搏电流(If)抑制剂IK、If、ICaL、ICaT26SHIFT研究

26伊伐布雷定治疗的获益是在目前标准治疗根底上额外获得的，提示在现有指南推荐的根底上加用伊伐布雷定，进一步改善心衰患者的预后。27慢性心力衰竭的治疗新进展窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征

窦性心律的HF-REF患者在使用了ACEI〔或ARB〕、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已到达推荐剂量或最大耐受剂量心率仍然≥70次/分持续有病症〔NYHAⅡ-Ⅳ级〕可加用伊伐布雷定〔IIa类，B级〕应用方法起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反响心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反响等，均少见。28HF-REF的药物治疗——伊伐布雷定29主要由心室合成随心室容量及压力负荷增加而分泌增加。药理作用主要作用扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前后负荷其它作用：促进钠排泄和利尿作用，抑制RAAS和交感神经系统29血管扩张剂

——萘西立肽(重组人BNP、Ⅱa类，B级〕30新活素

(重组人脑利钠肽rhBNP)采用DNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成32个氨基酸、分子量：3464Da与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS31脑利钠肽的指南收载美国2004年2月美国临床治疗指导协会(ICSI)急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南2004年5月美国医师继续教育协会(CME-TODAY)心肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗2004年5月美国联邦健康效劳基金会(UHS)急性心衰一线治疗药2005年10月美国ACC/AHA收入慢性心衰指南2021年美国ACC/AHA收入成人心力衰竭诊断与治疗指南2021年美国ACC/AHA收入成人心力衰竭诊断与治疗指南欧洲2005年2月欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南2005年5月欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南2021年欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南2021年欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南

中国：2021年首部?急性心力衰竭诊断与治疗指南?2021年?中国心力衰竭诊断和治疗指南?32.WHO-谁适用于新活素？急性左心衰慢性心衰急性失代偿急性冠脉综合征注意对新活素过敏的患者禁用对于心源性休克或收缩压<90mmHg的患者纠正以上现象后方可使用新活素在心内科适用于以下患者HF-REF的非药物治疗慢性心衰治疗最重要进展一心脏再同步化治疗〔CRT〕中到重度心衰，应用CRT降低全因死亡率和再住院风险，改善病症、提高生活质量和心室功能33全因死亡率或心血管住院率联合终点34HF-REF治疗进展一心脏再同步化治疗REVERSE1MADIT-CRT1RAFT2分组CRT-ONvsCRT-OFFCRT-DvsICDCRT-DvsICD平均EF26.7±7%24±5%22.6±5.4%QRS宽度平均153±22ms2/3患者>150ms157±23.6NYHA82%的患者为II级>80%患者为II级>80%患者为II级,20%为III级结果--CRT组在次要终点左室收缩末容积指数(LVESVi)方面有显著改善（p<0.0001）--CRT能减少死亡或心衰住院达53%--降低死亡和非致命性心衰进展联合终点34%。--延长观察期后更下降57%。--降低全因死亡或心衰住院复合终点达25%--降低全因死亡率达25%轻到中度心衰，应用CRT延缓心室重构和病情的进展3435慢性HF-REF治疗流程—非药物治疗局部ICD的一级预防仍NYHAⅢ-Ⅳa级且LVEF≤35%仍NYHAⅡ级LVEF≤35%ICD一级预防LVEF≤35%窦律，LBBB且QRS≥130ms窦律、非LBBB且QRS≥150ms窦律，LBBB且QRS≥130ms考虑CRT/CRT-D

终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月HF-REF治疗新进展—CRT的适应证LVEF≤35%+(NYHAⅢ-Ⅳa)LBBB且QRS≥150ms〔I，A〕。LBBB且150ms＞QRS≥130ms〔Ⅱa，B〕。非LBBB但QRS≥150ms〔Ⅱa，A〕常规起搏指针，预计心室起搏40%〔Ⅱa，C)LVEF≤35%+NYHAII级LBBB且QRS≥150ms〔I，A〕。LBBB且150ms＞QRS≥130ms〔Ⅱa，B〕。36LVEF≤35%+房颤,需尽可能保证双室起搏〔IIa〕，如达不到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。扩大到II级+严格的限定37CRT处理要点严格遵循适应证.理想的左室电极导线植入部位(左室侧后壁)起搏参数优化(AV间期和VV间期)维持窦性心律及降低心率，尽可能100%双心室起搏。3738植入式心脏转复除颤器〔ICD〕适应证：二级预防：曾有心脏停搏、心室颤抖，或室性心动过速伴血流动力学不稳定(Ⅰ类，A级)。一级预防：①缺血性心脏病：MI后至少40天，LVEF≤35%NYHAⅡ或Ⅲ级〔Ⅰ类，A级〕②非缺血性心肌病：LVEF≤35%，NYHAⅡ或Ⅲ级〔Ⅰ类，B级〕3839射血分数保存性心衰(HF-REF)的新诊断标准：典型的心衰病症及体征心脏〔主要是左室〕不大，LVEF≥45%有心脏的结构性改变(如左室肥厚、左房增大)和/ 或舒张功能障碍。符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、 肥胖、房颤。BNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在“灰区值〞 之间。射血分数保存性心衰主要表现其他考虑因素40射血分数保存性心衰的治疗积极治疗根底疾病控制血压：收缩压＜130/80mmHg〔Ⅰ类，A级〕优选ACEI或ARB。改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术〔Ⅱa类，C级〕控制慢性房颤的心室率(ⅠC)应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(Ⅰ类，C级)

。治疗是主要针对病症、并存疾病及危险因素的综合性治疗4041心衰合并心房颤抖的处理-控制心室率一、慢性心衰患者合并持续性/永久性心房颤动：单药治疗：首选β受体阻滞剂（I类，A级）不能耐受者，推荐地高辛（I类，B级）以上两者均不耐受者，可以考虑胺碘酮（Ⅱb类，C级）联合２种药物治疗：如β受体阻滞剂反应欠佳，加用地高辛（I类，B级）β受体阻滞剂和地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受，在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（Ⅱb类，C级）β受体阻滞剂、地高辛和胺碘酮中的任何两种联合治疗后反应欠佳或不能耐受其中任何一种药物，可以行房室结消融和起搏器或CRT治疗（Ⅱb类，C级）二、急性心衰患者如无抗凝禁忌证，一旦发现房颤应充分抗凝（如静脉用肝素）（I类，A级）为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物（I类，C级）无论急性或慢性心衰，不推荐使用决奈达隆和I类抗心律失常药，特别是EF≤40%的患者（Ⅲ类，A级）心衰合并心房颤抖的处理-节律控制慢性HF-REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并心房颤动：经优化药物治疗并充分控制心室率后，仍持续有心衰症状和/或体征的患者，可以电复律或胺碘酮药物复律（Ⅱb类，C级）胺碘酮可用于电复律之前（和成功之后）以维持窦律（Ⅱb类，C级）急性心衰患者：如血流动力学异常，需要紧急恢复窦性心律，首选电复律（I类，C级）如不需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间＜48小时或TEE没有左房血栓证据，应当电复律或药物复律（I类，C级）无论急性或慢性心衰，不推荐用决奈达隆和I类抗心律失常药（Ⅲ类，A级）心衰合并室性心律失常的处理一、慢性心衰患者室性心律失常治疗有症状性或持续性室速或室颤，如患者具有较好的功能状态，治疗目标是改善生存率，推荐植入ICD（I类，A级）已植入ICD，经优化治疗和程控后后仍然有VT/VF致反复放电，推荐胺碘酮（I类，C级）已植入ICD，仍然出现引起反复放电的室性心律失常，经优化治疗、程控和胺碘酮治疗不能预防者，推荐导管消融术（I类，C级）不适合植入ICD、已经优化药物治疗的患者，可以考虑胺碘酮治疗，以预防持续的症状性室性心律失常复发（Ⅱb类，C级）如室性心律失常为非持续性，不推荐常规使用胺碘酮。其它抗心律失常药物（尤其是IC类药物和决奈达隆）不应该用于HF-REF患者（Ⅲ类，A级）二、急性心衰患者室性心律失常治疗：血流动力学不稳定的持续性室速或室颤，应首选电复律或电除颤，复律或除颤后可加静脉用胺碘酮预防复发（I类，C级）慢性心衰治疗的新理念—整体治疗一．运动训练 规律的进行有氧运动改善心功能状态和病症〔Ⅰ，A〕。 临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的〔Ⅱa，B〕二．多学科管理方案将心脏专科医师、基层医生、护士、患者及家人结合在一起，对患者进行整体〔包括身体、心理、社会和精神方面〕治疗，以显著提高防治效果，改善预后。应建立这样的工程以降低心衰住院风险〔I类，A级〕。4445加强心力衰竭的随访管理

一．一般性随访〔每1-2个月一次〕二．重点随访〔每3-6个月一次〕注意评估心脏重构的严重程度〔Ⅱa，C级〕三．动态监测主要包括临床评估和利钠肽检测。四．患者及家庭成员的教育 强调坚持服用有循证医学证据、能改善预后药物，加强依从性及随访可使患者获益。45总结：要点1-2 急行心衰或慢性心衰恶化如Pro-BNP<300pg/ml或BNP<100pg/ml:可以除外心衰 非急行心衰〔心衰稳定期〕如Pro-BNP125pg/ml或BNP35pg/ml：可以排除心衰

2、限盐及限水： 轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水1、BNP和NT-proBNP对心衰诊断的排除标准生物学检测标志物—利钠肽47总结：要点3

3、伴液体滞留的心衰患者首选应用利尿剂改善病症〔如袢利尿剂〕对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦继以ACEI或β受体阻滞剂并尽快使两药联用20