杨建梅大血管课件

糖尿病合并大血管(xuèguǎn)疾病的诊治进展北京大学第一医院内分泌科杨建梅第一页，共七十页。杨建梅--大血管内容(nèiróng)介绍糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危险因素糖尿病患者合并大血管疾病的诊断糖尿病合并大血管疾病的治疗(zhìliáo)策略第二页，共七十页。杨建梅--大血管Diabetic

Retinopathy工作年龄人群(rénqún)导致失明的首要原因1(30%)DiabeticNephropathy终末期肾病的首要(shǒuyào)原因2(40%)Cardiovascular

DiseaseStroke心血管死亡率和中风(zhòngfēng)危险性增加2-4倍Diabetic

Neuropathy非创伤性下肢截肢手术首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事糖尿病慢性并发症1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.DiabetesRes1990;13:1–11.2FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens1993;11:309–317.4MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.5KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbookofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7King’sFund.Countingthecost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.第三页，共七十页。杨建梅--大血管糖尿病大血管(xuèguǎn)并发症大血管病变：主要累及中等以上(yǐshàng)的动脉，常见主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和周围血管等大血管病理基础为动脉粥样硬化冠状动脉——心绞痛、心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)脑动脉——脑卒中、缺血性脑病下肢动脉——间歇性跛性，糖尿病足肾动脉——肾性高血压、尿毒症第四页，共七十页。杨建梅--大血管第五页，共七十页。杨建梅--大血管随着生活方式的改善，西方冠心病患者(huànzhě)数在下降，而糖尿病患者(huànzhě)中合并冠心病者仍在增加DatafromEnglandandWalesbetween1981and2000inmenandwomenaged35–84yearsTherewere68,230fewerCHDdeathsthanexpectedfrombaselinemortalityratesin1981-100,000-80,000-60,000-40,000-20,000020,000Deathspreventedorpostponed

in2000FactorsCHDdeathsincludesmoking,

cholesterol,andBPandchangesintreatmentsFactorsCHDdeathsincludediabetesand

obesityUnalB,etal.Circulation2004;109:1101–1107.延迟或预防(yùfáng)死亡糖尿病及肥胖的CHD死亡(sǐwáng)增加CHD死亡危险下降包括吸烟总胆固醇BP和治疗的改进第六页，共七十页。杨建梅--大血管中国糖尿病患者慢性(mànxìng)并发症

患病情况1991年至2000年中国住院糖尿病患者糖尿病并发脑血管病变12．2％、心血管病变15．9％、下肢(xiàzhī)血管病变5．0％、眼病变34．3％、肾脏病变33．6％、神经病变60．3％大血管病变患病率33.1%第七页，共七十页。杨建梅--大血管美国国立糖尿病、消化系统和肾脏疾病(jíbìng)研究所（NIDDK）估计，美国占总人口的7％（约有2080万人）患糖尿病。其中三分之一不知晓患病50%

新诊断2型糖尿病已有并发症糖尿病冠状动脉硬化致心肌缺血常无症状病程AdaptedfromKendallDM,BergenstalRM.AmJManagCare2001;7:S327-43一般人群的风险患糖尿病的年数5643210-20-15-10-505101520微血管并发症*心血管疾病胰岛素抵抗血脂异常高血压高血糖*蛋白尿,神经病变,视网膜病变(bìngbiàn)第八页，共七十页。杨建梅--大血管第九页，共七十页。杨建梅--大血管内容(nèiróng)介绍糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危险(wēixiǎn)因素糖尿病患者合并大血管疾病的诊断糖尿病合并大血管疾病的治疗策略第十页，共七十页。杨建梅--大血管糖尿病大血管病变的主要(zhǔyào)危险因素高血糖高血压血脂紊乱(wěnluàn)吸烟第十一页，共七十页。杨建梅--大血管

冠心病危险增加的百分比(%)

LDL-C1mmol/L 57HDL-C0.1mmol/L 15收缩压10mmHg 15HbA1c水平

1% 11吸烟(xīyān)也是冠心病的主要危险因素UKPDS研究中的冠心病危险(wēixiǎn)预测因子第十二页，共七十页。杨建梅--大血管糖尿病与血脂紊乱(wěnluàn)第十三页，共七十页。杨建梅--大血管8-13年冠心病死亡(sǐwáng)的危险度（年龄和性别校正）

上海1972~1986总胆固醇(mmol/L)N=9021;冠心病死亡(sǐwáng)=43;Chi2fortrend=8.35,p<0.01ChenZetalBMJ1991;303:276-82中国(zhōnɡɡuó)人胆固醇与冠心病的关系第十四页，共七十页。杨建梅--大血管HDL与冠心病HDL胆固醇(mmol/L)冠心病发病率/1000CastelliWPetal.JAMA1986;256:2835-849-82岁男女性4年冠心病发病率（TC5.17~5.92)Framingham研究(yánjiū)第十五页，共七十页。杨建梅--大血管CAD=coronaryarterydiseaseUKPDS=UKProspectiveDiabetesStudy*Includesfatalandnonfatalmyocardialinfarctionoranginawithabnormalelectrocardiography(ECG).Estimatedhazard

ratios(95%CI)Years40Age310.4455055606570mg/dL(frommmol/l)95LDL-C310.4115135155mg/dL35HDL-C310.440455055175195TurnerRC,etal.BMJ.1998;316:823-828.UKPDS:LDL-C和HDL-C冠心病的预测(yùcè)因子第十六页，共七十页。杨建梅--大血管2型糖尿病血脂异常(yìcháng)的特点TG30～40％，其中(qízhōng)10％>4.5mmol/L

(400mg/dl)HDL-C，颗粒减小LDL-C－或第十七页，共七十页。杨建梅--大血管LDL-C水平“正常(zhèngcháng)”的糖尿病患者可能被忽略...

小而密的LDL-C颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性糖尿病LDL颗粒(kēlì)LDL-C水平正常(zhèngcháng),但是:LDL-C水平正常非糖尿病LDL颗粒LDL颗粒数目apoB浓度低冠心病危险高小而密的LDL结合更多的apoBAdaptedfromAustinMA,EdwardsKLCurrOpinLipidol1996;7:167-171;AustinMAetalJAMA1988;260:1917-1921;SnidermanADetalDiabetesCare2002;25:579-582.apoBLDL-C第十八页，共七十页。杨建梅--大血管包含糖尿病患者在内的血脂调节(tiáojié)的一级预防实验结果*有既往史†糖尿病前瞻性研究;其余为亚群分析(fēnxī)‡平均30mg/天§1or2型糖尿病–44(NS)5,80410,3057,1506,6056232,5322,912155+27(NS)Pravastatin40PROSPER–16(NS)阿托伐他汀10ASCOT–33(p=.0003)辛伐他汀40HPS§–44(NS)Lovastatin20–40‡AFCAPS4,081135–68(NS)Gemfibrozil1200HHS2,4101,905–4(NS)阿托伐他汀10ASPEN9,7957,664–19(p=0.004)Fenofibrate200FIELD††研究对象总数2,8382,838糖尿病患者,*

n事件发生率变化vs安慰剂%降脂药,mg/天实验名称–37(p=.001)阿托伐他汀10CARDS†主要终点的事件发生率在各实验(shíyàn)中均有不同第十九页，共七十页。杨建梅--大血管糖尿病患者(huànzhě)中冠心病二级预防的临床试验*在4D和VA-HIT研究中包括卒中†根据病史‡根据病史或血糖126mg/dL§1或2型糖尿病||血管影像学研究苯氧酸类药物临床试验表示为红色¶在糖尿病患者中的前瞻性研究;其他为亚群分析4182,351418†769‡–23(NS)非诺贝特200DAIS¶||–32(p=.004)吉非罗齐1,200VA-HIT97952,131+2(NS)非诺贝特200FIELD13,3861,6779,0144,1594,444

4,444研究总例数3,051†202†1,077‡586†202†

483‡糖尿病病例数–18(p=.002)辛伐他汀40HPS§与安慰剂相比,事件发生率的变化%降脂药物mg/d试验–47(p=.04)氟氯伐他汀80LIPS§–19(NS)普伐他汀40LIPID–25(p=.05)普伐他汀40CARE–55(p=.002)

–42(p=.001)辛伐他汀20–40

辛伐他汀20–404SReanalysis¶¶2,410505†–18(NS)阿托伐他汀10ASPEN1,255†4D¶阿托伐他汀201,255–8(NS)第二十页，共七十页。杨建梅--大血管糖尿病与高血压第二十一页，共七十页。杨建梅--大血管糖尿病与高血压高血压患者糖尿病患病率约为10-20%糖尿病患者高血压患病率约为20-40% 美国糖尿病合并(hébìng)高血压的患病率约为30%加拿大糖尿病合并高血压的患病率约为50%中国糖尿病合并高血压的患病率约为50%

第二十二页，共七十页。杨建梅--大血管糖尿病高血压患者(huànzhě)与正常血压非糖尿病

患者(huànzhě)相比的心血管事件相对危险性Ret:HypertensioninDiabetesStudy(HDS):II.Increasedriskofcardiovascularcomplicationsinhypertensivetype2diabeticpatients.JHypertens.1993;11:319-325DM高血压者(150/92mmHg)血压升高14mmHg。中风(zhòngfēng)危险性增加200%，MI增加50%以上。非糖尿病正常血压(xuèyā)患者危险性糖尿病患者危险性增加2倍糖尿病高血压患者危险性增加为4倍HDS第二十三页，共七十页。杨建梅--大血管

%REDUCTIONSTUDY BPfall stroke mortalityUKPDS 10/5 44 18HOT 4/4 30 43ABCD 6/8 51SHEP 9/2 22 26SYST-EUR 8/3 86 64TRIALSINDIABETICS第二十四页，共七十页。杨建梅--大血管糖尿病大血管(xuèguǎn)病变与高血糖第二十五页，共七十页。杨建梅--大血管UKPDS

HbA1c与心梗和微血管终点(zhōngdiǎn)事件20406080每1000患者(huànzhě)-年发生率研究人群:UKPDS研究中的白人、亚裔印度人、和非洲-加勒比海(jiālèbǐhǎi)人(n=4,585)年龄、性别和民族均经过校正567891011心梗微血管并发症校正后的平均HbA1c(%)误差柱=95%可信限AdaptedfromStrattonIM,etal.BrMedJ2000;321:405–412.00第二十六页，共七十页。杨建梅--大血管AggregateClinicalEndpoints第二十七页，共七十页。杨建梅--大血管UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.UKPDS35

平均HbA1c每降低(jiàngdī)1%带来的收益

*†p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001相对危险(wēixiǎn)下降(

%)†At7.5to<12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相关(xiāngguān)终点微血管病变心肌梗死白内障摘除术心衰周围血管病变21%37%14%19%16%43%第二十八页，共七十页。杨建梅--大血管餐后血糖对心血管死亡危险(wēixiǎn)的影响DECODEStudyGroup,Lancet19997550250100150125心血管死亡危险(wēixiǎn)的增加(%)11.1mmol/L2小时(xiǎoshí)血糖7.8–11mmol/L<7.8mmol/L4166136空腹血糖

7.8mmol/L(n=1,275)第二十九页，共七十页。杨建梅--大血管餐后高血糖氧化应激血栓(xuèshuān)形成粘附分子表达(biǎodá)高血糖加重内皮功能(gōngnéng)失调促进动脉粥样硬化病变的发生和进展CerielloA.Diabetologia.2003Mar;46Suppl1:M9-16甘油三酯升高LDL氧化Ⅶa因子活化空腹高血糖动脉粥样硬化餐后高血糖内皮功能失调第三十页，共七十页。杨建梅--大血管第三十一页，共七十页。杨建梅--大血管提示(tíshì)预防和治疗糖尿病大血管病变应综合治疗包括降糖、降压及调脂治疗第三十二页，共七十页。杨建梅--大血管内容(nèiróng)介绍糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危险(wēixiǎn)因素糖尿病患者合并大血管疾病的诊断糖尿病合并大血管疾病的治疗策略第三十三页，共七十页。杨建梅--大血管糖尿病合并大血管病变(bìngbiàn)的诊断冠心病的诊断脑梗塞、脑动脉供血不足(bùzú)糖尿病足早期诊断第三十四页，共七十页。杨建梅--大血管冠心病的诊断(zhěnduàn)心绞痛诊断：症状+心电图改变+负荷试验心肌梗塞诊断：症状+心电图改变+心肌酶糖尿病患者合并冠心病特点：症状不典型静息时的心电图诊断价值不大，应作运动试验一旦发生心肌梗塞，面积大，合并症多治疗常常(chángcháng)需要冠脉搭桥术第三十五页，共七十页。杨建梅--大血管脑血管疾病(jíbìng)TIA（短暂性脑缺血发作）诊断主要靠病史(bìnɡshǐ)

脑卒中(蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死）诊断主要靠病史和脑CT或MRI

第三十六页，共七十页。杨建梅--大血管糖尿病下肢(xiàzhī)血管病变间歇性跛行(bǒxínɡ)糖尿病足第三十七页，共七十页。杨建梅--大血管大血管病变的早期(zǎoqī)诊断动脉内膜中层厚度(carotidintinalmedialthickness,IMT)的测定可早期(zǎoqī)发现动脉粥样硬化,研究表明IMT的进展程度与速度更能反映或预测心脑血管并发症的发生大于1.0mm为增厚测定踝肱动脉指数(ABI)可早期诊断下肢动脉病变(PAD)低于0.90为异常第三十八页，共七十页。杨建梅--大血管糖尿病应至少(zhìshǎo)每年评估心血管疾病的

危险因素既往心血管疾病史年龄肥胖尤其是腹型肥胖血脂异常吸烟冠心病家族史肾脏损伤包括(bāokuò)UAER增高房颤第三十九页，共七十页。杨建梅--大血管内容(nèiróng)介绍糖尿病患者(huànzhě)合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的危险因素糖尿病患者合并大血管疾病的诊断糖尿病合并大血管疾病的治疗策略第四十页，共七十页。杨建梅--大血管对糖尿病患者(huànzhě)的所有危险因素都应该进行治疗：由Steno2临床试验获得的经验160例高危2型糖尿病和微量蛋白尿患者随机分组:强化控制:血糖(xuètáng)BP血脂给予所有患者Aspirin或者常规的干预治疗NEnglJMed2003;348:383–93.第四十一页，共七十页。杨建梅--大血管第四十二页，共七十页。杨建梅--大血管糖基化

血红蛋白(xuèhóngdànbái)

<6.5%患者平均(píngjūn)7.8年达到强化治疗目标(%)胆固醇

<175mg/dl

(4.5mmol/l)甘油三酯

<150mg/dl

(1.7mmol/l)收缩压

<130mmHg舒张压

<80mmHgp=0.06p<0.001p=0.19p=0.001p=0.21NEnglJMed2003;348:383–93.Steno-2：控制危险(wēixiǎn)因素强化治疗

n=67常规治疗

n=6301020304050607080第四十三页，共七十页。杨建梅--大血管NEnglJMed2003;348:383–93.*主要复合终点:心血管疾病致死,非致死性MI,CABG,经皮冠状动脉介入治疗(zhìliáo),非致死性卒中,外周动脉粥样硬化病变施行切断术或其他外科手术n常规(chángguī)组80 72 70 63 59 50 44 42 13强化组80 78 74 71 66 63 61 59 19 Steno-2：对大血管并发症的治疗(zhìliáo)效果常规治疗主要复合终点*(%)随访月数060504030200101224364860728496强化治疗~50%

下降第四十四页，共七十页。杨建梅--大血管

强化干预治疗组相比常规(chángguī)治疗组随访7.8年后的危险降低-64-62-60-58-56-54-52-50-48心血管事件

糖尿病肾病视网膜病变自主神经功能不全GaedePetal.NEnglJMed.

2003;348:383-393.Steno-2研究(yánjiū)：多个危险因素控制的意义第四十五页，共七十页。杨建梅--大血管更强化的降压治疗降糖治疗是否能降低主要复合(fùhé)终点的危险非致死性卒中、非致死性心梗和心血管死亡等大血管事件;新发或恶化的肾病和视网膜病变等微血管事件ADVANCE研究(yánjiū)目的第四十六页，共七十页。杨建梅--大血管HbA1cΔ0.67%(95%CI0.64-0.70);p<0.001平均(píngjūn)HbA1c(%)5.05.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0随访(suífǎnɡ)时间（月）06121824303642485460667.3%随访(suífǎnɡ)结束时平均HbA1c6.5%强化治疗组标准治疗组第四十七页，共七十页。杨建梅--大血管主要(zhǔyào)研究终点

主要大血管事件和微血管事件的复合终点随访（月）主要血管事件(%)25201510500612182430364248546066标准治疗组强化治疗组10%p=0.01395%CI:2to18%第四十八页，共七十页。杨建梅--大血管主要(zhǔyào)大血管事件随访(月）主要大血管事件(%)2520151050标准治疗组强化治疗组06121824303642485460666%p=0.3295%CI:-6to16%第四十九页，共七十页。杨建梅--大血管主要(zhǔyào)微血管事件随访（月)主要为血管事件(%)2520151050标准治疗组强化治疗组061218243036424854606614%95%CI:3to23%p=0.015第五十页，共七十页。杨建梅--大血管第五十一页，共七十页。杨建梅--大血管第五十二页，共七十页。杨建梅--大血管并发症视网膜病肾病神经病变危险因子大血管病变控制血糖控制血压控制血压调整血脂控制血糖戒烟阿司匹林治疗糖尿病第五十三页，共七十页。杨建梅--大血管2型糖尿病抗血小板治疗(zhìliáo)应用(yìngyòng)阿司匹林可使糖尿病患者心肌梗塞降低约30%，卒中降低20%第五十四页，共七十页。杨建梅--大血管阿司匹林阿司匹林75-162mg/日使用(shǐyòng)推荐具有心血管疾病史者高危人群年龄大于40岁心血管家族史高血压吸烟血脂异常蛋白尿严重或进展性心脏病阿司匹林与氯吡格雷合用阿司匹林过敏(guòmǐn)、有出血倾向、近期胃肠道出血、活动性肝病者慎用第五十五页，共七十页。杨建梅--大血管并发症视网膜病肾病神经病变危险因子大血管病变控制血糖控制血压控制血压调整血脂控制血糖戒烟阿司匹林治疗糖尿病第五十六页，共七十页。杨建梅--大血管糖尿病降糖药胰岛素促分泌(fēnmì)药物胰岛素增敏药物(yàowù)a-糖苷酶抑制剂磺脲类非磺脲类双胍类噻唑(sāizuò)烷二酮类胰岛素或胰岛素类似物第五十七页，共七十页。杨建梅--大血管UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.糖尿病相关终点事件

32%

0.0023

7%

NS糖尿病相关死亡

42%

0.017

20%

NS全因死亡

36%

0.011

8%

NS心肌梗死

39%

0.01

21%

NS二甲双胍磺脲类/胰岛素

危险变化p值危险变化p值UKPDS：超重(chāozhòng)病人中二甲双胍的研究结果第五十八页，共七十页。杨建梅--大血管UKPDS34:二甲(èrjiǎ)双胍和终点事件

终点事件(shìjiàn)患者百分比传统(chuántǒng)治疗(C)时间（年）其它强化治疗(I)二甲双胍UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.第五十九页，共七十页。杨建梅--大血管并发症视网膜病肾病神经病变危险因子大血管病变控制血糖控制血压控制血压调整血脂控制血糖戒烟阿司匹林治疗糖尿病第六十页，共七十页。杨建梅--大血管-达标 所有高血压患者(huànzhě):BP<140/90mmHg 合并糖尿病或肾病的患者:BP<130/80mmHg控制(kòngzhì)血压第六十一页，共七十页。杨建梅--大血管控制(kòngzhì)血压每次门诊均应测量血压生活方式(fāngshì)干预（运动、减轻体重、限盐、限酒）初始血压大于140/90mmHg，即应开始药物治疗第六十二页，共七十页。杨建梅--大血管糖尿病降压药物(yàowù)选择ARB或ACEI钙离子(lízǐ)拮抗剂(CCB)-受体阻滞剂

-受体阻滞剂利尿剂第六十三页，共七十页。杨建梅--大血管

糖尿病患者(huànzhě)的抗高血压治疗所有有效和耐受性好的药物都可使用，常需要联合2个或更多的药物以控制血压达标已有的证据显示，降低血压对延缓肾脏损害进展有益(yǒuyì)。使用肾素-血管紧张素系统阻断剂(无论是ARB还是ACEI)可额外获益肾素-血管紧张素系