河南省优质护理服务“十化”评价标准(定稿)

河南省优质护理服务“十化”评价标准（试行）河南省卫生厅二○一一年六月河南省优质护理服务“十化”评价标准河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000）评价医院： 评价时间： 年 月 日评价项目 分值 实得分 得分率（%）一、组织领导常态化120二、人员配置科学化120三、责任护理整体化130四、分级护理标准化150五、技术服务规范化50六、工作排班弹性化50七、护患沟通亲情化30八、保障措施制度化200九、医疗安全最大化100十、服务效果最优化50共计1000评价专家：河南省优质护理服务“十化”考评结果汇总表河南省优质护理服务“十化”考评结果汇总表组织领导 人员配置责任护理 分级护理 技术服务工作排班 护患沟通 保障措施医疗安全 服务效

应实得

常态化 科学化 整体化 标准化 规范化 弹性化 亲情化 制度化 最大化 最优化 得得分（120分）（120分）（130分）（150分）（50分） （30分） （50分） （200分）（100分）（50分） 分分率%应实应实应实应实应实应实应实应实应实应实得得得得得得得得得得得得得得得得得得得得分分分分分分分分分分分分分分分分分分分分河南省优质护理服务“十化”评价标准河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000）1、医院领导高度重视优质护理服务工作，实行一把手负责制，建立长效机制，使之常态化、制度化、规范化，促进工作方案有效落实（50分）

分值12015

评价要点及方法1服务工作作为“一把手工程”列入重要议事日程；人员组成合理，及时召开会议，研究、协调解决护理工作存在的问题查阅医院文件和会议记录

判定方法 得分315 2、落实院长查房制度，院领导定期进行行政查房和业务查房（每月不少一次扣1少于1次的改进措施查阅院长查房记录和办公会记录等，核查整改措施落实情况

扣3分，一次整改措施未落实扣2分10 3、制定并有效落实医院优质护理服务的工作计划或工作方案，有明确无工作计划或工作方案不得分，的进度安排查阅工作计划或工作方案及落实情况

计划（方案）未结合医院实际或工作落实不到位各扣2分10 4、医院各部门分工明确，制定并落实工作措施 无部门分工不得分分工不明确重点核查医院药剂科、设备（器械）科、输血科、消毒供应中心、营 扣5分一个部门无工作措施养科、检验科、医学影像、后勤和各职能部门分工及工作措施 2分，扣完为止评价项目 分2、根据《护士条例》和医院 15的功能任务建立完善的护理管理组织体系、护理规章制

评价要点及方法1、实行院长领导下的护理部主任负责制，院领导定期听取护理工作汇主任、科护士长、病区护士长三级护理管理现场询问护理管理人员，查阅文件、相关资料及记录

判定方法 得分一项做不到扣3分理常规及护理技术操作规程 15 2、建立健全护理规章制度、常用临床护理技术服务规范、各类疾病护无全院护理工作规范扣3分，制等；探索实施护士岗位管理，落实护理管理职能（50分）

理常规、临床护理技术操作规程（基础、专科，并及时修订完善抽查护理部、各病区护理规章制度、各类疾病护理常规、技术操作规程的建立和完善情况

度、疾病护理常规未及时完善扣2分，一个病区缺一种扣1分10 3、建立健全护士岗位责任制，明确责任护士岗位职责、工作标准和质一项未健全或未明确扣2分，量考核标准，探索实施护士岗位管理 人未掌握或掌握不全面扣1分随机提问护理部主任（副主任、22位职责、工作标准等的掌握情况评价项目

分值 评价要点及方法10 4、根据医院实际制定护理工作发展规划和年度工作计划

判定方法 得分无发展规划或工作计划抽查护理工作发展规划和年度工作计划；提问护理部工作人员对护理工作发不得分，规划或计划未结展规划和年度工作计划的掌握情况

合医院实际或落实不力23、建立医院护理质量可追溯 机制及持续改进长效机制确保护理质量持续改进（20分）10

1、建立医院护理质量三级质控体系，完善医院护理质量评价标准；定期对医院护理质量进行监督、检查、评价和指导，体现护理质量的持续改进查阅相关资料，抽查护理部、科室及病区对护理质量的检查评价及对护理质量缺陷跟踪监控记录2、建立护理不良事件报告制度，及时总结、分析并反馈护理不良事件发生的类别、频次及严重性；采取前瞻性的防范措施，确保医疗安全抽查相关制度及护理部、科室及病区护理不良事件上报及讲评记录

22评价项目二、人员配置科学化1、认真贯彻实施《护士条例》及有关要求，注重和加

分值12060

评价要点及方法 判定方法 得分195%一个病区护士配置不强临床护士队伍建设，合理调整护士队伍结构和护理人力资源，确保临床一线护士配置到位（100分）

量、患者病情、病床使用率和病床周转次数合理配置护士，护士数量满足工作需要全院病区护士与实际开放病床之比≥0.4：1产房待产床与助产人员之比为产房分娩床与助产人员之比为手术室护士与手术台之比≥3：1麻醉恢复室床位与护士之比为1：11：175％消毒供应中心（室）3：100护理人员配置情况

达标扣10分评价项目2、根据医院功能任务建立机动护士人力资源库，有紧急状态下对护理人力资源

分值 评价要点及方法20 28多的病区，护士配置适当增加，满足提高护理质量和护理安全需要实地核查各病区责任护士平均负责患者数量及护士配置是否满足工作需要20 3对全院护士进行合理配置和调配；科护士长、病区护士长分别在科室、病区层面根据护理工作量及病区临床实际开放床位合理调配护士随机抽查护理部、科室、病区护士调配记录及相关资料15 1者护理人力库，满足临床应急及监护急危重症患者工作需要查机动护士人力资源库建立及机动人员储备、调配情况

判定方法 得分一个病区责任护士平均负责患者数量超过8人或一个病区护士配3做不到不得分；一个科室或病区做不到扣5分，一次未及时调配扣2分未建立机动护士人力资源库或无3调配的预案 （20分）5 2等对护理人力资源进行调配的预案核查医院相关预案评价项目三、责任护理整体化1

分值130

评价要点及方法建立健全并落实护士分层级管理制度和岗位职责

判定方法 得分无制度、岗位职责均不得分，护理将护理岗位职责技术要求与 护士的分层级管理有机结合，充分发挥不同层级护士的作用 （30分）20

13工作任务2、依据护士分层级管理制度，病区护士长结合临床实际情况，对护责，体现能级对应核查护士分层级管理制度、岗位职责落实情况2、改革护理工作模式，病区实施责任制整体护理工作模式；责任护士履行岗位职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务（70分）

1、病区实施责任制整体护理工作模式，责任护士职责明确，并熟悉随机查看临床病区责任护士职责，提问责任护士对每日工作流程是否熟知；走访患者，了解责任护士工作落实情况

未实施责任制整体护理工作模式32河南省优质护理服务“十化”评价标准河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000）评价项目

分值 评价要点及方法30 2、责任护士熟知住院患者基础护理服务项目及工作规范、临床护理质量考核标食和营养状况和身体自理能力等情况

判定方法 得分一位责任护士不知晓或不能熟练掌握扣3分护理问题、饮食和营养状况、自理能力等掌握情况10 3随机走访责任护士分管患者，了解提供护理服务情况

一位责任护士做不到扣2分3、注重延伸和拓展专科 10 1、及时建立完善医院各科疾病护理常规和专科护理技术操作规程，并组织实施未及时修订完善各扣5分未护理，丰富护理服务内涵，落实疾病护理常规，满足现代医学的发展和 患者的需求 (30分)10

核查护理部各科疾病护理常规和专科护理技术操作规程是否及时完善2、建立健全并实施专科护士和专业岗位培训计划重点核查重症医学科、手术部（室和专业岗位培训计划及落实情况；抽查培训证书3、临床护理服务体现专科特色，将基础护理与专科护理有机结合现场查看专科护理措施落实情况及专科护理记录以抽查病危（病重）护理记录为主

有效落实扣5分无培训计划不得分，一类专科护士或专业岗位培训计划未落实扣3分3专科护理记录未体现专科特3评价项目四、分级护理标准化1、落实卫生部《综合医院分（试行

分值15010

评价要点及方法1公示（含服务投诉电话、意见箱、电子信箱）

判定方法 得分一个病区未细化或未公示分级2

随机抽查临床各病区公示的分级护理标准和服务项目是否结合专科收治患未体现专科特点扣2分者特点（40）30

2、分级护理标准落实到位，基础护理体现专业化、规范化、精细化危重患者护理应达到：

责任护士对分级护理标准不掌12——患者面部、口腔、头发（胡须、皮肤、会阴、指（趾）12——床单位清洁、干燥、平整、舒适、无渣屑——各类管道通畅、位置正确，无折叠、扭曲、受压、滑脱——患者卧位符合疾病护理要求——病情观察及时、准确——护理措施到位，无因护理不当发生的并发症（如压疮、烫伤、灼伤、坠床等）——护理级别、饮食种类等做到三统一（医嘱、床头卡、患者一览表）特护或一级护理患者基础护理与专科护理措施落实情況评价项目 分值2、责任护士掌握所负责患 10者疾病的诊疗护理相关信息，能够及时与医师沟通，患者的护理级别与病情和自理能力相符 （20分10

评价要点及方法1、责任护士掌握所负责患者疾病的诊疗、护理相关信息，有效开展健康教育、康复指导，提供心理护理——一般资料（床号、姓名、性别、年龄、主管医师）——主要诊断第一诊断——主要病情（住院原因、目前身体状况，临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等）——治疗措施（主要用药及目的、手术名称及手术日期）——主要辅助检查的阳性结果——主要护理问题及护理措施——病情变化的观察重点现场提问责任护士对患者的病情、诊疗、护理及健康教育等相关信息的掌握情况2、患者的护理级别与病情和自理能力相符合随机抽查运行病历并访视患者（核查护理级别与患者病情和自理能力是否相符）

判定方法 得分一人未掌握扣3分，回答不完善扣1分评价项目 分值3、贯彻执行《河南省医疗

评价要点及方法按照《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》（豫卫医

判定方法 得分护理级别与病情、自理能力不相符，机构表格式护理文书书写规范（试行）》，结合专科特点设计表格式护理文书，简化并缩短书写时间（20分） 5555

2011106号），结合实际制定医院护理文书书写规范实施细则、质量控每发现1处扣1分制及考核标准，完善各专科护理记录；简化并缩短书写时间，原则上每班次书写时间≤30分钟。护理部对全院护理文书定期进行质量检查、分析评价和反馈，有记录1、检查医院护理文书书写规范实施细则、质量考核标准及奖惩措施，缺一项1分，监控记录不完善扣1分核查护理部对全院护理文书的监控记录2、随机抽查临床病区及部分重点科室护理记录单书写 一处书写不规范扣1分3、随机抽查临床各科护士长对运行病历中护理文书书写质量控制情况一个病区未有效进行质控扣2分4、随机抽调病案室归档病案中护理文书，核查并评估书写质量 一处书写不规范扣1分评价项目 分4、贯彻落实卫生部《重症医 10学科建设与管理指南《急诊（7010

评价要点及方法1、重症医学科:贯彻落实卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行》操作规程及岗位职责，定期逐级进行考核、评价随机抽查ICU、CCU、NICU、PICU、RICU、EICU等的护理规章制度、专科疾病护理常规、专科护理技术操作规程、岗位职责及落实情况必备设施和抢救物品符合要求：便携式监护仪 便携式呼吸机心电图机 血气分析仪除颤仪 纤维支气管镜呼吸机 升降温设备简易呼吸器（复苏呼吸气囊）备有喉镜气管插管（气管套管心肺复苏抢救车 各种管道接头急救药品以及其它抢救用物每张监护床配备床旁监护系统，可进行心电图、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征，监护仪器、设备处于应急状态，抢救物品固定地点存放核查必备设施和抢救物品是否符合要求

判定方法 得分一项未结合专科特点修订1位扣1分少一件或一件未处于应急状态各扣0.5分评价项目 分1010

评价要点及方法重症医学科护士熟练掌握常见危重症患者（儿童、新生儿）护专业技术——输液泵/微量注射泵使用技术——氧气吸入技术——心电监测及除颤技术——经口、鼻吸痰技术——使用呼吸机气管插管／气管切开吸痰技术——简易呼吸器应用技术——胸部物理治疗技术——危重症患者抢救配合技术现场检查护士长及护士护理技术操作（90分合格）落实到位——各系统疾病重症患者的护理——重症医学科的医院感染预防与控制——重症患者的疼痛护理——重症监护患者的心理护理等现场核查护理人员排班表，现场检查护士实际工作能力及护理措施落实情况并随机提问相关知识

判定方法 得分一人操作不达标扣1分一人次不具备相应资质扣0.5分，一项不掌握或回答不熟练各扣1分评价项目 分5

评价要点及方法2、急诊科：贯彻落实卫生部《急诊科建设与管理指南（试行》（1）建立健全急诊科护理规章制度、专科护理常规、急救护理技术操作规程及岗位职责

判定方法 得分一项未结合专科特点修订完善扣1分，一项落实不到位扣2分岗位职责及落实情况4 （2）核查护理人员排班表及相关资料8 （3）100%——心电图机、心脏起搏/除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸器、呼吸机、心电监护仪、负压吸引装置、固定和便携式给氧设备、洗胃机、便携式超声仪和床旁X线机，根据需要配备血液净化和快速床旁检验设备——急救搬动、转运器械，各种基本手术器械现场实地核查急诊科抢救室急救设备、设施是否正常使用，抢救药品、物品是否齐备并处于应急状态，抢救设备完好率是否达到100%

一人次不具备相应资质扣0.5分急救设备和药品一处不达标扣1分，必备抢救物品缺失一种（类）扣0.5分评价项目分值8

评价要点及方法（4）急诊护士熟练掌握常见危重症患者的病情观察和急救护理技术①应掌握的技术和技能：——急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊（概念、分诊程序及分诊原则）——常见危重症的急救护理——创伤患者的急救护理——急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术——急诊科各种抢救设备、物品及药品的应用和管理——急诊患者心理护理要点及沟通技巧——突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理——急诊科医院感染预防与控制原则②熟练掌握以下急救护理操作技能：——心肺复苏技术——人工呼吸机监护技术——人工气道管理技术——输液泵/微量注射泵使用技术——氧气吸入技术——心电监测及除颤技术——经口、鼻吸痰技术——使用呼吸机气管插管／气管切开吸痰技术——简易呼吸器应用技术——洗胃技术——三腔两囊管操作及护理技术现场抽查护士长和护士急救技术和急救护理操作技能掌握情况（90分合格）

判定方法 得分一项不掌握或操作不熟练各扣1分5 (5)1现场抽查急诊留观室护士对患者的病情掌握及护理情况评价项目 分五、技术服务规范化 50贯彻执行卫生部《基础护理服务工作规范》和《常用临床护

评价要点及方法

判定方法 得分基础护理服务工作规范和常用临床护理技术服务规范未及时完善理技术服务规范》等，加强临床护理工作，规范护理行为，改善护理服务保证护理质量 20（50）

床护理技术服务规范，工作目标明确，技术服务规范，达到预期服务效果扣3分，一人操作不达标扣2分1、医院基础护理服务工作规范涵盖以下内容：整理床单位 （10）失禁护理面部清洁和梳头 （11）床上使用便器口腔护理 （12）留置尿管的护理会阴护理 温水擦浴足部清洁 协助更衣协助患者进/水 床上洗头协助患者翻身及有效咳痰（16）指/趾甲护理协助患者床上移动 （17）安全管理压疮预防及护理河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000）评价项目 分30

评价要点及方法、医院常用临床护理技术服务规范涵盖以下内容：患者入院护理 （13）密闭式静脉输血技术患者出院护理 （14）静脉留置针技术生命体征监测技术 （15）静脉血标本的采集技术导尿技术 静脉注射技术胃肠减压技术 肌内注射技术鼻饲技术 皮内注射技术灌肠技术 皮下注射技术氧气吸入技术 （20）物理降温法

判定方法 得分雾化吸入疗法 （21）经鼻/口腔吸痰法血糖监测 （22）经气管插/气管切开吸痰法口服给药技术 （23）心电监测技术密闭式周围静脉输液技术 （24）输液/微量注射泵的使用技基础护理、常用临床护理技术操作合格率检查医院基础护理服务工作规范和常用临床护理技术服务规范完善情况，随机抽考护理管理人员及责任护士基础护理、常用临床护理技术操作（基础护理操作90分合格,专科护理技术操作85分合格）河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000）评价项目 分六、工作排班弹性化 301兼顾临床需要和护士意愿、 10

评价要点及方法 判定方法 得分1、护士排班体现责任制整体护理模式，兼顾临床需要、患者护理分级、一个病区护士排班未兼顾临床需要合理调整排班方式、减少交接班次数。调整后排班有利于责任护士为患者提供全程连续 的责任制护理 （20分）2、医院各部门、相关科室围 绕开展优质护理服务实行弹（10）

班护士数量满足临床工作需要2根据病区工作特点，增加治疗、护理高峰时间段、夜班护士人力，理质量和患者安全抽查临床各病区护士排班表及护理人员弹性管理情况是否有利于责任护士为患者提供全程、连续的责任制护理行弹性排班，满足临床工作和患者需要随机征求并询问临床科室意见，核查相关部门（科室）排班表

和护士意愿扣2分；核准存在单人13查排班不利于责任护士为患者提供全程、连续的责任制整体护理扣分一个部门或科室不能满足临床实际需要扣3分河南省优质护理服务“十化”评价标准河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000）评价项目 分七、护患沟通亲情化 501、执行《河南省医务人员规 5

评价要点及方法1、护理人员在加强护理专业知识和技能学习的同时，医院应注重护

判定方法 得分一位患者∕家属对护理服务不满范服务守则，尊重患者的权 理人员美学、心理学、管理学、教育学、传播学等知识的培训与学习，使意扣3（核准确为护理人员原因利和人格，以患者的需要为中心，建立尊重、有礼、和谐、友善的护患关系 (45分) 8

护理人员灵活掌握沟通技巧2、住院时，责任护士主动介绍主管医师、护士长、责任护士，及时

造成）向患者∕家属介绍住院须知、病房管理制度，探视（陪伴）制度等，了解患者需求，建立信任关系123104、进行基础护理服务时，主动告知患者，做好准备；进行常用临床者∕家属能够知晓告知的事项，积极主动配合评价项目

分值 评价要点及方法5 55 6时间、地点等现场问询患者∕家属对护理服务是否满意

判定方法 得分2、通过工休座谈会，患者满 5意度调查，征求患者意见等形

1、定期召开工休座谈会，对患者提出的意见和建议有记录、有处理结果及反馈意见工休座谈会记录少一次1式了解患者对护理服务的满意情况，及时改进工作(5

2、定期对住院患者进行护理服务满意度测评，患者满意度≥95%3、征求患者意见，及时了解患者需求，不断改进工作查阅工休座谈会记录，随机了解患者对医院及护理工作的反映

根据反馈意见无整改措施或措施不落实一次扣2分河南省优质护理服务“十化”评价标准河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000）评价项目八、保障措施制度化

分值200

评价要点及方法

判定方法 得分1认真贯彻落《护士条例， 10 1、医院有落实国务院《护士条例》的措施，护士岗位同工同酬：无措施或护士岗位未做到同工同酬（30

执行国家有关工资、福利待遇等规定缴纳社会保险费用护士，按照国家有关规定给予津贴查人事、财务部门资料及部分科室奖金分配记录

均不得分10 2、建立并落实科学的护理人员绩效考核制度及量化考核指标，

无绩效考核制度、方案不得分，未体现相应原则或考核内容不全面各的原则，以责任护士工作质量、工作量、岗位职责、工作能力、患者扣2分满意度等为绩效考核内容5 3护理岗位倾斜5 4训为奖励绩效考核内容抽查护理部、临床各病区绩效考核制度、方案和有关激励措施及落实情况，抽查财务科、人事科医院护士工资、奖金情况一览表

221评价项目 分值2、建立健全医院支持保 10

评价要点及方法医院制定服务患者和临床一线的具体措施，负责接送病人检查、送标本、送物品、

判定方法 得分一个部门无具体服务障系统，形成全院工作服务于临床的格局，采取有效措施减少病房护士从事非护理工作，为患者提

送药（注射、口服药3核查相关资料，询问临床医务人员意见（135）30

1、后勤管理部门后勤服务措施具体（下送、下收、下修）（水通、电通、气通）

一项措施或工作未落实扣3分；医疗废物管理欠规范扣5分（漏水、漏电、漏气使用，记录完善现场检查具体措施落实情况并查阅相关资料评价项目 分值30 2、临床药事管理部门：

评价要点及方法 判定方法 得分贯彻落实卫生部、省卫生厅相关文件要求：《医疗机构药事管理规定》（卫医政发{2011}11号）《静脉用药集中调配质量管理规范（卫办医政发{2010}62）《二三级综合医院药学部门基本标准（试行（卫医政发{2010}99）《河南省卫生厅关于加强医疗机构静脉用药集中调配中心建设和管理和通知（医{2010}126）医院设置静脉用药集中调配中心（室用药的调剂，由药学专业技术人员进行加药混合调配和供应，有计划及实施方案核查医院设置静脉用药集中调配中心（室）的计划、实施方案、具体落实情况

无计划、实施方案不得分，未逐步落实扣5分各临床科室高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒性等高危药品须单独存放，一个病区未单独存放或无警示有医院药事管理部门统一制作的警示标示实地查看

标示扣2分评价项目分值10

评价要点及方法住院调剂室（病房药房）提供24单剂量配发药品并送至病区实地核查：①单剂量摆药设施、设备配置符合要求②药学专业技术人员操作规范③服药杯消毒、清洁、干燥保存、备用（周转量）情况④临床科室当日口服剂型单剂量摆药存放药品情况⑤检查药学技术人员是否定期到病区了解工作人员在领药、用药和药品管理等方面问题，查阅相关制度及记录、设备科（器械科：核查制度、规范，检查仪器设备应急调配情况医院各重点部门抢救（监护）仪器、设备运转良好，随时备用实地查看急诊科、重症医学科、手术部（室监护仪器、设备使用情况

判定方法 得分未实行口服剂型单剂量摆药该配置口服剂型单剂量自动包药机并提供规范摆药服5扣5分无制度、规范、未建立调配机制均不得分，不能及时调配扣2分一处未处于备用状态扣2分2实地考核工程技术人员对仪器、设备的保养情况及维护记录评价项目 分值15

评价要点及方法 判定方法 得分4、营养科根据住院患者病情开展营养治疗工作，提供营养配餐、治疗膳食，保证膳食质未提供营养配餐、治疗膳食不得量及供应，满足临床治疗及患者需要随机抽查运行病历中饮食医嘱（治疗膳食）落实情况

分，一例治疗膳食未落实扣2分实地核查

一个病区未配备扣1分普及饮食营养知识，积极开展营养咨询、营养健康教育、营养科普宣传，提供三级医院未设置营养门诊不得营养咨询门诊服务（三级医院）现场检查

分，相应工作一项未开展扣1分20 5、医技部门临床检验标本由检验部门集中收取，检查报告单有专人及时送至病,有记录 一项不符合要求扣4分。住院患急诊化验、检查（B超等各种化验、检查程序方便患者，满足临床需要检验、检查危急值报告临床及时输血科（血库）现场检查，询问临床一线落实情况并查阅相关资料

者临床用血由医院具备执业资质的人员〔物流工作队〕送到各病区加5分评价项目分值15

6、消毒供应中心

评价要点及方法

判定方法 得分2100％，下收下送工作及时随机抽查可复用消毒、灭菌医疗器械（呼吸管路、面罩、湿化罐、口咽通道、吸氧连接管、氧气湿化瓶及通气管、吸氧头罩、简易呼吸器［呼吸气囊及附件］等）院消毒供应中心统一处理现场检查

一件不符合要求扣2分医院所有可复用诊疗器械（包括外来医疗器械、器具和物品由消毒供应中心统一回收处发现临床科室在不具备条件下理，科室不得在不具备条件下自行处理随机抽查5 7、护理员管理、使用规范（适用于有护理员的病区，如无护理员，该项直接得分）查医院护理员管理制度、岗位职责核查培训证书

自行处理一个包扣2分无制度和岗位职责不得分一人无培训证书扣1分现场核查有无护理员超范围工作现象

发现一人次从事重症监护患者和新生儿的生活护理或护理技术工作不得分河南省优质护理服务“十化”评价标准河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000）评价项目 分值3、医院设有护理专项经费， 10

评价要点及方法 判定方法 得分1、医院设有护理专项经费，用于护士培训、进修、学习、奖惩等，满未设专项经费不得分并倒扣10加大对护理基本设施的投入，临床护理设备齐全、适用（25）5

足护士在职继续教育、专科培训需求；专项经费由护理部统一调配、使用和管理；护理部有专人负责护士的在职培训，制定本院各级各类护理人员年度培训计划并实施核查护理专项经费预算及使用情况，查阅文字资料及培训记录，检查35见2、医院设有护理示教室，配备必要的教学、技能培训等设备及设施人员

1落实不到位各扣1分未设置示教室、未配备必要的教学设施设备均不得分10 32施、输液泵、微量注射泵、洗头用具、生活护理车、晨晚间护理车、流动护士工作站（车）等，满足患者及护理工作需要实地检查配置情况评价项目评价项目分值评价要点及方法判定方法得分4、加强宣传和培训工作，持51、注重与新闻媒体的沟通，广泛宣传优质护理服务取得的成效及无任何报道不得分（10）涌现出来的先进事迹和优秀典型核查相关材料（媒体报道、视频资料、信息简报等）52、加强对临床药事、消毒供应、临床输血、临床营养、临床检验、无培训计划、培训资料不医学影像、后勤部门等涉及推广优质护理服务各部门的负责人、医务人得分，一人不知晓扣2分员和工作人员的培训，正确理解和了解优质护理服务的目的、工作实质和具体措施，为实施优质护理提供保障核查培训计划、材料（含课件、记录等，并提问相关部门负责人和工作人员河南省优质护理服务“十化”评价标准河南省优质护理服务“十化”评价标准（1000）评价项目 分九、医疗安全最大化 1001、构建科学有效的患者 10

评价要点及方法1、医院有完整系统的护理质量与安全管理制度及改进方案，定期对各科室及相

判定方法 得分无制度、改进方案不得分，安全保障体系，针对医院为患者提供医疗服务的过程中存在的隐患和问

关部门的质量与安全工作进行检查、考核、评价、指导和监督整改（每月至少一次）缺一次记录扣1分核查制度、方案及质控评价记录题，制定并落实医院患者 20安全管理目标（80分）

2、建立健全并落实医疗护理核心制度健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度，并在各类诊疗活动（特别是关键

一项医疗护理核心制度未及时更新完善扣3分，一项流程、有创操作）中严格执行；建立使用腕带作为识别标识的制度，防止手术患者、制度落实不到位扣2分；一手术部位及术式发生错误。相关职能部门（医务处[科]、护理部、门诊办等）有督导记录核查有关制度及相关职能部门督导记录3、做到正确执行医嘱，提高临床用药的安全性5 （1）患者外不得使用口头医嘱检查医务人员对急、危、重患者抢救时口头医嘱执行制度的掌握情况10 （2）护士在抢救患者时执行口头医嘱，应向医师复述，双方确认无误后方可执各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核