ASA产科麻醉临床指南概读课件

美国麻醉医师学会产科麻醉临床指南李金路Ⅰ、麻醉前评估病史和体检分娩期血小板计数血型-抗体筛查围麻醉期胎心监测记录病史和体检虽然缺乏足够的对照研究来评价病史采集(如回顾病历记录)和体格检查对围产期的影响，但文献报道了一些患者或临床表现可能与产科并发症有关。推荐：麻醉科医生应在麻醉前确切地采集病史和体格检查。这些包括但不限于：产妇的现病史、既往麻醉史、相关的产科病史；产前血压、气道、心肺检查。如需要实施椎管内麻醉，还应检查患者的背部情况。血型-抗体筛查血型-抗体筛查可减少产妇麻醉相关并发症的文献证据不足，健康产妇和无并发症的产妇有必要进行交叉配血试验也同样证据不足。推荐：阴道分娩或剖宫产、无产科并发症和内科并发症的产妇(健康产妇)不需常规血型-交叉配血试验。围麻醉期胎心监测记录文献提示麻醉及镇痛药物可能影响胎儿心率。至于围麻醉期的胎心监测是否可以预防或者减少胎儿及新生儿并发症的证据不足。推荐：椎管内分娩镇痛前后的胎心监测应当由熟知该技术的医护人员实施。专责小组注意到在实际工作中，全程胎心监测可能没有必要，在实施椎管内麻醉／镇痛操作阶段，这种监测也不一定都能实现。Ⅱ、预防误吸透明流质饮食固体食物抑酸剂、H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺透明流质饮食没有充足的证据证明禁饮透明液体时间长短与产程中的呕吐、反流或误吸的关系。推荐：允许不伴产科并发症产妇饮用适量透明液体。择期剖宫产孕产妇麻醉诱导前，禁饮2小时。避免液体内含颗粒状物体比限制摄入液体容量对预防误吸更为重要。然而，对有误吸风险因素(如病态肥胖、糖尿病、困难气道)或剖宫产风险增大(如，不确定性胎心异常)的产妇可能需要因人而异地进一步限制液体的摄入。抑酸剂、H2受体拮抗剂和甲氧氯普胺无文献明确证实降低胃液酸度是否与降低呕吐频率、减少误吸入肺的发生以及是否与降低误吸胃内容物后并发症的发生率和死亡率相关。文献支持H2-受体拮抗剂可以有效减低产妇的胃液酸度，也支持甲氧氯普胺可以降低围产期妇女恶心、呕吐的发生。推荐：产妇在产程中应禁食固体食物，择期手术(择期的剖宫产或产后输卵管结扎)的产妇应根据摄取的食物种类(如，脂类的含量)禁食6～8小时。Ⅲ、产程中的麻醉管理镇痛时机镇痛药物及其途径椎管内麻醉技术镇痛时机B剖宫产史产妇的阴式分娩(即，瘢痕子宫阴道试产)椎管内镇痛：非随机的对照研究提示有剖宫产史的产妇不会因为使用椎管内分娩镇痛而降低顺产的成功率。推荐：椎管内镇痛技术应该成为有剖宫产史产妇阴道试产的镇痛选择。这些产妇应该考虑“超前”椎管内置管，有助于试产中的镇痛，也为随时可能发生的剖宫产提供手术麻醉途径。镇痛时机C高危产妇预防性硬膜外或者蛛网膜下腔置管：文献对高危产妇“超前”放置硬膜外或蛛网膜下腔导管可以减少母婴并发症发生率的证据不足。推荐：对有产科问题（双胎、子痫前期等）或麻醉问题（肥胖、有困难气道可能等）的高危产妇，应该考虑尽早硬膜外或蛛网膜下腔置管，尽量避免紧急/即刻剖宫产手术的全麻。在这种情况下，可以在产程开始前或产妇要求镇痛前，预防性地放置蛛网膜下腔或硬膜外导管。镇痛药物及其途径A持续硬膜外镇痛与静脉/肌注阿片类药物：文献提示局麻药加或不加用阿片类药物的持续性硬膜外镇痛比全身使用（静脉/肌注）阿片类药物的镇痛效果好。荟萃分析显示硬膜外持续使用局麻药物比静脉使用阿片类药物镇痛的第二产程平均延长24分钟，且阴道分娩率降低，但两者的剖宫产率相同。镇痛药物及其途径B持续硬膜外镇痛与局麻药蛛网膜下腔单次注射：持续硬膜外镇痛（局部麻醉药加或不加阿片类药物）效果优于蛛网膜下腔单次注射（阿片类药物加或不加局部麻醉药）的文献证据不足，但ASA成员赞同这一观点。ASA成员否定持续硬膜外分娩镇痛会增加产程时间，也否定持续硬膜外镇痛（局部麻醉药加或不加阿片类药物）与蛛网膜下腔单次注射（阿片类药物加或不加局部麻醉药）会降低阴道分娩率，或增加产妇、胎儿及新生儿副作用。镇痛药物及其途径C持续硬膜外镇痛加或不加阿片类药物：文献支持硬膜外镇痛使用局麻药加阿片类药物比同样浓度局麻药不加阿片类药物的镇痛效果增加并作用时间延长。硬膜外镇痛加入阿片类药物可以提高镇痛效果，但不会增加胎儿及新生儿副作用。推荐一：所选用的镇痛/麻醉技术应当根据产妇的需要喜好、经管医师的技术偏爱以及所在产房的条件而定。持续性硬膜外镇痛可作为产程中有效的镇痛手段。持续性硬膜外镇痛中，在使用局麻药的基础上，添加阿片类药物可以降低局麻药的浓度、改善镇痛质量、还能减少运动阻滞。推荐二：蛛网膜下腔单次注射阿片类药物，无论加或不加局麻药，都可以为阴道分娩产妇提供有效的分娩镇痛。由于这种镇痛方法持续时间有限，如果估计的产程长于蛛网膜下腔所给药物镇痛作用时间，或者很有可能改为剖宫产分娩的，应当考虑留置导管，而不采用这种单次注射的方法。在蛛网膜下腔单次给阿片类药物中，可以通过加入局麻药来延长镇痛时间、改善镇痛质量。推荐：患者自控硬膜外镇痛（PCEA）文献支持在提供相同有效的镇痛效果下，PCEA比持续硬膜外镇痛(CIE)减少了药物的用量。PCEA可作为一个有效的、灵活掌握的维持分娩镇痛方法。可以减少麻醉人工干预次数，能降低局麻药用量，因而比固定输注速度的CIE更适合产妇。PCEA可使用或者不用背景剂量。但文献支持有背景剂量的PCEA比没有背景剂量的镇痛效果好。Ⅳ、胎盘滞留清宫术麻醉技术子宫肌松弛剂的应用子宫肌松弛剂文献提示胎盘滞留手术中使用硝酸甘油可以有效地使子宫松弛。推荐：在清除滞留胎盘过程中，硝酸甘油可以作为子宫肌松弛剂，可作为β2-受体激动剂硫酸特步他林或者全麻气管插管下的氟烷类吸入麻醉的替代方法。可以在首剂静脉注射或舌下含服硝酸甘油，并根据情况调整剂量，使子宫肌得以充分地松弛。与此同时，应减少甚至避免可能的并发症（如低血压）。Ⅴ、剖宫产手术的麻醉选择手术室设施、器械设备和人员配置全麻/硬膜外/腰麻/腰硬联合静脉液体预扩容麻黄碱和去氧肾上腺素椎管内阿片类药物术后镇痛剖宫产手术的麻醉选择产房手术室设施、器械设备和工作人员配置推荐：产房手术区的手术室应当与中心手术室的设施、器械设备和工作人员配置相等。处理各类潜在并发症（插管失败、镇痛不全、低血压、呼吸抑制、瘙痒、呕吐）的临床资源应当一应俱全。静脉液体预扩容推荐：静脉液体预扩容可以减少产妇剖宫产术腰麻后的低血压发生率。尽管如此，不需要等待一定量的液体输入后才开始腰麻。麻黄碱和去氧肾上腺素推荐：静脉使用麻黄碱和去氧肾上腺素都可以治疗椎管内麻醉中的低血压。如果产妇没有心动过缓，则选用去氧肾上腺素为妥。正常产妇使用去氧肾上腺素可以改善胎儿酸中毒状态。椎管内阿片类药物术后镇痛推荐：椎管内阿片类药物是椎管内麻醉剖宫产术后镇痛的首选，优于间断性静脉/肌肉用药。剖宫产手术的麻醉选择Ⅵ、产后输卵管结扎术对产后输卵管结扎手术应该采用椎管内麻醉还是全身麻醉的文献证据不足，而且，产后输卵管结扎手术的时机对产妇结局的影响也一样证据不足。推荐：需要产后输卵管结扎的产妇，术前应根据所摄入食物的种类禁食6～8小时，常规使用预防误吸药物。手术时机和麻醉方式的选择应根据麻醉危险因素、产科危险因素以及产妇自己的选择而个