吸入疗法在呼吸康复应用中的中国专家共识2022版

吸入疗法在呼吸康复中应用的中国专家共识呼吸与危重症医学科：2023年9月

慢阻肺——一种未得到关注和重视的慢性病已成为危害人们健康的第三大“杀手”，仅次于缺血性心脏病和中风前言目前我国COPD患者的治疗方式，主要采用药物治疗基础上配合肺功能康复治疗，主要内容包括运动训练、呼吸肌训练、排痰训练、无创通气治疗、中医肺康复、健康教育、营养支持及社会心理支持等。吸入疗法在慢性呼吸系统疾病治疗中的地位前言吸入疗法在呼吸康复中具有重要意义，可改善运动耐量、提高气道廓清效果，联合多种呼吸康复技术也有助于提高吸入疗法有效性。0102吸入疗法是一种以呼吸道和肺为靶器官的直接给药方法，具有起效快、局部药物浓度高、用药量少、应用方便及全身不良反应少等优点，已作为呼吸系统相关疾病的重要治疗手段。全球慢阻肺防治倡议（GOLD）、全球哮喘防治倡议（GINA），还是我国疾病诊治指南，均将吸入制剂作为慢性呼吸系统疾病治疗的首选药物剂型。1234呼吸康复中常用药物及装置吸入疗法在呼吸康复各环节中的应用呼吸康复技术提高吸入疗法效果结语目录CONTENTS呼吸康复中常用吸入药物及吸入装置吸入疗法的解剖生理学●吸入治疗时，药物通过吸入装置经口、咽、喉进入气管、支气管、外周小气道及肺泡。从气管到肺泡共分23级，随着分级增加，支气管的分支数目及其管径总截面积逐级增大，气流速度逐渐减慢。这一特征导致在不同级别支气管中雾化药物的沉降不同。●小气道是吸入药物的重要作用部位，影响进入小气道吸入药物比例的因素包括解剖死腔、重复呼吸容积和吸气容积，为了提高药物的利用率，需要适当提高每次的吸气容积，增加每次吸入药物进入小气道的比例。呼吸康复中常用吸入药物及吸入装置吸入性糖皮质激素(ICS）β2受体激动剂抗胆碱能药黏液溶解剂理想的吸入药物主要在肺部和气道产生作用，而作用于全身的副反应少，在理化特性上具有"两短一长"的特点，即在气道黏膜表面停留时间短、血浆半衰期短和局部组织滞留时间长。长效β2受体激动剂（LABA）、短效β2受体激动剂（SABA）长效胆碱能受体拮抗剂（LAMA）、短效胆碱能受体拮抗剂（SAMA）N-乙酰半胱氨酸盐酸氨溴索呼吸康复中常用吸入药物及吸入装置1、吸入性糖皮质激素（inhaledcorticosteroids，ICS）治疗慢性气道炎症安全有效的药物。由于雾化吸入的激素直接作用于病变部位，与全身激素相比具有用药剂量小、见效快、作用强而副反应少，使用方便等优点。常用药物目前临床常用的吸入用ICS有布地奈德（BUD）、二丙酸倍氯米松（BDP）和丙酸氟替卡松（FP）等。以定量气雾剂、干粉剂或溶液吸入。作用机制●减少炎性细胞如巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞的数量，进而减少IL-8、TNF-α等细胞因子的分泌。●使炎症部位血管通透性降低，减少炎性细胞和体液的渗出。●阻断花生四烯酸代谢，减少前列腺素和白三烯的合成等。呼吸康复中常用吸入药物及吸入装置ICS常见不良反应●由于给药方式的特殊性，ICS吸入后沉积在口咽部、喉部可造成局部不良反应，使用后立即漱口和漱喉，可有效减少局部不良反应。●对于需要长期吸入大剂量ICS的患者，应定期检查患者的皮肤、骨髓、代谢等情况。呼吸康复中常用吸入药物及吸入装置不良反应：●骨骼肌震颤、头痛、外周血管舒张及轻微的代偿性心率加速。●罕见过敏反应包括血管神经性水肿、荨麻疹、支气管痉挛、低血压、虚脱等。●吸入性β2受体激动剂可能会引起口部或咽喉部疼痛等。2、β2受体激动剂作用机制：通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体，活化腺苷酸环化酶(AC)，增加细胞内环磷酸腺苷(cAMP)的合成，舒张气道平滑肌，稳定肥大细胞膜而发挥作用。β2受体激动剂同时可以加快黏膜纤毛转运的速度，减轻气道水肿。呼吸康复中常用吸入药物及吸入装置根据起效时间和持续时间的不同，可分为短效β2受体激动剂（SABA）和长效β2受体激动剂（LABA）。●SABA：起效迅速，维持时间短，可作为急性用药快速缓解阻塞性疾病的支气管痉挛。代表药物有沙丁胺醇和特布他林。●LABA：代表药物沙美特罗和福莫特罗，药效维持时间长达12小时，是慢性哮喘和慢阻肺的标准治疗方法。2、β2受体激动剂呼吸康复中常用吸入药物及吸入装置3、抗胆碱能药①作用机制与乙酰胆碱竞争毒蕈碱受体（M受体）结合而发挥拮抗胆碱能神经的效应，提高cAMP的活性来降低细胞内钙离子浓度，抑制肥大细胞的活性，从而松弛气道平滑肌和引起支气管扩张。②根据起效时间和持续时间的不同，可分为短效抗胆碱能药（SAMA）和长效抗胆碱能药（LAMA）。●SAMA：代表药物：异丙托溴铵，是合成的N-异丙基的阿托品衍生物，是唯一可用于定量雾化吸入的抗胆碱能药物。●LAMA：代表药物：噻托溴铵，在人体气道内，本品与受体的亲和力较高，能长时间阻滞胆碱能神经介导的支气管平滑肌收缩，可持久地扩张支气管，有效改善肺功能，降低慢性阻塞性肺部疾病(COPD)加重的频率，抑制病情恶化，提高生活质量。③不良反应●头痛、恶心、口干、心动过速、心悸、眼部调节障碍、胃肠动力障碍和尿潴留等。●偶有变态反应如皮疹、舌、唇、和面部血管性水肿、荨麻疹、喉痉挛和过敏反应等。●对于合并青光眼、前列腺肥大的患者使用SAMA过程中可能导致原患疾病的加重，注意识别并更换药呼吸康复中常用吸入药物及吸入装置4、黏液溶解剂①作用机制国内上市的黏液溶解剂雾化吸入制剂仅有乙酰半胱氨酸。其分子结构中含有巯基(-SH)基团，可使黏蛋白分子复合物间的双硫键(-S-S)断裂，从而降低痰液的黏滞性，使液化后容易咳出；还可使脓性痰液的DNA纤维断裂，溶解脓性痰。同时，乙酰半胱氨酸能有效改善纤毛运动，增强纤毛清除功能。②临床应用吸入用乙酰半胱氨酸溶液在临床用于治疗浓稠黏液分泌物过多的呼吸道疾病如:急性支气管炎、慢性支气管炎及其病情恶化者、肺气肿、黏稠物阻塞症以及支气管扩张症等。吸人用乙酰半胱氨酸溶液用法用量为：雾化吸入，每次300mg(3mL)，每天雾化吸入1或2次，持续5-10d③不良反应●全身用药时偶然出现过敏反应，如荨麻疹和罕见的支气管痉挛。●喷雾药液对鼻咽和胃肠道有刺激，可出现鼻液溢、胃肠道刺激，如：口腔炎、恶心和呕吐的情况。●一些研究证实，乙酰半胱氨酸给药后可出现血小板聚集降低的现象。尚未确定其临床意义。呼吸康复中常用吸入药物及吸入装置常用吸入装置压力定量吸入器（pMDI）干粉吸入器（DPI）软雾吸入剂（SMI）小容量雾化器（SVN）pMDI和SMI为主动装置，患者的吸气流速不影响气溶胶特性，使用时缓慢且深的吸气有助于吸入更多的药物、提高肺部沉积率、减少口咽部沉积。DPI为被动装置，患者的吸气容积和吸气流速影响DPI的输出率及其输出药物颗粒的大小和运动速度，使用时需快速用力吸气。呼吸康复中常用吸入药物及吸入装置1、加压定量吸入剂(pMDI)指将药物、辅料和抛射剂共同灌装在具有定量阀门的耐压容器中，通过揿压阀门，药物和抛射剂以气溶胶的形式喷出。pMDI为主动装置，抛射剂提供形成和释放气溶胶所需的能量。常用药物有：硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂、异丙托溴铵吸入气雾剂、格隆溴铵福莫特罗吸入气雾剂、倍氯米松福莫特罗吸入气雾剂等。呼吸康复中常用吸入药物及吸入装置2、干粉吸入剂(DPI)指吸附着药物微粉的载体分装在胶囊或给药装置的储药室中，在吸气气流的作用下，药物微粉以气溶胶的形式被吸入肺内。DPI为被动装置，依赖装置内部阻力和患者主动吸气产生的湍流使药粉解聚成细微的药物颗粒，使用时需快速用力吸气。呼吸康复中常用吸入药物及吸入装置3、小容量雾化器（SVN）是一种特制的气溶胶发生装置，可使药物溶液或混悬液形成气溶胶，供患者吸入并沉积于呼吸道和肺部以达到治疗疾病的目的，具有湿化稀释气道分泌物的作用。常用于急性住院、严重呼吸困难和吸气能力微弱的患者。常用药物有：硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液、硫酸特布他林雾化吸入用溶液、吸入用异丙托溴铵溶液等。呼吸康复中常用吸入药物及吸入装置常用吸入装置的选择吸入疗法在呼吸康复各环节中的应用（一）吸入疗法应用能力评估生理功能评估技能评估评估患者对吸入疗法的了解及掌握程度，记录日常及急救时使用药物的种类、剂量和次数、使用频率、用药目的、用药效果经济因素评估患者能否负担吸入药物的长期使用直接影响治疗依从性，因此为患者选择药物和吸入装置时应考虑经济因素。需评估患者吸气能力，当吸气流速小于30L/min时候，应选择主动喷雾的吸入装置，如雾化器、pMDI和储物罐一起使用，吸气能力不足患者应避免使用DPI吸入疗法在呼吸康复各环节中的应用（一）吸入疗法应用能力评估生理功能评估♠学习能力♠肢体功能及手功能♠身体衰弱程度♠呼吸模式♠屏气能力♠面部及唇部肌肉功能错误的呼吸模式会影响气溶胶在下呼吸道的沉积，医师在治疗前应充分评估患者呼吸模式并予以调整建议，如DPI装置需要快速用力深长吸气，而pMDI装置要求吸气平稳，进行慢速深长吸气使用DPI或pMDI时，吸入药物后需屏气10s，屏气不足患者建议选用雾化吸入帕金森患者及脑卒中患者面部及唇部肌肉力量不足时，应避免使用咬嘴雾化，可使用面罩雾化。学习能力较差患者建议选用配合度较低雾化吸入肢体抓握能力不足或协调能力不足者，应避免用pMDI虚弱患者往往配合度差，建议使用雾化吸入吸入疗法在呼吸康复各环节中的应用（二）吸入疗法在运动训练中的应用支气管舒张剂作用于气道平滑肌，提高呼气流量、减少肺静态和动态过度充气，从而提高心肺耐力、降低运动性疲劳程度、提高运动能力。ICS可减轻气道炎症，联合支气管舒张剂应用于支气管哮喘患者可进一步改善通气、提高肺功能慢阻肺患者使用LABA或LAMA单药治疗6~8周以上，有助于延长运动耐受时间、增加运动时深吸气量、改善呼吸困难、提高运动耐量。ICS/LABA吸入60min可快速改善慢阻肺患者肺静态过度充气，提高静息最大摄氧量、潮气量及分钟通气量在运动前吸入短效支气管舒张剂，可减轻运动中气道阻力、降低气道高反应性，但不能改善运动耐量。支气管哮喘患者运动前吸入ICS/LABA可预防EIA推荐慢阻肺患者在呼吸康复运动训练时应用支气管舒张剂（单药或双支扩或ICS/LABA），时间为8周以上，至少在运动训练前60min使用推荐气道高反应性患者在运动训练前根据吸入药物起效时间和持续时间合理选择运动训练时常用吸入药物吸入疗法提高运动耐量吸入疗法降低运动中气道高反应性吸入疗法在呼吸康复各环节中的应用（三）吸入疗法在气道廓清中的应用

当患者存在气道廓清障碍时可导致通气不畅，进而影响气体交换，使肌肉功能和心肺耐力降低。吸入疗法与气道廓清技术相结合可更好地促进气道廓清，时机和技术的选择很重要。气道廓清时常用吸入药物吸入剂型的祛痰药物包括N-乙酰半胱氨酸和盐酸氨溴索，作用为促进排痰、降低痰液黏稠度。ICS可通过抗炎减少杯状细胞的黏液分泌；短效支气管舒张剂扩张气道有利于痰液排除抗胆碱能药物具有抑制黏液分泌作用β2受体激动剂可促进纤毛运动高渗生理盐水也常被临床应用于雾化祛痰吸入疗法提高气道廓清效果如在自主引流前、主动呼吸循环技术实施过程中联合雾化吸入有助于痰液排出；对于慢阻肺急性加重患者、重型颅脑损伤后坠积性肺炎患者，体外高频胸壁振荡联合雾化吸入治疗可减轻患者症状、提高生活质量、显著缩短住院时间气道廓清技术联合吸入疗法时机（1）气道廓清技术之前应用吸入疗法：有利于扩张气道、降低分泌物粘稠度。（2）气道廓清技术之后应用吸入疗法：ICS则推荐在气道廓清后进行，可达到更好的药物沉积。（3）气道廓清技术与吸入疗法同时应用：可在气道廓清同时应用雾化吸入治疗，同时应用的有体位引流、振动、叩击、摇动、主动呼吸循环技术、高频胸壁振荡吸入疗法在呼吸康复各环节中的应用（四）吸入疗法在呼吸功能训练中的应用若患者存在气道阻力高、肺动态过度充气，在进行呼吸肌抗阻训练时会增加呼吸负荷及呼吸困难症状，影响训练效果。在呼吸功能训练前使用支气管舒张剂，有助于减轻和缓解上述情况。中重度慢阻肺患者坚持吸入ICS/LABA或LAMA8周，联合呼吸操、上下肢力量训练2~8周，能够缓解症状、显著改善肺功能，且长期治疗能进一步减轻患者气道阻塞及临床症状、改善肺功能、提高运动耐量。（五）协作式自我管理中的吸入疗法吸入疗法是呼吸康复协作式自我管理的重要组成，通过制定个体化吸入疗法教育培训计划、针对性实施患者培训和管理，从而提高吸入疗法的依从性和有效性。在教学方式上，可通过患者体验式学习和主动参与制定自我管理计划提高教学效果。宣教相关知识转变态度掌握技能呼吸模式调整呼吸肌训练呼吸康复技术提高吸入疗法效果调整呼吸模式可以更好控制吸气流速从而影响沉积部位，在应用DPI时尤显重要,屏气后产生的湍流可促进药物颗粒沉积。呼吸控制技术有助于延长吸气和屏气时间，其要点是嘱患者处于放松体位，经鼻呼吸，有意识地控制呼吸节奏，进行深而慢的吸气，在吸气末屏气10s再缓慢呼气，并在呼气后再次屏气。有利于药物颗粒在下气道和肺泡的沉积，还可减少呼吸流速增加继发的气道高反应风险。缩唇呼吸、腹式呼吸及呼吸操等有助于控制呼吸频率和提高呼吸效率，通过减少肺过度充气，增加膈肌回弹，放松气道平滑肌和外周呼吸肌，从而增加药物吸入时的吸气容积并降低吸气做功。调整呼吸模式以增加药物颗粒沉积体位对吸入疗法效果的影响患者体位是影响吸入药物在肺内沉积的因素之一。当躯干处于直立位时，肺容积可达到最大且肺顺应性良好，通气和灌注匹配最佳，利于药物的吸入和沉积。吸入时头部稍微向后仰，保持口腔矢状径与气管长径成较大的钝角，可增加进入下呼吸道的吸入药物剂量。仰卧位或者颈前屈位时，吸入药物大部分会沉积到咽后壁，使得进入下呼吸道的药物剂量明显减少。呼吸肌训练提高吸入疗法效果呼吸肌力量训练可通过增加呼吸肌群在呼吸运动中的协调性、增强肌力以及扩大胸廓运动范围，从而减少呼吸肌做功、改善肺功能。呼吸肌训练还可以通过提高通气容积、增加吸气量，进而提高吸入疗法的效果。气道廓清技术提高吸入疗法效果气道廓清技术可通过三个维度的胸廓扩张增加肺容积、改善胸廓顺应性、减轻呼吸肌负荷，从而提高吸气量并促进吸入药物颗粒在气道内沉积。呼气正压可促进分泌物向更大的气道移动，使塌陷的肺泡再膨胀。呼气正压可维持气道稳定性，改善通气并促进气道廓清。其他气道廓清装置，如高频胸壁