针灸治疗学失眠课件

针灸治疗学-失眠针灸治疗学-失眠1

一、概述

1、定义：失眠又称“不寐”、“不得眠”、“不得卧”、“目不眠”。指经常不能获得正常睡眠,或入睡困难、睡眠不深,严重时则以彻夜不眠为特征的一种病证。2、常见于西医学：的“神经衰弱”、“神经官能症”、“贫血”等疾病中。一、概述1、定义：失眠又称“不寐”、“不得眠”2

3、失眠的诊断失眠症：是指持续相当长时间的对睡眠的质和量不满意的状况，不能以统计上的正常睡眠时间作为诊断失眠的主要标准。对失眠有忧虑或恐惧心理可形成恶性循环，从而使症状持续存在。如果失眠是某种精神障碍（如神经衰弱、抑郁症）症状的一个组成部分，不另诊断为失眠症。——中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版修订版3、失眠的诊断失眠症：是指持续相当长时间的对睡眠的质和量不3针灸治疗学-失眠课件4针灸治疗学-失眠课件5针灸治疗学-失眠课件6病因病机1、心脾两虚：气血不足，心神失养（饮食、思虑、劳伤）2、心胆气虚：心神不宁（体质、七情）3、阴虚火旺：肾水不能上济心火（体质、劳伤）4、肝郁化火：扰动心神（七情）5、痰热：内扰心神（饮食、思虑伤脾）病因病机1、心脾两虚：气血不足，心神失养（饮食、思虑、劳伤）7三、临床表现

1、心脾两虚：多梦易醒，伴心悸、健忘、头晕目眩、身疲乏力、面色不华、舌淡苔白、脉细弱.2、心胆气虚：心悸胆怯，善惊多恐，夜寐多梦易惊，舌淡苔薄,脉弦细。3、阴虚火旺：心烦不寐，或时寐时醒，手足心热，头晕耳鸣，心悸，健忘，颧红潮热，口干少津，舌红苔少，脉细数。三、临床表现1、心脾两虚：多梦易醒，伴心悸、健忘、头晕目眩8临床表现4、肝郁化火：心烦不能入睡，烦躁易怒，胸闷胁痛，头痛眩晕，面红目赤，口苦，便秘尿黄，舌红苔黄，脉弦数。5、痰热内扰：睡眠不安，心烦懊憹，胸闷脘痞，口苦痰多头晕目眩，舌红苔黄腻，脉滑数。临床表现4、肝郁化火：心烦不能入睡，烦躁易怒，胸闷胁痛，头痛9四、治疗方法：1、基本治疗法治则-宁心安神、清心除烦。心脾两虚者-补益心脾补气养血。针灸并用，补法.以手少阴心经/足太阴脾经为主心胆气虚者-补心壮胆。针灸并用，补法.以手少阴心经/足少阳胆经为主阴虚火旺者-育阴潜阳。只针不灸，平补平泻.以足少阴肾经/手少阴心经为主肝郁化火者-平肝降火解郁安神。只针不灸，泻法.以足厥阴肝经/手少阴心经为主痰热内扰者-健脾清热化痰。只针不灸，泻法.以足阳明胃经/手少阴心经为主四、治疗方法：1、基本治疗法10处方：神门内关百会安眠方义：失眠主因心神不宁，故需养心安神【神门】心经原穴，宁心安神【内关】心包经络穴，宁心安神【百会】督脉足太阳之会，入络于脑，清头目宁神智。【安眠】治失眠之经验穴《针灸大全》：心中虚惕、神思不安，取神门、内关、百会处方：神门内关百会安眠11处方加减心脾两虚：脾俞、三阴交-健脾益气养血，心俞-养心安神定悸；多梦者加魄户/健忘者灸志室、百会；心胆气虚：心俞、胆俞、丘墟-补心益胆镇惊；阴虚火旺:太溪、太冲、涌泉-滋肾阴降心火；肝郁化火：行间、太冲-平肝降火解郁；风池、足窍阴-疏调肝胆；痰热内扰：中脘、丰隆、内庭-清热化痰和胃。处方加减心脾两虚：脾俞、三阴交-健脾益气养血，心俞-122、其他治疗法耳针：皮质下、交感、心、脾、神门梅花针法：从项至腰部督脉和足太阳第一线叩打，以皮肤潮红为度。穴位注射：VitB1(100mg)+VitB12(500mg)注射心俞（双）或天宗（左）。皮内针：取双侧三阴交,消毒后以持针器挟住针柄,右侧针尖向上,左侧针尖向下,迅速沿皮下刺入,用胶布固定,留针3日。2、其他治疗法耳针：皮质下、交感、心、脾、神门13其他治疗法头针法:头三针(智三针)配晕听区,留针30分穴位敷贴:取朱砂3-5g研末,用浆糊均匀粘于白布上,外敷涌泉,胶布固定,睡前敷贴效果更佳埋安定线:用安定浸泡6号羊肠线后植入心俞艾灸:百会、涌泉芒针透刺:至阳→大椎/神道→腰阳关；腰奇→阳关/三阴交→太溪；内关→郄门。其他治疗法头针法:头三针(智三针)配晕听区,留针30分14小结1、首先辨虚实《景岳全书》“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”2、备穴四神聪、神庭、申脉、照海、大陵、风池、三阴交小结1、首先辨虚实15李世珍:不寐误治医案-《当代中国针灸名家医案》P279张XX,男,26岁,干部1983年11月初诊主诉失眠3年病史3年前突然受惊后失眠。受惊当晚即多梦少寐,心悸易惊。嗣后经常多梦少寐,入睡易醒,渐致记忆力减退,体倦神疲,头昏眼花,易饥纳呆,饮食无味。检查面色少华,舌淡苔薄,脉象细弱。诊断不寐李世珍:不寐误治医案-《当代中国针灸名家医案》P216不寐误治医案治疗前医以心肾不交之黄连阿胶汤证治之,一至二诊针泻神门(双),补复溜(双),针后不寐及伴有症状不见好转,精神萎靡和入睡易醒加重;四诊针穴手法仍同上,针后更致加重。五诊请余会诊,改用针补神门(双),三阴交(双),补益心脾之法，十诊后痊愈。按语该案责之于辨证有误，原本心脾血亏型，误为阴虚火旺型。前医针泻神门补复溜滋阴清火，适用于阴虚火旺及热病后心烦不能眠之黄连阿胶汤证。《伤寒论辨少阴病脉证并治》篇说：＂少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之＂。不寐误治医案治疗前医以心肾不交之黄连阿胶汤证治之,一至二诊17不寐误治医案神门穴施用补法，有补心气，宁心神，养心血的作用，施用泻法，能通心络，清心火，安心神。今应补仅泻，故而三诊后仍不见效。四诊仍用上方，一误再误。五诊会诊，从其伴有证候群及面色和舌，脉的征象辨证分型。虽多梦少寐，少寐是易醒而非易惊，虽时惊而不烦，脉细弱非细数，舌淡薄非舌红少津，且伴有体倦神疲乏力，面色少华等，故确诊为心脾血亏之归脾汤证。改用补益心脾之法，针补神门(双),三阴交(双)而痊愈。不寐误治医案神门穴施用补法，有补心气，宁心神，养心血的作用，18李伯宁医案程某某，男，57岁，1989年11月初诊。主诉：失眠半月。

病史：患者半月前开始入睡困难，并有早醒现象。白天软弱无力，头昏胀痛，10天前出现刚入睡，便有气逆上冲头部，令人立即从睡梦中惊醒，十分难受，致使日夜无法入睡。精神疲乏，头昏胀，伴有胸闷气紧。经服中西药治疗，均无好转，特来针灸治疗。查：慢性病容，面色带青黑。舌质淡，苔厚腻，中心色黑而润，脉弦缓重压无力。李伯宁医案程某某，男，57岁，1989年11月初诊。19李伯宁医案诊断：失眠（神经官能症）冲跷二脉失调型。治疗：调理跷脉，降冲安神。取穴：申脉、照海、公孙、太冲。操作：补照海，余均用泻法。治疗1次后当晚即可入睡，又连续针5次，未出现失眠现象。随访2月，疗效稳定。按语：在大量的临床实践中，作者观察到，调理跷脉的平衡关系，对失眠有十分满意效果，取效关键在于补阴跷、泻阳跷。照海、申脉是二跷脉的代表，所以为主穴。患者时感气逆冲上，实乃冲脉气逆所致，故取公孙泻之，以平上逆之气，取太冲亦在降逆、平肝、镇惊，以强化镇静、安眠之效。李伯宁【中国当代针灸名家医案】299～300

李伯宁医案诊断：失眠（神经官能症）冲跷二脉失调型。20殷克敬医案嗜睡症

《当代中国针灸名家医案》P541党ＸＸ，男，20岁,1974年3月21日初诊。主诉饭后欲睡，周期性发作近３年。病史患者３年来无任何诱因，而致饭后欲睡，醒后如常人。多在上午发作，发作时烦躁易怒，周身乏力。严重时于行走时欲睡而摔倒，睡约一小时左右即醒，醒后无任何不适感觉。３年来记忆力明显减退，注意力不能集中。饮食正常，无头痛，头晕等并发症。检查身体健康，营养良好，步态正常，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，心肺正常。舌质红，苔薄白，脉弦细。殷克敬医案嗜睡症

《当代中国针灸名家医案》P541党ＸＸ，21殷克敬医案嗜睡症诊断嗜睡症治疗补阳泻阴取穴百会，大陵，太溪，交信，跗阳操作先刺百会、大陵、太溪，但针刺７次后，效果不显。故又加交信，跗阳。留针30分钟，每日针刺１次。针刺２次后病情好转，连续针刺10次而显效。为巩固疗效，又连续针刺半月，获痊愈。按语嗜睡症，祖国医学称之为“嗜卧”善眠“等，最早见载于《素问诊要经络论》，认为是人体阴阳失调的现象。《奇经八脉考》云：＂阳入于阴则寐，阳出于阴则寤＂。交信为阴跷脉之郗穴，跗阳为阳跷脉之郗穴，阴阳两跷之脉会于目内眦，是以标本，根结与气街理论为指导，补阳泻阴而愈。殷克敬医案嗜睡症诊断嗜睡症22再见

Thankyou!谢谢！再见Thankyou!谢谢！23妊娠合并ITP姚杜鹃——2014年日本“妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊疗共识”妊娠合并ITP姚杜鹃——2024妊娠合并免疫性血小板减少症既往亦称特发性血小板减少性紫癜发病率:0.11%~0.12%发病机制:多种自身抗体使得血小板生成和成熟障碍或破坏增多,最终导致血小板减少主要危害:抗血小板抗体可通过胎盘有引起胎儿或新生儿被动免疫性血小板减少甚至增加新生儿颅内出血的危险妊娠合并免疫性血小板减少症既往亦称特发性血小板减少性紫癜25表现为外周血中血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍无明显脾脏肿大、可伴有皮肤黏膜出血表现为外周血中血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成26ITP与妊娠的相互影响妊娠对ITP的影响妊娠本身通常不影响本病病程及预后。但妊娠有使稳定型ITP患者复发或使活动型ITP妇女病情加重的倾向。使ITP患者出血机会增多。ITP对孕产妇的影响主要是出血。尤其是PLT<50*109L的孕妇。自然流产和母婴死亡率均高于正常孕妇。ITP与妊娠的相互影响妊娠对ITP的影响27ITP对胎儿及新生儿的影响由于部分抗血小板抗体能通过胎盘进入胎儿血循环，引起胎儿血小板减少，导致胎儿、新生儿血小板减少。严重者有发生颅内出血的风险。血小板减少为一过性，脱离母体的新生儿体内抗体逐渐消失，血小板将逐渐恢复正常。胎儿及新生儿血小板减少几率与母体血小板不一定成正比。ITP对胎儿及新生儿的影响由于部分抗血小板抗体能通过胎盘进入28诊断标准既往病史

除外其他因素检测抗原特异性自身抗体123诊断并无特异性标准,主要是排除其他原因的血小板减少诊断标准既往病史除外其他因素检测抗原特异性自身抗体12329诊断标准既往病史

妊娠合并ITP患者多数在妊娠前即有血小板减少病史在妊娠早期发现血小板减少,血小板计数多数低于50*109/L且有出血症状诊断标准既往病史30目前尚无确切的检查可明确妊娠首发的血小板减少的病因，故妊娠期ITP的诊断为排除诊断。当鉴别存在困难时，血小板计数<50×109/L者应按ITP处理。——2014年日本“妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊疗共识”目前尚无确切的检查可明确妊娠首发的血小板减少的病因，故妊娠期31妊娠期首次发现血小板减少时，推荐行以下检查(推荐级别2C)：(1)外周血全血细胞常规分析及血涂片：可了解血小板凝集情况，有无破碎红细胞，白细胞有无形态及数目异常。(2)肝、肾功能检查。(3)监测血压。(4)尿常规(蛋白、潜血、沉渣)。——2014年日本“妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊疗共识”妊娠期首次发现血小板减少时，推荐行以下检查(推荐级别2C)：32鉴别诊断除外其他因素

在妊娠中期后发现血小板减少时要除外：系统性红斑狼疮（SLE）抗磷脂综合征(APS)药物性和血栓性血小板减少症

注意与妊娠并发症相关的血小板减少相鉴别：子痫前期HELLP综合征鉴别诊断除外其他因素33妊娠期处理一旦妊娠一般不必终止，只有当严重血小板减少未获缓解者，在妊娠早期就需要用肾上腺皮质激素治疗者，可考虑终止妊娠。妊娠期间治疗原则与单纯ITP患者相同，用药时尽可能减少对胎儿的不利影响。妊娠期处理一旦妊娠一般不必终止，只有当严重血小板减少未获缓解34.只有在血小板<10*109L，有出血倾向，为防止重要器官出血（脑出血）时，或手术、分娩时应用。糖皮质激素治疗是ITP的首选初次缓解率一般为50%~60%治疗有效率与剂量相关,长期应用副作用较大激素治疗血小板丙种球蛋白妊娠合并ITP的治疗脾切除激素治疗血小板无改善，有严重出血倾向，血小板<10*109L，可考虑行脾切除。手术最好在妊娠3-6个月间进行。丙种球蛋白静脉注射,400mg.kg/d,共5d,之后可给予强的松口服维持,.只有在血小板<10*109L，有出血倾向，为防止重要器官出35妊娠期应维持的血小板数目妊娠早期或中期，无出血症状时，建议维持血小板计数>30*109/L（推荐级别2C）

——2014年日本“妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊疗共识”妊娠期应维持的血小板数目——2014年日本“妊娠合并特发性36每输入1×1011个血小板可使受者PLT升高1×109/L,单采血小板主要的优点是可以从1个供者采集到足够的血小板,常在(2～4)×1011个,满足1次输注剂量的需要。2007年美国ASH血小板输注指南每输入1×1011个血小板可使受者PLT升高37输注血小板效果术前需检查血小板计数确认达到临界值（剖腹手术>50*109L）住院病人在输血小板后第二天上午做计数。——2001年英国血小板输注指南输注血小板效果术前需检查血小板计数确认达到临界值（剖腹手术>38分娩时机妊娠合并ITP的患者，原则上可等待自然临产，但应结合宫颈成熟度，在足月后考虑计划分娩(推荐级别2C)。血小板计数控制正常的情况下，可等待自然临产。如果超过预产期、具有产科引产指征、胎膜早破无宫缩，可考虑人工引产。随着孕周增大，多数患者血小板计数进一步降低，尤其在妊娠晚期可能会显著下降，故在妊娠37周后结合宫颈成熟度可考虑计划分娩。如果患者对标准治疗无效，血小板进行性下降或存在出血倾向时，可遵循以下原则计划分娩：妊娠不足34周者，尽可能保守治疗，延长孕周;妊娠34周后，则考虑终止妊娠。——2014年日本“妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊疗共识”分娩时机妊娠合并ITP的患者，原则上可等待自然临产，但应结合39分娩期处理妊娠合并ITP患者的分娩方式应由产科指征决定避免采用可能引起胎儿或新生儿出血的操作，如胎儿头皮取血，胎吸、产钳助产等分娩期处理妊娠合并ITP患者的分娩方式应由产科指征决定40分娩期处理经阴道分娩者建议血小板计数>50×109/L;椎管内麻醉下剖宫产者建议血小板计数>80×109/L。产前或术前应用大剂量皮质激素，氢化可的松500mg或地塞米松20-40mg静脉注射备新鲜血或血小板防止产道裂伤，认真缝合伤口。分娩期处理经阴道分娩者建议血小板计数>50×109/L;41产后处理妊娠期应用皮质激素治疗者，产后继续应用预防感染抽新生儿脐血检测血小板，并动态观察新生儿血小板是否减少。ITP不是母乳喂养的禁忌证，但母乳中含有抗血小板抗体，是否母乳喂养视母亲病情及胎儿血小板情况而定。产后处理妊娠期应用皮质激素治疗者，产后继续应用42产后哺乳糖皮质激素或丙球治疗对哺乳影响较小，产后不需要限制哺乳。（推荐级别2C）泼尼松用量<50mg/d对母乳及新生儿的影响较小。产后哺乳糖皮质激素或丙球治疗对哺乳影响较小，产后不需要限制哺43分娩前胎儿血小板数目的预测及测定前次分娩的新生儿如果存在血小板减少，与此次分娩的新生儿发生血小板减少有较强相关性(推荐级别2C)不推荐经皮脐血穿刺测定胎儿血小板数目及胎儿头皮血采集测定血小板数目(推荐级别1C)分娩前胎儿血小板数目的预测及测定前次分娩的新生儿如果存在血小44新生儿出血的风险、评估新生儿血小板计数<50×109/L的发生率约为10%，颅内出血的发生率约为1%。无论新生儿是否存在出血症状，推荐通过分娩时脐血或新生儿外周血测定血小板计数。新生儿出生时血小板计数<150×109/L应重复测定，通常最低值发生于生后2~5d，但也可在生后更长时间发生。新生儿出血的风险、评估新生儿血小板计数<50×109/L的发45妊娠合并血小板减少血小板减少PLT<100×109妊娠合并血小板减少血小板减少PLT<100×10946病因A组（与妊娠相关）：妊娠期血小板减少，子痫前期，HELLP，AFLP。B组（孤立性血小板减少）：原发性ITP，继发性ITP，药物导致血小板减少，先天性血小板减少。C组（与系统性疾病相关）：TTP/HUS，SLE，抗磷脂综合症，病毒感染，骨髓造血异常，营养不良，脾功能亢进。

病因A组（与妊娠相关）：妊娠期血小板减少，子痫前期，HEL47

是一种妊娠期的良性疾病可能机制：孕妇生理性血容量增加、血液稀释血液处于高凝状态的损耗增加

胎盘循环中血小板的收集和利用增多导致血小板相对减少妊娠相关性血小板减少（PAT）导致血小板相对减少妊娠相关性血小板减少（PAT）48PAT是妊娠期仅次于妊娠贫血的第二大妊娠血液系统疾病。指妊娠前无血小板减少的病史妊娠期首次发现血小板计数低于正常参考范围值(＜100×109/L)。抗血小板抗体阴性，肝肾功能及凝血功能正常。其特点为只发生于妊娠期间，多于妊娠中晚期发病，一般血小板减少的程度轻，妊娠结束后数周症状消失。PAT是妊娠期仅次于妊娠贫血的第二大妊娠血液系统疾病。49多数患者没有任何症状和体征，追踪其胎儿、新生儿血小板计数均正常;血常规除血小板减少外余无异常，肝肾功能、凝血功能亦正常;产后血小板计数恢复正常。多数患者没有任何症状和体征，50轻度PAT通常不需特殊处理，但需要严格的随访，定期复查凝血相关指标，当发现病情变化则要进行鉴别诊断或者对严重PAT进行治疗。血小板输注的指征应该结合血小板数目和患者的出血倾向综合评估决定，对于血小板减少较严重，血小板＜20×109G/L以及有出血倾向的患者，可以在分娩当天短时间内输注血小板10～12U。轻度PAT通常不需特殊处理，但需要严格的随访，定期复51对血小板＜50×109/L的患者施行剖宫产术。但多数学者认为，在严密观察下的PAT孕妇除非有产科指征，应尽量阴道分娩。产程中应注意防止产程延长或急产，尽量避免手术助产和软产道损伤，仔细检查，彻底止血。对血小板＜50×109/L的患者施行剖宫产术。52妊娠合并ITP方燕，女，22岁因“停经38+周，发现血小板减少2天”于8.22入院。平素月经规律，12岁初潮，周期28-30天，经期7天，无痛经，LMP：2015-11-24，预产期：2016-9-1，停经40+天B超提示宫内早孕，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，无特殊药物服用史。孕4+月觉胎动至今，孕期规律产检，唐氏筛查未做，OGTT未查，因“ITP”定期监测PLT波动于60左右，未予特殊处理。孕晚期无头昏眼花，无心慌气促，无腹痛及阴道流水。今孕38+周，8.20于当地医院血常规示Hb95g/L，PLT10G/L，无皮肤瘀斑，无牙龈出血，感胎动如常，门诊以"孕3产1孕38+周待产；ITP；轻度贫血"收入院。孕期患者精神食欲可，大小便正常，体重体力呈生理性改变。妊娠合并ITP方燕，女，22岁53既往史：否认外伤史，否认手术史，平素身体良好，孕3产1，平产一次,2013年因”ITP”中孕引产一次，否认药物及食物过敏史专科情况：宫高34cm腹围102cmFHR140bpm先露臀。辅助检查：2016-8-21本部血常规示：血红蛋白92g/L血小板16G/L中性粒细胞79.2%淋巴细胞14.2%入院诊断：孕3产1孕38+周待产；ITP合并妊娠；轻度贫血；臀位既往史：否认外伤史，否认手术史，平素身体良好，孕3产1，平产54入院检查：8.22血红蛋白85g/L，红细胞压积30.17%，红细胞3.30T/L，血小板17G/L，中性粒细胞6.38G/L，白细胞8.15G/L，中性粒细胞%78.25%。PT、APTT、肝肾功能正常。于8.22输注血小板1人份，皮疹明显，8.23复查Hb79g/LPLT29G/L。术前请血液内科会诊，予以氢化可的松入院检查：8.22血红蛋白85g/L，红细胞压积30.17%558.23于全麻下行子宫下段剖宫产术，术中见子宫增大如孕周，下段形成可，人工破膜，羊水色清，约600ml，以臀位助娩一活男婴，娩出顺利，评8-9分，脐带绕颈两周，胎盘位于后壁，胎盘胎膜自娩完整，脐带无异常，子宫收缩欠佳，给予巧特新一支静推，双附件外观无异常。术中尚顺利，出血约600ml，尿色清亮。术中输注压积红3.5U血小板1人份。术中抽脐带血，PLT示220G/L，新生儿予以维生素K15mgim三天8.25产妇血常规示Hb85g/LPLT22G/L.8.23于全麻下行子宫下段剖宫产术，术中见子宫增大如孕周，下56针灸治疗学-失眠针灸治疗学-失眠57

一、概述

1、定义：失眠又称“不寐”、“不得眠”、“不得卧”、“目不眠”。指经常不能获得正常睡眠,或入睡困难、睡眠不深,严重时则以彻夜不眠为特征的一种病证。2、常见于西医学：的“神经衰弱”、“神经官能症”、“贫血”等疾病中。一、概述1、定义：失眠又称“不寐”、“不得眠”58

3、失眠的诊断失眠症：是指持续相当长时间的对睡眠的质和量不满意的状况，不能以统计上的正常睡眠时间作为诊断失眠的主要标准。对失眠有忧虑或恐惧心理可形成恶性循环，从而使症状持续存在。如果失眠是某种精神障碍（如神经衰弱、抑郁症）症状的一个组成部分，不另诊断为失眠症。——中国精神疾病分类方案与诊断标准第二版修订版3、失眠的诊断失眠症：是指持续相当长时间的对睡眠的质和量不59针灸治疗学-失眠课件60针灸治疗学-失眠课件61针灸治疗学-失眠课件62病因病机1、心脾两虚：气血不足，心神失养（饮食、思虑、劳伤）2、心胆气虚：心神不宁（体质、七情）3、阴虚火旺：肾水不能上济心火（体质、劳伤）4、肝郁化火：扰动心神（七情）5、痰热：内扰心神（饮食、思虑伤脾）病因病机1、心脾两虚：气血不足，心神失养（饮食、思虑、劳伤）63三、临床表现

1、心脾两虚：多梦易醒，伴心悸、健忘、头晕目眩、身疲乏力、面色不华、舌淡苔白、脉细弱.2、心胆气虚：心悸胆怯，善惊多恐，夜寐多梦易惊，舌淡苔薄,脉弦细。3、阴虚火旺：心烦不寐，或时寐时醒，手足心热，头晕耳鸣，心悸，健忘，颧红潮热，口干少津，舌红苔少，脉细数。三、临床表现1、心脾两虚：多梦易醒，伴心悸、健忘、头晕目眩64临床表现4、肝郁化火：心烦不能入睡，烦躁易怒，胸闷胁痛，头痛眩晕，面红目赤，口苦，便秘尿黄，舌红苔黄，脉弦数。5、痰热内扰：睡眠不安，心烦懊憹，胸闷脘痞，口苦痰多头晕目眩，舌红苔黄腻，脉滑数。临床表现4、肝郁化火：心烦不能入睡，烦躁易怒，胸闷胁痛，头痛65四、治疗方法：1、基本治疗法治则-宁心安神、清心除烦。心脾两虚者-补益心脾补气养血。针灸并用，补法.以手少阴心经/足太阴脾经为主心胆气虚者-补心壮胆。针灸并用，补法.以手少阴心经/足少阳胆经为主阴虚火旺者-育阴潜阳。只针不灸，平补平泻.以足少阴肾经/手少阴心经为主肝郁化火者-平肝降火解郁安神。只针不灸，泻法.以足厥阴肝经/手少阴心经为主痰热内扰者-健脾清热化痰。只针不灸，泻法.以足阳明胃经/手少阴心经为主四、治疗方法：1、基本治疗法66处方：神门内关百会安眠方义：失眠主因心神不宁，故需养心安神【神门】心经原穴，宁心安神【内关】心包经络穴，宁心安神【百会】督脉足太阳之会，入络于脑，清头目宁神智。【安眠】治失眠之经验穴《针灸大全》：心中虚惕、神思不安，取神门、内关、百会处方：神门内关百会安眠67处方加减心脾两虚：脾俞、三阴交-健脾益气养血，心俞-养心安神定悸；多梦者加魄户/健忘者灸志室、百会；心胆气虚：心俞、胆俞、丘墟-补心益胆镇惊；阴虚火旺:太溪、太冲、涌泉-滋肾阴降心火；肝郁化火：行间、太冲-平肝降火解郁；风池、足窍阴-疏调肝胆；痰热内扰：中脘、丰隆、内庭-清热化痰和胃。处方加减心脾两虚：脾俞、三阴交-健脾益气养血，心俞-682、其他治疗法耳针：皮质下、交感、心、脾、神门梅花针法：从项至腰部督脉和足太阳第一线叩打，以皮肤潮红为度。穴位注射：VitB1(100mg)+VitB12(500mg)注射心俞（双）或天宗（左）。皮内针：取双侧三阴交,消毒后以持针器挟住针柄,右侧针尖向上,左侧针尖向下,迅速沿皮下刺入,用胶布固定,留针3日。2、其他治疗法耳针：皮质下、交感、心、脾、神门69其他治疗法头针法:头三针(智三针)配晕听区,留针30分穴位敷贴:取朱砂3-5g研末,用浆糊均匀粘于白布上,外敷涌泉,胶布固定,睡前敷贴效果更佳埋安定线:用安定浸泡6号羊肠线后植入心俞艾灸:百会、涌泉芒针透刺:至阳→大椎/神道→腰阳关；腰奇→阳关/三阴交→太溪；内关→郄门。其他治疗法头针法:头三针(智三针)配晕听区,留针30分70小结1、首先辨虚实《景岳全书》“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”2、备穴四神聪、神庭、申脉、照海、大陵、风池、三阴交小结1、首先辨虚实71李世珍:不寐误治医案-《当代中国针灸名家医案》P279张XX,男,26岁,干部1983年11月初诊主诉失眠3年病史3年前突然受惊后失眠。受惊当晚即多梦少寐,心悸易惊。嗣后经常多梦少寐,入睡易醒,渐致记忆力减退,体倦神疲,头昏眼花,易饥纳呆,饮食无味。检查面色少华,舌淡苔薄,脉象细弱。诊断不寐李世珍:不寐误治医案-《当代中国针灸名家医案》P272不寐误治医案治疗前医以心肾不交之黄连阿胶汤证治之,一至二诊针泻神门(双),补复溜(双),针后不寐及伴有症状不见好转,精神萎靡和入睡易醒加重;四诊针穴手法仍同上,针后更致加重。五诊请余会诊,改用针补神门(双),三阴交(双),补益心脾之法，十诊后痊愈。按语该案责之于辨证有误，原本心脾血亏型，误为阴虚火旺型。前医针泻神门补复溜滋阴清火，适用于阴虚火旺及热病后心烦不能眠之黄连阿胶汤证。《伤寒论辨少阴病脉证并治》篇说：＂少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之＂。不寐误治医案治疗前医以心肾不交之黄连阿胶汤证治之,一至二诊73不寐误治医案神门穴施用补法，有补心气，宁心神，养心血的作用，施用泻法，能通心络，清心火，安心神。今应补仅泻，故而三诊后仍不见效。四诊仍用上方，一误再误。五诊会诊，从其伴有证候群及面色和舌，脉的征象辨证分型。虽多梦少寐，少寐是易醒而非易惊，虽时惊而不烦，脉细弱非细数，舌淡薄非舌红少津，且伴有体倦神疲乏力，面色少华等，故确诊为心脾血亏之归脾汤证。改用补益心脾之法，针补神门(双),三阴交(双)而痊愈。不寐误治医案神门穴施用补法，有补心气，宁心神，养心血的作用，74李伯宁医案程某某，男，57岁，1989年11月初诊。主诉：失眠半月。

病史：患者半月前开始入睡困难，并有早醒现象。白天软弱无力，头昏胀痛，10天前出现刚入睡，便有气逆上冲头部，令人立即从睡梦中惊醒，十分难受，致使日夜无法入睡。精神疲乏，头昏胀，伴有胸闷气紧。经服中西药治疗，均无好转，特来针灸治疗。查：慢性病容，面色带青黑。舌质淡，苔厚腻，中心色黑而润，脉弦缓重压无力。李伯宁医案程某某，男，57岁，1989年11月初诊。75李伯宁医案诊断：失眠（神经官能症）冲跷二脉失调型。治疗：调理跷脉，降冲安神。取穴：申脉、照海、公孙、太冲。操作：补照海，余均用泻法。治疗1次后当晚即可入睡，又连续针5次，未出现失眠现象。随访2月，疗效稳定。按语：在大量的临床实践中，作者观察到，调理跷脉的平衡关系，对失眠有十分满意效果，取效关键在于补阴跷、泻阳跷。照海、申脉是二跷脉的代表，所以为主穴。患者时感气逆冲上，实乃冲脉气逆所致，故取公孙泻之，以平上逆之气，取太冲亦在降逆、平肝、镇惊，以强化镇静、安眠之效。李伯宁【中国当代针灸名家医案】299～300

李伯宁医案诊断：失眠（神经官能症）冲跷二脉失调型。76殷克敬医案嗜睡症

《当代中国针灸名家医案》P541党ＸＸ，男，20岁,1974年3月21日初诊。主诉饭后欲睡，周期性发作近３年。病史患者３年来无任何诱因，而致饭后欲睡，醒后如常人。多在上午发作，发作时烦躁易怒，周身乏力。严重时于行走时欲睡而摔倒，睡约一小时左右即醒，醒后无任何不适感觉。３年来记忆力明显减退，注意力不能集中。饮食正常，无头痛，头晕等并发症。检查身体健康，营养良好，步态正常，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，心肺正常。舌质红，苔薄白，脉弦细。殷克敬医案嗜睡症

《当代中国针灸名家医案》P541党ＸＸ，77殷克敬医案嗜睡症诊断嗜睡症治疗补阳泻阴取穴百会，大陵，太溪，交信，跗阳操作先刺百会、大陵、太溪，但针刺７次后，效果不显。故又加交信，跗阳。留针30分钟，每日针刺１次。针刺２次后病情好转，连续针刺10次而显效。为巩固疗效，又连续针刺半月，获痊愈。按语嗜睡症，祖国医学称之为“嗜卧”善眠“等，最早见载于《素问诊要经络论》，认为是人体阴阳失调的现象。《奇经八脉考》云：＂阳入于阴则寐，阳出于阴则寤＂。交信为阴跷脉之郗穴，跗阳为阳跷脉之郗穴，阴阳两跷之脉会于目内眦，是以标本，根结与气街理论为指导，补阳泻阴而愈。殷克敬医案嗜睡症诊断嗜睡症78再见

Thankyou!谢谢！再见Thankyou!谢谢！79妊娠合并ITP姚杜鹃——2014年日本“妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊疗共识”妊娠合并ITP姚杜鹃——2080妊娠合并免疫性血小板减少症既往亦称特发性血小板减少性紫癜发病率:0.11%~0.12%发病机制:多种自身抗体使得血小板生成和成熟障碍或破坏增多,最终导致血小板减少主要危害:抗血小板抗体可通过胎盘有引起胎儿或新生儿被动免疫性血小板减少甚至增加新生儿颅内出血的危险妊娠合并免疫性血小板减少症既往亦称特发性血小板减少性紫癜81表现为外周血中血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成熟障碍无明显脾脏肿大、可伴有皮肤黏膜出血表现为外周血中血小板减少、骨髓巨核细胞数正常或增多并伴有成82ITP与妊娠的相互影响妊娠对ITP的影响妊娠本身通常不影响本病病程及预后。但妊娠有使稳定型ITP患者复发或使活动型ITP妇女病情加重的倾向。使ITP患者出血机会增多。ITP对孕产妇的影响主要是出血。尤其是PLT<50*109L的孕妇。自然流产和母婴死亡率均高于正常孕妇。ITP与妊娠的相互影响妊娠对ITP的影响83ITP对胎儿及新生儿的影响由于部分抗血小板抗体能通过胎盘进入胎儿血循环，引起胎儿血小板减少，导致胎儿、新生儿血小板减少。严重者有发生颅内出血的风险。血小板减少为一过性，脱离母体的新生儿体内抗体逐渐消失，血小板将逐渐恢复正常。胎儿及新生儿血小板减少几率与母体血小板不一定成正比。ITP对胎儿及新生儿的影响由于部分抗血小板抗体能通过胎盘进入84诊断标准既往病史

除外其他因素检测抗原特异性自身抗体123诊断并无特异性标准,主要是排除其他原因的血小板减少诊断标准既往病史除外其他因素检测抗原特异性自身抗体12385诊断标准既往病史

妊娠合并ITP患者多数在妊娠前即有血小板减少病史在妊娠早期发现血小板减少,血小板计数多数低于50*109/L且有出血症状诊断标准既往病史86目前尚无确切的检查可明确妊娠首发的血小板减少的病因，故妊娠期ITP的诊断为排除诊断。当鉴别存在困难时，血小板计数<50×109/L者应按ITP处理。——2014年日本“妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊疗共识”目前尚无确切的检查可明确妊娠首发的血小板减少的病因，故妊娠期87妊娠期首次发现血小板减少时，推荐行以下检查(推荐级别2C)：(1)外周血全血细胞常规分析及血涂片：可了解血小板凝集情况，有无破碎红细胞，白细胞有无形态及数目异常。(2)肝、肾功能检查。(3)监测血压。(4)尿常规(蛋白、潜血、沉渣)。——2014年日本“妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊疗共识”妊娠期首次发现血小板减少时，推荐行以下检查(推荐级别2C)：88鉴别诊断除外其他因素

在妊娠中期后发现血小板减少时要除外：系统性红斑狼疮（SLE）抗磷脂综合征(APS)药物性和血栓性血小板减少症

注意与妊娠并发症相关的血小板减少相鉴别：子痫前期HELLP综合征鉴别诊断除外其他因素89妊娠期处理一旦妊娠一般不必终止，只有当严重血小板减少未获缓解者，在妊娠早期就需要用肾上腺皮质激素治疗者，可考虑终止妊娠。妊娠期间治疗原则与单纯ITP患者相同，用药时尽可能减少对胎儿的不利影响。妊娠期处理一旦妊娠一般不必终止，只有当严重血小板减少未获缓解90.只有在血小板<10*109L，有出血倾向，为防止重要器官出血（脑出血）时，或手术、分娩时应用。糖皮质激素治疗是ITP的首选初次缓解率一般为50%~60%治疗有效率与剂量相关,长期应用副作用较大激素治疗血小板丙种球蛋白妊娠合并ITP的治疗脾切除激素治疗血小板无改善，有严重出血倾向，血小板<10*109L，可考虑行脾切除。手术最好在妊娠3-6个月间进行。丙种球蛋白静脉注射,400mg.kg/d,共5d,之后可给予强的松口服维持,.只有在血小板<10*109L，有出血倾向，为防止重要器官出91妊娠期应维持的血小板数目妊娠早期或中期，无出血症状时，建议维持血小板计数>30*109/L（推荐级别2C）

——2014年日本“妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊疗共识”妊娠期应维持的血小板数目——2014年日本“妊娠合并特发性92每输入1×1011个血小板可使受者PLT升高1×109/L,单采血小板主要的优点是可以从1个供者采集到足够的血小板,常在(2～4)×1011个,满足1次输注剂量的需要。2007年美国ASH血小板输注指南每输入1×1011个血小板可使受者PLT升高93输注血小板效果术前需检查血小板计数确认达到临界值（剖腹手术>50*109L）住院病人在输血小板后第二天上午做计数。——2001年英国血小板输注指南输注血小板效果术前需检查血小板计数确认达到临界值（剖腹手术>94分娩时机妊娠合并ITP的患者，原则上可等待自然临产，但应结合宫颈成熟度，在足月后考虑计划分娩(推荐级别2C)。血小板计数控制正常的情况下，可等待自然临产。如果超过预产期、具有产科引产指征、胎膜早破无宫缩，可考虑人工引产。随着孕周增大，多数患者血小板计数进一步降低，尤其在妊娠晚期可能会显著下降，故在妊娠37周后结合宫颈成熟度可考虑计划分娩。如果患者对标准治疗无效，血小板进行性下降或存在出血倾向时，可遵循以下原则计划分娩：妊娠不足34周者，尽可能保守治疗，延长孕周;妊娠34周后，则考虑终止妊娠。——2014年日本“妊娠合并特发性血小板减少性紫癜诊疗共识”分娩时机妊娠合并ITP的患者，原则上可等待自然临产，但应结合95分娩期处理妊娠合并ITP患者的分娩方式应由产科指征决定避免采用可能引起胎儿或新生儿出血的操作，如胎儿头皮取血，胎吸、产钳助产等分娩期处理妊娠合并ITP患者的分娩方式应由产科指征决定96分娩期处理经阴道分娩者建议血小板计数>50×109/L;椎管内麻醉下剖宫产者建议血小板计数>80×109/L。产前或术前应用大剂量皮质激素，氢化可的松500mg或地塞米松20-40mg静脉注射备新鲜血或血小板防止产道裂伤，认真缝合伤口。分娩期处理经阴道分娩者建议血小板计数>50×109/L;97产后处理妊娠期应用皮质激素治疗者，产后继续应用预防感染抽新生儿脐血检测血小板，并动态观察新生儿血小板是否减少。ITP不是母乳喂养的禁忌证，但母乳中含有抗血小板抗体，是否母乳喂养视母亲病情及胎儿血小板情况而定。产后处理妊娠期应用皮质激素治疗者，产后继续应用98产后哺乳糖皮质激素或丙球治疗对哺乳影响较小，产后不需要限制哺乳。（推荐级别2C）泼尼松用量<50mg/d对母乳及新生儿的影响较小。产后哺乳糖皮质激素或丙球治疗对哺乳影响较小，产后不需要限制哺99分娩前胎儿血小板数目的预测及测定前次分娩的新生儿如果存在血小板减少，与此次分娩的新生儿发生血小板减少有较强相关性(推荐级别2C)不推荐经皮脐血穿刺测定胎儿血小板数目及胎儿头皮血采集测定血小板数目(推荐级别1C)分娩前胎儿血小板数目的预测及测定前次分娩的新生儿如果存在血小100新生儿出血的风险、评估新生儿血小板计数<50×109/L的发生率约为10%，颅内出血的发生率约为1%。无论新生儿是否存在出血症状，推荐通过分娩时脐血或新生儿外周血测定血小板计数。新生儿出生时血小板计数<150×109/L应重复测定，通常最低值发生于生后2~5d，但也可在生后更长时间发生。新生儿出血的风险、评估新生儿血小板计数<50×109/L的发101妊娠合并血小板减少血小板减少PLT<100×109妊娠合并血小板减少血小板减少PLT<100×109102病因A组（与妊娠相关）：妊娠期血小板减少，子痫前期，HELLP，AFLP。B组（孤立性血小板减少）：原发性ITP，继发性ITP，药物导致血小板减少，先天性血小板减少。C组（与系统性疾病相关）：TTP/HUS，SLE，抗磷脂综合症，病毒感染，骨髓造血异常，营养不良，脾功能亢进。

病因A组（与妊娠相关）：妊娠期血小板减少，子痫前期，HEL103

是一种妊娠期的良性