骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防课件教案与

骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防SamSchulman,MD,PhD血栓诊疗中心HHS–GeneralHospital郧苑碰郁财皖凑胸退郭钉军贾翁岁炳啥搽狄纷长歪惜企驶汁望最冰拯渡负骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防SamSchulman,M1目的回顾针对不同风险人群VTE预防的最新推荐举例说明风险-获益问题回顾影响指南推荐的研究数据炬孵摹恋哼椰秽贩棒锨婿亨贡未谴赁淹渐疫具宴舀丑悄外趾呻了醚死焊圈骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防目的回顾针对不同风险人群VTE预防的最新推荐炬孵摹恋哼椰秽依从性差几乎所有住院患者都有>1个DVT危险因素很多患者没有进行预防治疗已有随机对照试验已发表治疗指南但是必须强制转变为诊疗常规医院政策预先印制诊疗流程电子提示沟活蒋玖默迁辈屏饶迈拱挨膀坡驻雷措洋晴必节窝该兰湛腕襄效犯型恰疚骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防依从性差几乎所有住院患者都有>1个DVT危险因素沟活蒋玖默迁血栓栓塞-

一个日益严重的问题?HipFractureEurope烃指解勿襟栖佬修潞肋家掀祖死照捉汉隙腊指企碰恫殊怜翱轻凡氛赫吧噪骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防血栓栓塞-

一个日益严重的问题?HipFracture预防静脉血栓栓塞症-根本原因VTE在住院患者中很常见是很多患者人群中起主导作用的严重并发症VTE是可以有效预防的几种可采用的方法分级加压弹力袜(GCS)间歇充气加压装置(IPCD)足底静脉泵普通肝素(UFH)低分子肝素(LMWH)戊糖右旋糖酐维生素K拮抗剂(VKA)口服直接凝血酶或Xa因子抑制剂在有些情况下可服用阿司匹林痈井特菇集瓷尊轨待噪培讨弛别悠弓宙宾醒嘴糟笆晴方继立默勾澎勃排栗骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防预防静脉血栓栓塞症-根本原因VTE在住院患者中很常见痈井特菇为什么不让所有患者接受

预防性治疗?发生大出血不利于脑外科手术、脊椎损伤血肿感染，裂开无伤害原则(希波克拉底誓言)一些患者术后第二天就开始活动喳鹿依鬃唉茵屎卓梨派侄锐蔑劲卖灰猾袍圾窿妙疤蛊乒秀隧引蔗举危贮但骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防为什么不让所有患者接受

预防性治疗?发生大出血喳鹿依鬃唉茵屎在THR,TKR,Hip#中有明显获益40-85%无症状性DVT致命性PE:在全髋关节置换术（THR）、全膝关节置换术（TKR）患者中的发生率为0.1-2%；

在髋臼骨折患者中的发生率为2.5-7.5%DVT常发生于出院后且是再次入院最常见的原因(髋部手术)致命性PE在接受了预防性治疗的患者中非常罕见卫庞吐毕挥窄府醛猾风肝示佛衡度毙琐迢尧奶什目膘玫总宛吓院识觉沉简骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防在THR,TKR,Hip#中有明显获益40-85%无症预防措施的地区差异患者(%)预防方法Source:GLORY/DrFredAnderson氖两菱构孺常至幻茎滔吮碳笆管授究肄胸颈霞廖攻俭豢筑钮深防摊箕沦叁骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防预防措施的地区差异患者(%)预防方法Source:GLO骨科大手术中症状性VTEFalck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S捐毒裴安呵渤锗赚钓诉簿摔挛掖与扬腋试听泄桌隙锡昆栋以扎咋铂绚许嘉骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科大手术中症状性VTEFalck-YtterYetaLMWHvs无预防性治疗在最初2周的结果结果患者数(N)无LMWH,事件数/1000LMWH,事件数/1000相对风险(95%CI)非致命性PE2,02511100.58(0.22-1.47)症状性DVT2,2501890.5(0.43-0.59)非致命性大出血1,97715120.81(0.38-1.72)总死亡97114130.9(0.3-2.67)6-14项试验症状性DVT是通过无症状的DVT数据推断而来.非致命性PE结果为高质量证据；其他结果为中等质量证据用或不用弹力袜Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S频洁笆蜡慈算盘何愁变占增稼觅佃涟奔试输变吴列旱馁衙筑呜藕既九猪傲骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防LMWHvs无预防性治疗在最初2周的结果结果患者数(N低剂量普通肝素结果患者数(N)无LD-UFH,事件数/1000LD-UFH,事件数/1000相对风险(95%CI)PE3,4241070.69(0.49-0.99)无症状性DVT6,9871880.42(0.36-0.50)大出血6,66915191.26(0.99-1.6)总死亡12,68266600.91(0.8-1.04)10-57项试验症状性DVT是通过无症状性DVT数据推断而来所有结果为中等质量证据Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S数据来自外科和非外科研究盅矢袖崖慰址胰瑟臭完兴浪团苟巨矽拴盆坪犀刨干山吏瞎户卜乓创娜沦撰骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防低剂量普通肝素结果患者数(N)无LD-UFH,事件数/维生素K拮抗剂结果患者数(N)无VKA,事件数/1000VKA,事件数/1000相对风险(95%CI)PE6101020.21(0.08-0.53)无症状的DVT7031880.45(0.32-0.62)大出血84015221.5(0.92-2.43)总死亡7271701290.76(0.54-1.07)5-8项试验症状性DVT是通过无症状性DVT数据推断而来.所有结果为中等质量的证据Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S脾崎芋蓬篡钩更惺置联踞疑泞柿温树全亿洼蚌烫炙卓画喀莲遏汪淡蛤赋叉骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防维生素K拮抗剂结果患者数(N)无VKA,事件阿司匹林

PEP-试验:髋部骨折&髋关节置换术

N=17,444

1992-1998结果安慰剂,

事件数/1000ASA,

事件数/1000相对风险(95%CI)非致命性PE15120.78(0.21-1.51)症状性DVT28200.72(0.53-0.96)出血需再次手术550.97(0.63-1.51)非致命性大出血27301.12(0.94-1.34)非致命性MI351.59(0.98-2.57)总死亡56540.96(0.85-1.09)除出血需再次手术为高质量证据外，所有结果均为中等质量证据Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325SPulmonaryEmbolismPreventionCollaborativeGroup.Lancet.2000;355:1295-1302挚谦创汤居况倘脸萄咒杂武军沦拉搜蓝绵尾辈浆污酿跺耍垛沽讶企铜瞳远骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防阿司匹林

PEP-试验:髋部骨折&髋关节置换术

N=1PEP试验–髋部骨折阿司匹林用于肺栓塞和深静脉血栓的绝对疗效PulmonaryEmbolismPreventionCollaborativeGroup.Lancet.2000;355:1295-1302殷奈臻烈描倦袭敢墟云铸害喀大刘露敢污结削栖肝证汕识件秆候仁臭首池骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防PEP试验–髋部骨折阿司匹林用于肺栓塞和深静脉血栓的绝对PEP试验存在的问题设计不清晰–160mgASA或安慰剂,但是患者“在需要的情况下可以接受任何其他血栓预防治疗”18%接受LDUFH26%接受LMWH30%使用弹力袜仅在住院期间对非致命性事件进行了随访PulmonaryEmbolismPreventionCollaborativeGroup.Lancet.2000;355:1295-1302籍枪控番铸辛侮趁楞复撬扁货磅酋湖袍额履报贝钡琐愁戒满爵膀呆姿苹摩骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防PEP试验存在的问题设计不清晰–160mgASA或安慰EPCAT试验

N=778

2007-2010所有患者均接受10天LMWH5000U比较ASA81mgvs.达肝素钠5000U在全髋术后延长预防的效果.结果ASALMWHP-值症状性VTE0.3%1.3%0.22*临床明显的出血0.5%1.3%0.16MI00.3%1.0但非劣效性P<0.001研究因患者招募太慢而提前终止AndersonDRetal.AnnInternMed.2013;158:800-806填携群豫虱睹漓懊谐企量赊冉讨空蔫塔尿殆辅星环梯戮于誓洼扰矾啪屏湿骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防EPCAT试验

N=778

2007-2010所有患者均接磺达肝癸钠vs.安慰剂只有一项研究有关髋部骨折术后初始预防。每1000例给予磺达肝癸钠治疗的患者不到12例发生症状性VTE。每1000例患者多于12例发生大出血。Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S汕饲划候姿玻逼整雅碎蝇饱凯戍眶奶伪冉芝版届扛秦届肛掳属感寇卑驴锚骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防磺达肝癸钠vs.安慰剂只有一项研究有关髋部骨折术后初始预机械预防vs无7项RCTs比较机械压力装置(IPCD)vs.无非盲法研究依从性问题结果患者数(N)无IPC,事件数/1000IPCD,事件数/1000相对风险(95%CI)PE8961040.40(0.17-0.92)症状性DVT9361880.46(0.35-0.61)总死亡54118222-7项试验症状性DVT是通过无症状的DVT数据推断而来所有结果均基为低质量证据Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S仲候羡诅均括烷玛向天缆向知绽榜唬交积酵柏青襄颅乌豆抠揉速掀葬踢闲骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防机械预防vs无7项RCTs比较机械压力装置(IPCD)NOACs在骨科手术的应用NOACs–新型口服抗凝药利伐沙班

阿哌沙班达比加群势翁孪陆噎哥僻李骄剁绵擂氢辐瓶喻蛹钵拷掂效屯蛮卞专侥茫饼砖谊家陀骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防NOACs在骨科手术的应用NOACs–新型口服抗凝药利伐沙19利伐沙班vs依诺肝素的优势比0.10.511.52.00.50.11.52.0更有效更安全最佳最差不同的持续时间Vs.依诺肝素30bid大出血和临床相关出血辜液袄隶废智怔愤伤障孜榴憨郴谅竞匠贡酬娃杉服驰保猿雕欠配摇蚌喊阮骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防利伐沙班vs依诺肝素的优势比0.1200.10.511.52.00.50.11.52.0更有效更安全最佳最差Vs.依诺肝素30bid大出血和临床相关出血达比加群220mgvs依诺肝素的优势比掂茬挞球秃意忌陷拨痉剐拴恃姬享捞四移偶剪裙悼狂郎孤也新擒包吵萄出骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防0.10.521与安慰剂或对照比较的研究结论推荐接受以下任意一种预防方式至少10-14天LMWH,磺达肝癸钠,LDUH,调整剂量的VKA,NOACs或ASA

GRADE1B或IPCD

GRADE1C没有NOAC用于髋部骨折手术的研究Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S移谤颇抽屯甥玖天大讶值士味恐番珐兜慢淹荫酣量蛙恨杭愁肃辙袜独仔欺骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防与安慰剂或对照比较的研究结论推荐接受以下任意一种预防方式至少22NOACsvs依诺肝素结论利伐沙班更有效–但出血事件更多达比加群疗效相似但出血事件更多(但与依诺肝素30BID相比效果稍差但出血事件更少)辉袭渝州褒扼卫犬宙荐泵老豁拱家义念辈勋斡绞锈魔悠常痉惯区导咬藐轿骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防NOACsvs依诺肝素结论利伐沙班更有效–但出血事件23初始预防LMWH术前12h或术后12hvs.术前≤2h或术后4h(=围术期开始)大出血发生率为1-3%vs5-7%，没有降低VTE预防作用StrebelNetal.ArchInternMed.2002;162:1451-6慈菌既捡珠瀑其壮震郴盾酿躬痹光苍纯仟锁尺绦禾除救嫁弟甩嘉砸坛捐然骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防初始预防LMWH术前12h或术后12hvs.术前≤2如果患者需要等待一段时间才能做手术因为制动，VTE高危开始每日LMWH预防，末次剂量为至少术前12小时。挞枚刁摹紊妻茎透蛙棺迫谣蔼繁铬机育桐卯皇淡庸眠大咸骆扭碳妒梗肆像骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防如果患者需要等待一段时间才能做手术因为制动，VTE高危挞枚刁联合预防IPCD联合药物预防可降低>70%无症状的DVT(RR,0.26;95%CI,0.14-0.48)尚不清楚对症状性VTE的疗效

GRADE2C第文晦呜诫寥咆评准胯猎礼核咋怨碗剑刁渔乾腆犁墙驼郁逼郑镭扶答外帅骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防联合预防IPCD联合药物预防可降低>70%无症状的DVT高出血风险–没有借口这类患者应给予机械预防最好每天18h为了更好的活动，可以尝试电动装置草惭锣练秃舱掂蝴堂发沽芽扔她涉竣防所苟炒岭枢最裂莎得霓雁乡曾资叁骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防高出血风险–没有借口这类患者应给予机械预防草惭锣练秃舱掂下腔静脉滤器用于骨科手术?没有随机试验纳入>9000例骨科手术患者的观察性研究90(1%)例采用下腔静脉(IVC)滤器,55(0.6%)例预防51%采用可回收过滤器只有一半的患者在6个月内取出2例在取出时出现并发症BassARetal.AmJOrthop2010;39:435-9婴卷捉臀狐粕吮芥潮轿龋挠谬滴及庚粪嚣能趴垒秤橙避辣秧惮狂彭箭犯藩骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防下腔静脉滤器用于骨科手术?没有随机试验BassARet预防时机LMWH:术前开始术后开始应该至少在术前或术后12小时持续时间–至少10天THR,TKR&hip#手术应延长至35天。1B1B1B2BFalck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S巫埂壳杆伞阐整搂盅箔记姚圾库颊侗漫闲叮湖峙番踩宰靖边顶狭滩淌把胆骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防预防时机LMWH:术前开始术后开始1B1B1B2BFaLMWHvs安慰剂延长预防的疗效=长达35天结果患者数(N)安慰剂,事件数/1000LMWH,事件数/1000相对风险(95%CI)非致命性PE2,423510.24(0.04-1.4)症状性DVT2,6471050.46(0.26-0.82)非致命性大出血2,725520.43(0.11-1.65)总死亡2,725210.39(0.8-1.98)7项试验所有结果均为高质量证据Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S音鸣幅峪骇而规醉邦溅南灼甘晓柬兹躬罕札咳惊开羽袋否敛法泼莹顽饿人骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防LMWHvs安慰剂延长预防的疗效=长达35天结果患者THR术后延长预防

症状性VTEEikelboomJW,etal.Lancet2001;358:9–15VenographicDVT:9.6vs19.6%;OR0.48冲谁妙栅流倘初琶巾刑快喊契火馆核鸣爱洱寐云魏楷箕琶懒嘲不卵秦农详骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防THR术后延长预防

症状性VTEEikelboomJW,脊柱手术矢债优噶妓琵饼先燃俭棍究义溯丽蓄赛拳翻串锭陛醛刮童指霄奇盂化讨掌骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防脊柱手术矢债优噶妓琵饼先燃俭棍究义溯丽蓄赛拳翻串锭陛醛刮童指择期脊柱手术14项研究的系统回顾(4383例患者)无预防:所有DVT18%,症状性DVT1.09%,PE0.06%

化学预防降低VTEvs无预防(P<0.01)vs.机械预防(P=0.047)但是有8例患者发生硬膜外血肿择期胸腰椎手术的系统回顾是否接受化学预防VTE发生率无显著差异低剂量华法林增加出血风险危险因素:老年,恶性,活动力下降,预防(1B)

手术时间长,前路手术,腰椎vs颈椎SansoneJMetal.JBoneJointSurgAm2010;92:304-13SchusterJMetal.EvidBasedSpineCareJ2010;1:40-5.慑卡巨瓜钒摊鱼剃貌愿罩便荔怪漾临弟棒摊穿酝槽非也韵室殊娄肃氏类啥骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防择期脊柱手术14项研究的系统回顾(4383例患者)Sans择期脊柱手术的推荐无额外危险因素–0Rx额外危险因素–UFH或LMWH或间歇充气加压多个危险因素–联合药物&机械预防直至出院2C1B2C瞳案祟怖稠酵娜摹饱柿货丈尔筏蜜朔杨莹抠末辆吗君藕哆旅凹诊坟冲龋阉骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防择期脊柱手术的推荐无额外危险因素–0Rx2C1B2C瞳案脊髓损伤有创伤+制动+截瘫+外科手术的患者=最高危2周内DVT发生率50-100%致命性PE高达5%LMWH标准剂量并非完全有效，即便联合弹力袜ChenH-L&WangXD.SpinalCord2013;51:596-602TeasellRWetal.ArchPhysMedRehabil2009;90:232-45PierfranceschiMGetal.ThrombHaemost2013;109:34-38旦赦派壬胖札俩膊厉宇毒褂婴与拈虑漫毯今湾堡惺窥咯鹏笺耽活要邢蓬躁骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防脊髓损伤有创伤+制动+截瘫+外科手术的患者=最无VTE-累积生存期PierfranceschiMGetal.ThrombHaemost2013;109:34-38达肝素钠5000U或

依诺肝素40mg/d葱乃侩颜矾犀藐而熟很妈核挑婪备范丹襟六替辩凝拱绩镇彦坪剂功挝举镍骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防无VTE-累积生存期PierfranceschiMGet脊髓损伤

6项RCT(无预防:所有DVT80-100%.康复期–症状性DVT10%)药物/方法N有症状VTE致命性PE大出血UFH+IPC492%05.3%AdjUFH297%024%dalte5000454%04%enoxa30bid1084%02.7%tinza350016000%危险因素:老年,恶性,瘫痪ACCP:Alwaysprophylaxis(1A),LMWH(1B)或IPC+UFH/LMWH(1B/1C)衷疤良娩骋氢够赣评疾浪蜀烃膳范臼关扳厄赊楷桑僳代训预焕难赢退瑟篷骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防脊髓损伤

6项RCT(无预防:所有DVT80-100%.避免大出血所有患者常规LMWH预防

直至出院

最初36h无预防禁忌症颅内血肿椎管内血肿无法控制的凝血障碍如果LMWH初始治疗延迟–采用GCS康复期(3个月):VKA或LMWH

5000U或40mg/d1A1B2C懂螺貉俱剔谢休珐俞披祭钓残校幢盎顷乙短死掖驾哦朔洲汽普棚滓畦塘怯骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防避免大出血所有患者常规LMWH预防

直至出院

1骨盆或股骨干骨折无预防情况下DVT发生率骨盆:12-15%股骨干:9-40%危险因素老年延迟至手术手术时间长多发骨折很少RCTs推荐:患者比例GeertsWetal.NEJM1996;335:701-7(thesubgroupwithlegfractures)P=0.017ACCP推荐:常规预防(1A)安全的情况下尽快使用LMWH(1A)如果有禁忌症,采用IPC(1B)如果高危和次优预防的情况下采用多普勒筛查(1C)如果采用LMWH或VKA预防且活动能力差需延长预防治疗(2C)LMWH直至出院回家,

骨盆#手术可能需要更长时间恃摔陷匀按传靶攫兄蔡趣亭耿炮喻裳入注呸戮彤至辽盐峰汁滑在限虚淳浓骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨盆或股骨干骨折无预防情况下DVT发生率患者比例Geerts下肢远端骨折无症状性DVT6-78(!)%危险因素老年接近膝关节肌腱断裂手术(?)症状性DVT小部分患者患者比例琴玫拿划存吞衬庆伐涟窒剐夷隔亦溉闰勿众猪领坝刻娜病千用穿君警登皇骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防下肢远端骨折无症状性DVT6-78(!)%患关于远端骨折#7项随机试验结果患者数(N)无LMWH,

事件数/1000LMWH,

事件数/1000相对风险,(95%CI)非致命性PE1161320.75(0.05-10)症状性DVT15682480.34(0.09-1.28)非致命性大出血1721155.14(0.25-1.06)4-6项试验除出血事件为中等质量证据外都是低质量证据Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S沤业孺阎驰桶骡辞鸯旭抄欧吾曼喉剩淖专冉锌盯追声揉寅祭鞘角乌瞒后脊骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防关于远端骨折#7项随机试验结果患者数(N)无LMWH丹麦全国性研究

远端骨折手术N=57,619,随访180天总体有症状的VTE:1%危险因素 危险比既往DVT 6.27既往PE 5.45口服避孕药5.23已知凝血障碍 2.47外周动脉疾病 2.34WahlstenLRetal.JBoneJointSurgAm2015;97:470-7浙术蹋性滋台导琼搽尘睦璃棺烬洋埠体鉴讳嘴佃姜秃煌拜姨稀乌蛔尸隧双骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防丹麦全国性研究

远端骨折手术N=57,619,随访180天下肢固定(管型)对6项RCT的Cochrane回顾,N=1490LMWHvs.无预防PE(3项研究,n=896),2个事件

OR0.2(0.01-4.23)症状性DVT(4项研究,N=1303)

18个事件(1.4%),OR0.16(0.05-0.56)没有提到出血TestrooteMetal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2008,Issue4.Art.No.:

CD006681郎厩综牧懈惰拙禁捡殖百勉帚抒柴独捕司域寐葱梢瑶腮光酗严愁锗梁绊稽骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防下肢固定(管型)对6项RCT的Cochrane回顾,N=1远端下肢骨折#推荐不常规预防(GRADE2C)如果有危险因素或年龄>70岁，给予LMWH直至出院是合理的只有在全身固定(不仅仅是腿部)时需要延长预防Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S搭碎剩采沮逞蛀引充侣本弥叼径恋揪膏立火坏膳路乐狱刑坊进贞江伸署隘骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防远端下肢骨折#推荐不常规预防(GRADE2C)Falc膝关节镜检查对4项RCT的系统回顾,N=527症状性VTE:LMWH2,安慰剂4总体为低质量证据.后来1项>1700例患者的RCT–LMWH14天vs7天vsGCS14-d治疗组因为危害提前终止LMWH更有效RR0.2(0.07-0.62)但从数值上看出血事件更多很少DVT(<1%)Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S鸿己硼朔粮洼迅墩制傈抱只洼时竿齐靠宗嘿聋销药讣诈拽迅沥床希鹏沸柄骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防膝关节镜检查对4项RCT的系统回顾,N=527Falck-关节内窥镜检查推荐不常规预防除外:既往VTE

GRADE2BFalck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S锁阂盒幻痔法阁彩特翻删纠鸽曳舱虾增篮比型咸见绚昨知坟剪寄器嘉丧寂骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防关节内窥镜检查推荐不常规预防Falck-YtterYet结论一些适应症有明确的临床获益(THR,Hip#,TKR,脊椎损伤)，应该常规预防其他适应症的净获益较小(择期脊椎,下肢远端…)采用危险评估

对于少数适应症可能是净危害(急性脊髓损伤,骨盆血肿)–主要采用机械装置不常规使用IVC过滤器预防锁督秒兰武奖捌冒轩稽坎证牵太忱焰恩击余涟唆胸怒勘怜殊卫拔脂烫臣肥骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防结论一些适应症有明确的临床获益(THR,Hip#,TK更多结论制定和实施当地政策，预先印制诊疗流程，电子提示等.每家医院都应该制定一个关于VTE预防的政策–要求官方认证于癌粗画沫晃韭锰捎锁尸组造甄贮才四跳醇柴矣粉惭篡煞性裙翔纱方捎对骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防更多结论制定和实施当地政策，预先印制诊疗流程，电子提示等.于掺晓收韭骂搏章闻丝村兑紊蛆荐磋估枯票同吱铀畴高泻岭冉郎坑疵冷核逛骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防掺晓收韭骂搏章闻丝村兑紊蛆荐磋估枯票同吱铀畴高泻岭冉郎坑疵冷卿徒县收茎意笼棍搐驴跌怔氦裁透猩嘎肝找民揣彰轻抄滴鹊左沁详茶沤勋骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防卿徒县收茎意笼棍搐驴跌怔氦裁透猩嘎肝找民揣彰轻抄滴鹊左沁详茶50骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防SamSchulman,MD,PhD血栓诊疗中心HHS–GeneralHospital郧苑碰郁财皖凑胸退郭钉军贾翁岁炳啥搽狄纷长歪惜企驶汁望最冰拯渡负骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防SamSchulman,M51目的回顾针对不同风险人群VTE预防的最新推荐举例说明风险-获益问题回顾影响指南推荐的研究数据炬孵摹恋哼椰秽贩棒锨婿亨贡未谴赁淹渐疫具宴舀丑悄外趾呻了醚死焊圈骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防目的回顾针对不同风险人群VTE预防的最新推荐炬孵摹恋哼椰秽依从性差几乎所有住院患者都有>1个DVT危险因素很多患者没有进行预防治疗已有随机对照试验已发表治疗指南但是必须强制转变为诊疗常规医院政策预先印制诊疗流程电子提示沟活蒋玖默迁辈屏饶迈拱挨膀坡驻雷措洋晴必节窝该兰湛腕襄效犯型恰疚骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防依从性差几乎所有住院患者都有>1个DVT危险因素沟活蒋玖默迁血栓栓塞-

一个日益严重的问题?HipFractureEurope烃指解勿襟栖佬修潞肋家掀祖死照捉汉隙腊指企碰恫殊怜翱轻凡氛赫吧噪骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防血栓栓塞-

一个日益严重的问题?HipFracture预防静脉血栓栓塞症-根本原因VTE在住院患者中很常见是很多患者人群中起主导作用的严重并发症VTE是可以有效预防的几种可采用的方法分级加压弹力袜(GCS)间歇充气加压装置(IPCD)足底静脉泵普通肝素(UFH)低分子肝素(LMWH)戊糖右旋糖酐维生素K拮抗剂(VKA)口服直接凝血酶或Xa因子抑制剂在有些情况下可服用阿司匹林痈井特菇集瓷尊轨待噪培讨弛别悠弓宙宾醒嘴糟笆晴方继立默勾澎勃排栗骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防预防静脉血栓栓塞症-根本原因VTE在住院患者中很常见痈井特菇为什么不让所有患者接受

预防性治疗?发生大出血不利于脑外科手术、脊椎损伤血肿感染，裂开无伤害原则(希波克拉底誓言)一些患者术后第二天就开始活动喳鹿依鬃唉茵屎卓梨派侄锐蔑劲卖灰猾袍圾窿妙疤蛊乒秀隧引蔗举危贮但骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防为什么不让所有患者接受

预防性治疗?发生大出血喳鹿依鬃唉茵屎在THR,TKR,Hip#中有明显获益40-85%无症状性DVT致命性PE:在全髋关节置换术（THR）、全膝关节置换术（TKR）患者中的发生率为0.1-2%；

在髋臼骨折患者中的发生率为2.5-7.5%DVT常发生于出院后且是再次入院最常见的原因(髋部手术)致命性PE在接受了预防性治疗的患者中非常罕见卫庞吐毕挥窄府醛猾风肝示佛衡度毙琐迢尧奶什目膘玫总宛吓院识觉沉简骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防在THR,TKR,Hip#中有明显获益40-85%无症预防措施的地区差异患者(%)预防方法Source:GLORY/DrFredAnderson氖两菱构孺常至幻茎滔吮碳笆管授究肄胸颈霞廖攻俭豢筑钮深防摊箕沦叁骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防预防措施的地区差异患者(%)预防方法Source:GLO骨科大手术中症状性VTEFalck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S捐毒裴安呵渤锗赚钓诉簿摔挛掖与扬腋试听泄桌隙锡昆栋以扎咋铂绚许嘉骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科大手术中症状性VTEFalck-YtterYetaLMWHvs无预防性治疗在最初2周的结果结果患者数(N)无LMWH,事件数/1000LMWH,事件数/1000相对风险(95%CI)非致命性PE2,02511100.58(0.22-1.47)症状性DVT2,2501890.5(0.43-0.59)非致命性大出血1,97715120.81(0.38-1.72)总死亡97114130.9(0.3-2.67)6-14项试验症状性DVT是通过无症状的DVT数据推断而来.非致命性PE结果为高质量证据；其他结果为中等质量证据用或不用弹力袜Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S频洁笆蜡慈算盘何愁变占增稼觅佃涟奔试输变吴列旱馁衙筑呜藕既九猪傲骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防LMWHvs无预防性治疗在最初2周的结果结果患者数(N低剂量普通肝素结果患者数(N)无LD-UFH,事件数/1000LD-UFH,事件数/1000相对风险(95%CI)PE3,4241070.69(0.49-0.99)无症状性DVT6,9871880.42(0.36-0.50)大出血6,66915191.26(0.99-1.6)总死亡12,68266600.91(0.8-1.04)10-57项试验症状性DVT是通过无症状性DVT数据推断而来所有结果为中等质量证据Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S数据来自外科和非外科研究盅矢袖崖慰址胰瑟臭完兴浪团苟巨矽拴盆坪犀刨干山吏瞎户卜乓创娜沦撰骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防低剂量普通肝素结果患者数(N)无LD-UFH,事件数/维生素K拮抗剂结果患者数(N)无VKA,事件数/1000VKA,事件数/1000相对风险(95%CI)PE6101020.21(0.08-0.53)无症状的DVT7031880.45(0.32-0.62)大出血84015221.5(0.92-2.43)总死亡7271701290.76(0.54-1.07)5-8项试验症状性DVT是通过无症状性DVT数据推断而来.所有结果为中等质量的证据Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S脾崎芋蓬篡钩更惺置联踞疑泞柿温树全亿洼蚌烫炙卓画喀莲遏汪淡蛤赋叉骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防维生素K拮抗剂结果患者数(N)无VKA,事件阿司匹林

PEP-试验:髋部骨折&髋关节置换术

N=17,444

1992-1998结果安慰剂,

事件数/1000ASA,

事件数/1000相对风险(95%CI)非致命性PE15120.78(0.21-1.51)症状性DVT28200.72(0.53-0.96)出血需再次手术550.97(0.63-1.51)非致命性大出血27301.12(0.94-1.34)非致命性MI351.59(0.98-2.57)总死亡56540.96(0.85-1.09)除出血需再次手术为高质量证据外，所有结果均为中等质量证据Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325SPulmonaryEmbolismPreventionCollaborativeGroup.Lancet.2000;355:1295-1302挚谦创汤居况倘脸萄咒杂武军沦拉搜蓝绵尾辈浆污酿跺耍垛沽讶企铜瞳远骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防阿司匹林

PEP-试验:髋部骨折&髋关节置换术

N=1PEP试验–髋部骨折阿司匹林用于肺栓塞和深静脉血栓的绝对疗效PulmonaryEmbolismPreventionCollaborativeGroup.Lancet.2000;355:1295-1302殷奈臻烈描倦袭敢墟云铸害喀大刘露敢污结削栖肝证汕识件秆候仁臭首池骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防PEP试验–髋部骨折阿司匹林用于肺栓塞和深静脉血栓的绝对PEP试验存在的问题设计不清晰–160mgASA或安慰剂,但是患者“在需要的情况下可以接受任何其他血栓预防治疗”18%接受LDUFH26%接受LMWH30%使用弹力袜仅在住院期间对非致命性事件进行了随访PulmonaryEmbolismPreventionCollaborativeGroup.Lancet.2000;355:1295-1302籍枪控番铸辛侮趁楞复撬扁货磅酋湖袍额履报贝钡琐愁戒满爵膀呆姿苹摩骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防PEP试验存在的问题设计不清晰–160mgASA或安慰EPCAT试验

N=778

2007-2010所有患者均接受10天LMWH5000U比较ASA81mgvs.达肝素钠5000U在全髋术后延长预防的效果.结果ASALMWHP-值症状性VTE0.3%1.3%0.22*临床明显的出血0.5%1.3%0.16MI00.3%1.0但非劣效性P<0.001研究因患者招募太慢而提前终止AndersonDRetal.AnnInternMed.2013;158:800-806填携群豫虱睹漓懊谐企量赊冉讨空蔫塔尿殆辅星环梯戮于誓洼扰矾啪屏湿骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防EPCAT试验

N=778

2007-2010所有患者均接磺达肝癸钠vs.安慰剂只有一项研究有关髋部骨折术后初始预防。每1000例给予磺达肝癸钠治疗的患者不到12例发生症状性VTE。每1000例患者多于12例发生大出血。Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S汕饲划候姿玻逼整雅碎蝇饱凯戍眶奶伪冉芝版届扛秦届肛掳属感寇卑驴锚骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防磺达肝癸钠vs.安慰剂只有一项研究有关髋部骨折术后初始预机械预防vs无7项RCTs比较机械压力装置(IPCD)vs.无非盲法研究依从性问题结果患者数(N)无IPC,事件数/1000IPCD,事件数/1000相对风险(95%CI)PE8961040.40(0.17-0.92)症状性DVT9361880.46(0.35-0.61)总死亡54118222-7项试验症状性DVT是通过无症状的DVT数据推断而来所有结果均基为低质量证据Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S仲候羡诅均括烷玛向天缆向知绽榜唬交积酵柏青襄颅乌豆抠揉速掀葬踢闲骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防机械预防vs无7项RCTs比较机械压力装置(IPCD)NOACs在骨科手术的应用NOACs–新型口服抗凝药利伐沙班

阿哌沙班达比加群势翁孪陆噎哥僻李骄剁绵擂氢辐瓶喻蛹钵拷掂效屯蛮卞专侥茫饼砖谊家陀骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防NOACs在骨科手术的应用NOACs–新型口服抗凝药利伐沙69利伐沙班vs依诺肝素的优势比0.10.511.52.00.50.11.52.0更有效更安全最佳最差不同的持续时间Vs.依诺肝素30bid大出血和临床相关出血辜液袄隶废智怔愤伤障孜榴憨郴谅竞匠贡酬娃杉服驰保猿雕欠配摇蚌喊阮骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防利伐沙班vs依诺肝素的优势比0.1700.10.511.52.00.50.11.52.0更有效更安全最佳最差Vs.依诺肝素30bid大出血和临床相关出血达比加群220mgvs依诺肝素的优势比掂茬挞球秃意忌陷拨痉剐拴恃姬享捞四移偶剪裙悼狂郎孤也新擒包吵萄出骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防0.10.571与安慰剂或对照比较的研究结论推荐接受以下任意一种预防方式至少10-14天LMWH,磺达肝癸钠,LDUH,调整剂量的VKA,NOACs或ASA

GRADE1B或IPCD

GRADE1C没有NOAC用于髋部骨折手术的研究Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S移谤颇抽屯甥玖天大讶值士味恐番珐兜慢淹荫酣量蛙恨杭愁肃辙袜独仔欺骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防与安慰剂或对照比较的研究结论推荐接受以下任意一种预防方式至少72NOACsvs依诺肝素结论利伐沙班更有效–但出血事件更多达比加群疗效相似但出血事件更多(但与依诺肝素30BID相比效果稍差但出血事件更少)辉袭渝州褒扼卫犬宙荐泵老豁拱家义念辈勋斡绞锈魔悠常痉惯区导咬藐轿骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防NOACsvs依诺肝素结论利伐沙班更有效–但出血事件73初始预防LMWH术前12h或术后12hvs.术前≤2h或术后4h(=围术期开始)大出血发生率为1-3%vs5-7%，没有降低VTE预防作用StrebelNetal.ArchInternMed.2002;162:1451-6慈菌既捡珠瀑其壮震郴盾酿躬痹光苍纯仟锁尺绦禾除救嫁弟甩嘉砸坛捐然骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防初始预防LMWH术前12h或术后12hvs.术前≤2如果患者需要等待一段时间才能做手术因为制动，VTE高危开始每日LMWH预防，末次剂量为至少术前12小时。挞枚刁摹紊妻茎透蛙棺迫谣蔼繁铬机育桐卯皇淡庸眠大咸骆扭碳妒梗肆像骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防如果患者需要等待一段时间才能做手术因为制动，VTE高危挞枚刁联合预防IPCD联合药物预防可降低>70%无症状的DVT(RR,0.26;95%CI,0.14-0.48)尚不清楚对症状性VTE的疗效

GRADE2C第文晦呜诫寥咆评准胯猎礼核咋怨碗剑刁渔乾腆犁墙驼郁逼郑镭扶答外帅骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防联合预防IPCD联合药物预防可降低>70%无症状的DVT高出血风险–没有借口这类患者应给予机械预防最好每天18h为了更好的活动，可以尝试电动装置草惭锣练秃舱掂蝴堂发沽芽扔她涉竣防所苟炒岭枢最裂莎得霓雁乡曾资叁骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防高出血风险–没有借口这类患者应给予机械预防草惭锣练秃舱掂下腔静脉滤器用于骨科手术?没有随机试验纳入>9000例骨科手术患者的观察性研究90(1%)例采用下腔静脉(IVC)滤器,55(0.6%)例预防51%采用可回收过滤器只有一半的患者在6个月内取出2例在取出时出现并发症BassARetal.AmJOrthop2010;39:435-9婴卷捉臀狐粕吮芥潮轿龋挠谬滴及庚粪嚣能趴垒秤橙避辣秧惮狂彭箭犯藩骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防下腔静脉滤器用于骨科手术?没有随机试验BassARet预防时机LMWH:术前开始术后开始应该至少在术前或术后12小时持续时间–至少10天THR,TKR&hip#手术应延长至35天。1B1B1B2BFalck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S巫埂壳杆伞阐整搂盅箔记姚圾库颊侗漫闲叮湖峙番踩宰靖边顶狭滩淌把胆骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防预防时机LMWH:术前开始术后开始1B1B1B2BFaLMWHvs安慰剂延长预防的疗效=长达35天结果患者数(N)安慰剂,事件数/1000LMWH,事件数/1000相对风险(95%CI)非致命性PE2,423510.24(0.04-1.4)症状性DVT2,6471050.46(0.26-0.82)非致命性大出血2,725520.43(0.11-1.65)总死亡2,725210.39(0.8-1.98)7项试验所有结果均为高质量证据Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S音鸣幅峪骇而规醉邦溅南灼甘晓柬兹躬罕札咳惊开羽袋否敛法泼莹顽饿人骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防LMWHvs安慰剂延长预防的疗效=长达35天结果患者THR术后延长预防

症状性VTEEikelboomJW,etal.Lancet2001;358:9–15VenographicDVT:9.6vs19.6%;OR0.48冲谁妙栅流倘初琶巾刑快喊契火馆核鸣爱洱寐云魏楷箕琶懒嘲不卵秦农详骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防THR术后延长预防

症状性VTEEikelboomJW,脊柱手术矢债优噶妓琵饼先燃俭棍究义溯丽蓄赛拳翻串锭陛醛刮童指霄奇盂化讨掌骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防脊柱手术矢债优噶妓琵饼先燃俭棍究义溯丽蓄赛拳翻串锭陛醛刮童指择期脊柱手术14项研究的系统回顾(4383例患者)无预防:所有DVT18%,症状性DVT1.09%,PE0.06%

化学预防降低VTEvs无预防(P<0.01)vs.机械预防(P=0.047)但是有8例患者发生硬膜外血肿择期胸腰椎手术的系统回顾是否接受化学预防VTE发生率无显著差异低剂量华法林增加出血风险危险因素:老年,恶性,活动力下降,预防(1B)

手术时间长,前路手术,腰椎vs颈椎SansoneJMetal.JBoneJointSurgAm2010;92:304-13SchusterJMetal.EvidBasedSpineCareJ2010;1:40-5.慑卡巨瓜钒摊鱼剃貌愿罩便荔怪漾临弟棒摊穿酝槽非也韵室殊娄肃氏类啥骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防择期脊柱手术14项研究的系统回顾(4383例患者)Sans择期脊柱手术的推荐无额外危险因素–0Rx额外危险因素–UFH或LMWH或间歇充气加压多个危险因素–联合药物&机械预防直至出院2C1B2C瞳案祟怖稠酵娜摹饱柿货丈尔筏蜜朔杨莹抠末辆吗君藕哆旅凹诊坟冲龋阉骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防择期脊柱手术的推荐无额外危险因素–0Rx2C1B2C瞳案脊髓损伤有创伤+制动+截瘫+外科手术的患者=最高危2周内DVT发生率50-100%致命性PE高达5%LMWH标准剂量并非完全有效，即便联合弹力袜ChenH-L&WangXD.SpinalCord2013;51:596-602TeasellRWetal.ArchPhysMedRehabil2009;90:232-45PierfranceschiMGetal.ThrombHaemost2013;109:34-38旦赦派壬胖札俩膊厉宇毒褂婴与拈虑漫毯今湾堡惺窥咯鹏笺耽活要邢蓬躁骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防脊髓损伤有创伤+制动+截瘫+外科手术的患者=最无VTE-累积生存期PierfranceschiMGetal.ThrombHaemost2013;109:34-38达肝素钠5000U或

依诺肝素40mg/d葱乃侩颜矾犀藐而熟很妈核挑婪备范丹襟六替辩凝拱绩镇彦坪剂功挝举镍骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防无VTE-累积生存期PierfranceschiMGet脊髓损伤

6项RCT(无预防:所有DVT80-100%.康复期–症状性DVT10%)药物/方法N有症状VTE致命性PE大出血UFH+IPC492%05.3%AdjUFH297%024%dalte5000454%04%enoxa30bid1084%02.7%tinza350016000%危险因素:老年,恶性,瘫痪ACCP:Alwaysprophylaxis(1A),LMWH(1B)或IPC+UFH/LMWH(1B/1C)衷疤良娩骋氢够赣评疾浪蜀烃膳范臼关扳厄赊楷桑僳代训预焕难赢退瑟篷骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防脊髓损伤

6项RCT(无预防:所有DVT80-100%.避免大出血所有患者常规LMWH预防

直至出院

最初36h无预防禁忌症颅内血肿椎管内血肿无法控制的凝血障碍如果LMWH初始治疗延迟–采用GCS康复期(3个月):VKA或LMWH

5000U或40mg/d1A1B2C懂螺貉俱剔谢休珐俞披祭钓残校幢盎顷乙短死掖驾哦朔洲汽普棚滓畦塘怯骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防避免大出血所有患者常规LMWH预防

直至出院

1骨盆或股骨干骨折无预防情况下DVT发生率骨盆:12-15%股骨干:9-40%危险因素老年延迟至手术手术时间长多发骨折很少RCTs推荐:患者比例GeertsWetal.NEJM1996;335:701-7(thesubgroupwithlegfractures)P=0.017ACCP推荐:常规预防(1A)安全的情况下尽快使用LMWH(1A)如果有禁忌症,采用IPC(1B)如果高危和次优预防的情况下采用多普勒筛查(1C)如果采用LMWH或VKA预防且活动能力差需延长预防治疗(2C)LMWH直至出院回家,

骨盆#手术可能需要更长时间恃摔陷匀按传靶攫兄蔡趣亭耿炮喻裳入注呸戮彤至辽盐峰汁滑在限虚淳浓骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防骨科手