病理学-广医肿瘤1

第五章肿瘤

付欣鸽广州医科大学附属第一医院病理科概述

在欧美一些国家恶性肿瘤的死亡率仅次于心血管系统疾病而居第二位。

2008年我国农村人口中恶性肿瘤死亡率由10年前居死因的第三位上升至第一位，城市人口中居死因第一位。

我国常见的10大恶性肿瘤按死亡率高低排列为肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、女性乳腺癌、白血病/淋巴瘤、宫颈癌、膀胱癌、鼻咽癌等。Tumor（肿块）Neoplasm(肿瘤)Cancer(carcinoma、sarcoma)第一节肿瘤的概念

一、肿瘤的概念概念：肿瘤是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物。

第二节肿瘤的形态一、肿瘤的大体形态1.肿瘤的形状乳头状（皮肤乳头状瘤）结节状（子宫多发性平滑肌瘤）结节状（纤维瘤）2.肿瘤的数目子宫平滑肌瘤

单发多发结肠多发性息肉状腺瘤

3.肿瘤的大小肿瘤的大小与肿瘤性质、生长时间和部位有关原位癌显微镜下见（宫颈癌）微小癌≤1cm（甲状腺微小癌

）巨大肿瘤（卵巢囊腺瘤）卵巢巨大囊腺瘤卵巢粘液性囊腺瘤(巨大)4.肿瘤的颜色:

癌多呈灰白色肉瘤多呈灰红色其他肿瘤颜色依其组织来源而异纤维组织肿瘤：灰白色脂肪组织肿瘤：灰黄色血管瘤：红色黑色素瘤：黑色癌（灰白色，粗糙）肉瘤（灰红色，细腻）纤维瘤脂肪瘤血管瘤黑色素瘤5.肿瘤的质地:与肿瘤种类、瘤细胞与间质的比例及有无变性坏死等有关组织来源：脂肪瘤质软，骨瘤则很硬。实质、间质比例继发改变二、肿瘤的组织结构1.实质(parenchyma):

肿瘤细胞的总称,是肿瘤的主要成分。

决定肿瘤的生物学特点、来源、分化、分类和诊断。2.间质(mesenchyma，stroma):

主要由结缔组织和血管构成,起着支持和营养肿瘤实质的作用。高分化管状腺癌纤维肉瘤绒癌——无间质第三节肿瘤的分化与异型性分化(differentiation)：是指肿瘤组织在形态和功能上与某种正常组织的相似之处。相似的程度称为肿瘤的分化程度。肿瘤的异型性：肿瘤组织结构和细胞形态与相应的正常组织有不同程度的差异，称肿瘤的异型性。

分化：在胚胎学中，幼稚或原始细胞成熟细胞发育肿瘤的结构异型性:

肿瘤细胞形成的组织结构，在空间排列方式上与相应正常组织的差异，称为肿瘤的结构异型性。正常肠粘膜组织管状腺瘤肿瘤异型性肿瘤异型性正常肠粘膜组织中分化腺癌低分化腺癌高分化腺癌皮肤鳞状细胞癌高分化鳞癌中分化鳞癌低分化鳞癌肿瘤异型性正常鳞状上皮平滑肌瘤平滑肌肉瘤脂肪瘤脂肪肉瘤肿瘤异型性肿瘤细胞的异型性:

(1)肿瘤细胞的多形性:大且大小形状不一，可见瘤巨细胞。肿瘤细胞的多形性病理性核分裂

(2)肿瘤细胞核的多形性:核大，核浆比例失调，核大小形状不一、浓染；核膜增厚，核仁明显，核仁数目增多；可见双核、多核、巨核、畸型核，核分裂像常增多。

病理性核分裂像：

不对称性

多极性

顿挫性等

对诊断恶性肿瘤具有重要的意义

。异型性是肿瘤组织和细胞出现成熟障碍和分化障碍的表现，是区别良恶性肿瘤的重要指标。良性肿瘤的异型性较小，细胞异型性可很小，有不同程度的组织结构异型性。恶性肿瘤的异型性较大，细胞异型性和组织结构异型性都比较明显。异型性与分化程度关系：异型性小者，肿瘤组织(细胞)分化程度高。异型性越大，肿瘤组织和细胞成熟程度和分化程度越低，与相应正常组织的差异越大。间变(anaplasia)：是很明显的异型性称为间变。具有间变特征的肿瘤，称为间变性肿瘤。多为高度恶性的肿瘤。间变性甲状腺癌

异型性、分化：可用于良恶性肿瘤的描述。间变：只能用于恶性肿瘤。第四节肿瘤的命名与分类

一、肿瘤的命名原则（一）良性肿瘤:

(1)部位+组织来源+瘤:

如皮肤纤维瘤、肩部脂肪瘤、乳腺纤维腺瘤

(2)部位+形态+瘤:

膀胱乳头状瘤、皮肤乳头状瘤等

(3)部位+形态+组织来源+瘤:

肝海绵状血管瘤、卵巢乳头状囊腺瘤

1、癌(carcinoma):来源于上皮组织的恶性肿瘤部位+组织来源+癌:如宫颈鳞状细胞癌

胃腺癌、食管鳞状细胞癌等2、肉瘤(sarcoma):来源于间叶组织的恶性肿瘤部位+组织来源+肉瘤:皮肤纤维肉瘤3、癌肉瘤(carcinosarcoma):癌与肉瘤成份同

时存在（二）恶性肿瘤:1、母细胞瘤:来源于幼稚细胞的肿瘤。恶性：神经母细胞、视网膜母细胞瘤、髓母细胞瘤、肾母细胞瘤良性：骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤、脂肪母细胞瘤2、习惯或成份复杂:恶性畸胎瘤、恶性黑色素瘤3、以人名或“病”命名的恶性肿瘤：霍奇金淋巴瘤、尤文(Ewing)肉瘤、白血病。（三）肿瘤的特殊命名4、以“瘤”字结尾的恶性肿瘤：淋巴瘤、黑色素瘤、精原细胞瘤、无性细胞瘤5、瘤病:常用于多发性良性肿瘤，如神经纤维瘤病、脂肪瘤病、血管瘤病；用于在局部呈广泛弥漫性生长的肿瘤，如纤维瘤病。6、按瘤细胞形态:燕麦细胞癌,透明细胞肉瘤。二、肿瘤的分类（看书P85）第五节肿瘤的生长和扩散

一、肿瘤的生长(一)肿瘤的生长方式(growthpattern)

膨胀性生长外生性生长浸润性生长

大多数良性肿瘤的生长方式。肿瘤往往呈结节状，有完整包膜，与周围组织分界清楚。1.膨胀性生长(expansivegrowth)

为大多数恶性肿瘤的生长方式。瘤组织像树根样，浸润并破坏周围组织。无包膜，界不清，手术切除范围大，易复发。2.浸润性生长(infiltratinggrowth)

发生在体表、体腔或管道器官(如消化道、泌尿道等)表面的肿瘤，常向表面生长，形成突起的乳头状、息肉状、蕈状或菜花状肿物。良、恶性肿瘤都可呈现外生性生长。3.外生性生长(exophyticgrowth)（二）肿瘤的生长特点各种肿瘤的生长速度有较大差别，取决于肿瘤细胞的分化成熟程度。良性肿瘤可长达几年甚至十几年。恶性肿瘤生长较快，短期内即可形成明显肿块。

肿瘤细胞的生长速度与以下三个因素有关：1.肿瘤细胞的倍增时间肿瘤细胞数量增多1倍所需的时间。多数恶性肿瘤细胞倍增时间与正常细胞相似或比正常细胞长。2.生长分数(growthfraction)

生长分数指肿瘤群体细胞中处于增殖阶段(S期+G2期)的细胞比例。生长分数越大，肿瘤生长越迅速；反之，则生长缓慢。

3.肿瘤细胞的生成和死亡的比例新细胞不断产生细胞凋亡、坏死而丢失两者平衡状态直接影响肿瘤组织的生长速度。肿瘤的生长主要取决于瘤细胞的生成大于丢失的程度.

（三）肿瘤血管生成(tumorangiogenesis)

肿瘤血管形成是指实体性肿瘤在机体内诱导形成新生血管的现象。如果没有新生血管形成来供应营养，肿瘤在达到1-2mm的直径或厚度(107个细胞左右)时将不再增大。因此，诱导血管形成的能力是恶性肿瘤细胞能否生长、浸润和转移的前提之一。新生血管对肿瘤生长转移具有重要意义：（1）获得营养和氧气供应（2）新生血管内皮细胞可分泌多肽生长因子，

刺激周围肿瘤细胞的生长。（3）为肿瘤转移提供有利条件。1.肿瘤血管生成因子(1）血管内皮生成因子（VEGF）(2）碱性纤维母细胞生长因子（b-FGF）(3）转化生长因子α（TGF-α）(4)肿瘤坏死因子（TNF-α）2.抗血管生成因子（1）野生型P53（2）血管抑素（3）内皮抑素（4）脉管抑素抑制肿瘤血管形成已成为肿瘤治疗的一个新途径。（四）肿瘤的演进和异质性恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富有侵袭性和获得更大恶性潜能的现象称为肿瘤的演进。包括：生长速度加快、浸润周围组织和远处转移等。肿瘤的异质化是指由一个克隆来源的肿瘤细胞群在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药物的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程。恶性肿瘤的侵袭和转移机制具有侵袭能力的亚克隆瘤细胞→肿瘤内血管生成↗对肿瘤的侵袭转移起重要作用二、肿瘤扩散(spreadoftumor):（一）局部浸润和直接蔓延：是指恶性肿瘤细胞沿着组织间隙或神经束衣连续地浸润生长，破坏邻近器官或组织，这种现象称为直接蔓延。1.局部侵袭:(1)癌细胞表面粘附分子减少；

(2)癌细胞与基底膜的粘着增加；

(3)细胞外基质的降解；(4)癌细胞的迁移。（二）转移(metastasis):

恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔,被带到他处而继续生长,形成与原发瘤同样类型的肿瘤的过程。常见转移途径有以下三种：（1）淋巴道转移（2）血道转移（3）种植性转移(1)淋巴道转移(lymphaticmetastasis):

是癌最常见的转移方式首先到达局部淋巴结，聚集于边缘窦。淋巴道转移Lymphaticmetastasis乳腺癌腋窝淋巴结转移鼻咽癌、甲状腺癌颈部淋巴结转移胃癌胃小弯淋巴结转移(2)血道转移(hematogeneousmetastasis)

是肉瘤最常见的转移途径，最常见转移到肺、肝.转移瘤特点:多发、散在、界清、位于器官表面。癌脐：器官表面转移瘤结节，中央出血坏死、下陷。肝血道转移癌血行转移器官选择性肺癌→肾上腺、脑甲状腺癌、肾癌和前列腺癌→骨乳腺癌→肺、肝、骨、卵巢及肾上腺（3）种植性转移(transcoelomicmetastasis)

当体腔内器官的恶性肿瘤侵袭器官表面时，瘤细胞像播种一样种植在体腔内器官的表面，形成转移瘤。Krukenberg瘤种植性转移的种类Krukenberg瘤：双侧卵巢种植性肿瘤胸腔内种植：肺癌浆膜腔内种植：经脑脊液种植：髓母细胞瘤医源性种植：切口种植(极少)肿瘤转移与一些基因改变有关nm23（肿瘤转移抑制基因）：侵袭性强的肿瘤常有nm23基因丢失。上皮钙粘素：转移抑制基因金属蛋白酶组织抑制物的基因：转移抑制基因

1.分级:

Ⅰ级:高分化,恶性度低。

Ⅱ级:中分化，中度恶性。

Ⅲ级:低分化，恶性度高。2.TNM分期系统:

T:肿瘤原发灶大小(T1-T4)

N:淋巴结受累(N0,N1-N3)

M:血行转移(M0,M1/M2)

第四节肿瘤的分级与分期高分化中分化低分化第五节肿瘤对机体的影响一.良性肿瘤

(一)局部压迫和阻塞:消化道、肺、脑

(二)继发改变:溃疡、出血、感染

(三)分泌激素:

垂体生长激素腺瘤:肢端肥大症/巨人症

胰岛细胞瘤:阵发性低血糖二.恶性肿瘤(一)继发性改变:坏死、出血、穿孔、骨折(二)恶病质(cachexia):

恶性肿瘤晚期,机体严重消瘦、无力、贫血和全身衰竭的状态。(三)异位内分泌综合征和副肿瘤综合症:1.异位内分泌综合征（属于副肿瘤综合症）

非内分泌腺发生的肿瘤能产生或分泌激素或激素类物质（异位激素）引起的内分泌紊乱出现相应的临床症状，称为异位内分泌综合征。如：肺小细胞癌可产生促肾上腺皮质激素（ACTH），引起Cushing综合征。

2.副肿瘤综合征：由于肿瘤的产物（包括异位激素）或异常免疫反应或其他不