妇产科学：胎盘早剥

1、 胎盘早剥胎盘早剥 Placental abruption病病 例例一孕妇一孕妇3535岁，妊娠岁，妊娠3232周，经产妇。以周，经产妇。以“腹部撞腹部撞伤后伤后1010小时，腹痛伴阴道流血小时，腹痛伴阴道流血4 4小时小时”为主诉入院。为主诉入院。入院时，收缩压为入院时，收缩压为70mmHg70mmHg，舒张压测不出，腹部压，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。痛明显，板样硬。B B超提示胎盘后血肿，胎心已消失。超提示胎盘后血肿，胎心已消失。思思 考考 题题 问题：问题： 1.1.病因？病因？ 2.2.诊断？诊断？ 3.3.如何处理？如何处理？ 妊娠晚期严重并发症妊娠晚期严重并发症 国内围生

2、儿死亡率：国内围生儿死亡率：2020% %3535% % Etiology vascular lesion(血管病变血管病变) mechanical factors(机械因素机械因素) sudden loss in uterine volume (宫腔压力骤减宫腔压力骤减) extremely increased venous pressure(子宫静脉压突子宫静脉压突然升高然升高) others (其他其他)1.1.胎盘后血肿的形成胎盘后血肿的形成 主要病理变化主要病理变化 胎盘胎盘后血肿后血肿胎盘胎盘剥离剥离形成形成血肿血肿底蜕膜出血底蜕膜出血 revealed revealed abru

3、ptionabruptionconcealed concealed abruptionabruption2.2.子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中uteroplancental apoplexy子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中胎盘附着部明显胎盘附着部明显肌纤维分离、肌纤维分离、断裂及变性断裂及变性胎盘后血肿胎盘后血肿 表面紫表面紫蓝蓝色瘀斑色瘀斑渗入子宫浆膜层渗入子宫浆膜层浸入子宫肌层浸入子宫肌层 内出血血液积聚内出血血液积聚激活母体凝血系统激活母体凝血系统胎盘绒毛和蜕膜释放组织凝血活酶胎盘绒毛和蜕膜释放组织凝血活酶DIC3.3.凝血功能障碍凝血功能障碍胎儿窘迫胎儿窘迫子宫压痛子宫压痛突发的持续性突发的持续性腹

4、痛、腰痛腹痛、腰痛宫底升高宫底升高阴道出血阴道出血异常宫缩异常宫缩子宫高张状态子宫高张状态clinical clinical findingsfindings Sher s Classification度度剥离面积小，症状轻，常剥离面积小，症状轻，常依靠依靠胎盘血块压迹回顾性诊断胎盘血块压迹回顾性诊断度度剥离面剥离面1/3 1/3 左右，症状明显，左右，症状明显，压痛，宫缩有间歇，胎儿存活压痛，宫缩有间歇，胎儿存活度度剥离面超过剥离面超过1/21/2，休克症休克症状，胎儿死亡。状，胎儿死亡。 无、有凝血无、有凝血功能障碍分为功能障碍分为a a 和和bb 1.1.超声检查超声检查 胎盘后血肿声像

5、胎盘后血肿声像胎盘异常增厚胎盘异常增厚胎盘回声增强胎盘回声增强羊水中见光点漂浮羊水中见光点漂浮或血凝块光团或血凝块光团特点特点早剥面积小或显性剥离，血液外流不形成血肿早剥面积小或显性剥离，血液外流不形成血肿急性血肿与胎盘回声相似急性血肿与胎盘回声相似后壁胎盘因超声衰减，图像不清晰后壁胎盘因超声衰减，图像不清晰 Ultrasound misses 50-80% of placental abruptions 漏漏 诊诊2.2.胎儿监护胎儿监护 了解胎儿宫内情况了解胎儿宫内情况 1)1)了解贫血程度及凝血功能了解贫血程度及凝血功能 2) 2)了解肾功能及二氧化碳结合力等了解肾功能及二氧化碳结合力等

6、 3) 3)重症患者：重症患者：DICDIC筛选试验筛选试验 纤溶确诊试验纤溶确诊试验3.3.实验室检查实验室检查Diagnosis v轻型轻型 面积小面积小 腹痛轻腹痛轻 流血多流血多 预后好预后好v重型重型 面积大面积大 腹痛重腹痛重 流血少流血少 预后差预后差 病史与症状病史与症状查体与体征查体与体征辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断超声及化验检查超声及化验检查前置胎盘前置胎盘先兆子宫破裂先兆子宫破裂 先兆子宫破裂先兆子宫破裂Threatened rupture of uterus 分娩梗阻、子宫手术史分娩梗阻、子宫手术史 少量出血，可有血尿少量出血，可有血尿 强烈宫缩、阵发腹痛强烈宫缩、

7、阵发腹痛 子宫下段有压痛，病理缩复环子宫下段有压痛，病理缩复环v DICv Postpartum hemorrhage 产后出血产后出血v Acute renal failure 急性肾衰急性肾衰v Amniotic fluid embolism 羊水栓塞羊水栓塞 v Fetal distress 胎儿窘迫胎儿窘迫原则：原则：一旦确诊为一旦确诊为度或度或度，必须及度，必须及时终止妊娠时终止妊娠终止妊娠终止妊娠方式方式： 1) 1)经阴道分娩经阴道分娩 2) 2)剖宫产剖宫产根据孕妇病情轻重根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况胎儿宫内状况 、产产程进展程进展 、胎产式胎产式等情况而定等情况而定(1)(

8、1)经阴道分娩经阴道分娩度患者一般情况较好度患者一般情况较好出血以显性为主出血以显性为主 宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者（2 2） 剖宫产剖宫产* *胎盘早剥虽属胎盘早剥虽属度，但有胎儿窘迫度，但有胎儿窘迫* *度胎盘早剥，初产妇不能在短时间内分娩者度胎盘早剥，初产妇不能在短时间内分娩者* *度胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，度胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化， 但不能立即分娩者但不能立即分娩者* *破膜引产后，产程无进展者破膜引产后，产程无进展者v 改善微循环改善微循环v 补充血容量，早期使用肝素补充血容量，早期使用肝素v 重建凝血、纤溶之间的动态

9、平衡：重建凝血、纤溶之间的动态平衡：v 补充凝血因子、抗纤溶药物补充凝血因子、抗纤溶药物v 及时应用宫缩剂及时应用宫缩剂v 按摩子宫按摩子宫v 热盐水湿热敷热盐水湿热敷v 子宫切除子宫切除概概 念念 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 分分 类类 边缘性边缘性 部分性部分性 完全性完全性 外出血型外出血型( (显性显性) )内出血型内出血型( (隐性隐性) )混合型混合型 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 症症 状状 无诱因无诱因 无痛性无痛性 出血出血( (反复反复- -显性显性) ) 有诱因有诱因 有痛性有痛性 出血出血( (内或外内或外) ) 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 体体

10、征征宫高宫高 无变化无变化胎位胎位 可触清可触清胎心胎心 正常或异常正常或异常宫缩宫缩 无或有无或有子宫体压痛子宫体压痛 (-) (-) 胎盘杂音胎盘杂音 (+)(+)宫高宫高 升高升高胎位胎位 触不清触不清 胎心胎心 异常或消失异常或消失宫缩宫缩 强直不放松强直不放松压痛压痛 (+)(+)胎盘杂音胎盘杂音: (-): (-) 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 母儿影响母儿影响 早产死亡率早产死亡率 22.2 - 80%22.2 - 80% 胎盘植入胎盘植入 产后出血产后出血 产褥感染产褥感染胎窘死亡新生儿死亡率胎窘死亡新生儿死亡率 34 - 80%34 - 80%子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中产

11、后出血产后出血急性肾衰急性肾衰 DICDIC 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 处理原则处理原则减少早产率减少早产率提高围产儿存活率提高围产儿存活率( (前提：孕妇安全前提：孕妇安全) )出血补血出血补血防止产后出血防止产后出血及时终止妊娠及时终止妊娠补充血容补充血容, ,纠正休克纠正休克防止产后出血防止产后出血 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 终止时机终止时机 胎儿可存活胎儿可存活虽孕周小虽孕周小, ,反复出血反复出血或一次出血多或一次出血多 一旦发现一旦发现, ,及时处理及时处理 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 剖宫产指针剖宫产指针 完全性前置胎盘完全性前置胎盘 产妇状况差产妇状

12、况差 有胎儿窘迫有胎儿窘迫 阴道分娩阴道分娩 胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 产妇一般情况差产妇一般情况差 ( (不论胎儿存亡不论胎儿存亡) ) 阴道分娩阴道分娩 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 阴道分娩条件阴道分娩条件边缘性或部分性边缘性或部分性出血量少出血量少产妇一般情况好产妇一般情况好宫颈条件成熟宫颈条件成熟轻型早剥胎心好轻型早剥胎心好产妇一般情况好产妇一般情况好宫颈条件成熟宫颈条件成熟短时可阴道分娩短时可阴道分娩经产妇经产妇 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 预预 防防搞好计划生育搞好计划生育防早产防早产避免多次刮宫避免多次刮宫防宫腔感染防宫腔感染治疗合并症治疗合并症避免长时间仰卧避免

13、长时间仰卧避免外伤避免外伤羊水过多双胎分娩羊水过多双胎分娩 前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 v那我们现在来回答开课前遇到的紧急那我们现在来回答开课前遇到的紧急病例的问题吧！病例的问题吧！思考题思考题病例：病例：一孕妇一孕妇3535岁，妊娠岁，妊娠3232周，经产妇。以周，经产妇。以“腹部撞伤后腹部撞伤后1010小时，腹痛伴阴道流血小时，腹痛伴阴道流血4 4小时小时”为主诉入院。入为主诉入院。入院时，收缩压为院时，收缩压为70mmHg70mmHg，舒张压测不出，腹部压，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。痛明显，板样硬。B B超提示胎盘后血肿，胎心已消超提示胎盘后血肿，胎心已消失。失。IF YOU ARE A DOCTOR. 立即在抗休克的同时行剖腹探查术，见子宫呈蓝立即在抗休克的同时行剖腹探查术，见子宫呈蓝紫色，行剖宫产取出一死胎，局部注射缩宫素，紫色，行剖