二甲医院手术质量管理制度汇编

手术质量管理制度目录144191、医院手术分级管理工作制度（试行） 28673附件一：医院手术医师分级表（2012年度） 523203附件二：医院临床科室手术分级(试行) 6294502、术前病例讨论制度 11145933、医师手术资格准入与授权管理制度 1129703附件：手术医生资格准入申请表 15114894、围手术期管理制度 15211235、手术风险评估制度 171853附件二：手术风险评估流程 1830110附件三：医院手术风险评估表 19195836、非计划再次手术监控管理制度 2019131附件一：非计划再次手术管理流程 2219609附件二：非计划再次手术上报表 22444此表一式两份，一份科室保留，一份交医务部。 23247847、术后患者管理制度与处理工作流程 23317588、手术安全核查管理制度 269490附件：手术安全核查的内容及流程 2633889、重大手术上报审批制度 272887810、手术中输血制度 28

1、医院手术分级管理工作制度（试行）各科室：一、手术及有创操作分类与分级手术及有创操作指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。（一）手术分类2、急诊手术。3、特殊手术：凡属下列之一的视为特殊手术。①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。③各种原因导致毁容或致残的。④可能引起司法纠纷的。⑤同一病人24小时内需再次手术的。⑥外院医师来院参加手术者。（二）手术分级依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四级：1、一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。2、二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。3、三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。4、四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术。二、手术医师分级与手术权限（一）手术医师分级：依据卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作年限等，规定手术医师的分级。1、住院医师：①低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或硕士毕业从事住院医师岗位工作2年以内者。②高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或硕士毕业从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师：①低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。②高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。3、副主任医师：①低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。②高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。4、主任医师：①低年资主任医师：从事主任医师岗位工作3年以内。②高年资主任医师：从事主任医师岗位工作3年以上。（二）各级医师手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。2、高年资住院医师：主持一级手术，并在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：可主持一、二级手术。4、高年资主治医师：可主持一、二、三级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在主任医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术及重大新技术、新项目手术，以及经主管部门批准，主持高风险科研项目手术。8、对资格准入技术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。9、新聘任各级医师开展手术前应有高一级医师带教考核一定例数的手术，或由医院专家委员会进行考核认定。10、任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。11、特殊情况，个别高年资住院医师或主治医师经医院专家组考核评定后可以从事高一级别的手术。三、手术科室分级。依据专科医师水平及人员数量分类分级。（二）从事三级以下手术科室：需具备本专业1名副主任医师以上及相应医疗梯队。（三）从事二级以下手术科室：需具备本专业1名高年资主治医师及相应医疗梯队。四、手术审批权限手术审批权限指对拟施行的不同级别手术及不同情况、不同类别手术的审批权限。手术通知单应在规定时限内，送达麻醉科、供应室、医务部。医务部定期核查。(一)常规手术1、四级手术：报医务部审核，医务部组织全院性术前讨论，由分管副院长或院长审批，由科主任签发手术通知单。2、三级手术：由科主任组织全科进行术前讨论，由科主任审批，医疗组长或副主任医师以上人员签发手术通知单。3、二级手术：由医疗组长组织在医疗组内进行术前讨论，由医疗组长或副主任医师以上人员审批，由高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4、一级手术：主治医师以上审批并签发手术通知单。(二)急诊手术1、急诊手术的级别在值班医生权限级别内时，可通知并施行手术。2、若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急上报医疗组长或责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。3、原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况由值班医师主持抢救手术。4、急诊手术中如发现需施行的手术超出本人手术权限时，应立即口头请示。5、在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，积极抢救，可委托他人通知相关的上级医生到场参加指导，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。（三）特殊手术2、院外专家来我院会诊手术者，需按我院“关于下发邀请院外专家会诊的规定的通知”的有关要求办理相关审批手续。（四）资格准入技术资格准入技术指按市级或以上卫生行政主管部门规定，需要专项手术资格认证或授权的（五）、新技术、新项目、科研手术1、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务部或业务副院长审批。2、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。五、手术医师资格准入与取消根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，应明确手术医师可主持开展的手术项目，并实行动态管理。（一）资格准入：各级医师具有相应手术分级申报资格，同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：作为一助完成例数＞15例；在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷；经科室两级评议通过后上报医务部备案。（二）资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格。（三）对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。六、罚则1、未遵照本制度，擅自越级手术，造成不良后果的由手术当事人员全部承担，扣除科室绩效工资1000元、当事人员各记不良执业行为计分1-3分；未造成不良后果的，发现一起，罚责任医生200元，扣科室绩效工资400元，当事责任医师及不良执业行为计1分。2、手术室对手术准入具有审核权，无相应审批签字者不得进行手术，护士长或主班护士有权拒绝无对应手术级别资质的医师主持手术。对因审查不力出现越级手术者，罚护士长或值班护士200元。3、外院专家来院手术申请表或通知单，无科主任签字的，医务部不得审批，否则按每例500元处罚医务部。4、麻醉科按资质及排班情况安排麻醉医师手术台次。凡拒绝为中小手术局麻者，罚款100元。七、附则本制度从6月1日起执行，已下发的《术前病例讨论制度》和《围手术期管理实施细则》等和本管理制度有冲突的，以本制度为准。 医院二O一二年五月二十一日附件一：医院手术医师分级表（2012年度）科别低年资住院医师高年资住院医师低年资主治医师高年资主治医师低年资副主任医师高年资副主任医师主任医师外一科胡勇、邢松领曹平反荣振、陶辉陈晓东外二科徐如彬郑远飞、夏品涛、高琦、刘献、高伟付金源段俊德、徐立、黄琨骨一科肖栋魁、李财政、杨海涛、陈子龙周晓东、王来斌朱磊骨二科杨海林胡涛王晓枫、李新建、钱菲菲赵金涛骨三科郑伟、王巨东、张维龙高伟姜峰李国庆妇产科肖冰冰王军霞、戴黎王丽娜杜丽、侯爱华、李芳、纪辉、陈茹、应丽张培毅、张彦君脑外科闫魁、蔡迎春郭智勇、荣建军张照辉泌尿外科李玉晨张亚鹏杨晓松陈宁王学艺、张永军耳鼻喉科魏巍、王可可赵攀、张云鹏、杨光、路庆旺眼科陈科研荣蓉陈刚强、张保新、路庆奎口腔科刘媛媛、韩磊、王平、马金涛、刘磊陈敏、项号召痔瘘科刘芝梅、王馥秋纪达、肿介科吴海辰韩冰刘敬峰温海华PAGE29附件二：医院临床科室手术分级(试行)一、普通外科(一)一级手术(1)阑尾切除术．(2疝修补术；(3)体表肿瘤、异物摘除术：(4)痔核切除、肛旁脓肿切开引流：(5)体表脓肿切开引流术，(6)清创缝合术，(7)静脉切开术。(二)二级手术(1)肝脓肿切开引流术：(2)小肠切除术：(3)腹部损伤剖腹探查术，(4)胃肠造瘘术、吻合术，(5)胃肠穿孔修补术；(6)大隐静脉结扎转流术及剔除术；(7)单纯胆囊切除术；(8)单纯乳房肿块切除术：(9)PTC及PTCD技术。’(三）三级手术(1)四级手术以外的肝、胆、脾的各种手术：(2)胃部及十二指肠手术；(3)肝、脾损伤的处理，(4)直肠切除术、回盲部肠切除术，(5)结肠癌根治术．(6)四级手术以外甲状旁腺各种手术．(7)改良根治性乳痛切除术；(8)门静脉高压的各类分流术及断流术，(9)胸、腹联合损伤的救治手术；(10)复杂环状痔切除术：(11复杂高位肛瘘切除术。(四)四级手术(1)肝脏肿瘤左、右半肝切除术；(2)胆道癌根治术，复杂的胆道再造手术；(3)甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺肿瘤切除术；(4)腹腔内肿瘤联合二种以上脏器切除术。二、心胸外科(一)一级手术(1)胸壁伤口清创缝合术．(2)胸腔穿刺术；(3)胸腔闭式引流术。(二)二级手术(1)胸壁软组织良性瘤切除术；(2)血气胸开胸探查术：(3)脓胸开放引流术；(4)胸壁结核病灶清除术；(5)贲门括约肌切开成形术；(6)贲门、食管下段肿瘤切除术，(7)肺大泡切除术：(8)肺楔形切除术；(9)食管憩室切除术；(10)食管平滑肌瘤切除术。(三)三级手术(I)纵膈肿瘤切除术：(2)食管癌根治术：(3)除四级以外胸腔探查术；(4)膈肌破裂修补术；(5)肺破裂修补术，(6)心脏破裂修补术。-三、神经外科(一)一级手术(1)各种轻度头皮外伤清创术；(2)头皮及颅骨肿瘤切除术。(二)二级手术(1)各种复杂头皮外伤清创术：(2)各种头皮肿瘤切除术；(3)各种外生骨疣切除术；(4)开放性颅脑外伤清创术．(5)颅骨凹陷骨折复位术；(6)颅骨成形术：(7)各类颅内血肿清除术；(8)脑脓肿手术；(9)脑室穿刺引流术．(10)脑室一腹腔引流术，(1I)人脑半球肿瘤手术。(三)三级手术(1)各类颅骨手术；(2)各类经颅骨钻孔减压、引流、抽吸手术。(四)四级手术(1)经幕后下入路各种肿瘤切除术：(2)立体定向手术。四、泌尿外科(一)一级手术(1)单纯包皮环切及外伤缝合；(2)膀胱穿刺造瘘术；(3)睾丸鞘膜翻转术；(4)皋丸一付睾切除术；(5)尿道扩张术。(二)二级手术(1)单纯肾切除肾造瘘术；(2)精索静脉高位结扎。(三)三级手术，(1)较复杂的肾脏手术如：根治性肾切除术、肾部分切除术、复杂性肾结石手术；（2)泌尿系造瘘的修补、成形手术：(3)前列腺摘除术：(4)经尿道前列腺电切除术(TORP)；(5)肾上腺切除术；(6)输精管吻合术，(7)体外震波碎石疗法．(8)阴囊阴茎手术。(四)四级手术(1)腹膜后淋巴清扫术；(2)全膀胱切除十肠道尿流分流手术：(3)复杂尿路修补术；(4)肾癌根治术：(5)经膀胱镜复杂性手术：(6)新开展的各类手术：(7)经闭孔吊带尿道悬吊术。五、骨科(一)一级手术(1)关节脱位手法复位，(2)关节腔切开引流术：(3)骨牵引术：(4)常见骨折手法复位术：(5)植皮术；(6)筋膜间隙综合症切开减压术；(7)截指(趾)术。(二)二级手术(1)肌腱移位术、跟腱延长术；(2)腱鞘囊肿切除术；(3)拇指外翻矫形术；(4)四肢闭合性骨折复位固定术，(5)四肢骨折切开复位钢板内固定术；(6)低毒性骨脓肿病灶清除术；(7)截肢(指、趾)木，(8)关节融合术，(9)三翼钉固定、拔钉术；(10)骨疣切除术；(11)良性骨肿瘤刮除植骨术，(12)腘寓囊肿切除术。(三)三级手术(1)脊柱侧弯矫形术，(2)先天性髋脱位手术；(3)半骨盆切除术；(4)骨盆骨折手术复位内固定；(5)髋臼骨折复位内固定术：(6)人工全髋关节置换术：(7)骨关节肿瘤切除术，(8)断肢(指、趾)再植；(9)脊柱后录椎板减压及椎弓根内固定的应用；(10)腰椎间盘脱出髓核摘除术(包括常规手术及椎间盘镜)；(11)脊柱结核病灶清除术：(12)胸椎管狭窄减压术，(13)B超引导下的穿刺活检14)四肢骨折交锁髓内针内固定术，(I5)周围神经损伤(缺损)的修复术(16)关节镜手术。(四)四级手术(1)全关节人工关节置换术及返修术(膝、髋、肩、踝)，(2)带血管指趾再造术；(3)特殊部位骨关节巨大肿瘤切除术；(4)骶骨肿瘤切除术；(5)臂丛神经损伤修复术；（6）脊椎前路手术(颈、胸、腰)；(7)颈肋切除术，(8)脊柱侧弯矫形术．(9)疑难复杂手术、科研手术；(10)驼背矫正术；(11)上颈椎后路手术，(12)新开展的各种手术六、小儿外科(一）、一级手术(1)体表良性肿瘤切除术：(2)体表淋巴结摘除术．(3)腹股沟斜疝囊高位结扎术；(4)会阴肛门成形术、(5)脐膨出修补术及脐成形术：(6)阑尾切除术．(7)美克尔息室切除术：(8)先天性幽门肥厚性狭窄幽门环肌切开术(Ramstde手术)。(二)二级手术(1)肠切除，肠吻合术(包括肠闭锁)：(2)结肠造瘘术，(3)嵌顿性腹股沟疝手术复位；(4)复发性腹股沟斜疝再手术：(5)肠瘘闭合术；(6)肠套叠手术复位：(7)盆腔脓肿引流术；(8)腹腔脓肿引流术．(9)剖腹探查术。(三)三级手术(1)胆总管探查加”T”型管引流；(2)腹腔肿瘤切除术；(3)骶尾部畸胎瘤切除术，(4)胆总管囊肿切除加内引流术，(5)先天性巨结肠症根治术(包括腹腔镜辅助)；(7)腹会阴肛门直肠成形术；(8)脾切除术：(9)胆囊切除术：(10)甲状腺舌管囊肿切除术(sistrons手术)。(四)四级手术(1)甲状腺次全切除术；(2)甲状腺癌根治术：(3)脾腔分流术或断流术。九、妇产科(一)一级手术(I)宫颈活检；(2)上环、取环、人流术、药流，(3)胎头吸引术；(4)人工剥离胎盘术；(5)臀位牵引术；(6)前庭腺脓肿切开引流术；(7)处女膜切开术；(8)二度以下会阴裂伤缝合术，(9)会阴侧切缝合术；(10)宫颈炎的各种物理治疗(电、激光、微波、冷冻等)；(11)输卵管通液粘查术；(12)诊断性括宫术(13)巴氏腺囊肿切开术．(二)二级手术(I)子宫全切术：(2)子宫肌瘤剜除术；(3)古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术；（4)宫外孕手术；(5)二度会阴裂伤缝合术；(6)有异常的人流、取环术；(7)附件切除术；(8)前庭大腺囊肿手术；(9)无痛人流，(10)中期妊娠引产术，(11)异常驻环位的取环术；(12)输卵管造新术：(i3)无痛人流。(三)三级手术(I)复杂子宫全切手术，(2)单纯性外阴切除术；(3)碎胎术、穿颅术；(4)阴道成形术；(5)阔韧带内肿瘤手术，(6)三度会阴裂伤缝合术；(7)宫腔镜、阴道镜技术的应用；(8)显微外科输卵管吻合术；(9)子宫内膜异位症的手术；(10)子宫肌瘤剔除术：(11)附件全切术；(12)产后阴道大血肿切开缝合术。(四)四级手术(1)子宫体癌根治术，(2)卵巢癌根治术，(3)腹腔镜诊断与经宫腹腔镜手术；(4)各种疑难阴道内式手术(瘘管修补、阴道畸形整形等)；(5)各种人工阴道成形术；(6)各种难产的复杂手术；(7)诊断不明确的探查术、(9)宫颈癌根治术；(J0)阴道内子宫切除术；(11)有严重合并症的产科及妇科各种手术。十、眼科(一)一级手术(1)单纯胬肉切除术、(2)眼睑内反矫正术：(3)眼球摘除术．(4)麦囊肿切开术；(5)麦粒肿刮除术：(6)泪囊摘除术，(7)结膜瓣遮盖术，(8)角巩膜穿通伤缝合术；(9)眼球内容剜除术；(10)眼睑、球结膜色素痣切除术；(11)眼睑外伤缝合术；(12)眼袋成形术；(13)角膜、球结膜异物剔除术；(14)泪道冲洗术，(15)睑结膜结石剔除术；(16)球结膜下、囊球后注射术(局部)。(二)二级手术(1)白内障囊外摘除，人工晶体植入术；(2)青光眼小梁切除术；(3)共同性斜视矫正术：(4)前段眼内磁性异物摘除术；(5)鼻腔泪囊吻合术；(6)先天性白内障t外伤性白内障手术；(7)复发性胬肉切除术。(三)_三级手术(1)青光眼、白内障联合手术：(2)白内障小切口(或超乳)、折叠式人工晶体植入术；(3)眼肌手术。·十一、耳鼻喉科(一)一级手术(1)上颌窦穿刺术：(2)鼓膜穿刺与切开术；(3)扁桃体脓肿切开引流术；(4)鼻甲封闭、激光、微波治疗．(5)咽后脓肿切开引流术。(二)二级手术(1)上颌窦癌根治术：(2)气管切开术；(3)扁桃体摘除(挤切)术；(4)腺样体刮除术：(5)鼻息肉切除术；(6)喉显微手术；(7)中、下鼻甲部分切除术：(8)鼻中隔手术；(9)鼓膜修补术；(1O)颈外动脉结扎术。（三)三级手术(1)上颌骨切除术；(2)气管、食管异物取出术，(3)面神经手术．5)耳廓成形术：(6)鼻外径路蝶窦、筛窦手术，(7)鼻窦内窥镜手术，(8)双侧声带麻痹手术；(9)腮裂瘘(囊肿)手术。十二、口腔颌面外科(一)一级手术（1)普通牙拔除术；(2)阻生牙拔除术；(3)舌系带修整术；(4)牙再植术；(5)牙移植术；(6)牙槽嵴增高术；(7)牙槽骨修整术；(8)颌骨囊肿摘除术(1—3个牙位)；(9)牙外伤结扎固定术；(1O)颌骨单纯性骨折颌间固定术，(11)口内口外脓肿切开创流术；(12)口腔颌面部软组织清创术。(二)二级手术(1)甲状舌管囊肿切除术；(2)颌下腺切除术；(3)舌下腺切除术；(4)口腔颌面部软组织清创术(大)；(5)各类颌骨骨折复位固定术；(6)疑难阻生牙拔除水。(三)三级手术(1)腮腺浅叶切除面神经解剖术(2)腮腺全切术。十三、肿介科（一）一级手术（1）、一般动静脉造影术和其他部位插管造影术（2）、一般部位的经皮穿刺活检术（3）、经皮肝穿胆道造影术（4）、腹腔置管引流术（5）、中心静脉置管术（6）、胃十二指肠营养管置入术（7）、各个部位脓肿、囊肿穿刺引流术（8）、经皮瘤内注药术（9）、经皮一般畸形血管硬化术（二）二级手术（1）、各部位肿瘤化疗灌注及栓塞术（颅脑除外）（2）、输卵管再通术（3）、经皮肾造瘘术（4）、消化道支架植入术（5）、肾上腺动脉造影术（6）、经皮注射无水酒精治疗肿瘤手术（7）、肝肾囊肿消融术（三）三级手术（1）、经皮肝内胆管内外支架术（2）、脾动脉栓塞术（3）、颈外动脉分支栓塞/化疗术（4）、经皮椎体成形术/椎体后凸成形术（除外上段胸椎和颈椎）（5）、各部位肿瘤的放射离子植入术（头颈部除外）（四）、四级手术气管支气管支架植入术

医院3、术前病例讨论制度1、二级及以上择期手术均应开展术前讨论，科主任根据手术难易程度决定讨论范围，一般二级择期手术在医疗小组内讨论，科室可以根据具体情况，扩大在全科范围内术前讨论的范围；所有三级及以上手术、患者病情较重、新开展的手术及致残手术必须在科内讨论。重大手术、致残手术的讨论必要时请医务部或分管院长参加，讨论结果由科主任签署意见后报医务部审批，急诊抢救时可先口头报告，抢救结束后及时补办手续。2、手术主刀医师必须参加术前讨论，未参加术前讨论者不得担当主刀医师。3、术前讨论由科主任或二线班医师主持，主管医师报告病例，二线医师作相关补充并提出初步手术意见和难点。主刀医生应阐明手术步骤和难点、术中可能发生的意外及处理办法、内植物及备血的准备情况和术后观察护理的重点等。4、讨论时要发扬民主，任何意见均应有充分的理论根据。同时要强调正确的集中。5、科主人做好手术中的安排，合理分工，对麻醉、手术、护理以及术后观察提出要求，作出手术决策。6、疑难重症手术或危险性较大手术术前讨论由科主任主持，手术医师、麻醉医师、病理医师、护士以及有关人员参加，病情涉及多科室的，邀请相关科室副主任医师以上人员或科主任参加。必要时请医务部、分管院长参加。7、术前讨论内容应包括术前诊断、手术指征、麻醉及手术方法、术中及术后可能发生的意外及防范措施、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属或单位知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等。8、新开展的手术开展前由医务部组织讨论，必须经过医院学术委员会论证。论证内容包括手术目的、意义、手术适应症、现行手术条件(人员、技术、设备)、手术操作步骤。可能发生的意外及处理办法、可行性分析等。9、新开展的手术要严格选择病例、术前组织相关人员进行讨论，制定详细的手术方案；需报卫生行政部门批准的，必须按规定审批后才能实施。要求需要讨论的择期手术，其术前讨论必须在手术前一天完成。4、医师手术资格准入与授权管理制度为明确各级医师手术的权限，加强各级医师的手术管理，确保手术的安全和质量，保障医院医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》，参照有关资料，结合医院实际情况，制定本制度。一、手术分类手术指各类手术介入、腔镜诊疗等有创操作项目。依据其技术难度、复杂性和风险程度，分为四级：1.四级手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。2.三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。3.二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险的各种中等手术。4.一级手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。注：介入、腔镜手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。二、医师分级（一）住院医师1.低年资：从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。2.高年资：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。（二）主治医师1.低年资：担任主治医师3年以内者。2.高年资：担任主治医师3年以上者。（三）副主任医师1.低年资：担任副主任医师3年以内者。2.高年资：担任副主任医师3年以上者。（四）主任医师三、医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术；（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术；（四）高年资主治医师：可主持二级及部分三级手术；（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；（六）高年资副主任医师：可主持三级手术及部分四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术；（七）主任医师或医院认可的副主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术；（八）能担当该级别手术者，可以担当其该级别手术以下等级的手术；原则上不能担当高于该级别的手术。四、手术医师的准入与授权原则医师在依法取得医师执业资格，执业地点注册在界首人民医院，方有资格进行各类手术。医院按照《手术分级分类管理制度》，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术级别，授权后方可从事手术操作。手术资格实行动态管理，医务部每两年组织一次对医师技术能力的再评价与再授权，再授权必须依照医师实际能力提升而变动，不能仅随职称晋升而变动。五、手术医师资格准入与授权审批（一）申请条件执业医师单独进行手术前，需在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下成功完成该级手术≥5例经历，手术操作规范，器械及设备使用熟练，方可提出准入申请。（二）审批程序申请者向所在科室提出书面申请，填写《手术资格准入审批表》，由科室医疗质量管理小组对其进行考核，做出综合评价，报医务部审核，经医院学术委员会评审，分管医院审批。1.手术医师提出申请医师根据个人技术职称及工作能力提出申请，填写《手术医师资格准入审批表》（附件1），包括一般情况、拟申请的资质等级和手术级别、申请理由（包括个人能力、手术级别及手术例次）、科室意见、医务部意见、学术委员会意见。申请时间为每年的6月。2.科室医疗质量管理小组意见科室医疗质量管理小组结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。3.院级审批意见医务部根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况，考核其包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作、手术并发症等方面，提出同意开展手术级别的意见，交医院学术委员会审批。4.审批后的手术医师审批表由医务部复印下发专业科室和麻醉科执行，原件由医务部存档。（三）考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，并报医务部审核后，交医院学术委员会审批；若选择不出，不可超范围开展此类手术。六、手术医师资质准入与授权管理（一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资格的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。擅自越权超范围手术的，予以警告、责令停止手术，造成不良后果的，自负一切责任（包括经济责任），并予以手术资级降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。（二）医院手术分级目录根据学科发展，不断补充完善和修订。原则上每两年调整一次手术分级标准。医务部定期对手术医师资格进行调整，并将调整后的审批表及时送交麻醉科及专业科室。（三）报告制度手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务部，由医务部组织相关科室会诊处理。（四）特殊情况的处理：1.急诊手术需紧急抢救患者生命情况时，在上级医生暂时不能到场主持期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，可以超越被审定的手术范围；而上级医师应在接到报告后尽快参加手术。2.外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行。3.拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。4.高风险的新技术、新项目由医院上报卫生厅审批。必要时由卫生厅委托指定的学术团体论证、并经医院学术委员会评审同意后方能在医院实施。

（五）对发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权；年内发生两起及以上手术严重并发症的，或手术技术事故，给予相应责任人手术资格降级3至6个月的处理。（六）手术资格降级者在降级期满后，同时其在上级医师指导下作为术者完成原级别手术例数≥5例；该级手术操作及治疗过程中无严重并发症及手术技术事故时，可由本人申请，科室考核上报审批后，方可获得该级手术资质再次准入。程序同以上申报程序。七、特殊项目准入管理:卫生行政部门对手术资格准入、分级管理有规定的，按卫生行政部门规定执行。八、监督管理：1.医务部履行管理、监督、检查职责；2.按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和授权动态管理；3.不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；4.对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院的相关规定处理；由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济赔偿责任。

附件：手术医生资格准入申请表医师姓名性别科室工作时间最高学历专业现职称晋升现职称时间目前手术级别拟申请手术级别申请理由：申请人：科室讨论意见：科主任：年月日医务部意见：主任：年月日学术委员会审核：主任：年月日5、围手术期管理制度为切实保障病人安全，提高医疗质量，加强手术管理，根据《执业医师法》、《处方管理办法》等法律法规及卫生部、安徽省卫生厅有关医疗规章制度，结合我院实际，特制订本管理制度。（一）术前管理：1.凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。2.手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。（二）手术当日管理：1.医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2.当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。3.手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。4.手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5.手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。6.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。7.术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。8.凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。（三）术后管理：1.手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2.麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。3.凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。（四）围手术期医嘱管理：1.手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。2.对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。医院6、手术风险评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。手术患者都应进行手术风险评估。医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估。病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。手术风险评估填写内容及流程术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：①手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）Ⅳ类手术切口（污染手术）②麻醉分级（ASA分级）参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-Ⅵ级：P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人；P6：脑死亡的患者。③手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”属急诊手术在“□”打“√”。④手术类别由麻醉医师在相应“□”打“√”。⑤随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。附件二：手术风险评估流程术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括评估结束后拟定手术方案告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科病情评估心理评估

附件三：医院手术风险评估表科室：床号：姓名：住院号：日期：年月日拟实施手术名称：1、手术切口清洁程度I类手术切口（清洁手术）□0III类手术切口（清洁-污染手术）□1手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口II类手术切口（相对清洁手术）□0IV类手术切口（污染手术）□1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。手术医生签名：2、麻醉分级(ASA分级)3.手术类别P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病□01.浅层组织手术□P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病□02.深部组织手术□P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□13.器官手术□P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全□14.腔隙手术□P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人□1P6：脑死亡的患者□1麻醉医生签名：4、手术持续时间T1：手术在3小时内完成□0随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合□切口感染浅层感染□深层感染□在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成！T2：完成手术，超过3小时□1急诊手术□巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，NNIS分级：0-□1-□2-□3-□医院7、非计划再次手术监控管理制度为了提高手术安全性，降低医疗风险，保障医疗安全，减轻患者负担，减少非计划再次手术的发生，促进手术科室医疗质量的持续改进，按照卫生部“二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）最新要求，制定我院”非计划再次手术监控管理制度”。一、“非计划再次手术”的定义：非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。二、制定“非计划再次手术”监测管理制度的目的非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强围术期医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实，加强医生的责任心。以杜绝非计划再次手术风险的发生。三、“非计划再次手术”监测管理制度的具体措施1、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。2、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术医嘱（急诊抢救手术除外）。3、加强围手术期各环节管理：①术前环节:开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术知情同意书》、《输血知情同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前）内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。②术中环节:按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。③术后环节:观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。4、各手术科室患者同一次住院期间的再次手术必须主动上报，由手术科室医疗组长填写《非计划再次手术上报表》上报，科室主任进行监管。由医务部调查确定再次手术是否为非计划再次手术。任何科室不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。5、非计划再次手术的管理由医务部牵头，护理部、手术室及各手术科室等协作管理，医务部负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。6、医务部在运行病历管理系统中采用实时监控，随机抽查的方式，随时发现和预警再次手术的发生。7、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。8、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时申请医务部进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，讨论内容记录在“术前病例讨论记录本”中，并注明“再次手术术前讨论”字样。9、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务部；医院每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并整改要求反馈给有关科室责任人认真整改。10、各手术科室要加强医生“三基三严”训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，加强责任心，尽可能减少非计划再次手术。11、其他的手术并发症上报制度参照医疗不良事件上报制度执行。12、二次手术上报属于无责上报制度，针对上报非计划手术本身，是医院对手术医生的要求。非计划再次手术的上报将纳入对科室的考核范围，医院将对科室进行监管。对积极上报的科室，将按照医疗质量安全事件报告管理规定予以奖励。四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，保证非计划再次手术由高一级职称医师（医疗组长或科主任甚至外请专家手术）主刀，第一次主刀医师协助手术。五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。六、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月绩效工资的20%，由此产生的相关费用（如欠费、纠纷赔偿费等）由科室及当事医师承担。七、本规定自下发之日起执行。医院二零一二年六月一日

附件一：非计划再次手术管理流程及时报告给科主任发现需再手术患者全院季度分析、讨论、总结、反馈科室季度总结讨论填写非计划再手术登记表由高一级医师实施再次手术科室组织讨再次手术术前讨论论记录在术前讨论记录本中（特别标志）填写非计划再手术上报表—报医务部组织会诊确认发现需再手术患者调查确认

附件二：非计划再次手术上报表及时报告给科主任发现需再手术患者全院季度分析、讨论、总结、反馈科室季度总结讨论填写非计划再手术登记表由高一级医师实施再次手术科室组织讨再次手术术前讨论论记录在术前讨论记录本中（特别标志）填写非计划再手术上报表—报医务部组织会诊确认发现需再手术患者调查确认患者科别住院号入院时间入院诊断首次手术时间再次手术时间首次手术术中及术后情况再次手术原因分析及手术情况再次手术后情况此表一式两份，一份科室保留，一份交医务部。医院8、术后患者管理制度与处理工作流程一、术后患者管理制度1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。

二、术后患者处理工作流程实施者病房护士流程编号HL-016流程单元手术室护士病房护士节点AB123456789根据病情指导病人在床上做深呼吸运动和四肢屈伸活动；每2小时协助病人翻身，更换卧位；痰液多的病人在协助翻身时拍击背部鼓励做有效咳嗽，使支气管内的痰液易于咳出，也可用超声雾化，使痰液稀薄后咳出。注意保护引流管、输液、输血通道，保持呼吸道畅通；避免意外损伤；注意保暖等。交接病人并妥善安置于床上搬运患者时注意将病人头部托住，不使后仰摇摆，以免因体位改变引起血压下降；动作轻稳，步调一致，不压迫手术部位，保护好每根引流管，勿使其滑脱。根据病情指导病人在床上做深呼吸运动和四肢屈伸活动；每2小时协助病人翻身，更换卧位；痰液多的病人在协助翻身时拍击背部鼓励做有效咳嗽，使支气管内的痰液易于咳出，也可用超声雾化，使痰液稀薄后咳出。注意保护引流管、输液、输血通道，保持呼吸道畅通；避免意外损伤；注意保暖等。交接病人并妥善安置于床上搬运患者时注意将病人头部托住，不使后仰摇摆，以免因体位改变引起血压下降；动作轻稳，步调一致，不压迫手术部位，保护好每根引流管，勿使其滑脱。准备单元床准备单元床全麻，去枕平卧位，头侧向一边；腰麻，去枕平卧6全麻，去枕平卧位，头侧向一边；腰麻，去枕平卧6小时；硬膜外麻醉，去枕平卧4~6小时。根据不同的麻醉方法给予病人不同卧位根据不同的麻醉方法给予病人不同卧位ji书写护理记录处理观察病情失血量及输液输血量麻醉程度静脉输液观察伤面了解术中情况固定引流管书写护理记录处理观察病情失血量及输液输血量麻醉程度静脉输液观察伤面了解术中情况固定引流管观察生命体征观察生命体征 根据不同麻醉方式定时测量生命体征ji指导病人进行康复锻炼，有效避免病人术后并发症做好麻醉清醒后护理ji做好麻醉清醒前护理ji向病人和家属讲述术后注意事项ji根据不同麻醉方式定时测量生命体征ji指导病人进行康复锻炼，有效避免病人术后并发症做好麻醉清醒后护理ji做好麻醉清醒前护理ji向病人和家属讲述术后注意事项ji9、手术安全核查管理制度1、病房主班护士负责填写手术患者信息并配戴病人信息腕带以便核查。2、手术安全核查由麻醉医师主持《手术安全核查表》的核查工作，手术医师、麻醉医师、手术护士分别负责相应分工核查内容，核查三方共同签字确认。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持、负责手术安全核查内容并填写表格。3、手术安全核查必须按照上述步骤手术安全核查的内容及流程要求依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。4、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱,由巡回护士负责口头复述医师确认无误后执行，并留药品安瓿以备核查。口头医嘱执行后巡回护士负责及时做好相应记录。5、《手术安全核查表》应归入病案中保管。6、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。医院2010-5-20附件：手术安全核查的内容及流程一、手术室护士的自行核查：1、术前访视，第一次核查：术前一天巡回护士到病房了解病情，内容包括：查阅病例核对姓名，床号，性别，年龄，病案号，手术名称，手术部位，手腕或脚腕佩戴标记带，手术部位标记，药物过敏史，皮肤，检查报告。2、第二次核查：手术当天早晨，持接病人交接单到病房与病房护士交接核对，病房护士在交接单上签名确认。核对时让清醒患者自己说出姓名，对神志不清的患者或年幼的患儿，其身份的确认由其合法亲属或外科医师共同完成。患者资料及物品出入手术室有记录。3、手术前等候区核查，第三次核查：手术患者接入手术等候区由巡回护士核查接病人交接单所填写内容与病例、手术间是否符合。4、手术间内核查，第四次核查：巡回护士将各自的手术患者从等候区接入手术间后，再次核查患者相应内容，并检查仪器设备完好情况，洗手护士备齐手术所需器械。麻醉医师核查手术患者相应内容及完成麻醉前的准备工作。二、手术团队核查1、第一次团队核查：实施麻醉前由麻醉医师主持，手术医师、麻醉医师及手术护