药事工作制度汇编大全

-74-药事工作制度汇编大全目录TOC\o"1-2"\h\u11801药剂科工作制度 -3-19249药库工作管理制度 -5-28130调剂室工作制度 -7-16019临床药师工作制度 -9-28201药品管理制度 -10-22169药品采购管理制度 -12-25373药品集中招标采购管理制度 -14-10696药品新品种准入筛查制度 -15-6167药品入库验收制度 -17-12647“麻、精”药品批号管理制度与程序 -18-30511麻醉药品、第一类精神药品管理制度 -20-30042精神药品管理制度 -23-15934医疗用毒性药品管理制度 -25-17301医疗用毒性药品（中药饮片）使用管理制度 -27-21755放射药品管理制度 -29-14392高危药品贮存规定 -30-5413药品不良反应与药害事件监测管理报告制度 -32-17314药师审核处方或用药医嘱制度 -34-7379药品安全性监测制度 -36-1525抗菌药品专项处方点评制度 -38-17502药品效期管理制度 -39-21477病区备用药品管理办法 -41-23682静脉用药调配管理制度 -43-5825药品召回管理制度 -44-16045处方点评制度 -47-2592抗菌药物合理使用制度 -49-18576抗菌药物临床应用的管理监测与评价制度 -51-11159抗菌药物分级管理办法 -55-25965围手术期预防性使用抗菌药物管理规定 -57-5464抗菌药物采购制度 -61-6849基本药物优先合理使用实施办法 -63-696药品质量监督管理制度 -65-31536超说明书用药管理规定 -67-30180药品报损制度 -69-14815滞销药品管理规定 -70-28759住院患者使用自备药品与自理药品管理规定 -72-10662药物过敏试验管理制度 -74-药剂科工作制度1、严格遵循《中华人民共和国药品管理法》及其《实施条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》和国家相关的药政法律法规，制订出科学、完善、可行的工作制度，操作规程和岗位职责，科学规范地管理医院药剂工作，保证临床用药安全、有效、经济，保障人民身体健康。2、在医院药事管理与药物治疗学委员会的指导下，负责制定、调整《医院基本用药目录》和《药品处方集》及时提出医院淘汰药品的意见，解决医院用药中的重要问题。承担药事管理与药物治疗学委员会的日常工作。3、负责医院药品的采购、供应、保管、质量监测以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作，确保临床用药安全。4、按《处方管理办法》，建立处方审查和发药核对制度，保证药品调剂准确、及时。5、严格按《麻醉药品和精神药品管理条例》，管理麻醉药品和精神药品的采购、储存、保管、发放、调配工作。6、组织药学理论知识的学习和培训，建立以病人为中心面向临床的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，组织临床药师逐步参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。7、建立与临床科室的沟通与反馈制度，做好药物不良反应的监测和报告工作。8、从临床实际用药出发，做好科研、药学教学和实习生带教工作。药库工作管理制度1、药库保管人员要认真执行药事法律法规，对麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、贵重药品，必须按有关规定，严格管理，不断提高专业知识水平和经济管理水平。2、药品库的房屋要求建筑坚实、室内干燥通风、门窗牢固，注意随时加锁。库内设有防火设备，并应经常检查，确保安全，非药库管理人员不得擅自进入药库。3、严格检查药品有无批准文号、生产批号、有效期、进口药品有无检验报告、注册证等，杜绝假劣药品进入本院。4、库存药品应按性质、品种、规格、用途或储存要求分类陈列和存放，注意室内温湿度、有通风、避光、防火、防鼠、防盗措施，每月定期检查药品效期。5、药品应定位分类存放，整齐有序，标签醒目，品种与品种之间不能重叠，同品种不同批号按批号远近从下至上码垛，药品摆放离墙30cm，离地10cm。6、药品出、入库应仔细查对，当面点清，及时填写出、入库单。7、药品库设温湿度计，并根据温湿度情况及时做好药品的降温、除湿工作，并做好记录。8、药品库应根据药品的质量状况实行色标管理。高危药品放置统一警示标志，对相似易混淆药品分开放置，作明确标示。9、药品库必须每季清查盘点，并核对帐目，做到帐（卡）物相符，药品管理资料完整、详实，有可追溯措施。10、保管人员调动工作时，必须办理移交，履行交接手续，并应由科主任监交，交接双方和监交人员在有关帐（卡）表格上签字负责。调剂室工作制度1、调剂室工作人员要衣帽整洁，注意个人卫生，工作时间要保持肃静，不得大声喧哗，严格遵守劳动纪律，坚守工作岗位，工作时间有事离开时，应请假，不能擅自脱岗，若下班时有未完成的工作应向值班人员交待清楚。2、药房人员应根据药品性质，分类保管，注意保持温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品过期失效、虫蛀霉烂变质。3、要定期检查有效期防止药品过期失效。4、调配处方时必须细心谨慎，严格遵守操作规程，严格执行配方核对制度；应进行详细的“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），急诊处方必须立即审查、调配、发出。5、对错误处方或缺药处方，应退请原处方医师更改，调剂人员不得擅自变更。对滥用药品、配伍禁忌、超剂量的处方和涂改的处方，调剂人员有权拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。6、处方调配应严格核对后方可发出，发药人及核对人均在处方上共同签字。7、发药时应耐心向病人说明服用方法及注意事项，不得随意向病人介绍药品性质及用途，避免增加病人不必要的顾虑。8、中药方剂需先煎后下，冲服等特殊煎法的药物必须单包注明。9、调剂台及储药柜等应保持清洁，并按固定地点放置，用具使用后应立即清洁干净，放回原处。10、按照药品管理法及其实施条例监督,督查本院各医疗科室合理使用药品，防止滥用和浪费。11、药房必须根据医疗的实际需要，及时准确地调配处方做好药品供应和管理，其它部门不得自制自购自销药品。12、药品和财会人员应把好配方、收款关，对不符合规定的处方有权拒绝配方、收费。13、调剂室的所有衡器、量具要按照计量法规定，进行定期检查确保计量准确可靠。14、非本室人员不得入内。15、每季盘点、药品报损率：中成药、西药小于0.2%、中药饮片小于0.5%。16、注意安全保卫工作，防止药品失盗，配备消防设备，防止火灾。临床药师工作制度1、审核医嘱或处方用药适应性，评估临床用药方案，并进行必要的干预，做好相应记录。2、开展药学查房，对药物治疗情况复杂的患者，建立药历，实施药学监护，跟踪观察患者用药后的反应。3、参与日常性医疗查房和会诊，根据临床诊断、药物特点与治疗效果提出相应的用药建议，协助医师制定药物治疗方案。4、参与疑难、危重疾病患者的病例讨论或会诊，参与医疗救治，提供个体化给药方案。5、掌握与临床用药有关的药品信息，为医护人员提供及时、准确的药品信息与咨询服务。6、指导护理人员正确使用药品和做好病房（区）药品管理。7、对患者进行合理用药知识教育，指导安全用药，对公众宣传合理用药知识。8、进行临床用药动态监测，做好药物优化遴选工作。9、协同医师做好新药临床观察和新药上市后的安全性与有效性评价。10、结合临床用药实践，开展药物评价与利用的药学研究。药品管理制度为了提高医疗质量，保证患者安全用药，进一步加强医院药品管理，保证药品质量特做如下规定：1、严格执行《中华人民共和国药品管理法》及其《实施条例》和《医疗机构药事管理办法》及国家有关药品管理法律法规。2、医院建立药事管理与药物治疗学委员会，负责制定及调整《基本用药目录》，定期审核各科新药申请，审查药品采购渠道，监督药品供应质量，决定特殊紧缺药品的分配使用方案。3、医院各临床科室用药均应药剂科统一供应，药剂科要做到保障临床用药。各科及医生个人不得自配、自购、自销药品。4、医院供应药品均应是国家卫生行政部门正式批准的药品。坚持杜绝采购“三无药品”、营养滋补品、保健品和与医疗无关的各种生活用品进入药库。5、医院制定相应的药品采购制度。药品采购应以《基本用药目录》为依据，增加新品种需经用药科室主任申请，报药剂科审核，经药事管理与药物治疗学委员会讨论批准后方可采购。6、采购药品必须坚持质量第一，应从取得《药品经营企业许可证》的批发企业进购。7、药剂科建立并严格执行相应的药品调剂制度、库房管理制度、药品采购制度等。8、建立麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品管理制度，并按有关规定实行专人、专柜、专账管理，严格执行特殊药品处方制度。9、严格执行处方制度，医院有处方权的医师应在药剂科签字备案后方可开方。对于滥用药品、用药失误、有配伍禁忌、无医师签字备案的处方，调剂人员有权拒绝调配。10、药剂科设立临床药学室，由专业临床药师指导工作监督临床合理用药。11、坚持杜绝药品采购工作中的不正之风，不准以任何形式索取和收受回扣、贿赂、开方费。药品采购管理制度1、药品采购应认真执行《中华人民共和国药品管理法》，严格遵守国家有关药品采购的政策法规，坚持反腐倡廉，做到有法必依，违法必究。药剂科负责全院药品的采购供应工作，其他科室或个人均不得以任何名义采购药品。2、药剂科必须严格审核经营企业的《药品经营许可证》、GSP证书和《营业执照》、加盖红章的销售人员委托书、身份证复印件等证明材料，并按照保证药品质量的进货程序进行，严禁采购假、劣药品。3、药库采购药品应严格限于《医院基本药物目录》，根据不同季节发病率，药品月消耗量等情况，由保管员提出购药计划，采购员填写采购计划单，并注明药品通用名（商品名）、剂型、规格、数量、采购价格等内容，报科主任审查，主管院长同意后方可执行。严禁擅自无计划购入药品。4、采购药品按规定建立完整的购进记录，做到票、帐、货相符。5、药库需建立完整的购进、验收记录，记录内容应包括：药品通用名（商品名）、剂型、规格、批准文号、生产批号、有效期、生产单位、供货单位、购进日期、验收结论和验收人签名等内容，购进记录应保存三年。6、采购特殊管理的药品应严格按照国家相关法律法规和管理规定进行。采购进口药品时必须向供货单位索取《进口药品检验报告书》和《进口药品注册证》。7、采购属于招标范围内的药品，必须严格按照药品招标采购文件要求采购。8、属于本院基本用药目录外药品采购，按医院临时采购，经药剂科科长和分管院长审批后方可采购，对目录外抗菌药物使用，需启动备案采购程序。药品集中招标采购管理制度1、遵守《医疗机构药品集中招标工作规范》、《医疗机构药品集中招标采购和集中议价采购文件范本》的各项规定。2、按时提供同集中招标采购和集中议价采购相关的各种数据、资料并保证其真实性。3、遵循公开、公正、公平、诚实信用的原则，规范药品品名、剂型、规格、价格及药品配送单位。4、严格按购销合同采购中标品种，不能以任何理由擅自采购非中标品种，执行政府集中招标采购规定定点采购，特殊情况必须及时向药品招标办公室汇报、备案。5、严把药品质量关，严格对购入药品质量的控制。6、依法接受社会监督，药剂人员必须自觉抵制医药购销活动中的不正之风，不以权谋私。7、严格执行物价政策，做到低进低出，批价正确，调价及时。8、履行法律、法规、规章和行政主管部门规定的其它义务。药品新品种准入筛查制度为保证药品疗效，强化药品质量管理，确保临床用药安全，特制定本制度。1、新品种是指本院临床没有应用过的品种（其中包括改变剂型、规格等），或临床曾用过，时隔三年以上没有使用的品种。2、新品种申购须事先提供药品有关资料交药剂科初审，药剂科根据医院药品结构及临床用药的需要，初审合格后，再由临床科室提出申请报告。3、临床科室根据本科室用药特点，以及新药药理作用与用途，经科室讨论后提出申请报告，新药申请单须由临床科室科主任填写。4、新药申请单填写好后，生产或经营企业必须提供该药相关的详细资料：（1）生产企业或经营企业的许可证和营业执照；（2）药品质量标准；（3）药品GMP认证证书；（4）药品检验报告书；（5）进口药品必须提供口岸检验报告书，进口药品注册证；（6）江西省药品价格备案表或药品价格正式批文（物价局的正式批文）；（7）药品说明书或相关的宣传资料，供医院药事管理与药物治疗学委员会专家讨论用。5、申购的新品种必须经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过，分管院长审批同意后，药剂科才能实施购买。6、纳入政府招标采购的药品，严格按招标采购文件执行。药品入库验收制度1、药品验收时必须有经审核批准的药品采购计划单，才能入库。2、药品入库时，必须进行完整的入库质量验收记录，其中包括药品通用名（商品名）、剂型、规格、数量、批准文号、生产批号、生产单位、供货单位、有效期购进时间、验收结论和验收人签名等内容，购进记录应保存三年。3、进口药品，每批都应带有加盖经销企业红色印章的进口药品注册证和口岸药检报告书复印件。4、特殊药品的入库应严格按照国家有关法律法规和管理规定进行。5、在验收时发现假劣药品或质量可疑药品，应就地封存，并报告药品监督管理部门，不得自行退货、换货。6、未经药物管理与药物治疗委员会讨论通过的品种不得验收入库。“麻、精”药品批号管理制度与程序为了准确掌握我院患者应用麻醉或精神药品的情况，准确定位每批次药品对患者的应用范围和用量情况，确保麻醉药品、精神药品使用的安全性和可靠性，依照国务院发布的《麻醉药品和精神药品管理条例》的规定，制定麻醉药品和精神药品实行批号管理制度与程序。1、药库批号管理（1）麻醉药品、精神药品除遵照《麻醉药品和精神药品管理条例》的规定进行“五专”管理外，在药库的信息系统中完全按照药品的批号专用单据出入库。（2）通过专用的查询界面可查询实时库存数量及相应批号，同时可查询药品期限，避免发放过期药品。（3）向二级药库发放麻醉药品、精神药品时，先履行信息系统的出库，依据出库单打印的药品名称、规格、数量、批号、有效期等信息调拨药品出库。做到帐物批号相符，实现药品在药库的批号管理。2、药房批号管理（1）药房按照调拨单上的麻醉药品、精神药品信息，逐项进行核对、验收入库，同时做好记录。日常盘点时做到帐物批号相符。（2）对于科室领用麻醉药品、精神药品，除出示患者病历外，根据信息系统发药界面将请领单按照科室汇总进行打印，按照批号进行调配，保证向患者发药的批号准确性。（3）对于回收的空安瓿应按批号进行管理，认真做好记录。信息系统的电子医嘱中，应完善用药患者的信息，做到与纸质处方项目相同。3、医嘱用药批号管理（1）科室将麻醉药品、精神药品领回后，打印出每位患者的用药批号详单，随药品同时发放，作为科室给患者按批号用药的依据，完成药房与科室的批号交接。双方做好药品批号记录。（2）如出现记账药品批号与实际发放的批号不符时，可提供患者记账批号进行批号调整。（3）利用信息系统完成原批号退药和新批号记账工作，同时打印出调整批号明细单发放给相关科室作为补充用药依据。麻醉药品、第一类精神药品管理制度1、医疗机构建立由分管院长负责，医务、药剂、护理、保卫等部门参加的麻醉药品、第一类精神药品管理的组织机构，把麻醉药品、第一类精神药品的管理列入本单位年度目标责任制考核重点内容。定期组织检查，做好检查记录，及时纠正麻醉药品、第一类精神药品管理中存在的问题和隐患。2、医疗机构应建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的报告、值班巡查制度。杜绝滥用、防止流失、禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉药品，对违反规定滥用麻醉药品者，药剂人员有权拒绝发药，并及时向院领导及当地卫生行政部门报告。发现丢失、被盗、被抢、骗取、或冒领的情况，应立即报告所在地公安部门和卫生主管部门。3、麻醉药品、第一类精神药品的采购应按照规定程序，根据医院的用量到县、市卫生局申请用药额度。采购时认真填写印签卡，计划采购供应表逐级报科主任、分管院长审批盖章后，到指定供应点计划采购。4、麻醉药品、第一类精神药品验收必须货到即验、双人开箱、清点到最小包装，验收专簿记录、内容完整、验收人和保管人员签字。在验收中，如有短缺、破损应双人清点登记，报分管院长批准并加盖公章向供货单位查询、处理。对进出库的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，记录完整，发药、复核、领用人签字，做到帐物相符。5、门诊、急诊、住院等药房应固定麻醉药品、第一类精神药品的发药窗口。患者必须出示身份证取药。处方调配时仔细审核、复核双签并进行登记。严格实行麻醉药品、第一类精神药品的“五专”制度；专人负责，专柜双锁，专用处方，专用帐册，专册登记。各药房有固定基数、班班交接并认真填写交接班记录。6、门诊药房不得为患者办理麻醉药品、第一类精神药品的退药，患者不再使用时，应将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构。医疗机构内各病区、手术室使用后剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。7、门诊患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或贴剂再次调配时，及各病区、手术室使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或贴剂须将原批号的空安瓿或用过的贴剂收回，收回的空安瓿或用过的贴剂应由专人负责计数、监督销毁，并做记录。8、麻醉药品实行三级管理，各药房备用一定基数，基数需经药剂科主任、分管院长签字审核，从药库领取。手术室补充药品时将相同数量安瓿和安瓿回收登记表交回药库保管。其它药房的空安瓿、安瓿登记表及处方登记表由药房保管。9、具有麻醉药品处方权的本院医务人员必须具有三年中级职称医师以上技术职称，并经考核能正确使用麻醉药品,经医务科负责批准后获得麻醉药品处方权，并将医师签字式样送药剂科备查。10、麻醉药品注射剂处方一次不得超过三日用量，控（缓）释制剂处方一次不得超过十五日用量，其它剂型麻醉处方一次不得超过七日用量；第一类精神药品注射剂处方一次不超过七日用量，其它剂型的第一类精神药品处方一次不得超过十五日用量。11、开具麻醉药品应用专用处方，书写工整、字迹清晰，写明患者姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名，并在病历中记录。不得为他人开具不符合规定的处方或为自己开处方使用麻醉药品、第一类精神药品。12、中、重度慢性疼痛的患者可按规定申办《麻醉药品专用卡》，患者可委托亲属或监护人持取药人身份证到指定医疗机构开方取药。并建立随诊制度。发药部门在《麻醉药品专用卡》上按要求填写发药记录。不得凭《麻醉药品专用卡》在急诊药房配药，不得开具盐酸哌替啶注射液、盐酸二氢埃托啡片。13、医院抢救病人时，急需麻醉药品者，如手续不完备时，可先发放该病人一次性使用剂量之后再补办手续。14、麻醉药品处方应完整保存三年备查，第一类精神药品处方应完整保存二年备查，专用帐册应完整保存在药品有效期满后不少于二年。15、对霉变、破损、过期失效的麻醉药品、第一类精神药品，使用部门填写报毁单，由药剂科主任、分管院长审核批准，报县卫生局，并在其监督下进行就地销毁。精神药品管理制度1、开具精神药品使用专用处方。除特殊需要外，第一类精神药品的处方，每次不得超过三日常用量；第二类精神药品的处方，每次不得超过七日常用量，对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。一类精神药品处方留存3年备查，二类精神药品处方留存2年备查。2、精神药品处方原则：（1）严格掌握药物的适应证。（2）注意使用时限，避免长期反复使用。（3）医师开写的处方对于患者姓名、年龄、性别、药品名称、剂量、用法等都书写清楚。对于处方模糊不清或有疑问的，药剂科拒绝调配。（4）精神药品的购买证明、处方不得涂改。3、第一类精神药品按麻醉药管理办法管理；第二类精神药品应严加管理，单独保管，专柜存放。4、建立精神药品收支账，做到定期盘点、账物相符，发现问题立即报告上级主管部门，以便及时查处。5、本院购入的精神药品，只限本院使用，不得转售。6、医师应合理使用精神药品，满足患者医疗需求，作为其业务考核的重要内容。7、医务人员利用职权之便，违反《精神药品管理办法》规定，为自己或他人开具处方，滥用精神药品者，对其直接责任人员，由医院给予行政处分。8、非法购买精神药品，为成瘾者提供精神药品，从中牟取暴利，构成犯罪的，提交司法机关，追究刑事责任。医疗用毒性药品管理制度1、毒性药品系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近，使用不当会致人中毒或死亡的药品。2、毒性药品分为西药、中药两大类。西药品种系指原料药，中药品种系指原药材和饮片，不含制剂。3、药剂科供应和调配毒性药品，必须凭医生签名的正式处方，医生使用毒性药品的处方，应准确清楚地写明处方全部内容。每次处方剂量不得超过2日极量。4、药剂人员对使用毒性药品的处方要加强核对，审查剂量，对不清楚的处方拒绝调配，严禁估计发药。5、调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明要求，并由配方人员及药师以上技术职称的复核人员签名盖章后才可发出。处方一次有效，取药后处方保存2年备查。6、毒性药品必须专柜加锁，并由专人保管，严防混药。7、建立专门的收支帐目，定期盘点，做到帐物相符。出现问题时，必须迅速追查，并报主管部门。8、相关部门必须建立健全保管、验收、领发、核对等制度，毒性药品的包装容器上必须印有规定的毒药标志。9、需报损的毒性药品须经科主任、主管院长批准交上级主管部门集中销毁，销毁前要有记录，包括销毁日期、时间、地点、品名、数量、方法等，必要时拍照。10、因配方错误造成损失或不良后果者，应迅速追查原因，及时上报主管部门，情节严重构成犯罪的由司法部门依法追究直接责任人员刑事责任。医疗用毒性药品（中药饮片）使用管理制度1、严格执行《医疗用毒性药品管理办法》及药品监督管理部门的规定，做好采购、供应、管理和使用工作。2、医疗用毒性药品的采购必须根据临床需要，到国家或市药品监督管理局指定的药品经营企业购买。3、医疗用毒性药品入库需经双人验收。验收时，除按普通药品项目验收外，还必须对其内、外包装印有的法定特殊标志进行检查，无特殊标志的应予拒收。不符合验收标准的药品不得入库，对质量有疑问的，要求供货单位提供质量验收报告。认真做好验收记录，验收后双人签字。4、医疗用毒性药品的保管要做到专人负责、专柜储存、双人双锁、专用账册、专册登记。按月盘点，做到日清、月结、账账、账物相符。发现问题应立即汇报并及时处理。5、专人负责医疗用毒性药品的质量检查和日常养护，发现质量问题及时处理解决。6、出库时必须填写毒性药品出库登记，双人核对，双人签字。7、因跑潮等原因引起的药品数量减少，因霉变等质量原因导致药品不能使用，提出报损申请，报药剂科主任批准后，按有关规定处理。8、调剂时应严格按相关调剂规定的剂量调剂。9、发现有疑问时，须经原处方医生重新审定签字后再行调配。10、调配处方时，必须认真负责，计量准确，由调剂人员及复核人员双签字。并填写“毒性药品使用登记”，双人签字。处方一次有效，取药后处方保存两年备查。放射药品管理制度1、放射性药品系指用于临床诊断或者治疗的放射性元素制剂或其标记药物。2、使用放射性药品必须配备与其医疗任务相适应的并经核医学技术培训的技术人员。非专业技术人员或未经培训、批准，不得从事放射性药品使用工作。3、使用放射性药品，必须符合国家放射性同位素卫生防护管理的有关、规定。4、医院必须获得《放射性药品使用许可证》并按期申请审核换证。5、使用单位必须对使用的放射性药品进行临床质量检验，收集不良反应等，并定期向上级主管部门报告。6、放射性药品使用后的废物(包括病人排泄物)，必须按国家有关规定妥善处置。7、放射性药品存放地点必须根据其放射性剂量，置于相适应的防护装置内，以确保对人和环境无影响。8、放射性药品的销毁，必须按国家有关规定妥善处理，使其放射性比度达到国家允许标准。9、对违反《放射性药品管理办法》的单位和个人，由上级主管部门按照《药品管理法》和有关法规的规定处罚。高危药品贮存规定高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。为促进该药品的合理使用，减少不良反应，制订如下规定：1、药剂科按相关要求确定本院高危药品目录，各科室对照确定本科高危药品品种及数量，备案待查。2、高危险药品应设置专门的存放区域/药架/药柜，不得与其他药品混合存放。需要冷藏的，应放在冷库的专用区域。3、高危险药品存放区域/药架/药柜的醒目位置应黄底黒字标识“高危药品”的标识牌，提醒药学人员注意。该柜发药时须单独发放，并用专用药盒存放。4、高危药品必须凭临床医师的处方（住院医师医嘱）调剂，药房在对外发放高危药品前应查对药品的名称、规格、数量与处方是否一致，发出药品时应使之与其他普通药品有效区分，并明确告知领药者该高危药品的名称、规格、用法用量、注意事项等必要信息。5、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。6、高危险药品的领用、发放和调剂要实行双人复核，双人签字；高危药品注射液的高浓度溶液的稀释和临床使用应实行双人复核，确保准确无误。7、药库、各药房及病区小药柜对高危药品应做到每月盘点，账目与实物数量一致。8、各临床科室严格控制高危药品的备用种类，临床确需立即要用的药品才列入备用目录。各科室备用的高危药品应贴有“高危药品”的醒目标示，不得与其他药物混合存放。9、护士在使用高危药品过程中，必须提高警惕。在给药时，严格执行给药的5R原则：病人对、药品对、剂量对、给药时间对、给药途径对，确保准确给药。10、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。11、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。12、新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。药品不良反应与药害事件监测管理报告制度药物不良反应主要是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。为了加强上市药品的安全性再评价，确保人体用药安全有效，根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品不良反应报告和监测管理办法》，特制定本制度。1、医院卫生技术人员有责任和义务报告药品不良反应。2、成立药物不良反应监测小组，小组成员对临床发生的药物不良反应情况进行监测，有情况立即与药剂科联系。药剂科为药物不良反应监测常设机构。3、出现药品不良反应患者的主管医师应为报告的第一负责人，并报告上级医师。所在科室主任应定期了解所在科室的药品不良反应发生情况，督查药品不良反应的报告情况。4、获知或者发现可能与用药有关的不良反应详细记录、分析和处理填写《药品不良反应报告表》。并通过国家药品不良反应监测信息网报告。5、遇到新的药物不良反应病例报告，需立即报告药剂科，并详细填写《药品不良反应报告表》，做到所报内容真实、可靠。6、药品损害事件的报告和监测：（1）药品损害是指由于药品质量不符合国家药品标准造成的对患者的损害。（2）临床科室发现药品损害事件后，应当积极救治患者，立即向药剂科报告，并做好观察与记录。（3）药害事件的报告和监测按照药品不良反应报告和监测处理，药剂科应当立即向主管行政部门报告。7、报告时限：（1）紧急情况（严重的、罕见的、特别是致死的不良反应）：应尽快，最多不超过3个工作日内报至药剂科，由药剂科人员以最快速度（限3个工作日内）报告给县药品监督管理局主管部门。（2）一般情况：各部门需在7～14个工作日内上报至药剂科，由药剂科人员将发生情况按季度向县药品监督管理局上报。8、药剂科设有专人负责药品不良反应报表的定期收集、整理、分析、调查，并将不良反应信息及时通报，指导临床安全用药。药师审核处方或用药医嘱制度药师重视并坚持合理行使药师的审方权。药房应严格执行《处方管理办法》、《药品调剂操作规程》等相关法规、制度，严格执行“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），准确调配药品。1、药师在电脑上收到处方或用药医嘱，先查看患者科别、姓名、性别、年龄、病历号、临床诊断、药品名称、剂型、规格、数量、使用剂量、给药方法、处方日期、处方医师等内容是否完整，确认其合理性。确定处方医师的处方权限，是否超权限处方。2、药师对用药适宜性进行审核，内容包括：（1）规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果的判定；（2）处方用药与临床诊断的相符性；（3）剂量、用法的正确性；（4）选用剂型与给药途径的合理性；（5）是否有重复给药现象；（6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（7）静脉输液确定溶媒的适宜性；（8）其它用药不适宜情况。3、具有药师以上专业技术资格的人员负责处方审核，处方审核后，对处方或用药医嘱存在不合理用药或者用药错误的，应当及时与处方医师沟通，请其调整并签名。因病情需要的超剂量等特殊用药，医师应当再次签名确认。对用药错误或者不能保证成品输液质量的处方或医嘱应当拒绝调配。4、对于超说明书用药的处方，如果处方没有医师双签字、未附有患者签字的说明书，应当拒绝调剂，并告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。5、药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。药品安全性监测制度为进一步加强药品质量管理，保障病人用药安全，根据《药品使用质量管理规范》、《处方管理办法》制订本制度。1、规范进货渠道，保证药品质量。建立供货单位档案和产品档案，严格审核供货单位、购进药品及销售人员的资质，对供货单位和购进药品的合法性和药品质量进行审核,确保从具有合法资格的企业采购合法药品。2、严格执行进货检查验收制度，票、账、物相符，认真核对批号、有效期，建有完整的购进验收记录，并按要求保存。对需要保持冷链运输条件的疫苗等药品验收时，检查商业运输条件是否符合要求，并做好记录，对不符合运输条件的拒收。3、药品严格按储存条件进行储存，储存专用配套设施设备完善，温度、湿度、通风、照明符合要求，具有防尘、防潮、防污染以及防虫、防鼠、防火设施。4、麻醉药品、一类精神药品按照规定专库专柜存放，双人双锁保管，专帐记录，帐物相符。5、建立高危药品和相似药品管理制度，并有清晰的标志。6、搜集和分析药品质量信息，调查、处理药品质量事故或质量投诉并及时报告。7、设置药品不良反应监测信息员，负责药品不良反应报告工作，药剂科设置专人负责全院药品不良反应信息的收集、整理、分析、评价。发现可能与用药有关的严重不良反应事件、药品群体不良事件，按规定及时处理并报告。抗菌药品专项处方点评制度1、抽样方法医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱进行专项点评工作。每月选择全院部分具有抗菌药物处方权医师（数量不低于25%）重点进行检查。每名医师的处方或医嘱不少于50份，重点抽查感染科、呼吸内科、重症医学科、外科等临床科室以及I类切口手术。根据各科室特点制定考核指标。2、点评内容（1）病区医嘱抗菌药物专项点评①处方点评小组每月要对各科室20%医师应用抗菌药物的病历进行评价，将抗菌药物使用情况汇总送交医务科备案。②医务科组织相关人员对各科室上报的数据进行抽查，结果报抗菌药物管理工作组。（2）门诊处方抗菌药物专项点评处方点评小组对5%的具有抗菌药物处方权医师所开具的门诊处方进行点评，每名医师不少于50份处方（如不足50份，按实际份数计算），统计相关医师的抗菌药物使用合格率，按月汇总点评结果后上交医务科。3、监督管理根据处方点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报、问责，对其所在科室的科主任提出警告，并将点评结果纳入科室医疗质量、绩效考核以及职称晋升、评优选先体系中。药品效期管理制度为进一步加强药品效期管理，确保药品质量，减少医院损失，使药剂科的药品管理更加规范化，特制定本制度。1、药品的有效期是指在规定的储存条件下，能保证其质量的期限药品。有效期是根据药品的稳定性的不同，通过稳定性试验，研究和留样观察合理制定的。2、药品应标明有效期，未标明有效期或更改有效期的，按劣药处理，验收员应拒绝收货。3、药品的采购应根据我院临床用药的需要对购进药品的数量进行科学预计，并应遵循勤购勤销的原则，尽量减少药品库存。采购药品时尽量选择距失效期较远的药品。距失效期不到6个月的药品不得购进、签收、入库（对临床急需而采购困难的可以采购，但必须计算在药品用完有1个月的时间）。4、按照药品的储存条件，采用避光、干燥、冷藏等措施加以保管。5、药库保管员要严格填写入库验收记录，必须将药品的供应单位、名称、规格、产地厂家、单价、生产批号、有效期等书写完整。6、根据一般处理规律，适量制定申领计划，避免药品挤压失效。7、存放药品时掌握，先进先出，近期先出，旧货未尽，新货不出的原则。8、各药房从药库领取药品时，应控制品种、数量和有效期，既要保障临床用药的需要，又要防止过期失效。9、药房对距失效期3个月的常用药品不能领用，对临床急需而采购困难的药品必须计算在药品用完有1个月的时间。10、效期药品管理责任到人，并对不同效期药品以不同色标标识，每月组织药品效期检查，近效期药品登记在效期本上，以便动态监测。11、及时处理过期失效药品，严格杜绝过期失效药品售出。12、药库保管员要做好药品动态分析记录，对入库2个月不出库的药品反馈给科主任，在了解医院用药情况或再行决定留存或退货。病区备用药品管理办法1、病区备用药品品种范围包括抢救药品及部分临床常用药品，贵重药品一般不作为备用药品。2、各科室根据临床需要及科室用药特点，制订本科室备用药品目录，并送护理部、医务科、药剂科备案。药剂科会同护理部每月对各病区备用药品的管理与使用进行一次检查，以保证患者用药安全。3、护理部将检查结果及时反馈各病区护士长，采取有效措施，及时整改。病区药品管理纳入护理质量考核内容，4、各病区备用药品管理由护士长总负责，建立备用药品登记本，包括品名、规格、数量、效期等，并指定专人管理，责任到人。治疗护士对药品数量定期清点，每月全面检查一次，包括药品数量、包装、颜色、效期、贮藏条件等。5、病区备用药品实行动态管理，病区备用药品的目录、基数、交接班、检查、使用、补充、退回及销毁各环节均应记录，相关人员签全名。6、病区备用抢救药品根据不同护理单元的使用频次的不同，采取不同的办法进行管理。7、各相关病区有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。8、各病区备用急救等备用药品相对统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。9、备用药品的品种及基数不宜过多，且一经确定，将相对固定；若需修改，按规定程序审批。各病区备用药品的调整，经病区护士长签字，护理部主任签字后，送药房备案。10、各病区备用药品基数首次备用时，根据各病区目录到药剂科以科室领用方式从药库领取药品。11、各病区领药后，将药品放入抢救车（箱），注意要将药品按照效期摆放，保证在取用时先进先出、近期先用。药品使用后，各病区按照使用的数量，凭记账后的处方单到相应的药房领取药品后补充进抢救车（箱），使抢救车（箱）中的药品数量保持基数。12、各病区从药剂科领取药品后应加强管理，避免丢失及过期失效。抢救用药距失效期6个月以上可到药房调换。除采购困难药品外，6个月以内药品药剂科概不调换。对因管理不善造成的药品丢失及药品过期，损失由相关病区和医技科室自行承担。13、各病区过期及其它需要销毁的药品不得自行销毁，过期药品应经过护理部主任签字后，统一退回药剂科经审批后进行报损处理，集中销毁。病区药房负责对病区及医技科室过期药品的回收。静脉用药调配管理制度1、静脉用药的调配在医院静脉用药调配中心未开展之前，可在病区治疗室内调配，但需参考《静脉用药集中调配管理规范》有关要求严格管理，其他场所不能用于静脉用药的调配。2、进行静脉用药调配工作的人员需具有专业技术资格，否则不能进行此项工作。3、静脉用药调配所用药品、医用耗材和物料由药学及有关部门统一采购，应当符合有关规定。静脉用药调配所使用的注射器等用具，应当采用符合国家标准的一次性使用产品，临用前应检查包装，如有损坏或超过有效期的不得使用。4、每日对操作台、治疗室进行清洁消毒处理。定期检测治疗室空气中的菌落数，并有记录。药品召回管理制度1、药品召回指当发生、发现或高度怀疑药品质量问题、事件，或由于发生、发现、高度怀疑工作质量的问题、事件可能导致影响患者安全与诊疗质量时，药剂科应当立即报告分管院长及医务科等相关部门，按照既定的原则、程序和方法，收回药品。2、有下列情况发生的，必须召回药品：（1）调剂、发放错误。（2）有证据证实，或高度怀疑药品被污染。（3）制剂、分装不合格，或制剂、分装差错。（4）在验收、保管、养护、发放、使用过程中发现的不合格药品。（5）药品使用者投诉并得到证实的不合格药品。（6）药品监督管理部门公告的质量不合格药品、假药、劣药、召回药品（7）临床发现有严重不良反应的药品按有关规定应召回的。（8）已过失效期的药品。（9）生产商、供应商主动召回的药品。3、根据药品安全隐患的严重程度，药品召回分为三级：（1）一级召回：使用该药品可能引起严重健康危害的;（2）二级召回：使用该药品可能引起暂时的或者可逆的健康危害的;（3）三级召回：使用该药品一般不会引起健康危害，但由于其他原因需要召回的。4、医院应根据召回分级与药品销售和使用情况，科学设计药品召回计划并组织实施。药库接到召回通知后，立即通知药剂科各部门，迅速封存待召回药品，停止发放。一级召回在24小时内、二级召回在48小时内，召回医院内所有应召回的药品，查找处方、病历，找到用药患者，通知其停止服用并取回药品；三级召回在72小时内召回医院内所有应召回的药品，有患者要求退回药品且符合规定时，收回药品。5、当需召回的情形发生时，由药剂科质量管理小组决定召回药品的名称、规格、生产商、召回范围、召回级别、药品替换、主要执行人员等。6、质量管理员负责药品召回工作的组织、协调、检查和监督。布置实施召回方案，监督各部门的执行，决定或请示决定紧急事项的处理，保持与医疗部门、药品行政监督管理部门、药品质量检验部门、生产商、供应商的联系，调查导致召回的原因。7、药剂科药房负责接收患者退回的药品，统一、专人妥善保管，填写《药剂科药品召回登记表》，报质量管理员。登记项目包括：报主管部门、召回级别、药品名称、规格、生产批号、有效期至、生产商、召回原因、替换药品和数量。8、药库负责接收各药房退回的药品，办理手续并记录，统一、专人妥善保管。9、从患者处召回的药品按退、换药处理。10、质量管理员对情况进行分析、总结，汇报质量管理小组。11、质量管理小组将结果通知医院有关部门。12、医院对发生、发现或高度怀疑的药品质量问题，按规定上报上级卫生行政主管部门和药品监督管理部门。处方点评制度1、医院处方点评工作是在院长领导下、依托“药事管理与药物治疗学委员会”，成立医院处方点评专家组及处方点评工作小组，由医院医疗管理部门和药剂科共同组织实施。2、处方点评专家组由医院临床医学、临床微生物学、感染、药学等多学科专家组成，为点评工作提供专业技术咨询。处方点评工作小组、负责处方点评的具体工作，每月点评一次。由具有丰富的临床用药经验和合理用药知识中级以上药学专业技术资格或临床药师组成。3、处方点评小组将点评结果上报医务科，并通知不合理用药当事医生，当事医生对点评结果有异议的可将申诉材料交送医务科，由医务科组织处方点评专家组成员在质控会上对点评结果进行讨论分析，对不合理用药情况上报院办公会，根据医院相关制度做出处罚。4、医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会根据质控会质量持续改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。医务科负责将改进措施及时通知到个人及其所在的科室并监督其落实。5、医务科负责每月公布处方点评结果，通报不合理处方，对不合理用药及时采取反馈、干预、改进及超常预警措施。6、医院对一个考核周期内（一年）五次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。7、对连续开具超常处方三次以上且无正当理由的医师，提出警告并限制其处方权；限制其处方权后，仍连续两次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。8、未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的药师，医院对其批评教育、离岗培训。9、处方点评结果作为重要指标纳入医院医疗质量考核体系、医师定期考核体系，并与科室、医务人员年度考核和评优选先挂钩。抗菌药物合理使用制度根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政（2009）38号）及抗菌药物专项整治要求制定本管理制度。1、抗菌药物是指应用于治疗和控制细菌真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染的药物。2、建立、健全、促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。3、医院药事管理与治疗学委员会下设抗菌药物临床应用整治活动领导小组，负责督导临床合理用药工作，定期与不定期进行监督检查。4、检验科临床微生物室、感染科和药剂科抗菌药物专业临床药师为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。5、诊断为细菌感染者，应有指征应有抗菌药物。对感染性疾病应尽早确定病原学诊断，住院病人尽可能在开始抗菌治疗先留取、送检标本，以尽早明确病原菌和药敏结果。住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。对于未明确致病菌的危急病例，可根据患者年龄、发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等临床特点，给予抗菌经验性治疗。获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。6、住院患者抗菌药物的使用率应控制在60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争在40DDD/100人/天以下，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。7、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点选择用药。包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药。抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物治疗有效的感染，不需要联合用药。8、医院建立抗菌药物分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行管理。各临床医师经抗菌药物临床应用培训并考核合格后授予相应的抗菌药物处方权限。9、感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。对不合理使用抗菌药物医师按相关规定给予处罚。检验科每季度发布细菌耐药情况分析，药物治疗与药事管理委员会根据本院耐药情况调整抗菌药物目录。抗菌药物临床应用的管理监测与评价制度一、抗菌药物的预防应用管理内科、儿科系列抗菌药物的预防使用及围术期抗菌药的预防应用按《修水县第一人民医院〈抗菌药物抗菌药物临床应用指导原则〉实施细则》要求使用。二、抗菌药物的治疗应用管理(一)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物①根据患者的症状、体征及血、尿常规、C反应蛋白等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。②由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。③缺乏细菌感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。④不符合抗菌药物使用原则的均不得使用治疗用抗菌药物。(二)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感试验的结果而定。①住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要送验细菌培养及药敏试验。②危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病部位、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者根据药敏结果调整给药方案。三、抗菌药物合理使用监测与评价医务科、药剂科、院感办、检验科细菌室负责对全院抗菌药物合理使用进行监管。①检验科每季对全院耐药情况进行发布。②医务科、药剂科每月对全院抗菌药物合理使用情况进行点评。③院感办每月对全院细菌培养情况和耐药菌统计分析情况报告医务科。④检验科细菌室按要求满足临床工作需要，按时完成细菌培养和药敏试验。并对当月细菌培养和药敏试验耐药情况向院感办报告。⑤医务科对手术病人使用抗菌药物进行抽查。对不符合要求使用抗菌药物的现象按规定处理并全院通报。⑥抗菌药物合理使用检查均为随机抽查全院各科运行病历和归档病历。四、违反抗菌药物合理使用的处罚（一）违反预防使用原则的处罚1、无菌手术（甲状腺、乳腺、疝气）预防使用抗菌药物检查一经发现每次处200元罚款（有植入物的除外）。2、手术预防使用抗菌药物未按要求给药者，检查发现每次处200元罚款。3、外科手术预防性使用抗菌药物违反《抗菌药物抗菌药物临床应用指导原则》实施细则药物选择要求的，检查发现每次处200元罚款。4、内儿科系列预防使用按《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》执行。检查发现无指征预防使用抗菌药物者每次处200元罚款。（二）违反抗菌药物治疗使用原则的处罚1、凡无适应症使用抗菌药物治疗的，检查发现每次处200元罚款。2、凡无指征联合使用抗菌药物者检查发现每次处200元罚款。3、凡使用三联以上抗菌药物未经科主任批准后书面报医务科备案者检查发现每次处200元罚款。（三）检验科未按规定对全院耐药情况进行发布每次对科室处500元罚款，检验人员未按规定及时出具报告每次处50元罚款（四）违规情况的其它处罚1、各科每个月使用抗菌药物病人送检率﹤30%的科室处全科500元罚款，对科主任另处200元罚款。2、检查发现一个月中科内有单个医生违规3次的处科主任100元罚款，对当事医生另加处200元罚款并停止处方权一周。（五）其它事项1、所有医师因违规而停止处方权期间，该医师所管病人药物的使用由科主任开具，门诊医师无法开具处方后另行分配到信息科检查病历，其间奖金按行政人员发放。2、本规定所指检查发现系指职能科室抽查发现的违规，全院医师可自行参与检查与监督，凡非职能科室的医师检查发现有违规使用抗菌药物者可报告医务科，所处罚的款项80%用于奖励报告者。3、对处罚有异议的一律先处罚，接受处罚后可向医务科提出书面申诉，申诉人必须书面陈述使用抗菌药物的理由，医务科接到申诉后，1周内组织相关专业人员对该病例进行讨论，如证实为合理使用抗菌药物，可免于处罚。4、本规定适用住院医嘱及门诊处方。抗菌药物分级管理办法一、抗菌药物分级原则抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。（一）非限制使用级抗菌药物。经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂贵的抗菌药物。二、抗菌药物分级使用管理（一）抗菌药物选用原则1、临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。2、预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。（二）抗菌药物处方权的获得及处方权限医务科按规定的培训内容对我院执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理知识的培训。1、执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。2、中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。3、临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物时，应当经我院抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意签字后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物会诊人员，由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性专业的副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗菌药物专业的临床药师担任。4、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量，并应做好相关记录。（三）临床各科室应根据医院抗菌药物分级管理办法，制定本科室的分级管理措施，责任落实到每一位医师。围手术期预防性使用抗菌药物管理规定一、预防用药目的预防手术切口感染，以及清洁—污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。二、预防用药基本原则（一）种类：应选用杀菌剂，不宜选用抑菌剂。原则上应选择一、二代或三代头孢类等药物，选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。（二）剂量：应给足剂量，静脉快速滴入；药物溶媒量100～150ml（成人）为宜，不宜用大量液体长时间慢速滴入。（三）给药时间：应在切皮前0.5-2小时内给药或麻醉开始时给药（参考抗菌药物的达峰时间和半衰期），剖宫产术应在结扎脐带后给药。（四）给药地点：手术室。三、预防用药条件（一）清洁手术（Ⅰ类切口手术）：清洁手术通常不需要预防使用抗菌药物，主要应加强消毒灭菌和无菌操作。仅在下列情况时可考虑预防应用抗菌药物：1、手术范围大、时间长（超过3小时）、污染机会增加；2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染会造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；3、异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；4、年龄大于70岁；5、糖尿病控制不佳；6、恶性肿瘤放、化疗中；7、免疫缺陷或营养不良。（二）清洁-污染手术（Ⅱ类切口手术）、污染手术（Ⅲ类切口手术）：1、清洁-污染手术，可以根据实际情况用药；2、污染手术需要预防性应用抗菌药物。（三）术前已经存在细菌性感染的手术术前已经存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切开引流术、气性坏疽截肢术等，属于抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。四、预防用抗菌药物的选择原则（一）抗菌药物选择视预防目的而定：1、为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物；2、针对手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能污染菌种类选用。（二）既往该部位感染细菌的种类及其抗菌药物耐药性；（三）参考抗菌药物药效及药代动力学参数；（四）对具有预防使用抗菌药物选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种，应参照卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）中“常见手术预防用抗菌药物表”选用抗菌药物。五、围手术期预防用药操作流程（一）择期手术1、主管医生手术前一日开临时医嘱（注明术前0.5小时用），填写术中临时医嘱单并打印，由病房领药；2、需做皮试者由病房护士完成，并在病历上记录皮试结果；3、手术当日病房护士将药品和已打印的术中临时医嘱单交付手术室接病人人员。由手术室护士在手术开始前0.5小时（或麻醉诱导期）执行医嘱，同时在术中临时医嘱单执行栏记录执行时间并签名；4、若手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，可追加一次剂量（根据药物半衰期）。各科应根据本科手术特点或预计手术时间，提前将第二剂量抗菌药物提交手术室备用。若术中未用，手术结束后随病人带回病房。（二）急诊手术1、急诊手术术前用药由病区医生开临时医嘱，由病房领药。2、需做皮试者由病房做皮试，紧急情况可由手术室做皮试。3、各病区可根据本科特点，必要时保持一定数量术前常规应用的抗菌药物，或建立急诊病人领药绿色通道。4、其余程序与择期手术同。（三）剖宫产手术为了避免胎儿接受抗菌药物，剖宫产手术应在钳夹脐带或断脐后给药。其余程序同外科手术。六、术后预防用药原则1、术后预防手术部位感染宜选择与术前相同的药物。2、预防用药疗程：I类切口手术时间较短(＜2小时）,术前用药一次即可。II类切口手术预防用药时间为24小时，必要时可延长至48小时。III类切口可根据实际情况应用3-7天。七、术后治疗性用药术后如发生手术部位感染属治疗性用药,应及时采集标本送细菌学检验，根据药敏试验结果选用敏感药物进行治疗。注：病程记录中应注明所使用的抗菌药物目的如：“预防”或“治疗”，不能笼统的写成“对症”或“抗炎”。抗菌药物采购制度1、对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或更换的抗菌药物品种或品规12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。2、严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。二级综合医院抗菌药物品种不超过35种；同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（皮肤病医院可适当超过，但抗菌药物总量不变）。3、将抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。4、因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以备案采购。备案采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种备案采购原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。5、医疗机构要按照《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）规定，每半年将抗菌药物备案采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。基本药物优先合理使用实施办法一、基本药物指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备，国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。本实施办法中所指基本药物包括国家基本药物和省增补药物。二、组织领导及职责：（一）医院成立基本药物优先合理使用领导小组，人员由药事管理与药物治疗学委员会委员兼任。（二）职责及分工1、基本药物优先合理使用领导小组负责建立健全基本药物的引进、使用、评价及监管等各项制度；2、医务科负责组织基本药物优先合理使用的宣传、培训及监管；3、药剂科提供技术支持，负责基本药物的供应、处方专项点评及《基本药物临床应用指南》、《基本药物处方集》等相关知识的资料收集。三、基本药物的配备及引进：（一）新品种的引进：药剂科根据临床需求、国家基本药物政策等相关要求拟定需要增补的基本药物品种、品规目录，报药事管理与药物治疗学委员会审核，然后按照卫生厅基本药物中标厂家进行引进。（二）现有品种的调整：我院现有基本药物品种予以保留，未中标的品规由药剂科参照卫生厅基本药物中标结果确定中标厂家，报分管院长审核、签字后执行。（三）药剂科每季度将基本药物的调整情况报药事管理与药物治疗学委员会备案。四、基本药物优先合理使用相关措施：（一）加强基本药物优先合理使用的培训。药剂科收集国家及省增补基本药物目录、基本药物处方集及基本药物临床应用指南等相关材料，由医务科组织对全院医师进行培训并考核。（二）临床科室基本药物使用实行科主任责任制，各科制定本科室常用基本药物目录，报医务科备案，临床用药需将基本药物作为首选。（三）医院将基本药物使用金额的比例分解到每个临床科室，原则上每个临床科室基本药物使用金额占全部药品总金额的比例不低于30%，特殊情况下无法达到此比例的科室应书面向医务科说明理由，经医务科论证后确定其基本药物使用金额比例。五、监督管理：（一）药剂科每月对各临床科室基本药物使用金额及比例进行排序。（二）药剂科按规定对基本药物的使用进行专项处方点评，并将点评结果及时上报医务科。医务科对处方点评结果进行公示，并进行有效干预。（三）建立基本药物优先合理使用的长效机制，将基本药物合理使用情况与医师定期考核、职称晋升、绩效工资发放、年终评奖评优等工作挂钩，推动医师优先、合理使用基本药物。药品质量监督管理制度一、医院药品质量监督管理工作是医院医疗质量管理体系的重要组成部分，是保证医院用药安全、有效的基础。二、医院药品质量监督管理体系由医院药品质量监督领导小组、药剂科质量管理小组、负有质量责任的各岗位工作人员三级组成。三、医院药品质量监督领导小组是全院药品质量监督管理的领导机构，对药事管理与药物治疗学委员会负责。（一）药品质量监督领导小组的人员组成及任职资格应符合医院《药事管理与药物治疗学委员会章程》相关规定。（二）药品质量监督领导小组的职责:1、建立医院药品质量管理体系，组织实施药品质量管理相关规定。2、保证质量管理人员依照相关规定行使质量管理职权。3、协助药事管理与药物治疗学委员会，对全院范围内使用的药品、制剂的质量进行监督检查，发现问题及时向药事管理与药物治疗学委员会报告，并做出相应的处理决定，确保患者用药安全。（三）药品质量监督领导小组应定期召开会议，听取药剂科的工作报告，研究、解决药品质量问题，安排质量保证和质量改进工作并进行检查，做出与药品质量监督管理工作有关的决定。（四）药品质量监督领导小组每年度对医院药品质量管理体系进行评审，发现问题，持续改进，并做出有关的奖惩决定。四、药剂科质量管理小组是药剂科药品及药事质量管理工作的执行、监督、指导及管理部门，受质量