肺栓塞最新指南课件

急性肺栓塞诊断与治疗急诊ICU概念肺栓塞：是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）：是最常见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）：DVT和PTE统称为VTE，为同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现。概念肺栓塞的大体解剖观流行病学静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率为100-200/10万人我国急性肺栓塞防治项目1997-2008年全国60多家三甲医院住院患者中肺栓塞发生率0.1%。急性肺栓塞发生风险与年龄相关，40岁以上，每增加10岁，发生风险增加约1倍。易患因素强易患因素（相对危险度OR大于10，S）：重大创伤、外伤、手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。中等易患因素（OR2-9，M）：膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成弱易患因素（OR小于2，W）：妊娠、卧床大于3天、久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）、老龄、静脉曲张。临床症状缺乏特异性临床症状和体征，容易漏诊症状：取决于栓子大小、数量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。完全无症状辅助检查血气分析：无特异性。低氧、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度增大及呼吸性碱中毒。40%血氧饱和度正常。DD2：阴性预测价值很高，阳性预测价值很低，主要在于排除肺栓塞，而对确诊无益。心电图：无特异性。V1-4、Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低和T波倒置；V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ，不完全或完全性右束支传导阻滞，窦性心动过速（占40%），房性心律失常尤其心房颤动也较多见。胸片仅有6%患者胸片异常CT肺动脉造影目前诊断肺栓塞最有效方法（敏感性高达90%，特异性达到80%）；临床怀疑肺栓塞的患者应尽早进行CTPA（英国要求24小时内完成）（栓子大小、部位、分布及右心房、右心室有无血栓；心功能状态及肺灌注情况）辅助检查对怀疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略临床可能性评估(常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分)初始危险分层逐级选择检查手段明确诊断诊断1998年，Wells等首先制定后经改进的预测急性肺栓塞的评分方法，发现7个主要变量（静脉血栓史、心动过速、近期手术或制动、DVT的症状和体征、咯血和恶性肿瘤）与肺栓塞有关。在低度危险时，肺栓塞的可能性为3．6％、中度危险20．5％，高度危险为66．7％。该量表仅需要病史和体征，有一项指标“除肺栓塞外其它诊断可能性小（3分）”具有很大主观性。2001年Wicki等制定的Geneva量表包括急性肺栓塞的危险因素（年龄、既往患过PE／DVT病史，近期手术），体征（心率）和辅助检查包括动脉血气分析和胸片，减少了主观判断的误差。在低度危险约10％患者确诊肺栓塞，高度危险有81％患者确诊肺栓塞。但是动脉血气和心率稳定性不佳，因阅片者技术水平不同会干扰对胸片结果的判断。LeGal提出修正的Geneva评分系统，在新评分系统中新增恶性肿瘤、单侧下肢痛、咯血、下肢深静脉触痛和单侧水肿；取消原有的血气分析和胸片，减少不稳定因素对结果的影响。对怀疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略临床可能性评估初始危险分层:主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞;如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。3.逐级选择检查手段明确诊断诊断治疗迅速准确的进行危险度分层，然后制定相应的治疗策略肺栓塞严重指数(pulmonaryembolismseverityindex，PESI)，较繁琐，其简化版本(sPESI)只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脉搏≥110次/分、收缩压＜100mmHg和动脉血氧饱和度＜90%这6个项目，每项计1分.治疗—循环支持右心功能不全，心排血量降低血压正常者而心输出量降低患者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素（1C)；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，故不建议强力液体冲击。（IIIB)治疗—呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血溶栓治疗—药物选择溶栓治疗—禁忌症溶栓治疗心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗(1A)对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗(IIb-B)对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗低危患者不推荐溶栓治疗(IIIB）导管溶栓（局部化溶栓）与外周静脉溶栓效果相同抗凝治疗PE病人早期抗凝治疗的目标是防止死亡和复发多项RCT表明溶栓所获得的血液动力学益处也只在最初几天优于普通肝素，在治疗一周以后，在血管阻塞严重程度和右心室功能不全逆转方面，溶栓组和普通肝素组无差别。抗凝治疗静脉：普通肝素、皮下注射低分子普通肝素及fondaparinux（Ⅹa因子抑制剂）meta分析：普通肝素与低分子肝素有效性、安全性无显著差异不推荐在血流动力不稳定的高危PE病人中使用低分子肝素对于有严重肾功能损害（肌酐清除率小于30ml/min）的病人，应该首选静脉用的普通肝素做早期的抗凝治疗低分子普通肝素所取代，后者的剂量根据体重的来确定剂量而无需监测肠内：维生素K拮抗剂—华法林新型口服抗凝药初始阶段二者联合使用效果最大化—复发率降低

新型口服抗凝药

近年来大规模临床试验为新型口服抗凝药在APE中的应用提供了证据，其有效性不劣于华法林，且在大出血等安全性终点事件方面可能优于华法林。4种新型口服抗凝药均可替代华法林用于初始抗凝治疗（ⅠB）。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（避免了合用低分子量肝素）；达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能应用。均不能用于严重肾功能损害者（ⅢA）。抗凝治疗抗凝治疗—使用时程静脉抗凝时程：普通肝素、低分子肝素还是fondaparinuX进行抗凝治疗都应该持续至少5天。只要后续的长期抗凝治疗跟上，普通肝素使用5-7天和使用10-14天的效果一样。VKAs应该尽早使用，最好和初始静脉抗凝治疗同时进行。当国际标准化比率（INR）维持在2.0-3.0之间持续至少2天以后，应停用肠外抗凝剂抗凝治疗—治疗时程对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗（1A）对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝（1A）对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等（1C）PE患者接受3、6、12个月的抗凝治疗停药后，复发的风险是相同无限期抗凝治疗可使VTE的复发减少90%，但收益可部分被每年1%或更高的大出血风险抵消；抗凝治疗—治疗时程急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。（1A）抗凝治疗—治疗时程

慢性血栓栓塞性肺动脉高压

CTEPH是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，是APE的长期并发症。据文献报告，APE后前两年内约0.1%～9.1%的患者会演变为CTEPH。对于APE抗凝治疗3个月后仍合并