美国甲状腺学会甲亢指南浅析课件

美国甲状腺学会甲亢指南浅析美国甲状腺学会和美国临床内分泌医师学会甲亢及其他原因甲状腺毒症诊疗指南其他学会的评论指南推荐建议及其证据质量的分级TypeofgradingDefinitionofgradesStrengthoftherecommendation1=strongrecommendation(fororagainst)AppliestomostpatientsinmostcircumstancesBenefitsclearlyoutweightherisk(orviceversa)2=weakrecommendation(fororagainst)BestactionmaydifferdependingoncircumstancesorpatientvaluesBenefitsandrisksorburdensarecloselybalanced,oruncertainQualityoftheevidence+++Highquality;evidenceatlowriskofbias,suchashighqualityrandomizedtrialsshowingconsistentresultsdirectlyapplicabletotherecommendation++0Moderatequality;studieswithmethodologicalflaws,showinginconsistentorindirectevidence+00Lowquality;caseseriesorunsystematicclinicalobservationsATA/AACE新指南的特点科学性：12位专家起草，共采用358篇文献，最大程度上基于现有的循证医学证据，对有争议的内容或议题进行了充分讨论和说明，专家意见不一致之处明确指出实用性：对所涉及的条目表述清楚，可操作性强方便使用：文字及14幅表格结构清晰，易于查找指南内容概况包括甲亢及其他原因导致甲状腺毒症诊疗相关100条推荐及建议，大部分为强烈推荐（1级），仅20条为一般推荐（2级）。主要内容包括：疾病活动性的评估、生化检查和病因判断Graves’病（GD）的治疗GD的外科治疗毒性结节性甲状腺肿和毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）的治疗

儿童及青少年GD的处理亚临床甲亢的处理妊娠与甲亢甲亢和Graves’眼病少见原因甲状腺毒症的诊断和治疗指南对几个困难的和有争议的议题给出了有帮助的建议TRAb测定在Graves病诊断和治疗及妊娠甲亢中的作用？作者明确指出甲巯咪唑是ATD的首选药物放射性碘治疗前ATD预治疗是否有必要？放射性碘治疗时为预防Graves眼病加重何时使用糖皮质激素？作者确认甲状腺功能低下是放射性碘治疗Graves病的预期目标对临床及随机发现的甲状腺毒症进行评估及初级管理推荐1：如甲状腺毒症的临床表现不足以诊断GD，行131I摄取率检查;如有结节存在，应加做甲状腺同位素扫描.1/+00可选择的其他检查：TRAb测定，甲状腺超声

甲状腺超声检查的优势高敏感性、方便、廉价及无创甲状腺结节诊断：空间分辨率高，可发现2–3mm的结节甲状腺毒症病因的判断，诊断GD准确性与同位素显像相同（均>95%），GD患者US特征主要表现为血流丰富，低回声。预测甲状腺功能：低回声者预示将来发生甲状腺功能异常（100%），而回声正常者随访3年无一例发生自身免疫性甲功异常。GD治疗效果及预后判断：治疗后甲状腺超声仍表现低回声及高血流量节预示更高的TRAb滴度，停用ATD后复发风险高特别适合用于妊娠甲亢妇女甲亢治疗方法的选择----AmericanThyroidAssociation1995推荐4：

有明确的GD甲亢表现的患者可行以下形式的治疗：131I治疗（RAI），抗甲状腺药物（ATD），甲状腺手术切除.1/++0 美国（%）欧洲（%）日本（%）ATD317788131I692211手术少少少RAI治疗使用较少的原因（日本为例）缺乏相关核治疗设备广岛、长崎受原子弹爆炸的精神创伤引起的长期负面影响切尔诺贝利核事故导致儿童甲状腺癌发生增加近期地震及海啸所致福岛核电站泄漏加剧了核恐惧药物治疗的花费与RAI治疗相近药物治疗疗效可接受，长期ATD治疗安全，并可提高缓解率不能接受RAI治疗后终身甲减的结果（中国？）抗甲状腺药物（ATD）的选择及注意事项ATD的选择：首选甲巯咪唑（MMI），妊娠开始3个月者除外（推荐13，51，1/++0，）PTU：偶可引起ANCA阳性的小血管炎，致死性肝坏死等(1/2000-4000)，作为二线ATD使用应告知患者ATD的副作用及当患者发现服药后出现诸如皮疹、黄疸、血尿、关节痛、腹痛、恶心、乏力、发热、咽炎等症状时应即刻通知医生。在开始应用ATD之前及每次随访中，当出现粒细胞缺乏及肝损伤时患者应及时停药或通知医生（推荐14，1/++0）在应用ATD治疗GD之前，建议患者查全血细胞计数、分类和胆红素及转氨酶等肝功能情况。（推荐15，1/++0）服用ATD者不推荐常规监测白细胞计数，如有发热性疾病和咽炎早期应检查白细胞计数和分类。（推荐16，1/+00）服PTU的患者如出现搔痒、皮疹、黄疸、深色尿、关节痛腹痛或腹胀、厌食、恶心及乏力时应检查肝功能.（推荐17：1/+00）过敏反应的处理轻度：见于5%服用MMI或PTU者，表现局限性、轻微搔痒，加用抗组胺药物，无需停ATD持续轻度：停用ATD，采用RAI、手术或其它ATD严重过敏反应：停用ATD且不主张换用另一种ATD抗甲状腺药物的选择及注意事项抗甲状腺药物的选择及注意事项如采用MMI治疗GD，疗程应持续12–18个月（儿童1-2年），如此时TSH正常，药物可逐渐减量或停用.（推荐19，58，1/+++）停用抗甲状腺药物前应测定TRAb

水平,有助于预测该患者是否能停药,TRAb水平正常预示更大的缓解可能.（推荐20，2/+00）推荐21：如GD患者完成MMI疗程后又出现甲亢状态，应考虑采用RAI或甲状腺手术治疗。如经12–18个月以上药物治疗仍未缓解，如患者愿意也可考虑小剂量MMI维持治疗.2/+00推荐59：儿童患者经1-2年MMI治疗病情无缓解，应考虑采用RAI或甲状腺切除手术治疗。1/+00ThepreviousAACEguidelinesdidnotcommentonthedurationofATDtherapyorondifferencesbetweenPTUandMMI关于放射性碘治疗的几个问题推荐8：应该给予单剂足量的RAI治疗（通常需要10-15mCi)，以使GD患者达到甲减。1/++0 推荐9:对于任何有妊娠可能的患者应用RAI治疗时，应在治疗前48小时行妊娠试验。确认试验阴性后再予以放射性碘治疗。1/++0推荐11：GD患者行RAI治疗后的1-2个月内应随访FT4及总T3情况，如果仍显示是甲亢，应每2-4周一次监测生化指标。1/++0推荐12：GD甲亢患者若在RAI治疗后持续6个月仍不缓解，或治疗后3个月反应甚微，建议再次行RAI治疗。2/++0131I治疗甲亢与年龄相关的癌症发病率及死亡率的理论预测4510例中国儿童甲亢的治疗131IATD手术例数（n=4510）1874（41.5%）1279（28.4%）1362（30.4%）治愈率（%）49.8甲减发生率37.8复发率6.348.410不良反应1.559.313.9MaC.etal.RadioiodinetreatmentforpediatrichyperthyroidGraves’disease.EurJPediatr2009;168:1165–1169.合并有Graves眼病的甲亢患者的治疗推荐80合并Graves眼病或有发展为此病风险的甲亢患者应使其甲状腺功能快速降至正常并且稳定1/++0推荐81对于非吸烟的且无明显甲亢症状的Graves甲亢患者，131I治疗而不同步应用类固醇、甲硫咪唑或甲状腺切除可以同等视为可接受的治疗1/++0推荐82劝患者戒烟，参加戒烟项目，告知二手烟的风险推荐83对于有轻度活动性眼病且没有恶化风险的Graves甲亢患者，131I治疗，甲硫咪唑和甲状腺切除疗效相当1/++0RAI治疗Graves甲亢时为预防眼病的进展糖皮质激素的应用RAI，不用糖皮质激素RAI+口服糖皮质激素无GO（非吸烟）推荐无GO（吸烟）证据不充分GO非活动期（吸烟或不吸）推荐GO活动期轻度（非吸烟）可接受可接受GO活动期轻度（吸烟）推荐GO活动期中重度或视力受损（吸烟或不吸）*证据不充分（*不建议采用131I治疗）Graves眼病的评估：临床活动评分要素a本次与先前对比分数超过4周眼球后的疼痛X1近4周眼球活动时伴疼痛X1眼睑发红X1结膜发红X1眼睑肿胀X1球结膜水肿（结膜红肿）X1肉阜肿胀X1眼球突出增加大于2mmX1眼球运动减少大于5°（在任何方向上）X1视力下降≥1行(斯耐伦视觉图片）X1AdaptedfromMouritsetal.,1989(310);andMouritsetal.,1997(311).aA7-pointscale(excludingthelastthreeelements)isusedwhennopreviousassessmentisavailable.GOisconsideredactiveinpatientswithaCAS≥3.Graves眼病程度分级程度分级上睑挛缩软组织突眼度复视角膜暴露视神经轻<2mm轻度受累<3mm一过性或无无正常中≥2mm中度受累≥3mm间断轻正常重≥2mm重度受累≥3mm持续轻正常视力受损————————重受压迫正常上限非洲美国人F/M=23/24mm白种人F/M=19/27mm亚洲人F/M=16/17mm(Thai)or18.6mm(Chinese) 关于妊娠合并ＧD患者的建议总结诊断时间特殊时段建议妊娠期诊断的GD妊娠最初3个月诊断的1开始PTU治疗2测定TRAb,如果升高，孕22-26周时再次测定3如果需行甲状腺切除术，最好应在孕4-6月。妊娠3个月后诊断的1开始给予甲巯咪唑。2测定TRAb，如果升高，孕22-26周时再次测定3若需甲状腺切除术，最好应在孕4-6个月。妊娠前诊断并治疗的GD目前服用甲巯咪唑1早期检查一旦证实怀孕即改为PTU2测定TRAb，在孕3个月开始时复查，若升高，则孕22-26周时再次测定。停用ATD后缓解；先前治疗为RAI及手术者1监测TRAb，不是必须的2孕22-26周或孕头3个月监测TRAb，若升高，于孕22-26周时再次复查previously,PTUhadbeenpreferredthroughoutgestation关于妊娠合并ＧD患者的治疗ATD使用最低有效剂量（ATD可通过胎盘）不采用阻滞-替代疗法（可能增加ATD剂量）产后哺乳期服用ATD药物是安全的（MMI<30mg/d，PTU<300mg/d）,但主张分次服用，在哺乳后服用甲状腺危象治疗：药物及剂量药物剂量评价丙硫氧嘧啶500-1000mg负荷量，然后250mg每四小时一次）1抑制新的甲状腺激素合成2抑制T4到T3的转化甲巯咪唑60-80mg/日抑制甲状腺激素合成心得安60-80mgq4h1充血性心衰患者可考虑有创监测2大剂量时阻断T4转换为T33可选药物：艾司洛尔碘剂（饱和碘化钾溶液）5滴（0.25ml或250mg）q6h1抗甲状腺药物治疗1小时后开始使用2抑制新的甲状腺激素合成3抑制甲状腺激素释放氢化可的松300mg静脉负荷量100mgq8h1可能抑制T4转换为T32预防相对的肾上腺皮皮质功能不足3可选药物：地塞米松有明显甲亢表现的TMNG或TA的治疗推荐31：建议TMNG或TA患者采用131I或甲状腺手术治疗。在偶尔情况下，也可考虑长期小剂量MMI治疗.2/++0推荐32，33：TMNG或TA患者有高的并发症风险者，包括老年、有心血管疾病或严重甲亢者，在RAI治疗前应该予β阻滞剂及MMI预治疗，直至甲功正常推荐40：如选择手术治疗TMNG，应行甲状腺全切或次全切除.1/++0

亚临床甲亢的治疗：何时治疗因素TSH水平(小于0.1mU/L)TSH水平(0.1-0.5.mU/L)aAge>65岁治疗考虑治疗Age<65岁,有合并症者心脏病治疗考虑治疗骨质疏松治疗不治疗绝经期考虑治疗考虑治疗甲亢症状治疗考虑治疗Age<65,无症状考虑治疗不治疗a：Where0.5mU/Listhelowerlimitofthenormalrange.Thistopicwasnotaddressedatallinthe1995ATAguidelines.药物相关的甲状腺毒症的原因及处理DrugMechanism(s)TimingofonsetfollowinginitiationofthedrugTherapyAmiodaroneIodineinduced(type1)MonthstoYearsSupportivecare，ATD;perchlorateb，SurgeryThyroiditis(type2)Often>1yearSupportivecareCorticosteroids，SurgeryInterferonaPainlessthyroiditis;GDMonthsSupportivecarea，ATDand/orRAI(GDonly)Interleukin-2Painlessthyroiditis;GDMonthsSupportivecarea，ATDand/orRAI(GDonly)IodinatedcontrastUnderlyingthyroidautonomyWeekstomonthsATDRAI,earlyDestruction1–4weeksObservation;ifsevere,administercorticosteroidsRAIforTMNG,lateGD3–6monthsATD，RepeatRAI，Surgery几种少见原因所致的甲状腺毒症疾病诊断基础治疗TSH腺瘤垂体MRI,TSHα亚单位的比例手术切除卵巢甲状腺肿放射碘摄取（骨盆）手术切除绒毛膜癌未怀孕时hCG升高手术切除外源性甲状腺毒症无甲状腺肿，Tg受抑制心理社会评估甲状