血栓弹力图TEG课件

美国血液技术公司临床技术冯齐TEG临床应用介绍病例总结/最新进展美国血液技术公司临床技术冯齐TEG临床应用介绍病血栓弹力图功能介绍血栓弹力图（TEG）是一种凝血和血小板功能检测工具。血栓弹力图（TEG）比传统凝血检测（PT、aPTT、PLT数量）能更真实、更准确地反映患者体内凝血情况（高凝、低凝、血小板抑制情况）血栓弹力图功能介绍血栓弹力图（TEG）是一种凝血和血小板功能指南/文献传统凝血检测与临床相关性差严重创伤出血处理的欧洲指南2013【1】PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”2013【2】APTT和PT对严重产后出血（PPH）具有较小的预测意义（C）。中华医学会严重创伤输血专家共识2013解读【3】常规的凝血指标实惠，但也有一定的局限性。PT、APTT、Fib需要在血浆水平进行检测，而血小板计数，也不能反应其功能状况，缺乏实时性，不能及时反应患者的凝血功能。大量文献均证明传统凝血检测与临床预后相关性差APTT时间的增加与外科手术后的肝素反跳无关TenejaetalCanJAnesth2009;56:7在急诊科引入快速TEG能够替代传统凝血测试：来自1974例连续的创伤患者的经验。”AnnalsofSurg2012:Sep;256(3):476-86APTT、INR-PT、纤维蛋白原浓度检测以及其他一系列“常规”凝血检测，已被证实对CPB术后的出血没有任何的预测价值CanJAnesth/JCanAnesth(2009)56:478-482传统凝血检测存在很大局限性（学术证据）指南/文献传统凝血检测与临床相关性差严重创伤出血处理的欧洲指新的细胞学机制，进一步强调到血小板的作用启动扩大播散KjalkeM,ThrombHaemost.1998;80:578-584.HoffmanM,ThrombHaemost.2001;85:958-965.MonroeDM,BrJHaematol.1994;88:364-371.MonroeDM,BloodCoagulFibrinolysis.1996;7:459-464.ButenasS,Blood.2002;99:923-930.DougaldM.Monroe,ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:1381-1389新的细胞学基础的凝血模式：启动---放大---扩增对原有级联反应模式，给予了补充，阐述了血小板的关键作用传统凝血理论新型细胞学理论96%4%新的细胞学机制，进一步强调到血小板的作用启动扩大播散KjalTEG®的图形能综合反映凝血和纤溶2方面功能（以普通检测为例）血栓形成的动力学原理反应时间，形成首个明显血栓血栓达到特定硬度LY30最大凝块强度–血栓的最大强度在最大凝块强度(MA)值确定30分钟后血栓溶解的百分比TEG参数凝血参数：

R时间K时间AngleMA纤溶参数：LY30TEG®的图形能综合反映凝血和纤溶2方面功能（以普通检测为TEG每个参数都有明确的临床意义R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数凝血状况凝血成分低凝高凝­R延长(min)R缩短(min)

K延长(min)a变小(deg)K缩短(min)­a增大(deg)

MA降低­MA增大血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊乱凝血因子/抗凝药物纤维蛋白原基础血小板功能（血凝块最大强度）纤维蛋白溶解TEG每个参数都有明确的临床意义R凝血时间IIa生成，纤维TEG图形更为直观，能反应凝血因子、纤维蛋白原、血小板和纤溶异常123451234凝血因子功能不足血小板功能不足纤维蛋白原功能不足原发性纤溶亢进凝血因子和血小板功能不足血小板功能亢进凝血因子功能亢进凝血因子+血小板功能亢进继发性纤溶亢进出血风险血栓风险TEG图形更为直观，能反应凝血因子、纤维蛋白原、血小板和纤溶TEG有4种检测试类型，具备最全的检测功能1.普通检测高岭土激活2.快速TEG高岭土+TF激活4.血小板图3.肝素酶对比高岭土激活1个普通杯1个肝素酶杯TEG图形激活剂TEG图形激活剂TEG图形激活剂TEG图形激活剂参数：R、K、a、MA、LY30参数：R、K、a、MA、LY30重要参数：MAADP,ADP，AA抑制率高岭土激活---基础图形ADP+A激活---ADP图AA+A激活---AA图A激活----纤维蛋白图注：r-TEG的反应时间用ACT值，86-118sTEG有4种检测试类型，具备最全的检测功能1.普通检测高岭土TEG每一种检测参数都有明确的临床价值检测类型常用参数正常范围参数意义临床意义临床影响因素1.普通TEGR5-10min凝血启动R时间延长，提示凝血因子功能不足或受抗凝药物影响，血液低凝，出血风险高（反之）肝素、低分子肝素、华法林、DTI、X因子抑制剂、血液稀释可导致R时间延长Angle53-72°血凝块生成速率angle角度增大，提示纤维蛋白原功能亢进（反之）上述药物导致凝血酶生成受抑制，部分患者的纤维蛋白凝块生成速率会减低，a角变小,K时间延长K时间1-3minK时间延长，提示纤维蛋白原功能减低（反之）MA值50-70mm最大纤维蛋白凝块强度主要代表血小板的功能（占80%）MA值增大，提示血小板功能亢进（反之）注：抗血小板药物对血小板的抑制情况，需要使用血小板图多种疾病可影响MA值，增加血栓/出血风险（创伤、重症、AMI等）Ly30＜7.5%纤溶系统功能LY30或EPL增大，提示纤溶亢进DIC、严重创伤、大手术、增加纤溶功能亢进风险EPL＜15%2.快速TEGACT值86-118s凝血启动意义同普通TEG的R时间同普通TEG的R时间注：快速TEG也有a角度、K时间、MA值和LY30，意义同普通TEG对应参数3.肝素酶对比R时间普通杯R时间>10min，且与肝素酶杯R’差值>2min，提示患者体内有肝素残留/反跳，有助于判断出血原因【6】。体内肝素残留TEG每一种检测参数都有明确的临床价值检测类型常用参数正常范TEG每一种检测参数都有明确的临床价值检测类型常用参数参数意义影响因素4.血小板图抑制率内科价值：AA抑制率<50%或ADP%抑制率<30%,分别提示阿司匹林及氯吡格雷抗血小板药效不足【7】抑制率过高,提示血小板抑制较强，临床需注意出血风险【8】外科价值：服用抗血小板药物者，可根据抑制率选择手术时期，避免术前血栓事件及术中大出血。P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞罗）、PDE（西洛他唑）、GPIIb/IIIa受体抑制剂（替若非班）都引起ADP抑制率升高和MAADP降低严重创伤本身也会导致AA和ADP抑制率的增高【14】CPB手术后，血小板功能短期抑制【13-15】MAADP内科价值—指导个体化抗血小板治疗PCI术后服用P2Y12受体抑制剂的患者个体化治疗窗（MAADP31-47mm）【9】MAADP<31mm,提示出血风险高；MAADP>47mm,血栓风险高外科价值（服用P2Y12受体抑制剂）---指导手术时机CABG手术前患者，MAADP<35mm，提示手术需等待5天以上MAADP35mm-50mm之间，提示需要等待3-5天MAADP>50mm，提示当天就可手术【10】注：其他外科科室，可借鉴此参数。MACKMACK能对CAD及服用氯吡格雷的患者，进行整体评估。MACK≥68mm预测接受氯吡格雷治疗期间，HPR的风险增加3倍，且显著增加MACE的发生风险(19.3%VS9.2%)【11】影响因素同普通TEG的MA值提示：不同的检测类型，R时间，K时间，angle角，MA值具体范围有一定差异。TEG每一种检测参数都有明确的临床价值检测类型常用参数参数意TEG异常参数---对应临床处理措施ByProf.Ji检测类型常用参数临床意义临床措施普通检测(r-TEG)R<4min酶动力型高凝抗凝药物14min<R<20min凝血因子FFP8ml/kgR>20min凝血因子FFP10~15ml/kg46mm<MA<54mm血小板功能0.3ug/kgDDAVP41mm<MA<45mm血小板功能

血小板MA

≤40mm血小板功能血小板α<45°纤维蛋白原水平纤维蛋白原/冷沉淀LY30>7.5%EPL>15%MA增大或D-dimer升高，提示继发性纤溶亢进低分子肝素抗凝MA正常，提示原发性纤溶亢进抗纤溶（氨甲环酸/氨基己酸）肝素酶对比检测R>10min,R-R’>2min肝素残留/过量/反跳鱼精蛋白中和（具体略）R-R’无显著差异，且R>10min凝血因子功能不足补充凝血因子（FFP）血小板图检测AAADP抑制率AA抑制率<50%或ADP%抑制率<30%,提示抗血小板药效不足，可加量抗血小板药物或调整药物类型血小板抑制情况抑制率过高（如＞90%），提示血小板功能抑制较强，需注意临床出血风险MAADP31-47mm为指导氯吡格雷个体化治疗；35-50mm指导手术时机TEG异常参数---对应临床处理措施ByProf.JiTEG已写入教科书，是非常成熟的检测技术十二五普通高等教育本科国家规划教材《诊断学》人民卫生出版社第8版万学红、卢雪峰TEG是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床TEG已写入教科书，是非常成熟的检测技术十二五普通高等教育本国内外学者对TEG的学术研究力度逐年增大研究TEG的中文文献高达705篇研究TEG的外文文献高达3937篇在pubmed中输入thromboelastography在CNKI中输入血栓弹力图Pubmed近10年来TEG相关的文献国内外学者对TEG的学术研究力度逐年增大研究TEG的中文文献不遗余力的支持用户进行科研工作北京天坛医院神经内科------急性TIA和小中风患者个体化抗血小板治疗浙江医科大学附属第二医院麻醉科------快速TEG在创伤患者中的应用中国医科大学附属第一医院ICU------TEG评估重度脓毒症患者凝血状态北京佑安医院血透中心------TEG在血透患者肝素用量的指导意义解放军二炮总医院------TEG指导成分血液输注的研究大坪医院麻醉科------TEG指导创伤患者成分输血北京阜外医院麻醉科------MAADP评估手术出血风险重医二附院心内科------TEG指导的个体化抗血小板治疗研究交大一附院周围血管科------TEG指导个体化抗血小板治疗其他（略）不遗余力的支持用户进行科研工作北京天坛医院神经内科---术后出血原因判断患者，女性，65岁诊断：腹腔肿物待查手术：腹腔肿物（肝癌）切除术后2天临床症状：手术切口处出血TEG检测结论：肝素残留拟行治疗：鱼精蛋白中和案例1术后出血原因判断患者，女性，65岁临床症状：手术切口处出血T术后出血原因判断临床症状：手术切口处持续性出血TEG检测结论：肝素残留或凝血因子缺乏拟行检测：TEG肝素酶杯检测患者，男性，37岁诊断：粘液瘤手术：粘液瘤术后4天案例2术后出血原因判断临床症状：手术切口处持续性出血TEG检测结论术后出血原因判断TEG检测结论：凝血因子缺乏输血治疗建议：输注新鲜冰冻血浆案例2术后出血原因判断TEG检测结论：凝血因子缺乏输血治疗建议：2015-1TEG指导反复TIA患者个体化抗血小板用药一例2015-1TEG指导反复TIA患者个体化抗血小板用药一例患者基本情况介绍男，56岁，因发作性右上肢无力10天，言语不清3小时，于2015-01-04入院。诊断：1.短暂性脑缺血（TIA）发作

2.脑血管狭窄（多发）

3.脑梗死（双侧基底节区）

4.高血压3级极高危药物治疗：双联抗血小板治疗，阿司匹林，100mg；氯吡格雷，75mg（患者入院前一周一直服用氯吡格雷）患者1月5号-9号住院期间，反复TIA发作。19患者基本情况介绍男，56岁，因发作性右上肢无力10天，言语不20AA抑制率＜50%1月5日血栓弹力图结果-AA抑制率20AA抑制率＜50%1月5日血栓弹力图结果-AA抑制率21ADP抑制率＜30%1月5日血栓弹力图结果-ADP抑制率21ADP抑制率＜30%1月5日血栓弹力图结果-ADP抑制率个体化抗血小板治疗---药物调整血栓弹力图提示阿司匹林和氯吡格雷抑制率均低，予以调整阿司匹林用量，300mg；更换药物替格瑞洛（倍林达），90mg，Bid22个体化抗血小板治疗---药物调整血栓弹力图提示阿司匹林和氯吡1月12日查血栓弹力图结果—AA抑制率23AA抑制率＞50%调整阿司匹林用量，300mg1月12日查血栓弹力图结果—AA抑制率23AA抑制率＞50%1月12日查血栓弹力图结果—ADP抑制率24ADP抑制率＞30%调药后，抑制率达标，患者情况稳定，未再复发TIA，1.15日出院。更换药物替格瑞洛（倍林达），90mg，Bid1月12日查血栓弹力图结果—ADP抑制率24ADP抑制率＞3

TEG指导PCI术抗血小板药物出血1例

TEG指导PCI术抗血小板药物出血1例血小板图，分析出血原因，指导手术时机患者男，45岁，PCI术后，常规服用阿司匹林100mgQD氯吡格雷75mgQD服药期间，发生不明原因脑出血（经CT证实），于神经外科就诊，欲行开颅减压术。术前行普通TEG示：angle角小，MA值小，提示纤维蛋白原和基础血小板功能都较差。济南军区总医院神经外科病例血小板图，分析出血原因，指导手术时机患者男，45岁，PCI术血小板图，分析出血原因，指导手术时机济南军区总医院神经外科病例行TEG血小板图显示：ADP抑制率93.2%，提示氯吡格雷的作用很强血小板图，分析出血原因，指导手术时机济南军区总医院神经外科济南军区总医院神经外科病例根据血小板图抑制率显示，患者药物对血小板的抑制程度很高，脑出血很可能与药物相关。提示：如急诊手术，可术前输注血小板，恢复血小板功能，防止术中大出血行TEG血小板图显示：AA抑制率96.9%，提示阿司匹林的抗血小板作用很强血小板图，分析出血原因，指导手术时机济南军区总医院神经外科病例根据血小板图抑制率显示，患者药物

TEG识别不明原因出血

TEG识别不明原因出血临床不明原因出血诊治患者，CKD-V期，3月30日给予透析治疗（无肝素），发生不明原因出血传统检测：APTT：36.2S，PT11S，INR：1,D-dimer：464mg，无明显异常，给予20mg的鱼精蛋白，出血停止，TEG恢复正常TEG肝素酶对比，发现肝素残留。临床不明原因出血诊治患者，CKD-V期，3月30日给予透析治病人2013年10月24日入院，诊断为胆结石，高血压，房颤。于31日安装临时起搏器，并行胆结石手术。31日术前、术中、术后的常规血凝，血气均正常。术后TEG提示高凝，病人无心慌气促，安全返回病房，未给予抗凝处理。术后预防肺栓塞1例病人于11月2日09:10分大便时突发胸闷气促，呼吸困难伴面色苍白，大汗。09:32再次出现同样症状，迅速死亡。医生高度怀疑肺栓塞，要求尸检，但被家属拒绝。最后死亡原因为：1：ACS。2：肺栓塞不除外。病人2013年10月24日入院，诊断为胆结石，高血压，房颤。普通TEG检测—评估抗凝药物疗效接受低分子肝素/X因子抑制剂/DTI等治疗的患者尽管接受低分子肝素治疗，仍然为高凝状态普通TEG检测—评估抗凝药物疗效接受低分子肝素/X因子

TEG指导输血策略最新

TEG指导输血策略最新阜外心血管病医院

TEG指导凝血诊断和血制品应用TEG参数值临床分析建议治疗说明R<4min酶动力型高凝抗凝药物如果TEG正常，而病人仍在出血：考虑vWF因子疾病：vWF因子缺乏。血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。建议采用DDAVP（释放vWF因子）或FFP/冷沉淀（含有vWF因子）。考虑抗血小板药物作用：通过血小板图检测抗血小板治疗的影响。考虑活动性出血：如果排除了vWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血。14min<R<20min凝血因子FFP8ml/kgR>20min凝血因子FFP10~15ml/kg46mm<MA<54mm血小板功能0.3ug/kgDDAVP41mm<MA<45mm血小板功能

血小板MA

≤40mm血小板功能血小板α<45°纤维蛋白原水平纤维蛋白原，冷沉淀阜外心血管病医院

TEG指导凝血诊断和血制品应用TEG参数值Rstandard超出RHeparinase一倍以上补充鱼精蛋白血小板计数<100,000且MA<45mm

血小板Rstandard>20分钟,10分钟postprotamineFFP低K值、α角、纤维蛋白原水平冷沉淀LY30过大氨基己酸西奈山医院输血方案

MountSinaiHospitalRstandard超出RHeparinase一倍以上补西奈山医院输血方案

MountSinaiHospital西奈山医院输血方案

MountSinaiHospitalTEG-指导的止血复苏策略JohanssonPI,SørensenAM,LarsenCF,etal.Lowhemorrhage‐relatedmortalityintraumapatientsinaLevelItraumacenteremployingtransfusionpackagesandearlythromboelastography‐directedhemostaticresuscitationwithplasmaandplatelets[J].Transfusion,2013,53(12):3088-3099.TEG-指导的止血复苏策略JohanssonPI,Sø德克萨斯大学健康科学中心，赫尔曼纪念医院德州医疗中心输血方案TEG参数值临床分析建议治疗10min<R<15min凝血因子2单位FFP15min<R<20min凝血因子4单位FFPR>20min凝血因子6单位FFP35mm<MA<45mm+EPL<15+LY30<8血小板功能2单位血小板MA<35mm+EPL<15%+LY30<8%血小板功能3单位血小板20°<α<45°+MA正常纤维蛋白原水平2单位FFPEPL>15%+LY30>8%+MA<50mm或CI<1.0纤溶亢进氨甲环酸，1000mg/10mL（10min以上）(EPL<15%或LY30<8%)+(MA<70mm或CI<3.0）经以上处理方式仍出血rFVIIa(15μg/kg)德克萨斯大学健康科学中心，赫尔曼纪念医院德州医疗中心输血方案德克萨斯大学健康科学中心，赫尔曼纪念医院德州医疗中心输血方案德克萨斯大学健康科学中心，赫尔曼纪念医院德州医疗中心输血方案圣卢克医院

St.Luke'sHospital圣卢克医院

St.Luke'sHospitalDenverHealth创伤大输血方案患者有如下情况急诊患者SBP<70或SBP70-90+HR≥108*腹部超声显示>1个身体区域出现躯干穿透伤、不稳定的骨盆骨折以及以下任何一项输4u红细胞、2uFFP检测rTEG，参照ACT**、angle输4u红细胞、2uFFP输4u红细胞2uFFP1u血小板10u冷沉淀ACT110-140sACT>140s或angle<60参照angle、MA、LY30参照LY30***

再次检测rTEG如果患者正在出血，根据TEG结果继续采取输血措施2uFFP10u冷沉淀1u血小板氨甲环酸1givACT>110sangle<63MA<55mmLY30≥3%LY30≥3%给予氨甲环酸*COMBAT研究标准**3分钟内完成***请结果参照TEG的整体检测结果进行其他的输血策略MTPMTPDenverHealth创伤大输血方案患者有如下情况SBP血栓弹力图-TEG--课件盖辛格医疗中心，成人心脏外科和CICU

GeisingerMedicalCenter治疗诊断肝素残留鱼精蛋白

(50mg//70kg)1单位血小板

±DDAVP(0.3mcg/kg)血小板减少症1单位血小板检查结果TEGMA=49-55血小板功能和计数正常重度血小板功能下降无需血小板治疗轻到中度血小板功能下降DDAVP

(0.3mcg/kg)实验室检查TEG高岭土测试2次

（其中一次用肝素酶杯）血小板计数血小板>100血小板<100TEGR>50%hTEGR发现微血管出血TEGMA>55TEGMA<49盖辛格医疗中心，成人心脏外科和CICU

Geisinger术前一天做血小板图设置一套临界值TEG参数的临界值：血小板：MA<45mmFFP：R>11s冷沉淀：α角<45°阿肯色州心脏病医院

ArkansasHeartHospital术前一天做血小板图阿肯色州心脏病医院

ArkansasHe阿肯色州心脏病医院

ArkansasHeartHospitalTEGMA<45mm快速TEGMA<45mm阿肯色州心脏病医院

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ArkansasHeartHospitalTEGα角<45°TEGR时间>11s阿肯色州心脏病医院

ArkansasHeartHospi预测大的输血

-TEG-ACT用于预测早期的大输血枸橼酸化的血样德克萨斯大学健康医学中心的研究从入院到采血完成，平均需要7分钟；从送血到开始检测，平均需要5.5分钟；采用远程软件，得到及时的信息；结果ACT>128s,预示需要6小时内大输血（超过10个单位）的机率是其他患者的5.15倍；P=0.01ACT<105s,预示24小时内不需要接受输血;P=0.028JTrauma.2011;71:407–417r-TEG能够很好地预测输血的需求，因此患者入院后，可以检测TEG-ACT，以更好地向血库或者其它医院调配血液预测大的输血

-TEG-ACT用于预测早期的大输血枸橼酸化不同程度输血患者的TEG指标在创伤后1h，TEG各项指标被证实低凝状态；大输血的患者存在显著的纤溶亢进不同程度输血患者的TEG指标在创伤后1h，TEG各项指标被证TEG监测血小板减少及其对凝血的影响不同程度的血小板减少-相应的TEG图形49BloodCoagulFibrinolysis.2010Jul;21(5)389-97TEG监测血小板减少及其对凝血的影响不同程度的血小板减少-相

TEG指导成分输血最重要的原则缺什么、补什么当临床发生出血时，先找原因凝血因子？纤维蛋白原？血小板？纤溶亢进？肝素残留？阿司匹林？氯吡格雷？手术止血不充分？

TEG指导成分输血最重要的原则缺什么、补什么当临床发生出血抗血小板药物治疗反应多样性临床检测和处理的中国专家建议2014-12抗血小板药物治疗反应多样性临床检测和处理的中国专家建议201（二)P2Y12抑制剂治疗反应性检测的预测价值和适用人群PCI患者HPR（高血小板反应）是PCI后血栓事件独立危险因素，60%早期支架血栓事件（ST）可用HPR解释，在ACS预测价值更明确HPR率20-40%，ST<3%,因此，HPR对ST(支架内血栓)中等预测价值HPR不是血栓事件诊断标志，而是危险因素。结合PFT结果，临床、介入综合考虑血栓风险稳定心绞痛及非PCIACS稳定心绞痛，HPR不是缺血事件独立危险因素非PCIACS，预测价值需证实52四、血小板P2Y12受体抑制剂治疗反应多样性的临床检测建议

（二)P2Y12抑制剂治疗反应性检测的预测价值和适用人群52(二)P2Y12抑制剂治疗反应性检测的预测价值和适用人群53四、血小板P2Y12受体抑制剂治疗反应多样性的临床检测建议

(二)P2Y12抑制剂治疗反应性检测的预测价值和适用人群(三)PFT（血小板功能检测）预测出血和血栓临界值该策略需证据支持结合临床危险因素（老年，贫血，肾功不全，DM,BMI,抗凝药，既往缺血/血栓病史，更强P2Y12抑制剂）整体评估54四、血小板P2Y12受体抑制剂治疗反应多样性的临床检测建议

(三)PFT（血小板功能检测）预测出血和血栓临界值54四、(四)CYP基因检测建议55四、血小板P2Y12受体抑制剂治疗反应多样性的临床检测建议

(四)CYP基因检测55四、血小板P2Y12受体抑制剂治疗五、血小板功能和（或）基因型检测指导的个体化抗血小板治疗

调整阿司匹林剂量56五、血小板功能和（或）基因型检测指导的个体化抗血小板治疗

调整氯吡格雷维持剂量CYP2C19LOF杂合子225mg=WT（野生型）75mg纯合子，300mg效果不佳LOF纯/杂，非DM，150mg起效；DM，300mg起效建议：57五、血小板功能和（或）基因型检测指导的个体化抗血小板治疗

调整氯吡格雷维持剂量57五、血小板功能和（或）基因型检测指其他P2Y12抑制剂PLATO替格瑞洛优于氯比格雷58五、血小板功能和（或）基因型检测指导的个体化抗血小板治疗

双联加西洛他唑东亚国家应用多，三联用药降低血小板反应性，临床获益需验证其他P2Y12抑制剂58五、血小板功能和（或）基因型检测指导七、小结59七、小结5960七、小结60七、小结临床应用（内科系统/急危重症）TEG检测时机检测目的解决方案基础评估（初就诊/入院）基础血栓、出血风险评估(未服用阿司匹林及氯吡格雷者)普通TEG（常规检测）明确服用抗血小板药物者（阿司匹林、氯吡格雷等）或者服药史不明确者行TEG血小板图

（AA或者ADP通路）阿司匹林：AA抑制率＜50%；氯吡格雷：ADP抑制率＜30%提示药物效果不佳或未起效；也可根据MAADP判断氯吡格雷的抗血小板效果（MAADP31-47mm是服用氯吡格雷后的个体化治疗窗）住院期间抗血小板药物疗效监测（阿司匹林/氯吡格雷）行TEG血小板图（AA或者ADP通路）检测时间：常规剂量（阿司匹林100mgQD;氯吡格雷75mgQD），3-7天后可检测；负荷剂量（阿司匹林325mg;氯吡格雷300-600mg）6h后可检测。抗凝药物疗效监测（LMWH、X因子抑制剂、DTI等）普通TEG的R时间＞10min，可辅助判断抗凝效果。提示：LMWH应用4-6h后可监测；其他抗凝药物，如水蛭素、比伐卢定、阿加曲班、达比加群等，于治疗后5-7天血药浓度达到稳态时监测。溶栓/化疗后凝血监测普通TEG的Angle角、MA值、LY30等可动态监测溶栓后凝血状态。判断DIC/纤溶亢进（如下图）LY30＞7.5%，提示有纤溶亢进。同时结合MA值、R时间等参数，判断纤溶亢进的类型。有创性操作术前评估（如穿刺术）未服用抗血小板药物者，行普通TEG已知服用抗血小板药物者，可行血小板图检测（AA/ADP通路）不明原因出血/成分输血需考虑凝血因子、纤维蛋白、血小板、纤溶功能异常及肝素残留等因素（结合普通TEG、肝素酶对比和血小板图）。成分输血的原则---缺什么，补什么。临床应用（内科系统/急危重症）TEG检测时机检测目的解决方案知识回顾KnowledgeReview祝您成功！知识回顾KnowledgeReview祝您成功！美国血液技术公司临床技术冯齐TEG临床应用介绍病例总结/最新进展美国血液技术公司临床技术冯齐TEG临床应用介绍病血栓弹力图功能介绍血栓弹力图（TEG）是一种凝血和血小板功能检测工具。血栓弹力图（TEG）比传统凝血检测（PT、aPTT、PLT数量）能更真实、更准确地反映患者体内凝血情况（高凝、低凝、血小板抑制情况）血栓弹力图功能介绍血栓弹力图（TEG）是一种凝血和血小板功能指南/文献传统凝血检测与临床相关性差严重创伤出血处理的欧洲指南2013【1】PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”2013【2】APTT和PT对严重产后出血（PPH）具有较小的预测意义（C）。中华医学会严重创伤输血专家共识2013解读【3】常规的凝血指标实惠，但也有一定的局限性。PT、APTT、Fib需要在血浆水平进行检测，而血小板计数，也不能反应其功能状况，缺乏实时性，不能及时反应患者的凝血功能。大量文献均证明传统凝血检测与临床预后相关性差APTT时间的增加与外科手术后的肝素反跳无关TenejaetalCanJAnesth2009;56:7在急诊科引入快速TEG能够替代传统凝血测试：来自1974例连续的创伤患者的经验。”AnnalsofSurg2012:Sep;256(3):476-86APTT、INR-PT、纤维蛋白原浓度检测以及其他一系列“常规”凝血检测，已被证实对CPB术后的出血没有任何的预测价值CanJAnesth/JCanAnesth(2009)56:478-482传统凝血检测存在很大局限性（学术证据）指南/文献传统凝血检测与临床相关性差严重创伤出血处理的欧洲指新的细胞学机制，进一步强调到血小板的作用启动扩大播散KjalkeM,ThrombHaemost.1998;80:578-584.HoffmanM,ThrombHaemost.2001;85:958-965.MonroeDM,BrJHaematol.1994;88:364-371.MonroeDM,BloodCoagulFibrinolysis.1996;7:459-464.ButenasS,Blood.2002;99:923-930.DougaldM.Monroe,ArteriosclerThrombVascBiol2002;22:1381-1389新的细胞学基础的凝血模式：启动---放大---扩增对原有级联反应模式，给予了补充，阐述了血小板的关键作用传统凝血理论新型细胞学理论96%4%新的细胞学机制，进一步强调到血小板的作用启动扩大播散KjalTEG®的图形能综合反映凝血和纤溶2方面功能（以普通检测为例）血栓形成的动力学原理反应时间，形成首个明显血栓血栓达到特定硬度LY30最大凝块强度–血栓的最大强度在最大凝块强度(MA)值确定30分钟后血栓溶解的百分比TEG参数凝血参数：

R时间K时间AngleMA纤溶参数：LY30TEG®的图形能综合反映凝血和纤溶2方面功能（以普通检测为TEG每个参数都有明确的临床意义R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数凝血状况凝血成分低凝高凝­R延长(min)R缩短(min)

K延长(min)a变小(deg)K缩短(min)­a增大(deg)

MA降低­MA增大血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊乱凝血因子/抗凝药物纤维蛋白原基础血小板功能（血凝块最大强度）纤维蛋白溶解TEG每个参数都有明确的临床意义R凝血时间IIa生成，纤维TEG图形更为直观，能反应凝血因子、纤维蛋白原、血小板和纤溶异常123451234凝血因子功能不足血小板功能不足纤维蛋白原功能不足原发性纤溶亢进凝血因子和血小板功能不足血小板功能亢进凝血因子功能亢进凝血因子+血小板功能亢进继发性纤溶亢进出血风险血栓风险TEG图形更为直观，能反应凝血因子、纤维蛋白原、血小板和纤溶TEG有4种检测试类型，具备最全的检测功能1.普通检测高岭土激活2.快速TEG高岭土+TF激活4.血小板图3.肝素酶对比高岭土激活1个普通杯1个肝素酶杯TEG图形激活剂TEG图形激活剂TEG图形激活剂TEG图形激活剂参数：R、K、a、MA、LY30参数：R、K、a、MA、LY30重要参数：MAADP,ADP，AA抑制率高岭土激活---基础图形ADP+A激活---ADP图AA+A激活---AA图A激活----纤维蛋白图注：r-TEG的反应时间用ACT值，86-118sTEG有4种检测试类型，具备最全的检测功能1.普通检测高岭土TEG每一种检测参数都有明确的临床价值检测类型常用参数正常范围参数意义临床意义临床影响因素1.普通TEGR5-10min凝血启动R时间延长，提示凝血因子功能不足或受抗凝药物影响，血液低凝，出血风险高（反之）肝素、低分子肝素、华法林、DTI、X因子抑制剂、血液稀释可导致R时间延长Angle53-72°血凝块生成速率angle角度增大，提示纤维蛋白原功能亢进（反之）上述药物导致凝血酶生成受抑制，部分患者的纤维蛋白凝块生成速率会减低，a角变小,K时间延长K时间1-3minK时间延长，提示纤维蛋白原功能减低（反之）MA值50-70mm最大纤维蛋白凝块强度主要代表血小板的功能（占80%）MA值增大，提示血小板功能亢进（反之）注：抗血小板药物对血小板的抑制情况，需要使用血小板图多种疾病可影响MA值，增加血栓/出血风险（创伤、重症、AMI等）Ly30＜7.5%纤溶系统功能LY30或EPL增大，提示纤溶亢进DIC、严重创伤、大手术、增加纤溶功能亢进风险EPL＜15%2.快速TEGACT值86-118s凝血启动意义同普通TEG的R时间同普通TEG的R时间注：快速TEG也有a角度、K时间、MA值和LY30，意义同普通TEG对应参数3.肝素酶对比R时间普通杯R时间>10min，且与肝素酶杯R’差值>2min，提示患者体内有肝素残留/反跳，有助于判断出血原因【6】。体内肝素残留TEG每一种检测参数都有明确的临床价值检测类型常用参数正常范TEG每一种检测参数都有明确的临床价值检测类型常用参数参数意义影响因素4.血小板图抑制率内科价值：AA抑制率<50%或ADP%抑制率<30%,分别提示阿司匹林及氯吡格雷抗血小板药效不足【7】抑制率过高,提示血小板抑制较强，临床需注意出血风险【8】外科价值：服用抗血小板药物者，可根据抑制率选择手术时期，避免术前血栓事件及术中大出血。P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞罗）、PDE（西洛他唑）、GPIIb/IIIa受体抑制剂（替若非班）都引起ADP抑制率升高和MAADP降低严重创伤本身也会导致AA和ADP抑制率的增高【14】CPB手术后，血小板功能短期抑制【13-15】MAADP内科价值—指导个体化抗血小板治疗PCI术后服用P2Y12受体抑制剂的患者个体化治疗窗（MAADP31-47mm）【9】MAADP<31mm,提示出血风险高；MAADP>47mm,血栓风险高外科价值（服用P2Y12受体抑制剂）---指导手术时机CABG手术前患者，MAADP<35mm，提示手术需等待5天以上MAADP35mm-50mm之间，提示需要等待3-5天MAADP>50mm，提示当天就可手术【10】注：其他外科科室，可借鉴此参数。MACKMACK能对CAD及服用氯吡格雷的患者，进行整体评估。MACK≥68mm预测接受氯吡格雷治疗期间，HPR的风险增加3倍，且显著增加MACE的发生风险(19.3%VS9.2%)【11】影响因素同普通TEG的MA值提示：不同的检测类型，R时间，K时间，angle角，MA值具体范围有一定差异。TEG每一种检测参数都有明确的临床价值检测类型常用参数参数意TEG异常参数---对应临床处理措施ByProf.Ji检测类型常用参数临床意义临床措施普通检测(r-TEG)R<4min酶动力型高凝抗凝药物14min<R<20min凝血因子FFP8ml/kgR>20min凝血因子FFP10~15ml/kg46mm<MA<54mm血小板功能0.3ug/kgDDAVP41mm<MA<45mm血小板功能

血小板MA

≤40mm血小板功能血小板α<45°纤维蛋白原水平纤维蛋白原/冷沉淀LY30>7.5%EPL>15%MA增大或D-dimer升高，提示继发性纤溶亢进低分子肝素抗凝MA正常，提示原发性纤溶亢进抗纤溶（氨甲环酸/氨基己酸）肝素酶对比检测R>10min,R-R’>2min肝素残留/过量/反跳鱼精蛋白中和（具体略）R-R’无显著差异，且R>10min凝血因子功能不足补充凝血因子（FFP）血小板图检测AAADP抑制率AA抑制率<50%或ADP%抑制率<30%,提示抗血小板药效不足，可加量抗血小板药物或调整药物类型血小板抑制情况抑制率过高（如＞90%），提示血小板功能抑制较强，需注意临床出血风险MAADP31-47mm为指导氯吡格雷个体化治疗；35-50mm指导手术时机TEG异常参数---对应临床处理措施ByProf.JiTEG已写入教科书，是非常成熟的检测技术十二五普通高等教育本科国家规划教材《诊断学》人民卫生出版社第8版万学红、卢雪峰TEG是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床TEG已写入教科书，是非常成熟的检测技术十二五普通高等教育本国内外学者对TEG的学术研究力度逐年增大研究TEG的中文文献高达705篇研究TEG的外文文献高达3937篇在pubmed中输入thromboelastography在CNKI中输入血栓弹力图Pubmed近10年来TEG相关的文献国内外学者对TEG的学术研究力度逐年增大研究TEG的中文文献不遗余力的支持用户进行科研工作北京天坛医院神经内科------急性TIA和小中风患者个体化抗血小板治疗浙江医科大学附属第二医院麻醉科------快速TEG在创伤患者中的应用中国医科大学附属第一医院ICU------TEG评估重度脓毒症患者凝血状态北京佑安医院血透中心------TEG在血透患者肝素用量的指导意义解放军二炮总医院------TEG指导成分血液输注的研究大坪医院麻醉科------TEG指导创伤患者成分输血北京阜外医院麻醉科------MAADP评估手术出血风险重医二附院心内科------TEG指导的个体化抗血小板治疗研究交大一附院周围血管科------TEG指导个体化抗血小板治疗其他（略）不遗余力的支持用户进行科研工作北京天坛医院神经内科---术后出血原因判断患者，女性，65岁诊断：腹腔肿物待查手术：腹腔肿物（肝癌）切除术后2天临床症状：手术切口处出血TEG检测结论：肝素残留拟行治疗：鱼精蛋白中和案例1术后出血原因判断患者，女性，65岁临床症状：手术切口处出血T术后出血原因判断临床症状：手术切口处持续性出血TEG检测结论：肝素残留或凝血因子缺乏拟行检测：TEG肝素酶杯检测患者，男性，37岁诊断：粘液瘤手术：粘液瘤术后4天案例2术后出血原因判断临床症状：手术切口处持续性出血TEG检测结论术后出血原因判断TEG检测结论：凝血因子缺乏输血治疗建议：输注新鲜冰冻血浆案例2术后出血原因判断TEG检测结论：凝血因子缺乏输血治疗建议：2015-1TEG指导反复TIA患者个体化抗血小板用药一例2015-1TEG指导反复TIA患者个体化抗血小板用药一例患者基本情况介绍男，56岁，因发作性右上肢无力10天，言语不清3小时，于2015-01-04入院。诊断：1.短暂性脑缺血（TIA）发作

2.脑血管狭窄（多发）

3.脑梗死（双侧基底节区）

4.高血压3级极高危药物治疗：双联抗血小板治疗，阿司匹林，100mg；氯吡格雷，75mg（患者入院前一周一直服用氯吡格雷）患者1月5号-9号住院期间，反复TIA发作。81患者基本情况介绍男，56岁，因发作性右上肢无力10天，言语不82AA抑制率＜50%1月5日血栓弹力图结果-AA抑制率20AA抑制率＜50%1月5日血栓弹力图结果-AA抑制率83ADP抑制率＜30%1月5日血栓弹力图结果-ADP抑制率21ADP抑制率＜30%1月5日血栓弹力图结果-ADP抑制率个体化抗血小板治疗---药物调整血栓弹力图提示阿司匹林和氯吡格雷抑制率均低，予以调整阿司匹林用量，300mg；更换药物替格瑞洛（倍林达），90mg，Bid84个体化抗血小板治疗---药物调整血栓弹力图提示阿司匹林和氯吡1月12日查血栓弹力图结果—AA抑制率85AA抑制率＞50%调整阿司匹林用量，300mg1月12日查血栓弹力图结果—AA抑制率23AA抑制率＞50%1月12日查血栓弹力图结果—ADP抑制率86ADP抑制率＞30%调药后，抑制率达标，患者情况稳定，未再复发TIA，1.15日出院。更换药物替格瑞洛（倍林达），90mg，Bid1月12日查血栓弹力图结果—ADP抑制率24ADP抑制率＞3

TEG指导PCI术抗血小板药物出血1例

TEG指导PCI术抗血小板药物出血1例血小板图，分析出血原因，指导手术时机患者男，45岁，PCI术后，常规服用阿司匹林100mgQD氯吡格雷75mgQD服药期间，发生不明原因脑出血（经CT证实），于神经外科就诊，欲行开颅减压术。术前行普通TEG示：angle角小，MA值小，提示纤维蛋白原和基础血小板功能都较差。济南军区总医院神经外科病例血小板图，分析出血原因，指导手术时机患者男，45岁，PCI术血小板图，分析出血原因，指导手术时机济南军区总医院神经外科病例行TEG血小板图显示：ADP抑制率93.2%，提示氯吡格雷的作用很强血小板图，分析出血原因，指导手术时机济南军区总医院神经外科济南军区总医院神经外科病例根据血小板图抑制率显示，患者药物对血小板的抑制程度很高，脑出血很可能与药物相关。提示：如急诊手术，可术前输注血小板，恢复血小板功能，防止术中大出血行TEG血小板图显示：AA抑制率96.9%，提示阿司匹林的抗血小板作用很强血小板图，分析出血原因，指导手术时机济南军区总医院神经外科病例根据血小板图抑制率显示，患者药物

TEG识别不明原因出血

TEG识别不明原因出血临床不明原因出血诊治患者，CKD-V期，3月30日给予透析治疗（无肝素），发生不明原因出血传统检测：APTT：36.2S，PT11S，INR：1,D-dimer：464mg，无明显异常，给予20mg的鱼精蛋白，出血停止，TEG恢复正常TEG肝素酶对比，发现肝素残留。临床不明原因出血诊治患者，CKD-V期，3月30日给予透析治病人2013年10月24日入院，诊断为胆结石，高血压，房颤。于31日安装临时起搏器，并行胆结石手术。31日术前、术中、术后的常规血凝，血气均正常。术后TEG提示高凝，病人无心慌气促，安全返回病房，未给予抗凝处理。术后预防肺栓塞1例病人于11月2日09:10分大便时突发胸闷气促，呼吸困难伴面色苍白，大汗。09:32再次出现同样症状，迅速死亡。医生高度怀疑肺栓塞，要求尸检，但被家属拒绝。最后死亡原因为：1：ACS。2：肺栓塞不除外。病人2013年10月24日入院，诊断为胆结石，高血压，房颤。普通TEG检测—评估抗凝药物疗效接受低分子肝素/X因子抑制剂/DTI等治疗的患者尽管接受低分子肝素治疗，仍然为高凝状态普通TEG检测—评估抗凝药物疗效接受低分子肝素/X因子

TEG指导输血策略最新

TEG指导输血策略最新阜外心血管病医院

TEG指导凝血诊断和血制品应用TEG参数值临床分析建议治疗说明R<4min酶动力型高凝抗凝药物如果TEG正常，而病人仍在出血：考虑vWF因子疾病：vWF因子缺乏。血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。建议采用DDAVP（释放vWF因子）或FFP/冷沉淀（含有vWF因子）。考虑抗血小板药物作用：通过血小板图检测抗血小板治疗的影响。考虑活动性出血：如果排除了vWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血。14min<R<20min凝血因子FFP8ml/kgR>20min凝血因子FFP10~15ml/kg46mm<MA<54mm血小板功能0.3ug/kgDDAVP41mm<MA<45mm血小板功能

血小板MA

≤40mm血小板功能血小板α<45°纤维蛋白原水平纤维蛋白原，冷沉淀阜外心血管病医院

TEG指导凝血诊断和血制品应用TEG参数值Rstandard超出RHeparinase一倍以上补充鱼精蛋白血小板计数<100,000且MA<45mm

血小板Rstandard>20分钟,10分钟postprotamineFFP低K值、α角、纤维蛋白原水平冷沉淀LY30过大氨基己酸西奈山医院输血方案

MountSinaiHospitalRstandard超出RHeparinase一倍以上补西奈山医院输血方案

MountSinaiHospital西奈山医院输血方案

MountSinaiHospitalTEG-指导的止血复苏策略JohanssonPI,SørensenAM,LarsenCF,etal.Lowhemorrhage‐relatedmortalityintraumapatientsinaLevelItraumacenteremployingtransfusionpackagesandearlythromboelastography‐directedhemostaticresuscitationwithplasmaandplatelets[J].Transfusion,2013,53(12):3088-3099.TEG-指导的止血复苏策略JohanssonPI,Sø德克萨斯大学健康科学中心，赫尔曼纪念医院德州医疗中心输血方案TEG参数值临床分析建议治疗10min<R<15min凝血因子2单位FFP15min<R<20min凝血因子4单位FFPR>20min凝血因子6单位FFP35mm<MA<45mm+EPL<15+LY30<8血小板功能2单位血小板MA<35mm+EPL<15%+LY30<8%血小板功能3单位血小板20°<α<45°+MA正常纤维蛋白原水平2单位FFPEPL>15%+LY30>8%+MA<50mm或CI<1.0纤溶亢进氨甲环酸，1000mg/10mL（10min以上）(EPL<15%或LY30<8%)+(MA<70mm或CI<3.0）经以上处理方式仍出血rFVIIa(15μg/kg)德克萨斯大学健康科学中心，赫尔曼纪念医院德州医疗中心输血方案德克萨斯大学健康科学中心，赫尔曼纪念医院德州医疗中心输血方案德克萨斯大学健康科学中心，赫尔曼纪念医院德州医疗中心输血方案圣卢克医院

St.Luke'sHospital圣卢克医院

St.Luke'sHospitalDenverHealth创伤大输血方案患者有如下情况急诊患者SBP<70或SBP70-90+HR≥108*腹部超声显示>1个身体区域出现躯干穿透伤、不稳定的骨盆骨折以及以下任何一项输4u红细胞、2uFFP检测rTEG，参照ACT**、angle输4u红细胞、2uFFP输4u红细胞2uFFP1u血小板10u冷沉淀ACT110-140sACT>140s或angle<60参照angle、MA、LY30参照LY30***

再次检测rTEG如果患者正在出血，根据TEG结果继续采取输血措施2uFFP10u冷沉淀1u血小板氨甲环酸1givACT>110sangle<63MA<55mmLY30≥3%LY30≥3%给予氨甲环酸*COMBAT研究标准**3分钟内完成***请结果参照TEG的整体检测结果进行其他的输血策略MTPMTPDenverHealth创伤大输血方案患者有如下情况SBP血栓弹力图-TEG--课件盖辛格医疗中心，成人心脏外科和CICU

GeisingerMedicalCenter治疗诊断肝素残留鱼精蛋白

(50mg//70kg)1单位血小板

±DDAVP(0.3mcg/kg)血小板减少症1单位血小板检查结果TEGMA=49-55血小板功能和计数正常重度血小板功能下降无需血小板治疗轻到中度血小板功能下降DDAVP

(0.3mcg/kg)实验室检查TEG高岭土测试2次

（其中一次用肝素酶杯）血小板计数血小板>100血小板<100TEGR>50%hTEGR发现微血管出血TEGMA>55TEGMA<49盖辛格医疗中心，成人心脏外科和CICU

Geisinger术前一天做血小板图设置一套临界值TEG参数的临界值：血小板：MA<45mmFFP：R>11s冷沉淀：α角<45°阿肯色州心脏病医院

ArkansasHeartHospital术前一天做血小板图阿肯色州心脏病医院

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-TEG-ACT用于预测早期的大输血枸橼酸化的血样德克萨斯大学健康医学中心的研究从入院到采血完成，平均需要7分钟；从送血到开始检测，平均需要5.5分钟；采用远程软件，得到及时的信息；结果ACT>128s