解读三大指南诠释高血压伴糖尿病的综合防治课件

解读ASH/ADA/NKF三大指南诠释高血压伴糖尿病的综合防治解读ASH/ADA/NKF三大指南1ExpertRev.CardiovascTher.2009;7(3):269-71高血压与糖尿病的相互关系1ExpertRev.CardiovascTher.2高血压伴糖尿病的危害高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高达50％当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加7.2倍1DeedwaniaPC.ArchInternMed.2000;160(11):1585-942GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13高血压伴糖尿病的危害高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要2009美国糖尿病协会糖尿病诊治指南2007美国肾脏基金会糖尿病肾病诊治指南2008美国高血压学会高血压伴糖尿病最新声明NKF-KDOQIADAASH三大学科相继推出高血压伴糖尿病诊治指南2009美国糖尿病协会2007美国肾脏基金会2008美国高血ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(1)2008年美国高血压协会(ASH)指南

基于自JNC-7以来最新临床研究证据更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标

首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的降压药

GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(1)2008年美国高ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(2)2009年美国糖尿病协会(ADA)指南

分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病伴肾病的治疗建议2007年美国肾脏基金会NKF

第一个针对糖尿病肾病的诊治指南修改糖尿病肾病英文名称

(DiabeticNephropathy

DiabeticKidneyDisease)糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全面新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(2)2009年美国糖ASH/ADA/NKF三大指南的共同点强调多因素综合防治治疗目标一致生活方式改变

血压<130/80mmHg血糖HbA1c<7%LDL水平<70mg/dl抗血小板治疗

起始治疗6个月内，蛋白尿下降>30%生活方式改变

血压<130/80mmHg血糖HbA1c<7%LDL水平

无CVD<100mg/dl有CVD<70mg/dl抗血小板治疗饮食蛋白摄入量早期0.8-1g/kg/d

晚期0.8g/kg/d

ASHADANKF生活方式改变

血压<130/80mmHg血糖HbA1c<7%

LDL水平<100mg/dl最佳<70mg/dl抗血小板治疗饮食蛋白摄入量为0.8g/kg/dASH/ADA/NKF三大指南的共同点强调多因素综合防治生高血压伴糖尿病的降压治疗GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61高血压伴糖尿病的降压治疗GeorgeLetal.JC高血压伴糖尿病血压控制目标NKFADA<130/80mmHgASHGeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61高血压伴糖尿病血压控制目标NKFADA<130/80mmHg

高血压伴糖尿病患者的治疗目标

最大限度地降低心-肾终点事件

ASH高血压伴糖尿病治疗建议-1首次将降低肾脏终点事件作为治疗目标GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13

高血压伴糖尿病患者的治疗目标

最大限度地降低心-肾终点事件所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI起始治疗ARB或ACEI应在治疗一个月内加至达标所需最大剂量若ACEI类药物用后出现咳嗽等不良反应，应换用合适剂量的ARB类药物GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH高血压伴糖尿病治疗建议-2所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI起始治疗Ge糖尿病患者血压>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目标血压<20mmHg)起始应用ARB或ACEI,并逐步加至足量SBP高于目标血压≥20mmHg)起始应用ARB或ACEI+噻嗪类利尿剂或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用CCB或β受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物4周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程2-3周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13糖尿病患者血压>130/80mmHgSBP高于目标血压<20ADA糖尿病伴高血压治疗建议糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB，如果一种不能耐受，则用另一种替代若需进一步控制血压可加用利尿剂：

eGFR≥30ml/min/1.73m2时，加用噻嗪类利尿剂eGFR<30ml/min/1.73m2时，加用袢利尿剂(C)为降压达标，常需要多个药物(≥2个)进行治疗(B)DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61ADA糖尿病伴高血压治疗建议糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包对于高血压伴糖尿病患者仅仅降压达标是不够的对于高血压伴糖尿病患者109876543210P<0.001<110110-119120-129130-139140-159≥160当前蛋白尿<1g/d当前蛋白尿≥1g/d当前收缩压(mmHg)发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相对风险在任何血压水平下蛋白尿越严重肾脏终点事件危险越高TazeenH,etal.AnnInternMed.2003;139:244-252.10P<0.001<110110-119120-129130起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度

与肾脏终点事件危险高度相关治疗最初6个月蛋白尿每下降50%，肾脏终点事件危险下降45%ZeeuwDD,etal.KidneyInt.2004;65:2309-2320<-404.03.53.02.52.01.51.00.5.0≥-40≥-10≥10≥40≥60肾脏终点事件HR蛋白尿下降程度%校正后HRP危险减少0-30%vs<00.62<0.000338%>30vs<00.37<0.000163%>30vs0-30%0.600.00140%蛋白尿下降程度(%)起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度

与肾脏终点事件危险高度相

基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子蛋白尿每增加1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和26%60402000122436486040200012243648心血管复合终点心血管复合终点(%)月≥3.0g/g≥1.5<3.0g/g<1.5g/g心力衰竭终点(%)心力衰竭月≥3.0g/g≥1.5<3.0g/g<1.5g/g蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算ZeeuwDD,etal.Circulation.2004;110:921-927

基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子蛋白尿每增加1g/g,心

起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度

与心血管预后高度相关蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭风险比蛋白尿下降程度(%)心血管复合终点心血管事件风险比蛋白尿下降程度(%)ZeeuwDD,etal.Circulation.2004;110:921-927

起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度

与心血管预后高度相关蛋白降低心血管事件需更严格降低蛋白尿Ganesevoortetal.JASN2009;20:465-468eGFRCatagories降低心血管事件需更严格降低蛋白尿Ganesevoortet早期 中期 终末期高血压微量白蛋白尿蛋白尿心肾终点事件最终目标治疗靶点降低血压降低蛋白尿降低心肾终点事件ASH强调：高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13早期 中期 终末期高血从而有效减少心血管事件延缓心衰进展减少肾脏终点事件GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降30%以上ASH糖尿病伴高血压治疗建议-3首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标从而有效GeorgeLetal.JClinHy对于高血压伴糖尿病患者如何筛查蛋白尿？对于高血压伴糖尿病患者糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊5年后进行初筛2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查筛查应包括:尿白蛋白肌酐比值(ACR)血清肌酐和eGFR3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断NKF/ADA糖尿病肾病筛查建议AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查NKF/ADA糖尿病NKF尿白蛋白肌酐比值增高时应排除尿路感染ADA

24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果NKF/ADA糖尿病肾病筛查注意事项AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61NKFNKF/ADA糖尿病肾病筛查注意事项类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200NKF蛋白尿定义ADA和NKF均推荐使用“点收集法”AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154类别点收集24小时收集定时收集正常蛋白尿＜30＜30＜20微NKF建议微量白蛋白尿筛查流程检测微量白蛋白尿白蛋白阳性存在影响尿蛋白排泌的情况是去除影响因素再次检测白蛋白阳性否3-6个月内重复检测2次是3次中有2次阳性确诊微量白蛋白尿，开始治疗否是否否1年内复查是NKF建议微量白蛋白尿筛查流程检测微量白蛋白尿白蛋白阳性存在以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿(B)或以下情况存在微量白蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变(B)1型糖尿病病程超过10年(A)NKF/ADA糖尿病肾病诊断建议AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：NKF/ADA糖尿病肾病如何兼顾降压和降蛋白有效降低心肾终点事件？如何兼顾降压和降蛋白理想降压药应符合以下标准最好的临床疗效良好的降压疗效最大限度地减少蛋白尿最少的不良反应最低的治疗成本GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH高血压伴糖尿病药物选择建议首次强调应选择有效减少蛋白尿的降压药理想降压药应符合以下标准GeorgeLetal.JC应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用(A)

高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或ACEI可有效延缓肾脏病进展(中)高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ARB可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗NKF糖尿病肾病伴高血压治疗建议AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用(A)NKF糖除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用ARB或ACEI(A)其他药物如利尿剂、CCB和β阻滞剂应作为已应用ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。ADA糖尿病肾病伴高血压治疗建议DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用ARB或ACEI阻断RAS更强效更持久厄贝沙坦治疗高血压伴糖尿病的独特优势降低血压更强效组织RAS循环RAS独立于降压以外的益处肾脏保护贯穿全程阻断RAS厄贝沙坦治疗高血压伴糖尿病的独特优势降低血压组织RBelzGG,etal.ClinPharmacolTher.1999;66(4):367-73对AT1受体的阻断率(%)厄贝沙坦缬沙坦氯沙坦厄贝沙坦阻断AT1受体作用大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的3倍BelzGG,etal.ClinPharmacol厄贝沙坦阻断AT1受体作用更强效、更持久使用ARB后收缩压的升高程度(%)氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦*P＜0.05vs厄贝沙坦****时间(小时)MazzolaiL,etal.Hypertension1999;33(3):850-855

厄贝沙坦阻断AT1受体作用使用ARB后收缩压的升高程度(%)Kassler-TaubK,etal.AmJHypertens.1998;11(4Pt1):445-453血压下降值(mmHg)P<0.01P<0.01(N=134)(N=131)收缩压舒张压厄贝沙坦降压疗效显著优于氯沙坦5mmHg收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10％Kassler-TaubK,etal.AmJHy血压下降值(mmHg)P<0.01P<0.01收缩压舒张压厄贝沙坦降压效果显著优于缬沙坦(N=211)(N=215)ManciaG,etal.BloodPressureMonitoring.2002;7:135-1426mmHg收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10％血压下降值(mmHg)P<0.01P<0.01收缩压舒张压厄IRMA2IDNT微量白蛋白尿蛋白尿终末期肾病厄贝沙坦具有独立于降压以外的肾脏保护作用PRIMEAPRogramforIrbesartan

MortalityandMorbidityEvaluation厄贝沙坦发病率／死亡率评价项目IRMA2IDNT微量白蛋白尿蛋白尿终末期肾病厄贝沙坦具有ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878厄贝沙坦300mg厄贝沙坦150mg安慰剂UAE降低比例(%)

P<0.001

(n=201)

(n=195)

(n=194)IRMA-2研究厄贝沙坦有效降低微量白蛋白尿ParvingHH,etal.NEnglJMeParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8随访时间(月)糖尿病肾病发生率(%)P<0.00170%IRMA-2研究厄贝沙坦显著降低糖尿病肾病发生率安慰剂厄贝沙坦150mg厄贝沙坦300mgParvingHH,etal.NEnglJMe厄贝沙坦300mg氨氯地平10mg安慰剂UAE降低比例(%)

(n=569)

(n=567)

(n=579)LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860IDNT研究厄贝沙坦降低大量蛋白尿优于CCB厄贝沙坦300mg氨氯地平10mg安慰剂UAE降低比例(%)随访时间(月)主要终点事件发生率(%)LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860vs氨氯地平P=0.006IDNT研究厄贝沙坦降低肾脏终点事件显著优于CCB23%0612182430364248540.00.10.20.30.40.50.6厄贝沙坦(N=579)安慰剂(N=569)氨氯地平(N=567)随访时间(月)主要终点事件发生率(%)LewisEJ,e厄贝沙坦肾保护独具优势的“三个唯一”

厄贝沙坦氯沙坦缬沙坦唯一具有全程肾保护证据PRIME－－唯一与CCB相比更有效降低肾脏终点事件IDNT－－唯一具有高血压合并2型糖尿病肾病适应症SFDA批准－－1.MIMS中国药品手册年刊2007/2008;2.2007年3月厄贝沙坦被SFDA批准获得合并高血压的2型糖尿病肾病肾病适应症;3.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878;4.LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860－无大型随机对照临床研究厄贝沙坦肾保护

厄贝沙坦氯沙坦缬沙坦唯一具有全程肾保护证据P厄贝沙坦显著降低2型糖尿病肾病患者心衰风险vs安慰剂vs氨氯地平P=0.048P=0.004心衰风险降低比例TomasBerl,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.厄贝沙坦显著降低vs安慰剂vs氨氯地平P=0.048P=厄贝沙坦可降低2型糖尿病肾病患者心血管危险BerlT,etal.JAmSocNephrol2004,15:S71-760.85(95%CI0.73-0.98)P=0.034到达CV终点患者比例(%)安慰剂N=1532ARBsN=1719015105202530荟萃分析IDNT、IRMA2和RENAAL研究ARB可降低心血管危险达15%厄贝沙坦可降低BerlT,etal.JAmSoICE研究：厄贝沙坦治疗依从性

显著优于其他抗高血压药物*P=0.001；P=0.009,+Vs厄贝沙坦除厄贝沙坦以外的ARB包括氯沙坦100908070605040302010034.442.0**43.6*44.7*49.7*51.3+60.8利尿剂(n=422)血管紧张素转换酶抑制剂(n=333)钙拮抗剂(n=466)氯沙坦(n=188)β受体阻滞剂(n=441)血管紧张素II受体拮抗剂(n=374)厄贝沙坦(n=380)持续服用初始处方单药治疗的患者比例(%)ICE研究：厄贝沙坦治疗依从性

显著优于其他抗高血压药物*厄贝沙坦治疗成本最低商品名通用名生产厂家包装规格用法用量日价格元/日安博维厄贝沙坦赛诺菲安万特150mgx7#1#,qd5.74科素亚氯沙坦默沙东50mgx7#1#,qd7.50代文缬沙坦诺华80mgx7#1#,qd7.03美卡素替米沙坦勃林格英格翰80mgx7#1#,qd7.00络活喜氨氯地平辉瑞5mgx7#1#,qd6.04厄贝沙坦治疗成本最低商品名通用名生产厂家包装规格用法用量日价最好的临床疗效强效降压最大程度地减少蛋白尿最少的不良反应最低的治疗成本GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13厄贝沙坦是高血压伴糖尿病治疗的首选厄贝沙坦GeorgeLetal.JClinHyperten总结高血压伴糖尿病患者应该每年常规进行蛋白尿筛查高血压伴糖尿病降压治疗ASH/ADA/NKF三大指南均建议治疗目标是降低心肾终点事件治疗靶点包括降压和控制蛋白尿目标血压为<130/80mmHg,6-12个月内蛋白尿降低>30%

ARB是高血压伴糖尿病和蛋白尿治疗的一线用药厄贝沙坦是治疗高血压伴糖尿病和蛋白尿治疗的首选降压作用更强效,全程肾保护证据更充足不良反应最少,治疗成本最低唯一具有合并高血压的糖尿病肾病适应症的ARB总结高血压伴糖尿病患者应该每年常规进行蛋白尿筛查解读ASH/ADA/NKF三大指南诠释高血压伴糖尿病的综合防治解读ASH/ADA/NKF三大指南1ExpertRev.CardiovascTher.2009;7(3):269-71高血压与糖尿病的相互关系1ExpertRev.CardiovascTher.2高血压伴糖尿病的危害高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高达50％当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加7.2倍1DeedwaniaPC.ArchInternMed.2000;160(11):1585-942GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13高血压伴糖尿病的危害高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要2009美国糖尿病协会糖尿病诊治指南2007美国肾脏基金会糖尿病肾病诊治指南2008美国高血压学会高血压伴糖尿病最新声明NKF-KDOQIADAASH三大学科相继推出高血压伴糖尿病诊治指南2009美国糖尿病协会2007美国肾脏基金会2008美国高血ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(1)2008年美国高血压协会(ASH)指南

基于自JNC-7以来最新临床研究证据更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标

首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的降压药

GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(1)2008年美国高ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(2)2009年美国糖尿病协会(ADA)指南

分别阐述糖尿病伴高血压和糖尿病伴肾病的治疗建议2007年美国肾脏基金会NKF

第一个针对糖尿病肾病的诊治指南修改糖尿病肾病英文名称

(DiabeticNephropathy

DiabeticKidneyDisease)糖尿病肾病的筛查建议比ADA指南更详尽而全面新增血压正常的糖尿病肾病治疗建议AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(2)2009年美国糖ASH/ADA/NKF三大指南的共同点强调多因素综合防治治疗目标一致生活方式改变

血压<130/80mmHg血糖HbA1c<7%LDL水平<70mg/dl抗血小板治疗

起始治疗6个月内，蛋白尿下降>30%生活方式改变

血压<130/80mmHg血糖HbA1c<7%LDL水平

无CVD<100mg/dl有CVD<70mg/dl抗血小板治疗饮食蛋白摄入量早期0.8-1g/kg/d

晚期0.8g/kg/d

ASHADANKF生活方式改变

血压<130/80mmHg血糖HbA1c<7%

LDL水平<100mg/dl最佳<70mg/dl抗血小板治疗饮食蛋白摄入量为0.8g/kg/dASH/ADA/NKF三大指南的共同点强调多因素综合防治生高血压伴糖尿病的降压治疗GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61高血压伴糖尿病的降压治疗GeorgeLetal.JC高血压伴糖尿病血压控制目标NKFADA<130/80mmHgASHGeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61高血压伴糖尿病血压控制目标NKFADA<130/80mmHg

高血压伴糖尿病患者的治疗目标

最大限度地降低心-肾终点事件

ASH高血压伴糖尿病治疗建议-1首次将降低肾脏终点事件作为治疗目标GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13

高血压伴糖尿病患者的治疗目标

最大限度地降低心-肾终点事件所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI起始治疗ARB或ACEI应在治疗一个月内加至达标所需最大剂量若ACEI类药物用后出现咳嗽等不良反应，应换用合适剂量的ARB类药物GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH高血压伴糖尿病治疗建议-2所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI起始治疗Ge糖尿病患者血压>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目标血压<20mmHg)起始应用ARB或ACEI,并逐步加至足量SBP高于目标血压≥20mmHg)起始应用ARB或ACEI+噻嗪类利尿剂或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用CCB或β受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物4周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程2-3周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13糖尿病患者血压>130/80mmHgSBP高于目标血压<20ADA糖尿病伴高血压治疗建议糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB，如果一种不能耐受，则用另一种替代若需进一步控制血压可加用利尿剂：

eGFR≥30ml/min/1.73m2时，加用噻嗪类利尿剂eGFR<30ml/min/1.73m2时，加用袢利尿剂(C)为降压达标，常需要多个药物(≥2个)进行治疗(B)DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61ADA糖尿病伴高血压治疗建议糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包对于高血压伴糖尿病患者仅仅降压达标是不够的对于高血压伴糖尿病患者109876543210P<0.001<110110-119120-129130-139140-159≥160当前蛋白尿<1g/d当前蛋白尿≥1g/d当前收缩压(mmHg)发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相对风险在任何血压水平下蛋白尿越严重肾脏终点事件危险越高TazeenH,etal.AnnInternMed.2003;139:244-252.10P<0.001<110110-119120-129130起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度

与肾脏终点事件危险高度相关治疗最初6个月蛋白尿每下降50%，肾脏终点事件危险下降45%ZeeuwDD,etal.KidneyInt.2004;65:2309-2320<-404.03.53.02.52.01.51.00.5.0≥-40≥-10≥10≥40≥60肾脏终点事件HR蛋白尿下降程度%校正后HRP危险减少0-30%vs<00.62<0.000338%>30vs<00.37<0.000163%>30vs0-30%0.600.00140%蛋白尿下降程度(%)起始治疗后6个月内蛋白尿的下降程度

与肾脏终点事件危险高度相

基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子蛋白尿每增加1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和26%60402000122436486040200012243648心血管复合终点心血管复合终点(%)月≥3.0g/g≥1.5<3.0g/g<1.5g/g心力衰竭终点(%)心力衰竭月≥3.0g/g≥1.5<3.0g/g<1.5g/g蛋白尿以晨尿标本的尿白蛋白:肌酐比率计算ZeeuwDD,etal.Circulation.2004;110:921-927

基线蛋白尿是心血管危险的强预测因子蛋白尿每增加1g/g,心

起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度

与心血管预后高度相关蛋白尿每减少50%,心血管复合终点和心力衰竭危险减少18%和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭风险比蛋白尿下降程度(%)心血管复合终点心血管事件风险比蛋白尿下降程度(%)ZeeuwDD,etal.Circulation.2004;110:921-927

起始治疗后6个月内蛋白尿下降程度

与心血管预后高度相关蛋白降低心血管事件需更严格降低蛋白尿Ganesevoortetal.JASN2009;20:465-468eGFRCatagories降低心血管事件需更严格降低蛋白尿Ganesevoortet早期 中期 终末期高血压微量白蛋白尿蛋白尿心肾终点事件最终目标治疗靶点降低血压降低蛋白尿降低心肾终点事件ASH强调：高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13早期 中期 终末期高血从而有效减少心血管事件延缓心衰进展减少肾脏终点事件GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降30%以上ASH糖尿病伴高血压治疗建议-3首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标从而有效GeorgeLetal.JClinHy对于高血压伴糖尿病患者如何筛查蛋白尿？对于高血压伴糖尿病患者糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊5年后进行初筛2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查筛查应包括:尿白蛋白肌酐比值(ACR)血清肌酐和eGFR3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断NKF/ADA糖尿病肾病筛查建议AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查NKF/ADA糖尿病NKF尿白蛋白肌酐比值增高时应排除尿路感染ADA

24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果NKF/ADA糖尿病肾病筛查注意事项AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61NKFNKF/ADA糖尿病肾病筛查注意事项类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200NKF蛋白尿定义ADA和NKF均推荐使用“点收集法”AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154类别点收集24小时收集定时收集正常蛋白尿＜30＜30＜20微NKF建议微量白蛋白尿筛查流程检测微量白蛋白尿白蛋白阳性存在影响尿蛋白排泌的情况是去除影响因素再次检测白蛋白阳性否3-6个月内重复检测2次是3次中有2次阳性确诊微量白蛋白尿，开始治疗否是否否1年内复查是NKF建议微量白蛋白尿筛查流程检测微量白蛋白尿白蛋白阳性存在以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿(B)或以下情况存在微量白蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变(B)1型糖尿病病程超过10年(A)NKF/ADA糖尿病肾病诊断建议AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：NKF/ADA糖尿病肾病如何兼顾降压和降蛋白有效降低心肾终点事件？如何兼顾降压和降蛋白理想降压药应符合以下标准最好的临床疗效良好的降压疗效最大限度地减少蛋白尿最少的不良反应最低的治疗成本GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH高血压伴糖尿病药物选择建议首次强调应选择有效减少蛋白尿的降压药理想降压药应符合以下标准GeorgeLetal.JC应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用(A)

高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或ACEI可有效延缓肾脏病进展(中)高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ARB可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗NKF糖尿病肾病伴高血压治疗建议AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用(A)NKF糖除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用ARB或ACEI(A)其他药物如利尿剂、CCB和β阻滞剂应作为已应用ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。ADA糖尿病肾病伴高血压治疗建议DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用ARB或ACEI阻断RAS更强效更持久厄贝沙坦治疗高血压伴糖尿病的独特优势降低血压更强效组织RAS循环RAS独立于降压以外的益处肾脏保护贯穿全程阻断RAS厄贝沙坦治疗高血压伴糖尿病的独特优势降低血压组织RBelzGG,etal.ClinPharmacolTher.1999;66(4):367-73对AT1受体的阻断率(%)厄贝沙坦缬沙坦氯沙坦厄贝沙坦阻断AT1受体作用大约是缬沙坦的2倍和氯沙坦的3倍BelzGG,etal.ClinPharmacol厄贝沙坦阻断AT1受体作用更强效、更持久使用ARB后收缩压的升高程度(%)氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦*P＜0.05vs厄贝沙坦****时间(小时)MazzolaiL,etal.Hypertension1999;33(3):850-855

厄贝沙坦阻断AT1受体作用使用ARB后收缩压的升高程度(%)Kassler-TaubK,etal.AmJHypertens.1998;11(4Pt1):445-453血压下降值(mmHg)P<0.01P<0.01(N=134)(N=131)收缩压舒张压厄贝沙坦降压疗效显著优于氯沙坦5mmHg收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10％Kassler-TaubK,etal.AmJHy血压下降值(mmHg)P<0.01P<0.01收缩压舒张压厄贝沙坦降压效果显著优于缬沙坦(N=211)(N=215)ManciaG,etal.BloodPressureMonitoring.2002;7:135-1426mmHg收缩压每降低2mmHg，心血管死亡危险降低10％血压下降值(mmHg)P<0.01P<0.01收缩压舒张压厄IRMA2IDNT微量白蛋白尿蛋白尿终末期肾病厄贝沙坦具有独立于降压以外的肾脏保护作用PRIMEAPRogramforIrbesartan

MortalityandMorbidityEvaluation厄贝沙坦发病率／死亡率评价项目IRMA2IDNT微量白蛋白尿蛋白尿终末期肾病厄贝沙坦具有ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878厄贝沙坦300mg厄贝沙坦150mg安慰剂UAE降低比例(%)

P<0.001

(n=201)

(n=195)

(n=194)IRMA-2研究厄贝沙坦有效降低微量白蛋白尿ParvingHH,etal.NEnglJMeParvingHH,etal.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):870-8随访时间(月)糖尿病肾病发生率(%)P<0.00170%IRMA-2研究厄贝沙坦显著降低糖尿病肾病发生率安慰剂厄贝沙坦150mg厄贝沙坦300mgParvingHH,etal.NEnglJMe厄贝沙坦300mg氨氯地平10mg安慰剂UAE降低比例(%)

(n=569)

(n=567)

(n=579)LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860IDNT研究厄贝沙坦降低大量蛋白