罗氏诊断指标解读课件

实验室诊断指标检测结果解读——PCT/NT-proBNP/hs-TNT实验室诊断指标检测结果解读降钙素原（PCT)在感染性疾病中的应用——指导抗生素使用的一盏明灯降钙素原（PCT)在感染性疾病中的应用国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）的通知重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）五、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率定义：以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。医院感染管理质量控制指标（2015年版）八、抗菌药物治疗前病原学送检率定义：以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015感染诊断现状：临床诊断方法临床症状和体征：缺乏特异性辅助检查血常规 白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况胸部影像 胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但不适用于危重患者，且不便随访微生物学检查 “金标准”，耗时长，且到达急诊室的CAP患者中多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率叶枫,吴璐璐.CROTC通讯.2012年第四期第5页感染诊断现状：临床诊断方法临床症状和体征：缺乏特异性叶枫,内容提要PCT生物学特性及临床意义判断细菌感染的特异性诊断指标PCT临床应用（指南推荐简介）有效指导抗生素使用且安全内容提要PCT生物学特性及临床意义判断细菌感染的特异性诊断指在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统PCT正常情况下,主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素脓毒血症及促炎症细胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放PCTMüllerB.etal.,JCEM2001PCT

降钙素原在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成并PCT的生物学特点快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值峰值最高可达1000ng/ml半衰期:接近24hrs几乎不受肾功能状态影响PCT体外稳定性非常好正常情况下，是降钙素的前体健康人血液中浓度非常低，<0.05ng/ml。当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环PCT的生物学特点快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小在一次内毒素刺激的人体试验中

不同的标志物的动力学变化快速、高特异性的增长脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减

半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果在疾病监测方面，PCT有着明显的优势!在一次内毒素刺激的人体试验中

不同的标志物的动力学变化快速、局部细菌感染时，局部组织仍然会产生PCT，但是，由于机体免疫功能的限制，这些PCT几乎不进入血液循环，因此血中PCT不/轻微升高只有当发生系统性细菌感染时，全身多器官组织生成PCT，此时免疫功能已不能阻止PCT释放入血，此时，PCT会明显升高PCT是判断系统性（全身性）细菌感染的有力工具局部细菌感染时，局部组织仍然会产生PCT，但是，由于机体免疫PCT反映疾病的严重程度

--随着疾病的进展水平持续升高PCT（ng/mL)1001050.50.05临床诊断脓毒症休克重度脓毒症脓毒症健康人PCT反映疾病的严重程度

--随着疾病的进展水平持续升高PCPCT反映抗生素治疗疗效抗生素治疗有效更换抗生素有效治疗失败Christ-CrainMetal.Chest2004,126(4)

:708sPCT反映抗生素治疗疗效抗生素治疗有效Christ-Crai革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌厌氧菌革兰氏阴性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革兰氏阳性菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT>30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌厌PCT与真菌感染菌血症念珠菌血症单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律PCT与真菌感染菌血症念珠菌血症单单一次PCT检测不容易鉴非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点

(ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性仅为

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团菌0.5(平均13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺结核2(平均4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用IntJTubercLungDis.2006

支原体0.5(平均0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志

2007非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点(ng/mPCT能明显减少下呼吸道感染（LRTI）患者

抗生素的使用PCT能明显减少下呼吸道感染（LRTI）患者抗生素处方率抗菌药物处方率45/4538/4227/3111/2916/314/282/30/109/92/15P=0.03P<0.0001P=0.003P=0.003P<0.0001Christ-CrainM,etal.Lancet2004;363(9409):600-7.ProRESPLancet2004PCT能明显减少下呼吸道感染（LRTI）患者

抗生素的使用PPCT能明显减少社区获得性肺炎（CAP）患者

抗生素的使用PCT明显减少CAP患者抗生素使用疗程：与对照组比抗生素疗程从平均12天减少到平均5天048121620n=151n=151P<0.001抗菌药物疗程()天PCT组对照组M,etal.AmJRespirCritCareMed.2006;174(1):84-93ProCAPAJRCCM2006PCT能明显减少社区获得性肺炎（CAP）患者

抗生素的使用PPCT能明显减少社区获得性肺炎（CAP）患者抗生素的使用ProCAPAJRCCM2006PCT组抗生素停用率显著高于对照组入院时抗生素撤药：PCT组15%的患者撤药，对照组1%的患者撤药抗菌药物使用患者百分比抗生素使用疗程(天)PCT组对照组累积百分比抗生素启用至停用时间(天)PCT能明显减少社区获得性肺炎（CAP）患者抗生素的使用PrPCT能明显减少慢性阻塞性肺炎（COPD）

加重患者抗生素的使用COPD出现加重指标时：与对照组相比，PCT显著减少抗生素的使用(40%vs72%)ProCOPDChest2007抗生素使用疗程次数******P<0.001StolzD,etal.Chest2007;131(1):9-19PCT能明显减少慢性阻塞性肺炎（COPD）

加重患者抗生素的内容提要PCT临床应用（指南推荐简介）有效指导抗生素使用且安全内容提要PCT临床应用（指南推荐简介）有效指导抗生素使用且安国家指南Germany(德国)Sepsis诊疗指南LRTI诊疗指南France(法国)急性细菌性脑膜炎使用指南Sweden(瑞典)Sepsis指南

Spain(西班牙)SEUP（西班牙儿科急诊协会）把PCT列入婴儿原因不明发热(FWS)诊断树中USA(美国)发热评估指南2010-2013，研究证明PCT指导抗生素使用有效且安全后，得到指南推荐，推广临床应用国家指南GermanySepsis诊疗指南France急重症成人患者新发发热指南

Guidelineforevaluationofnewfeverincriticallyilladult(update2008)使用PCT用于“……鉴别感染是否发热/脓毒症的原因”PCT水平在起病后2~3小时内升高＞0.5ng/ml，且较高值连续升高达到全身炎症反应综合症（0.6~2.0ng/ml）、重症脓毒症（2~10ng/ml）、感染型休克（10ng/ml）的响应检测值范围。推荐使用生物标记物来判定发热的原因：血清PCT水平与内毒素活性检测可以用作鉴别感染是否发热或脓毒症表现的原因一种辅助诊断工具（2级推荐）美国重症成人患者新发发热指南

Guidelineforeva成人下呼吸道感染欧洲指南

EuropeanguidelinesforadultLRTI(2011)生物标志物首次纳入此指南。指南推荐PCT可以用于：指导停用抗生素“对于治疗有反应的患者，抗生素疗程一般不应超过8天。生物标志物，尤其是PCT，可以指导缩短治疗疗程”社区获得性肺炎的风险评估

“生物标志物（如CRP或PCT）可以显著改善病情严重程度的评估”“…作为一个选择性或额外的评估肺炎严重程度的指标”“…可以改善仅基于临床参数的病情预测”“CPR和PCT是目前最好的，可以作为额外的病情严重程度评估的工具，此证据仍然有限”评估对于治疗的反应：对于慢性阻塞型肺疾病急性加重的患者—PCT可以帮助检出需要抗生素治疗的加重患者成人下呼吸道感染欧洲指南

Europeanguidelin下呼吸道指南（特别针对社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）

GuidelinesforLRTI(specificallyCAPandCOPD)AECOPD:如果已经检测出血清PCT值，并且＜0.1ng/ml，则没有必要进行抗生素治疗可以识别那些不能从抗生素治疗中获益的低风险患者CAP：血清PCT值＜0.1ng/ml，停止抗生素治疗；PCT水平升高与预后不良相关推荐在住院后3~5天检测炎症指标（CRP或PCT）。炎症指标水平的降低提示病情恢复良好。如果炎症指标水平不降低，应考虑治疗失败或出现继发感染，然而在使用CRP作为检测指标是，考虑到CRP的代谢动力学较慢，半衰期较长，同时参考临床表现的变化是很重要的（推荐级别A）下呼吸道指南（特别针对社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）

GuCAP：对这些患者作预后和治疗决策评估的时候，尤其应该考虑检测PCT水平。住院第1天PCT水平上升一级住院第1天到第3天水平不下降，可与不良的预后相关。如果PCT水平不降低，那么应该考虑治疗失败或继发二重感染0、4、6、8天连续检测血清PCT水平，如果PCT值＜0.1ng/ml且与临床结果一致，支持停止抗生素治疗治疗失败指标：第3天连续检测PCT水平，PCT水平与死亡率增高相关，水平降低与良好预后相关下呼吸道指南（特别针对社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）

GuidelinesforLRTI(specificallyCAPandCOPD)CAP：对这些患者作预后和治疗决策评估的时候，尤其应该考虑检

降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识

中华急诊医学杂志，2012,21（9）：944-951

降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识

中华急诊医学杂志

降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识

中华急诊医学杂志，2012,21（9）：944-951

降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识

中华急诊医学杂志PCT检测的假阳性非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天出生48小时以內的新生儿免疫刺激药物(OKT3（CD3单克隆抗体）,IL-2.)严重烧伤血液透析中暑PCT略微增加感染早期

(6-12小時后重新检测!)之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)局部感染

(肾炎)PCT检测的假阳性非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:PCT检测的影响因素受以下因素影响

甲状腺功能

是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物肾功能严重肾功能受损者中水平较高(肌酐清除率<25ml／min)

不受以下因素影响类固醇药物自身免疫性疾病年龄、性別免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染PCT检测的影响因素受以下因素影响不同的病理情况PCT的临界值不同根据临床的不同选择相应的临界值不同的病理情况PCT的临界值不同根据临床的不同选择相应的临界对细菌感染诊断具有高度特异性血液中的水平快速升高随着疾病进展和加重水平持续升高有效指导抗生素的使用感染有效控制后水平快速下降不受糖皮质激素的影响结合临床背景进行个体化诊断和治疗检测简单方便，体内外稳定性高PCT—小结降钙素原（PCT）仅仅是一个生物学指标，所有的临床诊断及治疗策略的制订仍都必须结合患者的临床症状和其他检查结果综合判断PCT—小结降钙素原（PCT）仅仅是一个生物学指标，所有的临NT-proBNP检测结果解读NT-proBNP检测结果解读《中国心力衰竭诊治和诊疗指南2014》

重要修改（1）慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；

（2）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的心衰患者；（3）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定（第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂）

（4）心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者；

（5）增加了急性心衰的内容；

（6）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；

（7）提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。

《中国心力衰竭诊治和诊疗指南2014》

重要修改（1）慢性NT-proBNP在不同年龄层诊断

急性充血性心衰的节点值不同Januzzietal.EurHeartJ2005GreyZoneNT-proBNP在不同年龄层诊断

急性充血性心衰的节点值HF可能性很小建议评估是否有非心源性的呼吸困难原因预后好可能为HF需要结合临床按需分类和进行治疗，可能早期出院很有可能HF按需分类治疗

如有HF病史，NT-proBNPΔ>25%很有可能是严重并存在高风险入院，严密监测NT-proBNP

<300ng/LNT-proBNP

>10000ng/LNT-proBNP

>按年龄调整的阳性NT-proBNP

灰区病史，体格检查，胸片，NT-proBNP检测NT-proBNP诊断急性心力衰竭流程患者入院时有急性呼吸困难HF可能性很小可能为HF很有可能HF很有可能是严重并存在高风NT-proBNP>5000pg/ml提示心衰患者短期死亡率较高Januzzietal,EurHeartJ,2006;27:3300.850.900.951.00累计生存率P<.000010.700.750.80发作天数NT-proBNP<5,180ng/LNT-proBNP>5,180ng/L01020304060508070LogrankPvalue<.001NT-proBNP>5000pg/mlJanuzzietNT-proBNP>1000pg/ml

提示心衰患者长期死亡率较高

Januzzietal,ArchInternMed,(2006;166:3150.91按年龄调整后的生存率发作天数NT-proBNP<986ng/LNT-proBNP>986ng/L01002003004000.91按年龄调整后的生存率发作天数NT-proBNP<986ng/LNT-proBNP>986ng/L0100200300400无心力衰竭心力衰竭NT-proBNP>1000pg/ml

提示心衰患者长期死亡NT-proBNP联合肾功能检测可更好评估急性心衰患者预后

1.Anwaruddinetal,JAmCollCardiol,2006;47:912.vanKimmenadeetal,JAmCollCardiol,2006;48:16210.91.000累计生存率1020入选后至死亡的天数30406050GFR<60mL/minper1.73m2,NT-proBNPabovemedianGFR>60mL/minper1.73m2,NT-proBNPabovemedianGFR<60mL/minper1.73m2,NT-proBNPbelowmedianGFR>60mL/minper1.73m2,NT-proBNPbelowmedianNT-proBNP联合肾功能检测可更好评估急性心衰患者预后NT-proBNP对于HF治疗方案的评估建议急性心衰，对治疗有良好反应的患者，其NT-proBNP值下降迅速。虽然发作和经治后的NT-proBNP绝对值对心衰再次加重而住院或死亡的预后预测都有一定价值，但是经治后NT-proBNP改变的百分数是更好的危险性分层评估因素。观察性研究显示，住院时急性心衰NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标。如果没有测基线时NT-proBNP水平，对于急性期治疗的目标应为NT-proBNP<4000pg/ml。检测NT-proBNP的最理想频率在2个时间点：基线/发作时（为诊断、分类和指导起始治疗）和感觉到病情稳定后，以评估出院的可行性或需要加强治疗方案。当感觉急性失代偿性HF患者病情稳定时NT-proBNP仍升高，建议检验治疗方案是否充足，HF治疗目标和考虑心衰的预后。NT-proBNP对于HF治疗方案的评估建议急性心衰，对治疗NT-proBNP诊断慢性心衰的诊断截点难以确定慢性心力衰竭的诊断主要依据病史、临床表现、超声心动图、胸片等各项检测的综合评价结果NT-proBNP可以作为辅助检查指标，为临床鉴别诊断提供更多的诊断信息，提高诊断的准确率。其诊断截点尚无一致结论（125pg/ml)慢性心力衰竭患者NT-proBNP水平增高的程度与临床心功能分级和左心室射血分数存在相关性NT-proBNP诊断慢性心衰的诊断截点难以确定慢性心力衰NT-proBNP升高鉴别诊断的关键点心肌细胞在心脏肌纤维拉伸和紧张时释放利钠肽(NP)，因此对心肌纤维有拉伸作用的病理状态都可导致NT－proBNP升高非心衰情况下NT-ProBNP水平的升高不应视作假阳性，而应考虑其他心脏疾病的可能（包括心肌病，瓣膜病，房颤等）NT-proBNP释放的出现和增强始终与疾病不良预后的风险密切相关NT-proBNP升高鉴别诊断的关键点心肌细胞在心脏肌纤维年龄性别肾功能贫血合并心脏疾病NT-proBNP随年龄升高而升高在女性中观察到较高的值，但不是主要问题主要对于CrCl<30mL/min/1.73m2瓣膜病房颤缺血性心脏病LVHNT-proBNP的影响因素

年龄性别肾功能贫血合并心脏疾病NT-proBNP随年龄升高而需要进行NT-proBNP筛查的心血管事件高风险患者人群老年患者糖尿病高血压缺血性心脏病患者需要进行NT-proBNP筛查的心血管事件高风险患者人群老NT-proBNP小结NT-proBNP检测结果临床处置建议＞125pg/ml慢性HF可能<300pg/ml排除急性HF≧450pg/ml（＜50岁）≧900pg/ml（50-75岁）≧1800pg/ml(＞75岁急性心衰可能性高≧5000pg/ml短期预后差治疗监测：NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标。急性期治疗目标应为NT-proBNP<4000pg/ml。检测NT-proBNP的最理想频率在2个时间点：基线/发作时和感觉到病情稳定后（或出院）。NT-proBNP小结NT-proBNP检测结果临床处置建议Hs-TNT检测结果解读Hs-TNT检测结果解读《高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识》

中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会《高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识》

背景cTn是心肌组织损伤时可在血液中检测到的特异性高和敏感性好的标志物，是诊断AMI以及对心脏疾病，进行危险分层的最好标志物[1-5]，并已在临床实践中广泛应用。为帮助临床医生全面、准确认识hs-cTn，规范、合理应用hs-cTn，科学、适当解释hs-cTn检测结果，中华医学会心血管病学分会和中华医学会检验医学分会组织国内专家制定《高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识》。背景cTn是心肌组织损伤时可在血液中检测到的特异性高和敏感性高敏肌钙蛋白肌钙蛋白心脏标志物的临床应用回顾1979WHO制定AMIMONICA规则2000AMI重新定义2007MI的通用定义1950196019701980199020002010CKAMI中生物酶

CK/LD同工酶电泳.CK-MB酶活MyoglobinRIACK-MB质量法cTnTcTnIhs-cTnT欧洲hs-cTnT中国1958WHO制定AMI标准第一版1970WHO制定AMI标准第二版ASTAMI中的生物酶2011ESC指南-NSTEMI心肌酶谱2012AMI重新定义第三版2012hs-cTnI欧洲更特异，更敏感高敏肌钙蛋白肌钙蛋白心脏标志物的临床应用回顾19792000临床常用的心肌损伤标志物（心肌三项）心肌标志物优势局限CK-MB在1970-80期间是心梗的标准化生物标志物，被纳入

WHO标准1.在诊断AMI时特异性和灵敏度均不如心肌肌钙蛋白心梗再发的评估肌红蛋白比CK-MB和标准肌钙蛋白释放早:AMI发作后2小时其浓度即在血液中升高无心肌特异性，在骨骼肌损伤时也释放；心梗的早期排除心肌肌钙蛋白100%心肌特异且灵敏度极高,特别是

hs-cTn检测阳性结果非心肌梗死特有，但心肌损伤后检测结果一定是阳性临床常用的心肌损伤标志物（心肌三项）心肌标志物优势局限CK-心脏标志物与心梗定义发展WHO症状ECG改变心肌酶心梗通用定义肌钙蛋白改变(hs-cTn)其它临床证据不强调心脏生物标志物cTn更推荐强调心脏生物标志物用于心肌梗死诊断在临床实践中仍使用WHO定义准则心脏生物标志物升高和/或现降低+临床缺血证据99%百分位作为界值99%百分位CV<10%1980s20002007/2012心梗重新定义心肌肌钙蛋白(常规)症状ECG改变心脏标志物与心梗定义发展WHO症状ECG改变心肌酶心梗通用hs-cTn定义第99百分位值处检测不精密度（CV，%）接受程度≤10指南可接受＞10至≤20临床可接受＞20不可接受低于第99百分位值检出率（%）检测方法≥95水平4（第三代敏感方法）75至＜95水平3（第二代敏感方法）50至＜75水平2（第一代敏感方法）＜50水平1（常规方法）ClinChem2009;55:1303-1306.高敏要求满足两个条件：首先，第99百分位值处的变异系数（cv）值≤10%。其次．健康人群中，低于第99百分位值的检出率要超过50%（最佳状态＞95%）。罗氏hs-cTn第99百分位值14ng/Lhs-cTn定义第99百分位值处检测不精密度（CV，%）接受hs-cTn的临床应用早期诊断急性心肌损伤在其他心脏疾病中检测到cTnhs-cTn用于ACS危险分层hs-cTn的临床应用早期诊断急性心肌损伤hs-cTn的临床应用

——早期诊断急性心肌损伤cTn检测结果增高提示心肌损伤，其病因应根据临床情况具体分析由于检测方法更敏感，应用hs-cTn可使心肌损伤包括AMI诊断提早：既往通常需等待约6h，如今只需3h[44-46]动态观察cTn两点间的变化率有助于提高cTn的ACS诊断价值（临床特异性）hs-cTn的临床应用

——早期诊断急性心肌损伤cTn检测结可同时记录ECG和检测hs-cTn：临床可疑ACS的胸痛患者检测32

1ECG已出现ST段抬高，甚至观察到病理性Q波，结合病史，可立即诊断STEMI，不必等待hs-cTn结果暂时尚未观察到ECG的改变而hs-cTn明显增高，结合病史可考虑NSTEMI诊断4若ECG无异常hs-cTn未增高，症状发作≥6h，可出院接受负荷试验；如<6h，3h后复查，若两点间变化<50%，且疼痛已缓解，GRACE<140，可出院；若两点间变化≥50%，可诊断为NSTEMI若ECG无明显异常而hs-cTn仅略高于URL，3h后复查hs-cTn，若两点间检测值变化<20%，可排除AMI，若≥20%，可诊断NSTEMI可同时记录ECG和检测hs-cTn：临床可疑ACS的胸痛患术后MI诊断若PCI术后3～6h及12h的hs-cTn检测值＞5倍URL以上并有相应影像学改变，可诊断为PCI术后MICABG术后48hhs-cTn检测值＞10倍URL以上并有相应影像学改变，可诊断为CABG术后MI2012年心肌梗死通用定义：术后MI诊断若PCI术后3～6h及12h的hs-cTn检hs-cTn用于ACS危险分层建议17hs-cTn用于心血管事件的危险分层更敏感，检测到hs-cTn增高与以后的心血管事件明显相关多项研究发现，hs-cTn增高及增高变化程度与未来心血管事件明显相关，长期连续观察更有价值分析cTn的检测值结合变化率有助于预测长期的心力衰竭或心血管事件的发病率或死亡率hs-cTn检测值在老年人和男性中相对更高近期研究提示，急诊胸痛患者如入院即刻hs-cTnT<5ng/L且无缺血性心电图征象，30d内心肌梗死或死亡风险最低，阴性预测值分别为99.8%和100%，患者可安全出院hs-cTn用于ACS危险分层建议17hs-cTn用于心心肌损伤所致cTn升高的临床情况分类cTn升高心肌缺血直接所致心肌损伤供需失衡相关心肌缺血损伤与心肌缺血无关的心肌损害混杂或不明原因心肌损伤除ACS外，临床医生还需分析cTn升高的其他潜在病因。第三版心肌梗死统一定义中将心肌损伤所致cTn升高的临床情况分为四类：心肌损伤所致cTn升高的临床情况分类cTn升高心肌缺血直接所ESC关于AMI早期诊断流程

剧烈胸口疼痛开始3小时后6小时后初始hs-cTn值≤URL初始hs-cTn值>URL3小时hs-cTn值>URL+升高

>50%ofURL3小时hs-cTn值>URL+升高初始值的>20%6小时hs-cTn值>URL+升高>50%ofURL6小时hs-cTn值>URL+升高初始值的>20%心肌梗死缺血症状*心肌梗死Optional10/31/2022

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©2012RocheadaptedfromThygesenK.etal.,EurHeartJ,2012hs-cTn小结：第99百分位值14ng/LESC关于AMI早期诊断流程

剧烈胸口疼痛开始3小时后6小危险分层治疗监测评估预后鉴别诊断小结：PCT/NT-proBNP/hs-TNT临床应用危险分层治疗监测评估预后鉴别诊断小结：PCT/NT-proBThankYou!ThankYou!实验室诊断指标检测结果解读——PCT/NT-proBNP/hs-TNT实验室诊断指标检测结果解读降钙素原（PCT)在感染性疾病中的应用——指导抗生素使用的一盏明灯降钙素原（PCT)在感染性疾病中的应用国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）的通知重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）五、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率定义：以治疗为目的使用抗菌药物的ICU住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。医院感染管理质量控制指标（2015年版）八、抗菌药物治疗前病原学送检率定义：以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015感染诊断现状：临床诊断方法临床症状和体征：缺乏特异性辅助检查血常规 白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况胸部影像 胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但不适用于危重患者，且不便随访微生物学检查 “金标准”，耗时长，且到达急诊室的CAP患者中多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率叶枫,吴璐璐.CROTC通讯.2012年第四期第5页感染诊断现状：临床诊断方法临床症状和体征：缺乏特异性叶枫,内容提要PCT生物学特性及临床意义判断细菌感染的特异性诊断指标PCT临床应用（指南推荐简介）有效指导抗生素使用且安全内容提要PCT生物学特性及临床意义判断细菌感染的特异性诊断指在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统PCT正常情况下,主要局限于甲状腺和肺的神经内分泌细胞表达并裂解成降钙素脓毒血症及促炎症细胞因子可诱导全身各种组织多种类型细胞表达和释放PCTMüllerB.etal.,JCEM2001PCT

降钙素原在细菌感染/脓毒血症状态下，PCT在各个组织、器官大量形成并PCT的生物学特点快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值峰值最高可达1000ng/ml半衰期:接近24hrs几乎不受肾功能状态影响PCT体外稳定性非常好正常情况下，是降钙素的前体健康人血液中浓度非常低，<0.05ng/ml。当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环PCT的生物学特点快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小在一次内毒素刺激的人体试验中

不同的标志物的动力学变化快速、高特异性的增长脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减

半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果在疾病监测方面，PCT有着明显的优势!在一次内毒素刺激的人体试验中

不同的标志物的动力学变化快速、局部细菌感染时，局部组织仍然会产生PCT，但是，由于机体免疫功能的限制，这些PCT几乎不进入血液循环，因此血中PCT不/轻微升高只有当发生系统性细菌感染时，全身多器官组织生成PCT，此时免疫功能已不能阻止PCT释放入血，此时，PCT会明显升高PCT是判断系统性（全身性）细菌感染的有力工具局部细菌感染时，局部组织仍然会产生PCT，但是，由于机体免疫PCT反映疾病的严重程度

--随着疾病的进展水平持续升高PCT（ng/mL)1001050.50.05临床诊断脓毒症休克重度脓毒症脓毒症健康人PCT反映疾病的严重程度

--随着疾病的进展水平持续升高PCPCT反映抗生素治疗疗效抗生素治疗有效更换抗生素有效治疗失败Christ-CrainMetal.Chest2004,126(4)

:708sPCT反映抗生素治疗疗效抗生素治疗有效Christ-Crai革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌厌氧菌革兰氏阴性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革兰氏阳性菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT>30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌厌PCT与真菌感染菌血症念珠菌血症单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律PCT与真菌感染菌血症念珠菌血症单单一次PCT检测不容易鉴非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点

(ng/mL)评论参考文献侵袭性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性仅为

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团菌0.5(平均13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺结核2(平均4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用IntJTubercLungDis.2006

支原体0.5(平均0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志

2007非典型病原体感染中的PCT水平病因降钙素原临界点(ng/mPCT能明显减少下呼吸道感染（LRTI）患者

抗生素的使用PCT能明显减少下呼吸道感染（LRTI）患者抗生素处方率抗菌药物处方率45/4538/4227/3111/2916/314/282/30/109/92/15P=0.03P<0.0001P=0.003P=0.003P<0.0001Christ-CrainM,etal.Lancet2004;363(9409):600-7.ProRESPLancet2004PCT能明显减少下呼吸道感染（LRTI）患者

抗生素的使用PPCT能明显减少社区获得性肺炎（CAP）患者

抗生素的使用PCT明显减少CAP患者抗生素使用疗程：与对照组比抗生素疗程从平均12天减少到平均5天048121620n=151n=151P<0.001抗菌药物疗程()天PCT组对照组M,etal.AmJRespirCritCareMed.2006;174(1):84-93ProCAPAJRCCM2006PCT能明显减少社区获得性肺炎（CAP）患者

抗生素的使用PPCT能明显减少社区获得性肺炎（CAP）患者抗生素的使用ProCAPAJRCCM2006PCT组抗生素停用率显著高于对照组入院时抗生素撤药：PCT组15%的患者撤药，对照组1%的患者撤药抗菌药物使用患者百分比抗生素使用疗程(天)PCT组对照组累积百分比抗生素启用至停用时间(天)PCT能明显减少社区获得性肺炎（CAP）患者抗生素的使用PrPCT能明显减少慢性阻塞性肺炎（COPD）

加重患者抗生素的使用COPD出现加重指标时：与对照组相比，PCT显著减少抗生素的使用(40%vs72%)ProCOPDChest2007抗生素使用疗程次数******P<0.001StolzD,etal.Chest2007;131(1):9-19PCT能明显减少慢性阻塞性肺炎（COPD）

加重患者抗生素的内容提要PCT临床应用（指南推荐简介）有效指导抗生素使用且安全内容提要PCT临床应用（指南推荐简介）有效指导抗生素使用且安国家指南Germany(德国)Sepsis诊疗指南LRTI诊疗指南France(法国)急性细菌性脑膜炎使用指南Sweden(瑞典)Sepsis指南

Spain(西班牙)SEUP（西班牙儿科急诊协会）把PCT列入婴儿原因不明发热(FWS)诊断树中USA(美国)发热评估指南2010-2013，研究证明PCT指导抗生素使用有效且安全后，得到指南推荐，推广临床应用国家指南GermanySepsis诊疗指南France急重症成人患者新发发热指南

Guidelineforevaluationofnewfeverincriticallyilladult(update2008)使用PCT用于“……鉴别感染是否发热/脓毒症的原因”PCT水平在起病后2~3小时内升高＞0.5ng/ml，且较高值连续升高达到全身炎症反应综合症（0.6~2.0ng/ml）、重症脓毒症（2~10ng/ml）、感染型休克（10ng/ml）的响应检测值范围。推荐使用生物标记物来判定发热的原因：血清PCT水平与内毒素活性检测可以用作鉴别感染是否发热或脓毒症表现的原因一种辅助诊断工具（2级推荐）美国重症成人患者新发发热指南

Guidelineforeva成人下呼吸道感染欧洲指南

EuropeanguidelinesforadultLRTI(2011)生物标志物首次纳入此指南。指南推荐PCT可以用于：指导停用抗生素“对于治疗有反应的患者，抗生素疗程一般不应超过8天。生物标志物，尤其是PCT，可以指导缩短治疗疗程”社区获得性肺炎的风险评估

“生物标志物（如CRP或PCT）可以显著改善病情严重程度的评估”“…作为一个选择性或额外的评估肺炎严重程度的指标”“…可以改善仅基于临床参数的病情预测”“CPR和PCT是目前最好的，可以作为额外的病情严重程度评估的工具，此证据仍然有限”评估对于治疗的反应：对于慢性阻塞型肺疾病急性加重的患者—PCT可以帮助检出需要抗生素治疗的加重患者成人下呼吸道感染欧洲指南

Europeanguidelin下呼吸道指南（特别针对社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）

GuidelinesforLRTI(specificallyCAPandCOPD)AECOPD:如果已经检测出血清PCT值，并且＜0.1ng/ml，则没有必要进行抗生素治疗可以识别那些不能从抗生素治疗中获益的低风险患者CAP：血清PCT值＜0.1ng/ml，停止抗生素治疗；PCT水平升高与预后不良相关推荐在住院后3~5天检测炎症指标（CRP或PCT）。炎症指标水平的降低提示病情恢复良好。如果炎症指标水平不降低，应考虑治疗失败或出现继发感染，然而在使用CRP作为检测指标是，考虑到CRP的代谢动力学较慢，半衰期较长，同时参考临床表现的变化是很重要的（推荐级别A）下呼吸道指南（特别针对社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）

GuCAP：对这些患者作预后和治疗决策评估的时候，尤其应该考虑检测PCT水平。住院第1天PCT水平上升一级住院第1天到第3天水平不下降，可与不良的预后相关。如果PCT水平不降低，那么应该考虑治疗失败或继发二重感染0、4、6、8天连续检测血清PCT水平，如果PCT值＜0.1ng/ml且与临床结果一致，支持停止抗生素治疗治疗失败指标：第3天连续检测PCT水平，PCT水平与死亡率增高相关，水平降低与良好预后相关下呼吸道指南（特别针对社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）

GuidelinesforLRTI(specificallyCAPandCOPD)CAP：对这些患者作预后和治疗决策评估的时候，尤其应该考虑检

降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识

中华急诊医学杂志，2012,21（9）：944-951

降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识

中华急诊医学杂志

降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识

中华急诊医学杂志，2012,21（9）：944-951

降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识

中华急诊医学杂志PCT检测的假阳性非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天出生48小时以內的新生儿免疫刺激药物(OKT3（CD3单克隆抗体）,IL-2.)严重烧伤血液透析中暑PCT略微增加感染早期

(6-12小時后重新检测!)之前进行过有效的抗生素治疗非典型性肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体)局部感染

(肾炎)PCT检测的假阳性非特异性PCT诱因-可能的假阳性结果包括:PCT检测的影响因素受以下因素影响

甲状腺功能

是功能性甲状腺髓样癌的肿瘤标志物肾功能严重肾功能受损者中水平较高(肌酐清除率<25ml／min)

不受以下因素影响类固醇药物自身免疫性疾病年龄、性別免疫功能低下状态:肝硬化、HIV感染PCT检测的影响因素受以下因素影响不同的病理情况PCT的临界值不同根据临床的不同选择相应的临界值不同的病理情况PCT的临界值不同根据临床的不同选择相应的临界对细菌感染诊断具有高度特异性血液中的水平快速升高随着疾病进展和加重水平持续升高有效指导抗生素的使用感染有效控制后水平快速下降不受糖皮质激素的影响结合临床背景进行个体化诊断和治疗检测简单方便，体内外稳定性高PCT—小结降钙素原（PCT）仅仅是一个生物学指标，所有的临床诊断及治疗策略的制订仍都必须结合患者的临床症状和其他检查结果综合判断PCT—小结降钙素原（PCT）仅仅是一个生物学指标，所有的临NT-proBNP检测结果解读NT-proBNP检测结果解读《中国心力衰竭诊治和诊疗指南2014》

重要修改（1）慢性心衰类型名称和诊断标准的修订；

（2）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的心衰患者；（3）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定（第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂）

（4）心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者；

（5）增加了急性心衰的内容；

（6）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；

（7）提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。

《中国心力衰竭诊治和诊疗指南2014》

重要修改（1）慢性NT-proBNP在不同年龄层诊断

急性充血性心衰的节点值不同Januzzietal.EurHeartJ2005GreyZoneNT-proBNP在不同年龄层诊断

急性充血性心衰的节点值HF可能性很小建议评估是否有非心源性的呼吸困难原因预后好可能为HF需要结合临床按需分类和进行治疗，可能早期出院很有可能HF按需分类治疗

如有HF病史，NT-proBNPΔ>25%很有可能是严重并存在高风险入院，严密监测NT-proBNP

<300ng/LNT-proBNP

>10000ng/LNT-proBNP

>按年龄调整的阳性NT-proBNP

灰区病史，体格检查，胸片，NT-proBNP检测NT-proBNP诊断急性心力衰竭流程患者入院时有急性呼吸困难HF可能性很小可能为HF很有可能HF很有可能是严重并存在高风NT-proBNP>5000pg/ml提示心衰患者短期死亡率较高Januzzietal,EurHeartJ,2006;27:3300.850.900.951.00累计生存率P<.000010.700.750.80发作天数NT-proBNP<5,180ng/LNT-proBNP>5,180ng/L01020304060508070LogrankPvalue<.001NT-proBNP>5000pg/mlJanuzzietNT-proBNP>1000pg/ml

提示心衰患者长期死亡率较高

Januzzietal,ArchInternMed,(2006;166:3150.91按年龄调整后的生存率发作天数NT-proBNP<986ng/LNT-proBNP>986ng/L01002003004000.91按年龄调整后的生存率发作天数NT-proBNP<986ng/LNT-proBNP>986ng/L0100200300400无心力衰竭心力衰竭NT-proBNP>1000pg/ml

提示心衰患者长期死亡NT-proBNP联合肾功能检测可更好评估急性心衰患者预后

1.Anwaruddinetal,JAmCollCardiol,2006;47:912.vanKimmenadeetal,JAmCollCardiol,2006;48:16210.91.000累计生存率1020入选后至死亡的天数30406050GFR<60mL/minper1.73m2,NT-proBNPabovemedianGFR>60mL/minper1.73m2,NT-proBNPabovemedianGFR<60mL/minper1.73m2,NT-proBNPbelowmedianGFR>60mL/minper1.73m2,NT-proBNPbelowmedianNT-proBNP联合肾功能检测可更好评估急性心衰患者预后NT-proBNP对于HF治疗方案的评估建议急性心衰，对治疗有良好反应的患者，其NT-proBNP值下降迅速。虽然发作和经治后的NT-proBNP绝对值对心衰再次加重而住院或死亡的预后预测都有一定价值，但是经治后NT-proBNP改变的百分数是更好的危险性分层评估因素。观察性研究显示，住院时急性心衰NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标。如果没有测基线时NT-proBNP水平，对于急性期治疗的目标应为NT-proBNP<4000pg/ml。检测NT-proBNP的最理想频率在2个时间点：基线/发作时（为诊断、分类和指导起始治疗）和感觉到病情稳定后，以评估出院的可行性或需要加强治疗方案。当感觉急性失代偿性HF患者病情稳定时NT-proBNP仍升高，建议检验治疗方案是否充足，HF治疗目标和考虑心衰的预后。NT-proBNP对于HF治疗方案的评估建议急性心衰，对治疗NT-proBNP诊断慢性心衰的诊断截点难以确定慢性心力衰竭的诊断主要依据病史、临床表现、超声心动图、胸片等各项检测的综合评价结果NT-proBNP可以作为辅助检查指标，为临床鉴别诊断提供更多的诊断信息，提高诊断的准确率。其诊断截点尚无一致结论（125pg/ml)慢性心力衰竭患者NT-proBNP水平增高的程度与临床心功能分级和左心室射血分数存在相关性NT-proBNP诊断慢性心衰的诊断截点难以确定慢性心力衰NT-proBNP升高鉴别诊断的关键点心肌细胞在心脏肌纤维拉伸和紧张时释放利钠肽(NP)，因此对心肌纤维有拉伸作用的病理状态都可导致NT－proBNP升高非心衰情况下NT-ProBNP水平的升高不应视作假阳性，而应考虑其他心脏疾病的可能（包括心肌病，瓣膜病，房颤等）NT-proBNP释放的出现和增强始终与疾病不良预后的风险密切相关NT-proBNP升高鉴别诊断的关键点心肌细胞在心脏肌纤维年龄性别肾功能贫血合并心脏疾病NT-proBNP随年龄升高而升高在女性中观察到较高的值，但不是主要问题主要对于CrCl<30mL/min/1.73m2瓣膜病房颤缺血性心脏病LVHNT-proBNP的影响因素

年龄性别肾功能贫血合并心脏疾病NT-proBNP随年龄升高而需要进行NT-proBNP筛查的心血管事件高风险患者人群老年患者糖尿病高血压缺血性心脏病患者需要进行NT-proBNP筛查的心血管事件高风险患者人群老NT-proBNP小结NT-proBNP检测结果临床处置建议＞125pg/ml慢性HF可能<300pg/ml排除急性HF≧450pg/ml（＜50岁）≧900pg/ml（50-75岁）≧1800pg/ml(＞75岁急性心衰可能性高≧5000pg/ml短期预后差治疗监测：NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标。急性期治疗目标应为NT-proBNP<4000pg/ml。检测NT-proBNP的最理想频率在2个时间点：基线/发作时和感觉到病情稳定后（或出院）。NT-proBNP小结NT-proBNP检测结果临床处置建议Hs-TNT检测结果解读Hs-TNT检测结果解读《高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识》

中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会《高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识》

背景cTn是心肌组织损伤时可在血液中检测到的特异性高和敏感性好的标志物，是诊断AMI以及对心脏疾病，进行危险分层的最好标志物[1-5]，并已在临床实践中广泛应用。为帮助临床医生全面、准确认识hs-cTn，规范、合理应用hs-cTn，科学、适当解释hs-cTn检测结果，中华医学会心血管病学分会和中华医学会检验医学分会组织国内专家制定《高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识》。背景cTn是心肌组织损伤时可在血液中检测到的特异性高和敏感性高敏肌钙蛋白肌钙蛋白心脏标志物的临床应用回顾1979WHO制定AMIMONICA规则2000AMI重新定义2007MI的通用定义1950196019701980199020002010CKAMI中生物酶

CK/LD同工酶电泳.CK-MB酶活MyoglobinRIACK-MB质量法cTnTcTnIhs-cTnT欧洲hs-cTnT中国1958WHO制定AMI标准第一版1970WHO制定AMI标准第二版ASTAMI中的生物酶2011ESC指南-NSTEMI心肌酶谱2012AMI重新定义第三版2012hs-cTnI欧洲更特异，更敏感高敏肌钙蛋白肌钙蛋白心脏标志物的临床应用回顾19792000临床常用的心肌损伤标志物（心肌三项）心肌标志物优势局限CK-MB在1970-80期间是心梗的标准化生物标志物，被纳入

WHO标准1.在诊断AMI时特异性和灵敏度均不如心肌肌钙蛋白心梗再发的评估肌红蛋白比CK-MB和标准肌钙蛋白释放早:AMI发作后2小时其浓度即在血液中升高无心肌特异性，在骨骼肌损伤时也释放；心梗的早期排除心肌肌钙蛋白100%心肌特异且灵敏度极高,特