交通工程安全标准化用表

189/189_______________建设项目A1收文登记表单位名称：序号日期文件名称来文单位文号/编号份数附件份数签收人备注哨关路工程建设项目A2发文登记表单位名称：云南建投滇中新区哨关路工程建设项目经理部序号文号文件名称份数发往单位/个人收文人日期备注_______________建设项目A3行业适用法律法规、标准规范一览表单位名称：填表日期：序号文件编号文件名称颁发部门实施日期查询位置或路径填表人：_______________建设项目A4安全生产责任制汇总表单位名称：填表日期：序号部门/班组（安全职责）是否制定、上墙部门/岗位/工种（安全职责）是否制定、上墙备注1主要负责人制定□上墙□项目经理制定□上墙□副经理（分管生产）制定□上墙□副经理（分管生产）制定□上墙□总工制定□上墙□···制定□上墙□2安全部制定□上墙□安全部制定□上墙□安全部部长制定□上墙□安全员制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□···（部门）制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□······制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□······制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□制定□上墙□···（班组）制定□上墙□班组长制定□上墙□工种1制定□上墙□工种2制定□上墙□···制定□上墙□···制定□上墙□制定□上墙□审核：填表人：注：根据各个单位机构设置情况进行填写。_______________建设项目A5安全生产责任书汇总表单位名称：填表日期：序号部门岗位姓名责任书签订情况责任书有效期限备注主要负责人是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□（各部门）（负责人）是□否□（管理人员）是□否□是□否□是□否□是□否□···是□否□是□否□是□否□是□否□（班组）班组长是□否□工种1是□否□工种2是□否□···是□否□是□否□审核：填表人：哨关路工程建设项目A6-1安全（）会议记录表单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部会议名称：云南建工滇中新区哨关路工程安全生产例会会议时间会议地点云南建工滇中新区哨关路经理部二楼会议室主持人记录人会议议题： 会议内容：（内容不够可增加）会议决定事项/工作部署：注：表头名称（）中可填写例会或其他（如：现场、专题、临时等）安全会议名称。哨关路工程建设项目A6-2安全（）会议签到表会议名称：云南建工滇中新区哨关路工程安全生产例会时间：序号姓名单位/部门职务/工种序号姓名单位/部门职务/工种_______________建设项目A7施工单位安全生产费用审批汇总表监理单位：施工单位：项目合同金额：序号期数审批金额占总额的支付比例审批日期备注合计注：建设、监理和施工单位均应如实填写本表。哨关路工程建设项目A8安全教育培训汇总表单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部序号日期安全教育培训地点安全教育培训主题主讲人参培部门及人员概况审核备注哨关路工程建设项目A9安全教育培训计划表单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部计划培训日期受培训部门计划参加人员培训主题备注哨关路工程建设项目A10-1安全教育培训记录表单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部培训地点培训日期主讲人培训对象培训主题培训内容：填表人：注：附安全教育培训影像资料。哨关路工程建设项目A10-2安全教育培训签到表安全教育培训主题：日期：序号姓名单位/部门职务/岗位序号姓名单位/部门职务/岗位A11交通运输行业建设工程生产安全事故快报表单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部一、事故基本情况事故发生日期与时间年月日时分天气气候□□工程分类及等级、建设类型□□□□□□工程名称及所在地事故发生部位及作业环节□□□□事故类别□□工程概况事故简要经过和抢险救援情况事故原因初步分析预估直接经济损失（万元）二、从业单位基本信息建设单位设计单位施工单位监理单位三、事故人员伤亡情况计量单位合计管理人员技术人员企业聘用工人非本企业劳务人员其他人员甲乙123456死亡人数人其中：现场死亡人数人失踪人数人受伤人数人其中：重伤人数人单位负责人：填表人：联系电话：填报时间：201年月日时分A12-1交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部事故发生时间工程名称工程分类及等级、建设类型事故发生部位及作业环节事故类别事故简要经过初步事故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型失踪人数（人）失踪人员类型受伤人数（人）受伤人员类型事故单位名称事故性质01020304050607080910111213141516□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位负责人：填表人：联系电话：报出日期：年月日A12-2交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表单位名称：事故发生时间工程名称工程分类及等级、建设类型事故发生部位及作业环节事故类别事故简要经过初步事故原因事故直接经济损失（万元）死亡人数（人）死亡人员类型失踪人数（人）失踪人员类型受伤人数（人）受伤人员类型事故单位名称事故性质01020304050607080910111213141516□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位负责人：填表人：联系电话：报出日期：201年月日哨关路工程建设项目A13安全技术交底情况汇总表单位名称：云南建工哨关路工程建设项目经理部序号交底内容交底日期交底人被交底单位、岗位、人数备注1路基土石方施工安全技术交底2015.04.08涵洞施工方案技术交底2015.04.25临时发电施工安全技术交底临时用电安全技术交底钢筋加工施工安全技术交底桥桩基础施工技术交底临时用水施工安全技术交底雨季施工安全技术交底综合管廊施工安全技术交底路基溶洞处理施工安全技术交底夜间施工安全技术交底哨关路工程建设项目A14-1安全技术交底记录表交底单位名称：云南建工哨关路工程建设项目经理部接受交底单位名称：云南建工哨关路工程各工区经理部交底内容：交底日期交底人被交底人数交底部位：____________安全交底具体内容：接受交底单位负责人不够可填写签到表所有接受交底人员：（可另附签到表）哨关路工程建设项目A14-2安全技术交底签到表交底单位名称：云南建工哨关路工程建设项目经理部接受交底单位名称：云南建工哨关路工程各工区经理部交底内容：交底日期：序号姓名单位/部门/班组职务/工种序号姓名单位/部门/班组职务/工种哨关路工程建设项目A15（日常）安全检查记录表单位名称：云南建投滇中新区哨关路工程建设项目经理部编号：检查负责人张崇文参检人员刘天国、张云、万青德检查区域/桩号施工现场检查时间2017.01.15检查内容临时用电情况2、现场人员安全防护用品佩戴情况3、现场机械运行情况4、其它安全隐患存在的问题或安全隐患现场料车混乱指挥人员指挥不到位现场摊铺完成机械停放后未进行围挡受检查单位签字日期2017.01.15对安全隐患采取措施的验收验收人验收时间注：1、表头（）位置按照检查类型分别填写：日常、定期、专项和季节性。2、施工单位对施工队伍检查时，可取消受检查单位签字栏。哨关路工程建设项目A16-1安全隐患整改通知单单位名称：云南建投滇中新区哨关路工程建设项目经理部编号：安全隐患里程桩号施工现场通知日期2017.01.15安全隐患情况描述1、现场料车混乱指挥人员指挥不到位2、现场摊铺完成机械停放后未进行围挡领导签批安全人员整改要求对料车指挥人员进行安全培训。每天收工之后机械统一停放，并用锥桶围挡整改责任人整改期限验收意见验收人日期注：此表由上级安全机构负责下达，交责任单位负责人限期整改落实。对拒不整改事故隐患而发生事故的，将受到严厉处罚。此表一式二份，由上级安全机构、责任整改单位各存一份。_______________建设项目A16-2安全隐患整改回复单单位名称：整改通知单编号：整改部位/桩号施工现场整改时间2017.01.17安全隐患形成原因分析对各个岗位的专业培训不到位机械手安全工作不到位采取的安全措施对料车指挥人员进行安全培训。对机械手进行安全交底。整改验收意见验收负责人日期注：本表由整改责任单位填写，报上级管理部门申请验收。此表一式二份，上级管理部门、整改责任单位各存一份。_______________建设项目A17安全隐患登记表单位名称：合同段号：序号安全隐患部位安全隐患简述隐患整改日期整改情况验收人备注整改通知书编号整改期限落实情况滇中新区哨关路建设项目A18安全生产奖惩记录汇总表单位名称：云南建工滇中新区哨关路建设项目经理部序号日期奖励/处罚奖/罚事由被奖罚

单位/部门/人员/人奖/罚金额财务签字_______________建设项目A19安全生产奖励通知单单位名称：日期：受奖励单位/部门/人员安全奖励事由奖励金额制表人领导批准（签章）受奖励单位/部门/人员/（签字）第一联：由安全管理机构存留A19安全生产奖励通知单单位名称：日期：受奖励单位/部门/人员安全奖励事由奖励金额制表人领导批准（签章）受奖励单位/部门/人员（签字）第二联：由受奖励单位/部门/人员存留A19安全生产奖励通知单单位名称：日期：受奖励单位/部门/人员）安全奖励事由奖励金额制表人领导批准（签章）受奖励单位/部门/人员（签字）第三联：由财务部门存留_______________建设项目A20安全生产违约处理通知单单位名称：日期：违约单位/部门/人员违约处理事由违约处理金额制表人领导批准（签章）违约单位/部门/人员（签字）第一联：由安全管理机构存留A20安全生产违约处理通知单单位名称：日期：违约单位/部门/人员违约处理事由违约处理金额制表人领导批准（签章）违约单位/部门/人员（签字）第二联：由违约单位/部门/人员存留A20安全生产违约处理通知单单位名称：日期：违约单位/部门/人员违约处理事由违约处理金额制表人领导批准（签章）违约单位/部门/人员（签字）第三联：由财务部门存留哨关公路建设项目A21消防设施设备使用登记表单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部序号名称配置地点数量检验有效期责任人备注哨关公路建设项目A22消防设施设备及防火部位巡查记录表单位名称；云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部序号巡查日期巡查部位（防火设施及防火部位）消防设备设施是否到位消防设备设施是否良好巡查情况（设备情况、防火部位情况）处理情况巡查人哨关路工程建设项目A23安全操作规程汇总表单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部序号分类安全操作规程名称现场设置部位责任人备注1普通机械设备2注：表后附安全操作规程。_______________建设项目A24专项施工方案审查论证登记汇总表单位名称：序号分部分项名称工程部位/桩号完工日期审查备案情况备注审批表编号监理审查专家论证总监审批情况_______________建设项目A25施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表单位名称：序号挂牌部位里程桩号完工日期挂牌情况验收人备注_______________建设项目A26桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总表单位名称：序号评估对象里程桩号总体风险评估结果专项风险评估结果评估等级监理单位审批情况是否上报建设单位备注：注：1、附桥梁和隧道风险评估报告。2、若建设单位提出需要进行专家论证或者复评估的，应附专家复评估结果，并在备注栏中注明。哨关路工程建设项目A27劳动防护用品采购记录表单位名称：云南建工哨关路工程建设项目经理部序号名称生产单位购进数量购买日期“三证”归档情况备注生产许可证产品合格证安全鉴定证注：1、附劳动防护用品“三证”复印件。2、“三证“归档情况栏，在相应的资料栏填写“√”或“×”。哨关路工程建设项目A28劳动防护用品发放记录表单位名称：云南建工哨关路工程建设项目经理部序号名称发放日期数量单位/部门/班组领用人备注注：本表同样适用于施工一线从业人员。_______________建设项目A29应急救援预案汇总表单位名称：云南建工哨关路工程建设项目经理部序号预案类型应急救援预案名称单位负责人签批情况实施日期上级部门审查情况是否上报相关部门备案备注

注：预案类型填写：综合预案、专项预案和现场处置方案。_______________建设项目A30应急行动记录表单位名称：云南建工哨关路工程建设项目经理部行动名称总指挥行动时间行动地点牵头部门参与部门和单位行动类别□事故发生□桌面演练□实战演练□单项演练□综合演练物资配备和人员配置情况行动过程描述填表人：_______________建设项目A31应急物资清单单位名称：序号物资类别名称型号数量单位摆放位置保管人联系电话备注工程机械工具器材常用急救药品、物品消防设施、设备应急抢险个人防护用品哨关路建设项目A32安全管理人员履职能力考核表单位名称：考核时间：姓名性别职务照片身份证号职称学历毕业时间所学专业工作简历参建工程及安全生产管理业绩本单位考核意见（单位盖章）年月日上级监管单位考核意见（单位盖章）年月日=_______________建设项目A33安全影像资料记录表内容现场料车倒料混乱记录人万青德日期2017.01.15地点现场备注内容记录人万青德日期地点备注注：本图表用于A6-1《安全（）会议记录表》、A10-1《安全教育培训记录表》、A16-1《安全隐患整改通知单》、A16-2《安全隐患整改回复单》等表格填写影像资料所用3.2施工单位专用表(B表)B1安全生产费用使用审批表 42B2安全生产费用计划申报表 43B3安全生产费用支出明细表 44B4安全生产费用使用验收记录表 45B5采购（租赁）安全设备、设施、物资验收表 46B6机械设备管理登记表 47B7特种设备检验、验收资料登记表 48B8机械设备检查、维修、保养记录表 49B9安全标志购置记录汇总表 50B10安全标志牌设置记录表 51B11电工巡查（维修）工作记录表 52B12三级安全教育登记卡 53B13安全教育登记卡（农民工用） 54B14专项施工方案审查表 55B15职民工驻地审批汇总表 56B16交接班记录表 57B17隧道人员进出登记表 58B18施工单位资质证书登记表 59B19特种（设备）作业人员登记表 60B20“三类人员”持证情况登记表 61B21从业人员登记表 62B22安全保通方案汇总表 63B23危险源识别、评价、控制一览表 64B24重大风险源及控制措施清单 65B25重大危险源控制清单 66B26危险品管理登记表 67B27项目负责人施工现场___月带班计划表 68B28项目负责人施工现场带班生产情况记录表 69B29施工单位安全资料审批表 70B30施工单位安全资料告知备案表 71______________建设项目B1安全生产费用使用审批表施工单位：监理单位：编号：结算申报致_______建设指挥部：根据安全生产费用使用规定，现上报第____期安全生产费用使用报表，本次申请审批金额共计____________元（大写：____________）。一式____份，请予以审核。项目经理：（签章）日期：监理单位意见建设单位审核意见说明安全经费（当期）审批应附以下材料：1、安全生产费用计划申报表（下月）；2、安全生产费用支出明细表；3、安全生产费用使用验收表；以上材料均为当期报表。______________建设项目B2安全生产费用计划申报表施工单位：监理单位：编号：序号安全经费使用用途/安全物品名称数量计划金额计划用款时间完成计划日期施工项目负责人：安全部门负责人：安全监理工程师审批意见：日期：总监理工程师审批意见：日期：建设单位安全管理部门审批意见：日期：_______________建设项目B3安全生产费用支出明细表____期____年____月——____年____月编号：单位名称：金额单位：元序号安全经费投入实施内容规格（型号）数量单价金额发票单据复印张数备注合计审核：填表人：______________建设项目B4安全生产费用使用验收记录表施工单位：监理单位：编号：（图片资料或情况描述）编号（图片资料）编号安全安全设施名称使用位置使用位置日期日期记录人记录人（图片资料）编号（图片资料）编号安全设施名称安全设施名称使用位置使用位置日期日期记录人记录人安全监理工程师：项目经理：_______________建设项目B5采购（租赁）安全设备、设施、物资验收表单位名称：填表日期：名称购置日期数量型号（规格）生产厂家新旧程度合同号（若为采购设备，此栏可以删除）验收、出厂资料及相关附件名称规格数量验收情况及意见：验收小结：验收人：日期：注：一机（同类物品）一档，表后附安全设备、设施和物资的出厂资料复印件。_______________建设项目B6机械设备管理登记表单位名称：序号设备名称型号/规格进场时间退场时间操作人员备注姓名发证机关证书编号有效期填表人：注：、要求对每部机械设备（设计文件、产品质量合格证明和安装及使用维修说明材料）建立档案资料。。_______________建设项目B7特种设备检验、验收资料登记表单位名称：序号设备名称型号/规格进场时间退场时间检测单位检测有效期出厂附件操作人员设计文件产品质量合格证明安装及使用维修说明姓名证书编号有效期填表人：注：1、出厂附件一栏，在对应栏中打“√”或“×”。2、附特种设备设计文件、产品质量合格证明和安装及使用维修说明等资料复印件。_______________建设项目B8机械设备检查、维修、保养记录表单位名称：设备名称规格/型号操作人员维修/保养维修/保养日期维修/保养项目及内容维修/保养后状态维修/保养人员备注填表人：注：该表为一机一档，专表专用，不同机械设备间不得相互使用。_______________建设项目B9安全标志购置记录汇总表单位名称：序号标志牌名称规格数量购置日期备注填表人：_______________建设项目B10安全标志牌设置记录表单位名称：标志牌名称规格数量设置时间设置部位（照片资料）（照片资料）标志牌名称规格数量设置时间设置部位（照片资料）（照片资料）填表人：_______________建设项目B11电工巡查（维修）工作记录表单位名称；序号巡查日期巡查部位巡查内容维修项目及内容巡查人_______________建设项目B12三级安全教育登记卡单位名称：姓名性别年龄文化程度工作部门职务身份证报到日期考试成绩公司教育学时：日期：教育人（签字）受教育人（签字）项目部教育学时：日期：教育人（签字）受教育人（签字）班组教育学时：日期：教育人（签字）受教育人（签字）准上岗人意见：批准人：日期：_______________建设项目B13安全教育登记卡（农民工用）单位名称：_______________项目部_______________施工队姓名性别籍贯年龄工种健康状况家庭住址身份证教育内容学时：日期：教育人受教育人准上岗人意见：批准人：日期：______________建设项目B14专项施工方案审查表施工单位：监理单位：编号：分部分项名称工程部位/桩号计划开工日期计划完工日期项目部意见致公司（第____总监办）：根据危险性较大分部分项工程专项方案安全管理办法，现上报___________安全专项施工方案文件一式____份，请予以审查。项目部技术负责人：（签章）日期：施工单位意见致____总监办：依据危险性较大分部分项工程专项方案安全管理办法，编制的__________安全专项施工方案，已通过专家论证。根据专家组论证意见，我单位对安全专项方案进行修改完善，现上报方案文件一式____份，请予以审批。企业技术负责人：（签章）日期：专业监理工程师意见专业监理工程师：日期：安全监理工程师意见安全监理工程师：日期：总监理工程师意见总监理工程师：日期：注：若专项施工方案不需要专家论证，则施工单位意见栏可以取消不填。_______________建设项目B15职民工驻地审批汇总表单位名称；序号驻地位置驻地性质面积入驻人数拟使用时间审批审查情况备注审批表编号监理单位建设单位填表人：注：1、驻地性质填写：新建、租用；备注栏中可对已拆除的驻地进行标注。2、表后附职民工驻地选址方案。_______________建设项目B16交接班记录表单位名称：施工部位交班人接班人日期年月日时间时分交接设备、环境及工程进度情况（交班人填写）_______________建设项目B17隧道人员进出登记表单位名称：隧道名称：日期序号隧道进出洞人员姓名单位/班组职务/工种进洞时间出洞时间备注_______________建设项目B18施工单位资质证书登记表施工单位：监理单位：序号单位名称证书名称证书编号取证日期有效截止日期备注注:1、证书填写内容包括：企业营业执照、安全生产许可证、建筑施工资质证书及其他需要填写的证书。2、填写单位包括:施工企业及分包、劳务单位。_______________建设项目B19特种（设备）作业人员登记表单位名称：序号姓名性别文化程度身份证号码操作类别发证机关证书编号取证日期到期日期备注1刘祥飞男高青搅拌操作工机械工业职业技能鉴定督导中心11491800005008132015.05.102樊二伟男大青搅拌操作工机械工业职业技能鉴定督导中心1149180005056352011.05.1113王宇男中青搅拌操作工机械工业职业技能鉴定督导中心1149180005044182015.05.09456789填表人：注：操作类别按照特种（设备）作业人员分类为：1、电工作业；2、焊接与热切割作业；3、高处作业；4、电梯作业；5、起重机械作业；6、特种设备焊接作业；7、爆破作业等。附特种（设备）人员操作证复印件。哨关路工程建设项目B20“三类人员”持证情况登记表单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程建设项目经理部序号姓名性别职务发证机关证书编号发证日期到期日期备注1刘天国男项目副经理交通运输部交安B（15）G88252015.12.092018.12.092张云沂男物资部部长交通运输部交安C2（14）G40532014.03.172017.03.17填表人：注：附安全管理人员身份证、职称证、“三类人员”证复印件。_______________建设项目B21从业人员登记表单位名称：_________项目部_________施工队序号姓名性别年龄岗位/工种家庭住址身份证号码家庭联系电话进场时间退场时间备注工队负责人：注：附施工作业人员身份证复印件。_______________建设项目B22安全保通方案汇总表单位名称：序号方案名称里程桩号相关部门审批情况审批时间备注填表人：注：附安全保通方案。_______________建设项目B23危险源识别、评价、控制一览表单位名称：分部分项工程/工艺工序名称：里程桩号：序号伤害类别存在的危险危险、危害因素评价风险等级控制措施D＝LECDLEC填表人：_______________建设项目B24重大风险源及控制措施清单单位名称：序号里程桩号单元划分存在的危险风险等级控制措施备注分部分项名称/工艺工序填表人：_______________建设项目B25重大危险源控制清单单位名称：序号作业活动场所重大危险源监控预警措施应急预案编制情况备注填表人：_______________建设项目B26危险品管理登记表单位名称：序号危险品名称存放位置存放数量存放部门负责人使用部门用途使用责任人填表人：哨关路建设项目B27项目负责人施工现场月带班计划表单位名称：哨关路工程合同段号（工区号）：九工区监督电话：：日期项目负责人巡查部位巡查/蹲点联系方式备注2016.08刘天国1#、2#拌合站巡查13759562590216.09张崇文1#、2#拌合站巡查138882034302016.10樊兴波1#、2#拌合站巡查133787066152016.11刘天国1#、2#拌合站；施工现场巡查*137595625902016.12张崇文1#、2#拌合站；施工现场蹲批：填表人：注：单位名称填写：①：项目部名称；②：分包单位名称；③：分段（工区）号。哨关路工程建设项目B28项目负责人施工现场带班生产情况记录表单位名称：云南建工滇中新区哨关路工程项目经理部日期天气检查区域施工情况描述带班过程中发现的问题及处理情况带班负责人注：本表由带班负责人填写。______________建设项目B29施工单位安全资料审批表施工单位：监理单位：编号：施工单位意见致__________________：根据____________________规定，现上____________________文件。一式_____份，请予以审核。项目负责人：（签章）日期：监理单位意见安全监理工程师：（签字）日期：总监理工程师：（签字）日期：建设单位审核意见安全管理机构：日期：分管安全副指挥长：日期：指挥长：日期：注：在报送安全管理体系文件时，施工单位意见栏应由母体公司分管领导（或技术负责人）组织审核签批。______________建设项目B30施工单位安全资料告知备案表施工单位：监理单位：编号：安全管理资料名称完成编制日期施工单位意见致_____________：根据_____________________制度，我单位已经完成_____________________的编制，现上报_____________________文件一式____份，请予以登记备案。项目负责人：（签章）日期：监理单位告知备案监理单位接收人：日期：建设单位告知备案建设单位接收人：日期：其他部门接收单位：接收人：日期：说明安全管理资料备案文件包括以下文件及其附件资料：1、特种设备检验、验收资料登记台账；2、资质证书备案登记台账；3、特种（设备）作业人员登记表；4、“三类人员”登记表；5、其他需要登记备案的文件。3.3监理单位专用表（C表） C1安全监理人员登记表 73C2安全监理日志 74C3-1安全监理指令 75C3-2安全监理指令回复单 76C4工程暂停令 77C5安全资料告知备案表 78_______________建设项目C1安全监理人员登记表监理单位：序号姓名性别年龄职务职称安全监理培训合格证编号备注填表人：注：附相关人员的身份证、职称证、安全证（培训证）复印件。_______________建设项目C2安全监理日志编号：_______________监理机构合同段号记录人日期审核人日期天气合同段主要施工项目简述监理机构主要工作简述（审批、验收、巡查、旁站、会议等）就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述_______________建设项目C3-1安全监理指令编号：_______________施工单位合同号监理单位监理机构签发人日期致_______________（阐述指令依据，施工单位不符合规定的事实及整改要求等）请于_________年_________月_________日前回复抄（报）送：签收人：日期哨关路工程建设项目C3-2安全监理指令回复单施工单位：云南建投哨关路工程九工区监理单位：云南云路工程监理咨询有限公司安全监理指令编号：DZSGIL－033监理机构云南云路工程监理咨询有限公司安全监理指令编号DZSGIL－033致：云南云路工程监理咨询有限公司三类人员登记台账已按要求登记；资格证书复印件已复印完成。应急预案已编制完成。危险源清单已编制。注：后附三类人员资料；应急预案；危险源清单。施工单位主要负责人（签章）日期：监理单位验收意见：签收人（签章）日期抄报（送）单位_______________建设项目C4工程暂停令施工单位：监理单位：编号：监理机构签发人（签章）签发日期致______________________:由于：(存在安全隐患，影像资料，不够可另附页)原因，现通知贵单位于__________年__________月__________日__________时起，对本工程的____________________部位（工序）实施暂时停工，并按照以下要求做好各项工作。（停工整改要求）签收人（签字）日期抄报（送）单位注：此表由总监理工程师签字盖章后下发，签收单位必须按照要求进行整改。此表一式二份，监理单位和责任整改单位各存一份。______________建设项目C5安全资料告知备案表监理单位：编号：安全管理资料名称完成编制日期监理单位意见致_____________：根据_____________________制度，我单位已经完成_____________________的编制，现上报_____________________文件一式____份，请予以登记备案。总监理工程师：（签章）日期：建设单位告知备案建设单位接收人：日期：其他接收单位：接收人：日期：说明3.4建设、监管单位专用表表样（D表）D1云南省公路建设开工安全条件达标通知书 80D2工程项目开工前安全生产条件核查表 81D3安全抽查意见通知书 83D4停工通知书 84D5-1安全隐患整改情况报告 85D5-2安全隐患督查整改反馈表 86D6复工通知书 87D7重大安全隐患挂牌督办表 88D8意外伤害保险登记汇总表 89_______________建设项目D1云南省公路建设开工安全条件达标通知书项目名称：合同段里程桩号法人单位名称工作内容工程安全条件达标自评意见：(中标单位)：(公章)年月日监理单位审查意见：(公章)年月日建设单位审查意见：(公章)年月日注：本表分合同段填报。_______________建设项目D2工程项目开工前安全生产条件核查表项目名称：序号安全生产条件核查内容需附资料是否满足存在问题说明1建设单位安全生产费用提取及使用符合国家行业相关要求附招标文件安全生产费用标准（工程量清单）2建设、监理、施工单位三方签订安全生产管理协议，明确各方安全职责附签订的安全生产协议书复印件3建设单位设置安全生产管理部门；施工单位设置安全生产管理机构，配备人数，人员素质与工程规模相匹配。监理单位设置专职安全监理工程师岗位。附相关文件复印件等4施工单位安全生产许可证有效。附施工单位安全生产许可证复印件5施工单位安全管理人员持“三类人员”考核培训合格证书上岗，进场“三类人员”资格、实际岗位与合同文件或变更文件对应。附“三类人员”花名册，并附证书复印件，提供合同文件及相应管理文件、工作记录。6已进场的特种作业人员操作资格证书有效，与相应工作对应。附特种作业人员花名册，并附证书复印件。7制定主要施工设备进场计划，已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明及报验计划齐全。附施工设备进场计划，附已进场主要施工设备出厂合格证或检验资料证明复印件和报验计划。8施工组织设计中要编制安全措施和现场临时用电方案，且经监理审批。附经监理审批的施工组织设计和临时用电方案9拟开工且超过一定规模的危险性较大工程专项施工方案有专家论证报告。附论证记录文件或报告10主要施工风险已辨识评估，并制定预控措施。附主要施工风险辨识评估及预控措施资料。11拟开工的分部分项工程，施工单位应对从业人员开展安全生产教育培训。附培训记录。12监理工程师持证符合要求，安全监理人员按要求进场，并编制安全监理规（计）划。附安全监理人员名单及安全监理资格证书复印件，并附安全监理计划。注：项目业主向项目主管单位或安全监督机构报备时，1~4项应附附件资料，其余项附项目业主核查清单。建设单位（盖章）：核查人：核查日期：_______________建设项目D3安全抽查意见通知书基本情况项目名称合同段建设单位（项目法人）负责人设计单位负责人施工单位负责人监理单位负责人安全隐患及整改要求检查人：年月日（盖章）受检单位签收年月日（盖章）注：本表一式两份，建设单位（项目法人）及项目主管单位各一份。

_______________建设项目D4停工通知书建设单位（项目法人）：经检查，项目合同段工程，因下述原因，责令于年月日暂停施工，特此通知。请在接此通知后，立刻知照有关单位执行，并将工程返工或处治情况书面报告我单位。在没有接到《复工通知书》之前，不得擅自复工。附：工程停（返）工原因如下：经办：（监管单位）年月日（盖章）经办人：签收：建设单位（项目法人）年月日（盖章）签收人：注：本表一式两份，建设单位（项目法人）及项目主管单位各一份。_______________建设项目D5-1安全隐患整改情况报告：你单位（文件名、编号）收悉。经我单位现场检查核实，现已整改完毕。特此报告。附：1、《安全隐患督查整改反馈表》2、整改相关图片资料建设单位：（章）年月日

_______________建设项目D5-2安全隐患督查整改反馈表基本情况项目名称合同段建设单位（项目法人）负责人设计单位负责人施工单位负责人监理单位负责人整改要求及整改结果责任单位签字：年月日施工单位意见：施工单位负责人：年月日监理单位意见：监理单位负责人：年月日建设单位（项目法人）意见：建设单位（项目法人）负责人：