托育机构婴幼儿健康档案(样式)

托育机构婴幼儿健康档案(样式)附件1托育机构婴幼儿健康档案(样式，可活页)机构名称：班别：姓名：出生日期：性别：家长监护人：监护人联系人电话：紧急联系人姓名：紧急联系人电话：家庭地址：户籍所属：区街托育机构婴幼儿健康档案(样式)全文共1页，当前为第1页。

第一部分婴幼儿日常照护记录托育机构婴幼儿健康档案(样式)全文共1页，当前为第1页。一、儿童疾病及过敏史（一）儿童食物及药物过敏情况：0=无1=有（名称）（二）儿童是否有以下情况0=无1=先天性心脏病2=癫痫3=高热惊厥4=哮喘7=耳及听力发育问题8=眼发育问题9=其他情况（具体描述）二、儿童监护人对孩子照护其他特殊需求说明（可加页）监护人签名：时间：托育机构婴幼儿健康档案(样式)全文共2页，当前为第2页。托育机构婴幼儿健康档案(样式)全文共2页，当前为第2页。儿童照护日记（活页样版）日期睡眠时间奶类其他食物饮水大便换尿布户外活动其他时间时长时间量时间名称量时间量时间性状时间时间时长日合计日合计日合计日合计备注：1.其他主要记录身体、精神、行为、意外伤害等异常；托育机构婴幼儿健康档案(样式)全文共3页，当前为第3页。2.年龄小于2岁的婴幼儿均要有婴幼儿照护个案记录。托育机构婴幼儿健康档案(样式)全文共3页，当前为第3页。第二部分婴幼儿健康档案一、儿童身高体重季度测量记录（活页）测量日期实际年龄身长(CM)身长评价每季度增长(CM)体重(Kg)评价每季度增重(Kg)岁月备注：1.每季度测量一次身长、体重，若身长、体重评价为下或者上，或身长、体重连续两个季度无增长或下降，需转诊医院进一步干预。2.体格评价采用WHO(世界卫生组织)儿童生长发育标准。托育机构婴幼儿健康档案(样式)全文共4页，当前为第4页。托育机构婴幼儿健康档案(样式)全文共4页，当前为第4页。二、行为发育筛查记录筛查日期年龄预警征象是否通过筛查不通过医院复诊情况3月龄1．对很大声音没有反应□2．不注视人脸，不追视移动人或物品□3．逗引时不发音或不会笑□4．俯卧时不会抬头□6月龄1．发音少，不会笑出声□2．紧握拳不松开□3。不会伸手及抓物□4．不能扶坐□8月龄1．听到声音无应答□2．不会区分生人和熟人□3．不会双手传递玩具□4．不会独坐□12月龄1．不会挥手表示“再见”或□拍手表示“欢迎”2．呼唤名字无反应□3．不会用拇食指对捏小物品□4．不会扶物站立□18月龄1．不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”□2．不会按要求指人或物□3．不会独走□4．与人无目光对视□2岁1．无有意义的语言□2．不会扶栏上楼梯/台阶□3．不会跑□4．不会用匙吃饭□2岁半1．兴趣单一、刻板□2。不会说2-3个字的短语□3．不会示意大小便□4．走路经常跌倒□3岁1．不会双脚跳□2．不会模仿画圆□3．不能与其他儿童交流、游戏□4．不会说自己的名字□备注：按对应年龄进行筛查，每年龄组有4个条目，通过打“√”，不通过打“×”，1项不通过建议转诊医院进一步进行评估。托育机构婴幼儿健康档案(样式)全文共5页，当前为第5页。托育机构婴幼儿健康档案(样式)全文共5页，当前为第5页。三、儿童入托健康检查表（原件）姓名性别年龄出生日期年月日既往病史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他过敏史儿童家长确认签名体格检查评价身长（高）cm评价皮肤眼左视力左耳左口腔牙齿数右右右龋齿数头颅胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他辅助检查血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)其他检查结果医生意见医生签名：检查单位：体检日期：年月日（检查单位盖章）托育机构婴幼儿健康档案(样式)全文共6页，当前为第6页。

托育机构婴幼儿健康档案(样式)全文共7页，当前为第7页。四、医疗保健机构定期体格检查记录（原件或转抄）托育机构婴幼儿健康档案(样式)全文共6页，当前为第6页。托育机构婴幼儿健康档案(样式)全文共7页，当前为第7页。月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm）-体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合2未闭cm×cm1闭合2未闭cm×cm1闭合2未闭cm×cm1闭合2未闭cm×cm颈部包块1有2无1有2无1有2无—————眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力——————————1通过2未通过—————口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常——————————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状—————1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征—————1无2颅骨软化0无1肋串珠2颅骨软化3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6方颅0无1肋串珠2颅骨软化3肋软骨沟4鸡胸5手足镯6方颅肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值——————————g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日IU/日喂养情况1母乳2混合3人工1母乳2混合3人工1母乳2混合3人工1母乳2混合3人工发育评估—————0.通过1.对很大声音没有反应2.逗引时不发音或不会微笑3.不注视人脸，不追视移动人或物品4.俯卧时不会抬头0通过1.发音少，不会笑出声2.不会伸手抓物3.紧握拳松不开4.不能扶坐0通过1.听到声音无应答2.不会区分生人和熟人3.双手间不会传递玩具4.不会独坐两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他两次随访间意外伤害1无2有1无2有1无2有1无2有高危儿1否2是（管理：1无2有）1否2是（管理：1无2有）1否2是（管理：1无2有）1否2是（管理：1无2有）转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5五官保健6其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5五官保健6.其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5五官保健6.其他1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5五官保健6.其他下次随访日期随访医生签名托育机构婴幼儿健康档案(样式)全文共8页，当前为第8页。

托育机构婴幼儿健康档案(样式)全文共9页，当前为第9页。医疗保健机构定期体格检查记录（原件或转抄）托育机构婴幼儿健康档案(样式)全文共8页，当前为第8页。托育机构婴幼儿健康档案(样式)全文共9页，当前为第9页。月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合2未闭cm×cm1闭合2未闭cm×cm1闭合2未闭cm×cm—————眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过—————1通过2未通过—————出牙/龋齿数（颗）////胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态—————1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病体征0无1“O”型腿2“X”型腿3肋串珠4肋软骨沟5鸡胸6手足镯0无1“O”型腿2“X”型腿3肋串珠4肋软骨沟5鸡胸6手足镯0无1“O”型腿2“X”型腿3肋串珠4肋软骨沟5鸡胸6手足镯—————血红蛋白值—————g/L—————g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日—————发育评估0通过1.呼唤名字无反应2不会模仿“再见”或“欢迎”动作3.不会用拇食指对捏小物品4.不会扶物站立0通过1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2.不会按要求指人或物3.与人无目光交流4.不会独走0通过1.不会说3个物品名称2.不会按吩咐做简单事情3.不会用勺吃饭4.不会扶栏上楼梯/台阶0通过1.不会说2-3个字的短语2.兴趣单一、刻板3.不会示意大小便4.不会跑两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他两次随访间意外伤害1无2有1无2有1无2有1无2有高危儿1否2是（管理：1无2有）1否2是（管理：1无2有）1否2是（管理:1无2有）1否2是（管理：1无2有）转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因