护理问题及措施

常见护理问题焦虑定义：指个体为一种非特异的、不可确定的因素所困扰，感到莫名的烦恼。相关因素妊娠、分娩。在婴、幼儿期与家人分离。手术、疾病、创伤性检查和各种治疗措施的实施。疾病的预后。人际关系冲突。成熟过程中感到的危机。环境改变。重点评估评估病自尊紊乱[定义]直接或间接表达出来的对自我或自我能力的评价或感觉是消极的。[相关因素]慢性病导致社会角色或家庭角色的缺如、应对无效。事业的失败。社会支持系统缺乏。家庭矛盾。经济困难。[重点评估]病人以自我能力的评价。情绪是否太消极、悲观性生活型态改变[定义]个体处于对自身的性生活表示关注的状态。[相关因素]躯体的疾病：疾病所致的活动无耐力，如冠心病。疾病所致内分泌紊乱性功能障碍，如甲状腺功能低下、肝硬化等。性心理障碍。性知识缺乏。害怕怀孕或染上性传播疾病。缺少隐私，如住房条件体液过多性增高，如急性肾炎等。血浆胶体渗透压降低，如血清白蛋白减少。维生素B1缺乏。腹泻注不足的状态。[相关因素]肺动脉瓣狭窄等。、容量负荷改变：瓣膜返流性疾病：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭有感染的危险新生儿、老年人、体弱者。营养不良。白细胞减少，炎症反应抑制。皮肤破损、组织损险状态。[相关因素]上消化道疾病：食管疾病：食管炎、食管癌、食管消化溃疡、食管焦虑[定义]由于病理生理情感等因素致个人一种模糊的不适感活动无耐力生理心理的因素使个体对所希望或所需要求的日常活动的能力下降。贫血、急慢性心力衰竭、先天性心脏病、心肌病、慢性肺部疾患、肺不张等。血容量下降有口腔粘膜改变的危险如接受化疗后。化学性损伤，如酸性食物、药物、有害的物质等。机械性的损伤，如不适24h。口腔卫生无效。用口呼吸。营养不良。便秘[定义]个体处于一种正常排便习惯有改变的状态，其特征为排便次数减少和排出干硬便。[相关因素]液体摄入不足。饮食不当，摄入纤维素不足。长期卧床，活动过少。营养不良或缺氧引起肠蠕动减弱。脊髓损伤以及脑血管意外等引起的感觉运动障碍，如截瘫。营养失调：低于机体需要量[定义]个体处于摄入的营养素不足以满足机体需要量的状态。[相关因素]机体高代谢，如高热、感染、烧伤、甲亢、癌症等。营养物质吸收障碍，如慢性腹泻、小肠吸收不良综合征、胃肠手术手后等。进食困难，如咀嚼困难、吞咽困难、味觉改变、口腔溃疡等。缺体温过高[定义]个体的体温升高至正常体温范围以上的状态。[相关因素]感染。体温调节中枢功能失调。某些疾病，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反应性疾病、内分泌及代谢功能障碍、免疫缺陷。脱水。出汗能力下降。剧烈活动。暴露在热的环境中。药物的作用清理呼吸道无效[相关因素]1.身体虚弱，疲乏无力。2.手术，特别是胸、腹部手术后。3.呼吸系统感染致分泌物增多、粘稠。4.外伤。5.感知/认知障碍。[重点评估]1.评估病人的主观资料，如伤口疼痛等。2.听诊肺部的呼吸音是否正常，有无干、湿罗音。有皮肤受损的危险[相关因素]1.长期卧床。2.躯体移动障碍。3.神经病变，如截瘫、面瘫。4.营养状况异常，如水肿、消瘦、肥胖。5.感知改变。6.机械因素，如压力、约束力、摩擦力。7.环境温度过高/过低。8.放射治疗。9.大、小便失禁。10.血液自理缺陷[相关因素]、身体虚弱，体力不支。2、疼痛不适。3、感知或认知受损。、神经肌肉损害。2、病人的身体状睡眠型态紊乱12356、社会因素，如失业、下岗、工作压力常见护理问题知识缺乏定义：母乳、婴儿或儿童处于对母乳喂养过程不满意或困难的状态。相关因素母乳不足。母亲乳房畸形、炎症或曾做过手术。婴儿吸吮反射差，如早产儿。婴儿畸形，如唇裂、腭裂。乳母患病，母乳喂养中断。知识缺乏，如不了解母乳喂养的重要性。重点评估引气体交换受损稠难以咳出、口腔及咽喉部手术后咳痰可引起疼痛等。气管异物、呼吸受阻。重点评估舒适的改变象，甚至疼痛的状态。相关因素肝脏疾病引起的腹水、腹胀、皮肤瘙痒等。疼痛：如手术切口痛、宫缩痛、炎性疼痛、肝区痛、颅内高压致头痛、眼压高所致眼痛、头痛等。胃肠不适体液不足如腹泻、呕吐、失血、高热等。摄入过少，如小儿喂养失败、禁食、昏迷、食管手术、口咽部手术病人摄入困难等。[重点评估]引起体液不足的因素。病人体液不足的表现。口腔粘膜改变[定义]指因各种原因而致个体口腔粘膜受损的现象。[相关因素]口腔不洁。放射、化学治疗。口腔内手术。禁食超过24小时。呼吸形式的改变，如气管切开、鼻腔填塞。营养不良。[重点评估]引起口腔粘膜受损的原因。口腔粘膜受损的面积、程度。有皮肤完整性受损的危险[定义]指个体的皮肤完整性处于可能受损的危险状态。[相关因素]皮肤疾病而致皮损。（消瘦/有窒息的危险定义：指个体处于有意外窒息的高度危险状态。相关因素口腔、咽喉部手术损伤。神经反射减弱/消失。口咽部外伤。儿童将小玩具塞入口中吸吮。溢奶误吸。气管切开术后或有气管插管。颌骨活动受限或不能活动。吞咽障碍。全麻术后、呼吸道分泌物多。排尿异常便秘变、硬便或大便难以排出。[相关因素]怀孕。神经性疾病。剖宫产后疼痛。活动量减少致肠蠕动减弱。摄入液体量不足。食物中粗纤维含量少。排便地点改变，缺乏隐蔽性有受伤的危险定义：个体在其适应和防卫性资源与环境互相作用时，处于可能受到损害的危险状态。相关因素活动无耐力，如慢性肝病。眼部疾患，如视力减退、眼部手术。躁动，如小儿哭进食困难神经肌肉损害。口腔、咽喉部术后。口腔粘膜受损。认知障碍。重点评估评估机体活清理呼吸道无效/障碍。气管、支气管分泌用躯体移动障碍/顺利完成躯体的移动活动。相关因素神经肌肉受损。感知/认知障碍。活动无耐力。医疗限制（术后，分娩后行为能力。评估病人日常生活活动状态（是否需要别人帮助，帮助的多少。评估病自理缺陷/痛不适。重点评估评估病人进行日常活动的能力。评估病人神经、肌肉、骨骼受睡眠型态紊乱间、睡眠质量、入睡方式。评估容易影响病人睡眠质和量的因素：生理性因素（语言沟通障碍/缺失，口腔畸形，如腭裂。使用插管。使用方言。婴、幼儿语言功能未发育。重点评估自我形象紊乱定义：指个体感觉自己身体的形象改变得很难看，即发生形象感知混乱。相关因素怀孕预感性悲哀定义：指个体感知到将会出现某些方面损失或失落而发生的一些理智和情感方面的反应。相关因素生育能力缺陷，感到有危机。预感将失去语言表达能力。预感将失去健康的容颜。预感到有可能失去健康。成熟危机。重点评估评估病人可能失去的对象或器官。恐惧定义：指个体对某一肯定确切目标的惧怕。相关因素害怕疼痛。死亡的威胁。隔离治估病人的言辞：主要表现出害怕、恐怖、与人疏远。评估病人的感情表现与情境是否相营养失调：与低于机体需要量有关焦虑：与担心疾病的预后有关知识缺乏：缺乏相关知识皮肤完整性受损：与长期卧床有关【护理问题【护理问题1】恐惧。1.相关因素①环境陌生；②怕痛。护理人员必须热情、亲切、关心体贴患儿，如讲故事等方法，使患儿感到犹如在母亲身旁一样，消除紧张恐惧心理，以利配合治疗。在治疗和检查时，安慰和鼓励患者，以取得患者的配合。【护理问题2】有前臂肌肉缺血性坏死的可能。1.相关因素高度肿胀、局部内压增高、阻断血液运行、前臂缺血。2.护理措施情况，发现问题及时给以解除固定或报告医生处理。引起肌肉缺血性坏死。对不能准确叙述症状的幼儿，应细心观察患儿表现，如有哭闹，应仔细检查患肢切合作。3相关因素护理措施使患者平卧，抬高患肢，促进静脉回流减轻水肿。内服活血化瘀、消肿止痛冲剂，每日21包冲服，注意观察疗效。20ml加云南白药，调成糊状涂肿胀处。有张力性水泡时，无菌注射器抽取后，涂片胆紫，使之结痂。【护理问题4】有肘关节强直的可能。1.相关因素①血肿机化，致关节周围软组织粘连；②活动不及时。2.护理措施首先给患儿和家长讲明功能锻炼的重要性，以取得患儿和家长的配合。协助病人加强功能锻炼。骨折复位初期、及耸肩等。在～10d内不做肘关节的伸屈活动。骨折复位中期2周后除加大初期活动的运动量外，再加做肘关节的伸屈活动和前直型骨折不能做肘关节过度伸展活动。或、、、成护理问题1】肿胀，有循环障碍的可能。1.相关因素①组织损伤后反应性水肿；②外固定过紧；③静脉回流受阻。2.护理措施抬高患肢，促进淋巴和静脉回流，减轻肿胀。化瘀消肿止痛的中药。保持有效的外固定。患肢固定后，前臂宜屈曲90患肢下面垫枕与躯干平行放置。维持患肩于前屈30位，内收型骨折及骨折脱位应维持患肩于外展位，外展型骨折应维持患肩于内收位，以免骨折发生再移位。【护理问题2】有肩关节强直的可能1.相关因素①不了解功能锻炼的意义和方法；②局部解剖特点。2.护理措施指导病人功能锻炼1～2、。中期复位同定后3～4周。随着肿胀消退、疼痛减轻，继续上述动作，但运动量需5～7、等动作，在锻炼的同时，配合中药熏洗、展筋酊、展筋丹按摩等。以促进肩关节功能恢复。【护理问题3】刀口有感染的可能。1.相关因素①病房环境不符合要求；②抗生素使用不合理；③无菌操作不严格；④病人体质差，抵抗力低。2.护理措施2随即更换污染床铺。取适当的体位，伤口下面铺橡皮布及治疗巾，预防交叉感染。注意观察抗生素的疗效，合理用药。休克护理诊断与护理问题：1、体液不足与失血、失液、体液分布异常有关。2、组织灌流量改变与有效循环血量减少有关。、气体交换受损与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。、有受伤的危险与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。组织损伤、营养不良有关。、潜在并发症多器官系统衰竭（MSOF休克病人的护理一、护理诊断与护理问题1、体液不足与失血、失液、体液分布异常有关。2、组织灌流量改变与有效循环血量减少有关。3、气体交换受损与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。4、有受伤的危险与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。5、有感染的危险与侵入性监测、留置导尿管、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关。、潜在并发症多器官系统衰竭MSO二、扩充血容量的护理1、建立两个静脉通道，以确保迅速有效地补充血容量。2、密切观察生命体征与中心静脉压的变化，并注意有无急性肺水肿、急性心力衰竭的表现，以便随时调整补液的量和速度。3、观察尿量与尿比重，以判断有无急性肾衰竭、补液量是否足够、休克有无好转。4、安置头胸及双下肢各抬高10°-30°卧位，以增加回心血量及心排出量，有利于呼吸。5、认真记录出入量，为进一步治疗提供参考依据。三、改善组织灌流的护理血容量的护理已如前述，在此主要归纳血管活性药物应用的护理。能解除小血管痉挛，关闭A-V2、根据病情，尤其在休克早期，可联合使用血管收缩剂和血管扩张剂。3、使用血管活性药物应从小剂量、低浓度、慢速度开始，并密切观察病情变化，根据需要调整用药的剂量、浓度和速度。4、静脉滴注血管收缩剂时，应慎防药物溢出血管外而导致组织坏死。四、其他护理、促进气体交换①给予雾化吸入、翻身、拍背，促进痰液排出，必要时行气管切开，分，以提高血氧浓度。③鼓励深呼吸、有效辅助呼吸，以改善缺氧状态。、处理体温异常对于体温过低者，采用保暖措施，如提高室温、加盖棉被，但不可用38℃以下。、防止损伤和感染①对烦躁不安者，应妥善保护，防止坠床。②做好皮肤护理，经常给予营养支持疗法，提高机体抵抗力。4、心理护理针对病人和亲属的心理状况采取相应的护理措施。休克护理诊断与护理问题：休克护理诊断与护理问题：1、体液不足与失血、失液、体液分布异常有关。2、组织灌流量改变与有效循环血量减少有关。来源：考试大、气体交换受损与肺组织灌流量不足、肺水肿有关。、有受伤的危险与脑细胞缺氧导致的意识障碍有关。5、有感染的危险与侵入性监测、留置导尿管、免疫功能降低、组织损伤、营养不良有关。（MSOF。感染性休克的护理措施：密切观察病情变化，监测生命体征1）若血压下降，甚至测不到，脉搏细弱均为病情恶化的表现。根据病情每10～20min12～4h1次，体温低于正常者保温，高热者降温。意识状态：意识和表情反映中枢神经系统血液灌注量，若原来烦躁的病儿，突然嗜休克严重的表现。若全身皮肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内凝血。详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据。输液过程的护理迅速扩容、纠酸是抗休克的关键。1）溶液选择及用量：轻型病例输1/2张液液）每小时8～10m1/kg2：1等张含钠液1～20m1/kg（总量不超过300m1，在360min内静脉推注。对疑有血液高凝状态者，可用低分子右旋糖酐10～15m1/kg张含钠液30～50m1/kg，于6～8h内输入。③维持输液用1/5张含钠液50～80m1/kg，见尿后补钾，氯化钾剂量0.1g/kg.2输液过程的护理：应注意输液速度与量，输液过速或过量可造成心呼吸道通畅；做好皮肤、口腔护理，防止新的感染；有创面的部位按时换药，促进愈合。使诊疗工作顺利进行。护理措施（一）补充血容量，恢复有效循环血量专人护理休克病人，病情严重者应置于重危病室，并设专人护理。1～2条静脉输液通道。合理补液：先输入晶体液，后输胶体液，4记录出入量，输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录。5严密观察病情变化（二）改善组织灌注1休克体位：将病人头和躯干抬高20～30，下肢抬高15～202液回流入心脏，组织灌流。3（三）增强心肌功能心功能不全者，遵医嘱给予增强心肌功能的药物，并注意观察心率变化及药物的副作用。（四）保持呼吸道通畅1观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。2避免误吸、窒息（五）预防感染严格执行无菌技术操作规程。遵医嘱全身应用有效抗生素。（六）调节体温1.密切观察体温变化。2保暖：休克时体温降低，应予以保暖，同时防止烫伤。室内温度以20C左右为宜。搜集整理。4降温：感染性休克高热时，应予物理降温。必要时采用药物降温。（七）预防意外损伤对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏，以防坠床；必要时，四肢以约束带固。休克的护理措施是怎样的？休克的护理措施有哪些？休克的护理措施中重点又是什么？2.1（对有可能引起内出血合并症的患者要重点监护，严格交（2）对各种感染患者遵照医嘱切实实施各项抗感染措施，密切注意患者的生命体征，及时发现病情变化（3）守护，密切观察（4）对有过敏史的患者做好特殊标记，严格执行用药原则，对使用有致敏严格执行三查七对，防止异常事件发生。早期发现休克，做好动态观察极为重要（）接班后全面进行护2）观察患者意识变化，以了解脑部血液灌流情况和缺氧程度（3）观察皮肤的色泽、温度和湿度，以了解体表的血液灌注情况（4）观察颈静脉和周围静脉的充盈度以提示血容量的情况观察尿色、尿量以了解肾功能情况（6）注意呼吸频率，节奏深浅等变化，注意脉搏的各种变化及体温情况。防止并发症的发生休克患者常死于各种严重并发症，故在抢救中如何采取措施防止休克并发症的发生及杜绝因抢救中的失误而引起各种并发症要问13）（））感染。目的 探讨休克病人的抢救及护理方法。方法 要及时快速、足量的补充血容量，期纠正休克，积极治疗原发疾病。结果 本