最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱

最新深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱第一页，共一百四十一页。什么是中心静脉右心房连接的上下腔静脉我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）第二页，共一百四十一页。

适应证治疗

a.外周静脉穿刺困难

b.长期输液治疗

c.大量、快速扩容通道

d.胃肠外营养治疗

e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）

f.血液透析、血浆置换术第三页，共一百四十一页。监测

a危重病人抢救和大手术期行CVP监测

bSwan-Ganz导管监测

cPiCC监测dPiCCO第四页，共一百四十一页。●禁忌证

广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安的病人第五页，共一百四十一页。准备工作谈话签字患者的血小板计数、凝血功能、感染指标选择合适的穿刺点体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位股静脉需要平卧第六页，共一百四十一页。如何选择穿刺部位并发症不同穿刺部位颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34误穿动脉（%）30.56.25异位风险低风险（穿过右心房，至下腔静脉）高风险（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）极低风险（腰静脉丛）第七页，共一百四十一页。所需材料中心静脉穿刺套装（我院用arrow）治疗包（消毒、铺巾）无菌手套、口罩、帽子、手术衣络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料第八页，共一百四十一页。第九页，共一百四十一页。

颈内静脉穿刺置管术第十页，共一百四十一页。

●解剖特征

起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖

上段位于SCM内侧，颈内动脉后方

中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧

下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方

在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉第十一页，共一百四十一页。第十二页，共一百四十一页。第十三页，共一百四十一页。第十四页，共一百四十一页。右侧颈内静脉优于左侧

a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线

b.右侧胸膜顶低于左侧

c.右侧无胸导管第十五页，共一百四十一页。穿刺法第十六页，共一百四十一页。定位胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约在环状软骨水平，颈动脉外侧针干与皮肤呈45°角，直指同侧乳头第十七页，共一百四十一页。第十八页，共一百四十一页。体位去枕平卧，头转向对侧肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15°

第十九页，共一百四十一页。穿刺步骤（seldinger法）

消毒、铺巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.试穿，探明位置、方位和深度第二十页，共一百四十一页。穿刺置管

a.穿刺路径，保持负压

b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高

c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔

d.外套管，捻转前进，扩管有度

e.沿导丝置导管第二十一页，共一百四十一页。封管回抽血顺畅，先以NS5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入固定缝线，敷贴第二十二页，共一百四十一页。注意事项

a.进针深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人体位和局部解剖标志

c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿

d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁

e.导丝的刻度、弯头第二十三页，共一百四十一页。避免空气进入

a.体位不合适，CVP低，深吸气

b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾第二十四页，共一百四十一页。置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置

主动脉弓水平第二十五页，共一百四十一页。并发症----误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎第二十六页，共一百四十一页。并发症----气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5~5%表现：

a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合

b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗第二十七页，共一百四十一页。并发症----气栓导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%（100ml空气即可致命），宜用螺纹接头表现：

a.突发呼吸困难

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

诊断：

a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别

b.心尖部可闻及水轮样杂音

c.超声波检查有助于诊断

第二十八页，共一百四十一页。处理

a.左侧头低位，通过导管抽吸空气

b.经皮行右室穿刺抽气

c.急诊行体外循环第二十九页，共一百四十一页。并发症----导管相关血流感染（CRBSI）明确的导管相关性血行性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性两者为相同微生物可能的导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时第三十页，共一百四十一页。非菌血症导管相关性感染导管培养阳性,且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红,痛)没有全身炎症反应第三十一页，共一百四十一页。CRBSI发生机制第三十二页，共一百四十一页。导管定植与感染:插管部位的影响LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.第三十三页，共一百四十一页。CRBSI——致病菌致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴沟肠杆菌1肺炎克氏菌1洋葱伯克霍尔德菌1念珠菌属1第三十四页，共一百四十一页。三腔CVC应当从哪个腔取血在CRBSI的病例,40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果的可能性为66%(2/3)总体而言,对于CRBSI病例,随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果可能性为40%60%的机会发现细菌定植DobbinsBM,CattonJA,KiteP,McMahonMJ,WilcoxMH.Eachlumenisapotentialsourceofcentralvenouscatheter-relatedbloodstreaminfection.CritCareMed2003;31:1688–1690第三十五页，共一百四十一页。DTD对于诊断CRBSI的意义目的:证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CRBSI的作用设计:前瞻性临床试验研究对象:15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSIGaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.2003Aug15;37(4):469-75第三十六页，共一百四十一页。DTD对于诊断CRBSI的意义结果与非CRBSI相比,CRBSI的DTD显著增加(457vs.-4min;P<.001)采用DTD120min作为诊断CRBSI的临界值敏感性,88.9%特异性,100%PPV,100%NPV89–96%(试验前CRBSI概率28–54%)结论:在应用持续读数血培养系统的医院中,DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法GaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.2003Aug15;37(4):469-75第三十七页，共一百四十一页。预防手部清洁插管时最严格的隔离措施洗必泰皮肤消毒选择适当的插管部位每日评估留置导管的必要性第三十八页，共一百四十一页。手部清洁1977以来,共有7项前瞻性研究显示,改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症Larsen.ClinInfectDis1999;29:1287-94Lancet2000;356:1307-1312第三十九页，共一百四十一页。最严格的隔离措施

(maximalbarrierprecautions)对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发口罩应当罩紧口鼻无菌手套和隔离衣对于患者而言使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体第四十页，共一百四十一页。皮肤消毒:洗必太AnnInternMed.2002;136:792-801第四十一页，共一百四十一页。选择哪个部位进行插管ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管预后股静脉插管组感染并发症更高:19.8%vs4.5%(p<.001)股静脉插管组血栓并发症更多:21.5%vs.1.9%(p<.001);完全性血栓栓塞6%vs.0%机械并发症发生率相似:17.3%vs18.8%(p=NS)JAMA2001,286:700-7第四十二页，共一百四十一页。每日评估留置导管的必要性将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分记录留置导管的日期及时间,以方便医生进行决策第四十三页，共一百四十一页。并发症----神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸第四十四页，共一百四十一页。锁骨下静脉穿刺置管术第四十五页，共一百四十一页。1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。特点第四十六页，共一百四十一页。第四十七页，共一百四十一页。锁骨下静脉穿刺方法

锁骨下径路锁骨上径路第四十八页，共一百四十一页。穿刺方法锁骨下径路△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15°,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧△穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm第四十九页，共一百四十一页。第五十页，共一百四十一页。先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25°，针尖指向胸骨上凹诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨

第五十一页，共一百四十一页。

股静脉穿刺置管术第五十二页，共一百四十一页。解剖特点

股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。第五十三页，共一百四十一页。第五十四页，共一百四十一页。操作方法确定腹股沟韧带触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45°，针尖指向脐Seldinger技术流程第五十五页，共一百四十一页。术后护理妥善固定以防脱出每日封管1-2次，可用肝素盐水

（NS100ml+肝素1-2ml）预防导管相关感染第五十六页，共一百四十一页。其他中心静脉置管方式隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期中心静脉输液。第五十七页，共一百四十一页。PICCperipheralinsertealcentralcentralcatheter

经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。第五十八页，共一百四十一页。第五十九页，共一百四十一页。禁忌症

1、病人肘部静脉条件太差。

2、肘部穿刺部位有感染或损伤。

3、乳癌手术后病人的患侧手臂。

4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。第六十页，共一百四十一页。穿刺的部位

肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。第六十一页，共一百四十一页。

◆贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。◆头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。第六十二页，共一百四十一页。第六十三页，共一百四十一页。1、向病人解释，签字。2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。3、测量静脉长度。测量时手臂外展呈90度角。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三肋间隙（45~55cm）。股静脉：放置深度为20~30cm。4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。第六十四页，共一百四十一页。PICC病人的护理

1、换药：穿刺后第一个24小时更换一次敷料。每周一至两次常规更换敷料。

2、肝素帽保持无菌。

3、封管：生理盐水5—10ml正压冲洗，防止血液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每周冲管2次以上。

第六十五页，共一百四十一页。（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。1、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。2、穿刺部位局部感染原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。发生时间：一周内观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛）处理方法：◆口服抗生素，做培养。◆护士应加强换药。◆消毒范围8×8cm。◆与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。第六十六页，共一百四十一页。3、导管断裂：原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。第六十七页，共一百四十一页。4、血栓形成表现：静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变，细静脉充盈，颈静脉怒张。测量手臂周径增大。处理：用抗凝药物，将导管拔出。第六十八页，共一百四十一页。5、导管堵塞原因：◆可能是因为药物配伍不当引起沉积。◆血液返流。◆逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的。处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管，否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。第六十九页，共一百四十一页。深静脉置管技术的临床应用第七十页，共一百四十一页。血液净化血流动力学监测胸腔穿刺置管引流第七十一页，共一百四十一页。胸腔置管引流基本操作同常规胸穿

穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管注意导丝不要留在胸腔接引流袋

第七十二页，共一百四十一页。血液净化置管部位

首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉留置时间

股静脉不超过2周

颈内静脉1-2月第七十三页，共一百四十一页。导管类型

粗三腔、双腔

血流量100-200ml/min第七十四页，共一百四十一页。AV血流方向管腔第七十五页，共一百四十一页。常用的血液净化方式血液滤过：对流血液透析：弥散血液灌流：吸附血浆置换第七十六页，共一百四十一页。血流动力学监测CVP（中心静脉压测定）

简易：利用输液管，看液面下降至停止

监护仪：利用压力测定套装

参照面：平卧位腋中线第四肋间

参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义

意义：反映右室前负荷第七十七页，共一百四十一页。1.手测CVP的方法：

输液器，接生理盐水

让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高度。①选定测压零点--右心房水平。

平卧位时腋中线第四肋间

坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测压。②避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP改变,使得测得的CVP增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。第七十八页，共一百四十一页。2.用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，持续监测CVP。

通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。

置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。第七十九页，共一百四十一页。第八十页，共一百四十一页。测压系统的通畅及冲洗为避免套管尖端凝血块形成，可进行连续冲洗或间断冲洗。现多用连续冲洗，将导管经过一次性换能器与装有生理盐水或肝素盐水的加压袋相连接。此通路以3ml/h速度维持输液，持续冲洗导管和换能器第八十一页，共一百四十一页。波形第八十二页，共一百四十一页。x下降代表心房的松弛以及右心室收缩时向下牵拉三尖瓣环v波x下降后由于心房被动充盈使心房压力升高，心房压力然后在v波达到峰值，代表右心室收缩。v波的高度与心房顺应性及周围血液返回心房的量有关，右心房v波一般比a波小。y下降发生在v波后，反映三尖瓣开放和右心房排空至右心室。在自主呼吸时，右心房压力在吸气过程中随着胸腔内压力的下降而下降，右心房压力在呼气过程中随着胸腔内压力的增加而升高，病人机械通气时所见的影响正好相反。第八十三页，共一百四十一页。数值在a波后c波前所测的CVP值反映收缩前期右室压。同所有中心血管压力一样，为了反映跨壁充盈压，CVP应在呼气末读取。CVP正常值为2～6mmHg(O.267～0.8kPa)。5～10cmH20。若波形中不包含病理性a波或v波，CVP平均值(呼气末)与a和c波之间的值差异较小，无明显临床意义。CVP本身并不能表明病人的容量状态，但CVP包含一些有关心脏功能状态并以此进行评价。第八十四页，共一百四十一页。病理学意义1.大a波(cannona-wave)见于房室分离，此时为三尖瓣关闭时右房收缩。2.v波异常增大。见于三尖瓣返流。3.CVP<5cmH20示血容量不足；CVP>15cmH20提示输液过多或心功能不全。第八十五页，共一百四十一页。CVP的绝对值并不反映血管内容量，而是回心血量与心脏接受并排出返回血量的能力的指标。虽然单次CVP测定并非循环血量的可靠指标，但系列CVP测定在一定范围内有助于指导低血容量病人的扩容治疗。导致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、急性肺动脉栓塞和右心室心肌梗塞等。第八十六页，共一百四十一页。容量负荷试验定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险第八十七页，共一百四十一页。常用液体NS5%GNS人工胶体第八十八页，共一百四十一页。输液速度没有硬性规定使用输液泵SSC指南推荐

晶体液500ml/30min

胶体液300-500ml/30min第八十九页，共一百四十一页。监测连续监测BP、HR、CVP警惕肺水肿关注突发变化第九十页，共一百四十一页。判断标准ΔCVP≤2mmHg,继续快速补液ΔCVP2-5mmHg，暂停补液ΔCVP≥5mmHg，停止快速补液第九十一页，共一百四十一页。第九十二页，共一百四十一页。第九十三页，共一百四十一页。第九十四页，共一百四十一页。PiCCO临床应用正确的监测才能进行正确的治疗？第九十五页，共一百四十一页。循环状态如何？心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？病人是否需要补充液体还是减少液体？是否可以停止、缩短或避免机械通气？心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩或血管活性药物？后负荷如何？

正确回答以上问题可以确保手术室内病人血流动力学稳定，缩短病人进入麻醉恢复室或重症监护室后的时间。第九十六页，共一百四十一页。心血管状况如何？心输出量 （CO）前负荷如何？全心舒张末期容积(GEDV)扩容治疗会增加心输出量吗？每搏量变异(SVV)心脏收缩功能如何？左室最大收缩力指数(dpmax)全心射血分数(GEF)是否会发生或是已经出现了肺水肿？血管外肺水（EVLW）PiCCO技术参数能回答以下问题：

第九十七页，共一百四十一页。什么是PiCCO？

PiCCO是一种技术，是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数进行监测的工具。第九十八页，共一百四十一页。什么是PiCCO技术?3次热稀释校准

经肺热稀释曲线injectiontT

动脉脉搏轮廓分析Pt

＝两种技术

经热稀释方法得到的非连续性参数

心输出量 CO

全心舒张末期容积 GEDV

胸腔内血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指数PVPI*

心功能指数CFI

全心射血分数GEF

动脉轮廓分析法得到的连续性参数

连续心输出量PCCO

动脉压AP

心率HR

每搏量SV

每搏量变异SVV

脉压变异PPV

系统血管阻力SVR

左心室收缩力指数dPmax*血液动力学和容量进行监护管理＋两部分参数PiCCO第九十九页，共一百四十一页。PiCCO的连接？第一百页，共一百四十一页。型号PV2013L07PV2014L08PV2014L16PV2015L20PV2014L50LGWA口径3F(~20G)/0,9mm4F(~18G)/1,4mm4F(~18G)/1,4mm5F(~16G)/1,7mm4F(~18G)/1,4mm长度7cm8cm16cm20cm50cm适合放的位置儿童，股动脉成人，腋动脉成人（小体型）股动脉成人股动脉成人桡动脉PiCCO技术是如何工作的

任一标准中心静脉通路

PiCCO热稀释动脉导管 －独特的微创设计，对病人进行血流动力学和容量监测 －所有PiCCO参数都不需要肺动脉导管 －用Seldinger技术进行放置 －针对成人和儿童病人有各种型号配置 －在病人身体内留置时间达到10天甚至更多

注射液温度探头容纳管（PV4046）压力传感系统（PV8115）包括PV4046第一百零一页，共一百四十一页。中心静脉导管注射液温度探头容纳管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

压力线206PMK动脉热稀释导管PULSION一次性压力传感器PV8115（包括PV4046）温度测量电缆PC80150注射液温度电缆PC80109导管连接第一百零二页，共一百四十一页。PiCCO监测参数的临床意义第一百零三页，共一百四十一页。PiCCO的临床价值循环状态心功能前负荷治疗优化氧供和氧耗监测重症治疗的目标第一百零四页，共一百四十一页。已经证实血液动力学不稳定能为病人做些什么？第一步:容量管理目的?

监测－关键是什么？改善心输出量（CO）RecommendationoftheSSC

（survivingsepsiscampaign）如何改善心输出量?改善心输出量第一百零五页，共一百四十一页。改善心输出量前负荷收缩力后负荷心率变率性Frank-Starlingmechanism改善心输出量（CO）监测－关键是什么？第一百零六页，共一百四十一页。SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded107改善心输出量（CO）第一百零七页，共一百四十一页。VVSVSVSVPreloadPoorcontractilityNormalcontractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded108Preload,COandFrank-StarlingMechanism改善心输出量（CO）第一百零八页，共一百四十一页。VVSVSVSVPreloadPreload,COandFrank-StarlingMechanismHighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility109改善心输出量（CO）第一百零九页，共一百四十一页。VVVSVSVSVPreload,COandFrank-StarlingMechanism为了改善心输出量，必须了解病人的前负荷情况！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSV改善心输出量（CO）第一百一十页，共一百四十一页。前负荷灌注压CVP/PCWP容量的前负荷参数

容量反映值和灌注压容量反映值SVV/PPV容量的前负荷参数GEDV/ITBV111监测前负荷第一百一十一页，共一百四十一页。Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699112灌注压CVP/PCWP反映前负荷中心静脉压和每搏输出量的关联监测前负荷第一百一十二页，共一百四十一页。Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-699113肺动脉嵌压和每搏输出量的关联MeasuringPreload监测前负荷灌注压CVP/PCWP反映前负荷第一百一十三页，共一百四十一页。灌注压CVP/PCWP不能正确的评估心脏前负荷相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性(ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75).

压力不是容量！

影响因素:心室顺应性导管的位置(PAC)机械通气腹腔内高压

监测前负荷灌注压CVP/PCWP反映前负荷第一百一十四页，共一百四十一页。容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷115监测前负荷前负荷灌注压CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前负荷参数GEDV/ITBV第一百一十五页，共一百四十一页。Totalvolumeofbloodinall4heartchambersLeftheartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculation全心舒张末期容积

GEDV=GlobalEnddiastolicVolume监测前负荷容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷第一百一十六页，共一百四十一页。GEDV和每搏输出量有良好的关联性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908监测前负荷容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷第一百一十七页，共一百四十一页。胸腔内血容量

ITBV=IntrathoracicBloodVolumeTotalvolumeofbloodinall4heartchambersplusthepulmonarybloodvolumeLeftheartRightheartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculationITBV=GEDV+PBV监测前负荷容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷第一百一十八页，共一百四十一页。Sakkaetal,IntensiveCareMed2000;26:180-187ITBVTD(ml)ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57IntensiveCarePatients01000200030000100020003000GEDV

(ml)ITBV通常是GEDV的1.25倍监测前负荷容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷第一百一十九页，共一百四十一页。ThestaticvolumetricpreloadparametersGEDVandITBV

相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷 (GermanSepsisGuidelines)

和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差监测前负荷容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷第一百二十页，共一百四十一页。

容量反映值SVV/PPV反映前负荷监测前负荷前负荷灌注压CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前负荷参数GEDV/ITBV第一百二十一页，共一百四十一页。Intrathoracicpressure Venousreturntoleftandrightventricle Leftventricularpreload Leftventricularstrokevolume SystolicarterialbloodpressureIntrathoracicpressure „Squeezing“ofthepulmonaryblood Leftventricularpreload Leftventricularstokevolume SystolicarterialbloodpressurePPmaxPPminPPmaxPPmin吸气Reuteretal.,Anästhesist2003;52:1005-1013容量反映值的生理学意义呼气吸气呼气吸气早期吸气晚期呼吸周期中血压的波动监测前负荷第一百二十二页，共一百四十一页。SVV=StrokeVolumeVariation每搏变异量

呼吸周期中每搏输出的变化判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加容量反映值SVV/PPV反映前负荷SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean监测前负荷第一百二十三页，共一百四十一页。增加的前负荷容积相同： ∆EDV1=∆EDV2

但是： ∆SV1

>∆SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge∆EDV1∆EDV2∆SV1∆SV2因机械通气引起的前负荷变化（∆EDV）会导致每搏量的改变（∆SV），改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。监测前负荷第一百二十四页，共一百四十一页。PPV=PulsePressureVariation脉压变异量

呼吸周期中，压力波形的变化

PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化监测前负荷容量反映值SVV/PPV反映前负荷PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPmin第一百二十五页，共一百四十一页。126监测前负荷SVV/PPV

反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV/PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，第一百二十六页，共一百四十一页。ExtravascularwatercontentofthelungPulmonarycirculationLeftHeartRightHeartLungs血管外肺水EVLW在管理前负荷中的作用EVLW=ExtravascularLungWaterBodycirculation监测前负荷分辨以及量化肺水肿仅有的一个在床边获得肺水量化值的方法对容量过度补充有预警功能第一百二十七页，共一百四十一页。肺水

血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=