肩部疾病及手法(推拿疼痛科)

肩部疾病及手法临床医学院推拿疼痛科1肩周炎概述

全称为“肩关节周围软组织炎”，又称“五十肩”、“冻结肩”、“漏肩风”、“肩痹”、“肩凝”等。本病易发于50岁，多见于缺乏适当肩关节活动者，有自愈趋向，愈后良好。临床上以肩关节疼痛及功能障碍为主要特征。

2病因病理本病病因主要与肩关节囊和关节周围软组织退行性改变、肩部外伤、慢性劳损或感受风寒等有关。病理变化是肩关节周围软组织充血、水肿、渗出、粘连等，导致肩关节功能障碍。3病因病理年老体衰，局部气血运行不畅，是产生本病的基础（内因）。

肩部各种急慢性软组织扭挫伤，局部水肿，渗出，产生无菌性炎症，失治误治迁延不愈，致相邻软组织纤维化，粘连，各自功能受到牵掣而出现症状。

中风后遗症等证，肩部缺乏适当运动，加之局部坠积性肿胀，日久纤维化，粘连。受寒，加剧血液循环障碍，阻滞炎性渗出物的吸收、消散，有利本病的出现。4

一、锁骨

(一)锁骨解剖特点锁骨为S状弯曲的长骨，但无髓腔外侧端(肩峰端)粗糙而扁宽，末端有卵圆形关节面，与肩胛骨的肩峰相接，中间为锁骨体，呈圆柱形而且最窄，内侧端(胸骨端)最为粗大，其末端近似三棱形，胸骨关节面，与胸骨柄的锁骨切迹相关节。56789解剖颈外科颈10肱骨体的中部外侧面有一呈“V”形的三角肌粗隆，是三角肌的附着处。体的后面有自内上斜向外下呈螺旋状的浅沟，称为桡神经沟，有桡神经通过。肱骨干的骨折易损伤桡神经。

右臂1112

肩部是上肢运动的基础，肩胛骨、锁骨和肱骨四个关节：肩肱关节肩锁关节胸锁关节肩胛胸壁关节。131415

肌腱袖：冈上、下肌、小圆肌、肩胛下肌的腱性部，在肩关节囊周围连成腱板，围绕肩关节的前后和上方，分别止于肱骨大、小结节，并与关节囊愈着，对关节起稳定作用。16肩袖

病人的臂垂于侧方，在肱骨大结节处的肩峰弓下面为肩袖肌腱的位置。按照从前到后的顺序，这些肌腱为：冈上肌、冈下肌和小圆肌。为了便于触及肌腱，让病人将上臂内旋和后伸，放在腰的后面。在大结节的前面，可区别这一组肌腱。如果存在炎症，压迫肌腱会引起疼痛。

17肩肌：肩肌配布于肩关节周围，均起自上肢带骨，跨越肩关节，止于肱骨的上端，有稳定和运动肩关节的作用。三角肌位于肩部，呈三角形，起自锁骨的外侧段、肩峰和肩胛冈，止于肱骨三角肌粗隆。作用：使肩关节外展，前屈并略旋内；后伸并略旋外。18冈上肌起自冈上窝，肌束向外，经肩峰深面，跨过肩关节之上，止于肱骨大结节上部。

作用：使肩关节外展。此肌损伤或有炎症，当上臂外展时，肩部有疼痛感。

19冈下肌起自冈下窝的骨面，肌束向外跨过肩关节后方，止于肱骨大结节中部。作用：可使肩关节旋外。20小圆肌起自肩胛骨外侧缘后面，肌束斜向外上，跨过肩关节后方，止于肱骨大结节的下部。作用：使肩关节旋外。21大圆肌起自肩胛骨外侧缘和下角，肌束向上外，绕到肱骨之前，止于肱骨小结节嵴。作用：使肩关节后伸、内收和旋内。22

肩胛下肌起自肩胛下窝，肌束向上外，经肩关节的前方，止于肱骨小结节。作用：使肩关节内收和旋内。

23确定冈上肌腱：让病人屈肘90度，前臂放在后方，让病人半躺位支在肘上，可使上臂处于内收内旋位。通过触及喙突确定肌腱，向外移到肩峰下缘的大结节。

24胸骨上切迹

面对病人站立，中指或食指确定锁骨间的三角形切迹。此为胸骨上切迹。25胸锁关节从胸骨上切迹的中点稍向上外移动手指感到胸骨和锁骨间的关节线止。应同时检查两侧关节，比较其高度和位置。锁骨向内和向上错位可能是胸锁关节的脱位。当触及关节时通过让病人耸肩和向上活动锁骨可更好地感觉胸锁关节的真正位置和稳定性。26锁骨从胸锁关节，沿着锁骨弧形骨的前上表面向外继续移动。骨的表面应该是光滑而连续的。任何增加突起的部位或沿着骨干感到活动、骨擦音或疼痛可能是骨折。在锁骨上面，胸锁乳突肌的外侧可以触及锁骨上淋巴结。如果出现肿大或压痛，应怀疑恶性病变或炎症。27肩锁关节沿着锁骨，从锁骨的凸面到锁骨的最外侧变为凹面，当触及肩锁关节活动时，让病人后伸肩关节，肩锁关节的位置更易触及。肩锁关节炎——压痛肩锁关节的半脱位——活动疼痛和关节的肿胀，并不放射。28

肩峰

在肩锁关节的外侧，用食指和拇指可触及宽的、扁平的肩胛骨面。29肱骨大结节手指继续向肩胛骨的最外侧，向下滑出就可触及肱骨大结节。30喙突从肩锁关节，手指斜向内下移动，中指轻轻放在三角前缘可确定喙突的骨性隆起，此处正常可出现触痛。喙突是胸小肌、喙肱肌和肱二头肌短头的附着部位。31二头肌沟让病人的前臂处于旋前和旋后的中点，上臂在内外旋的中点。从喙突向外移动手指到肱骨的小结节表面，最后到二头肌沟。找到肱骨的中点向近侧追踪就可找到二头肌沟。沟内含有肱二头肌的长头及其腱鞘，因此，可能出现压痛。让病人内旋上臂，会感到手指滚出此沟到肱骨的大结节表面。32胸大肌胸大肌位于肩胛带的前面，从其在锁骨的胸骨部附着处，沿着胸骨到第6肋或第7肋，到肱骨大结节嵴外侧的附着点可以触及胸大肌。它构成三角胸大肌沟的下部，邻近三角肌。胸大肌构成腋的前壁。33三角肌

三角肌附着于锁骨外侧、肩峰和肩胛骨冈，然后，纤维集中止于肱骨的三角肌粗隆。三角肌是一个大而圆的肌肉块，形成整个肩的外形。站在病人的前面开始检查，把手放在锁骨上，向下和向外移动，会感到完整的肌肉。用中指从肩峰触诊到三角肌结节，注意中部纤维下面的三角肌滑囊。如果病人有滑囊炎，仔细检查此处，会有助于区别压痛的结构。膈的肿瘤或心肌缺血可能引起三角肌牵涉疼痛。34肱二头肌站在坐着的病人的前面，触诊二头肌沟，沿着肱二头肌长头肌腱，向下经二头肌沟触及肌腹。在喙突可触及肱二头肌腱的短头。35肩胛冈

触及肩峰的后部。沿着肩胛骨冈嵴向内侧，肩胛冈内侧缘逐渐变细。肩胛冈位于第3胸椎棘突水平。肩胛冈分开冈上窝和冈下窝，作为冈上肌和冈下肌的附着部位。36肩胛骨内侧(脊柱)缘从肩胛冈的内侧向上移动，触及上角，此为第2胸椎的位置。此处为肩胛提肌的附着部位，常有触痛。此外，此处的疼痛常是来自颈椎。沿着内侧缘继续向下，注意它是否平附在胸廓上。如果内侧缘呈翼状离开胸廓可能是胸长神经损伤。从脊椎到下角沿着内缘，注意大菱形肌的附着。肩胛骨的下角位于第7胸椎的水平。37肩胛骨外侧缘从下角向外沿着肩胛骨外侧缘，向上继续触诊，由于前面的肩胛下肌和后面的大圆肌和小圆肌的附着，外侧缘不如内侧缘易于触及。38大小菱形肌大菱形肌起于T2至T5棘突，止于脊椎与肩胛下角间的肩胛骨内侧缘。小菱形肌从项韧带和C7到Tl棘突附着肩胛冈根部的内侧缘。站在坐着的病人的后面，在肩胛骨脊柱缘可以确定此肌肉，当让病人手扶腰部内收肩胛骨时，此肌肉更明显。39腋部腋部如同一个五角形：

前面为胸大小肌；后面为肩胛下肌、背阔肌和大圆肌；内侧为前锯肌覆盖的上4根肋及其肋间肌；外侧为肱骨的近端。在第1肋的外缘、肩胛骨上缘和锁骨的后部之间形成顶。腋筋膜和皮肤构成底。为了检查腋部，面对坐着的病人，用一只手托起病人外展屈肘的上肢，用另一只手轻而稳固地触诊。记住此处对触诊是特别敏感的，因为有到上肢的臂丛神经、腋动脉和静脉经过。

40肩峰下(三角肌下)滑囊肩峰下滑囊位于三角肌和关节囊间。它可延伸到肩峰和喙肩韧带下。通过伸和内旋肩关节，可使滑囊向前推到肩峰下时，更易触及。41肩胛提肌42冈上肌43冈下肌44三角肌45肩胛下肌46菱形肌47肩关节正常活动范围:前屈90度、后伸45度、外展90内收30~45度、外旋30度、内旋80度、高举180度48临床表现1、肩关节周围广泛疼痛2、肩关节周围广泛压痛3、肩关节活动功能广泛受限4、病史较久者49（三）治疗与调护

本病有自愈性，可自行痊愈，但时间长，痛苦大，功能恢复不全。积极有效的治疗可缩短病程，减少痛苦，加快痊愈。

1、手法治疗

①肩关节周围软组织疼痛区滚法②痛点弹拨法③肩关节被动运动法。50冈上肌肌腱炎

（一）概述1、急性损伤：在上肢外展15°(30°)之内，如果受到来自腕部的牵拉或肩外侧后上部的冲击伤，则极容易造成冈上肌腱的牵拉伤，局部水肿、渗出，产生无菌性炎症。严重时可出现部分肌健的断裂伤。

2、慢性劳损：肩部外展时，冈上肌肌腱必须穿过肩峰下面与肱骨头上面的狭小间隙，很容易造成长久、轻微的挤压、磨擦伤，从而产生无菌性炎症，炎症失治误治，则可以产生退变、钙化。

51（二）临床表现1、疼痛2、压痛3、功能受限4、特殊检查因冈上肌有增加肩关节外展力的作用，所以当冈上肌炎症发作时，上肢外展抗阻试验阳性（即乏力且疼痛加剧）。

52手法治疗

①肩部综合手法

②肩部被动运动法③散法、拍法、擦法53膀缝伤筋膀骱有三缝：前缝、后缝、上缝（正缝）总法54前缝伤筋手法55上缝（正缝）伤筋手法56123457567858顿筋法上下颤动法59上下抖散法前后抖散法60抖筋法颤筋法61预后与附注1．注意事项：肩部避风寒，避免过度劳累。2．练功方法

(1)爬墙锻炼：患者面对墙壁用双手或患侧单手沿墙壁缓慢向上摸高爬动，使患肢尽量上举，