自闭症儿童行为检核表学前版

1、自闭症儿童行为检核表（学前儿童用）张正芬、王华沛、基本资料儿童姓名：评量日期：性别：男 女填表者：出生年月：住址：就读学校： 托儿所 幼儿园（小班 中班大班）电话： 与儿童之关系：师生 父子母子其他班级形态：普通班 特殊班特殊学校（机构）目前口语能力：完全无口语（一）会仿说单字（二） 会主动说一些单字（三）会主动说一些合适的短句（四）口语能力与年龄相符合（五）（填答者非家长时，以下资料请问家长后勾选）三岁前主要照顾者为：父母 祖父母等亲人保姆其他出生到三岁之间，是否有明显退步或退化的现象？没有 有，现象是察觉有异状的年龄：约岁是否接受过鉴定：是 否（否者以下各题免填）鉴定时确切的年龄：约 岁

2、鉴定地点（医院、学校等）：鉴定名为：自闭症 智能障碍发展迟缓疑似自闭症 其他障碍程度：轻度 中度极重度不清楚是否兼有其他障碍：没有有（视觉障碍 听觉障碍 智能障碍 自闭症 癫痫 其他）问卷内容：填表说明：1. 请针对学生（贵子女）最近半年来的行为表现，在“总是如此；经常如此；偶尔如此；从不如此”中圈选一项，“从不如此”右侧请不要填写。2. 务必请每一题都圈选，不要遗漏任何一题。3. 不要核计分数。总经偶从精品资料是常尔不会通如领领领此域域1. 会对人做鬼脸2. 会和同学或家人玩躲猫猫或蒙眼睛的游戏3. 对某种东西感兴趣的时候，会用手指指出来要人看， 并且会确认别人看的和他是否一样4. 会自己玩

3、假装性的游戏（如，积木当房子、香蕉当电 话或撕纸条当面条）5. 会依照玩具（如，小车子、积木、海滩玩具等）的性 质而有适当的玩法6. 会拿自己的东西（玩具）给别的孩子玩7. 会原地打转、绕圈圈或前后摇晃8. 会突然没有理由的哭、笑或发脾气01230123036932103210总经偶是常尔如如如此此此9.对生活作息或室内摆设的改变有强烈反应（如，打头、321尖叫或咬人）10.对某些事物有异于常人的特殊偏好64211.个人的内在能力中，有某一方面特别突出的表现，例642如记忆、拼图或绘画12.拿到任何玩具或物品， 会坚持用相冋的方式把玩 （如，642坚持排一直线或旋转等）13.对小动物感兴趣03

4、614.一个人独处或自己玩32115.别的孩子在旁边玩时，他会靠近看一段时间（至少持024续30秒钟以上）16.会看别的孩子怎么玩而跟着玩02417.别的孩子找他一起玩时，他会和他们一起玩02418.会和年龄差不多大的孩子在一起03619.会主动要人跟他玩01220.和他说话的时候，他会看着你01221.会有眼神空洞的现象32122.视线和和人接触012从社沟行 不会通为 如领领领 此域域域0 6 6 9330 3精品资料23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.对周围的人感兴趣012能了解他人的手势、动作等肢体语言01290 99会拿东西给老师

5、、同学或家人看036外出时，会很容易就不见人影321老师、同学或家人生病受伤时，他会表现出关心或担036心的行为会要人看他自己做好的事（如画好的图、拼好的拼图036或作品等）3000看到新奇的东西时会很感兴趣012会重复不断地做出同样的动作、发出同样的声音或说963同样的话对声音有特别的反应（如，对某些声音很敏感，对某321些声音则听而不闻）在视觉方面有特别的反应 （如，对某些东西非常敏感，3 2 1对某些东西则视而不见）00090会重复玩弄自己身体的某一部位3 21会没有目的的摇晃手、头或其他身体部位3 2 1对味觉的反应特别敏感（如，严重的偏食）3 21玩的时候，玩法有变化036想要某样东

6、西的时候，会拉大人的手去拿而自己不去642精品资料总经偶从是常尔不如如如如此此此此38.会玩一些角色扮演（如豕豕酒）的游戏036939.当指一样东西或一件事情要他看或注意时，他会看0123（如只看指的人的手不算）40.对自己想要的东西会用嘴巴说出来012341.上课（在家）时会没有理由地随意走动321042.不看书但用手翻弄图书或摸书且乐此不疲321043.不易察觉危险状况（如，站在栏杆旁或马路上）321044.对童话故事或内容简单的故事情节的理解有困难963045.开口说话时，只会重复他人所说的话（仿说）963046.会重复说（或背诵）一些和当时场合无关的话963047.在和别人说话的时候，会连续别人的话往下说036948.有需求的时候，只会重复特定句子，不会变换其他的6420表达方式49.说话时听不懂或用错代名词（如，你、我、他）642050.和人说话时，只说自己感兴趣的事情，而不理会他人9630的反应小计请检查每一题是否都已经圈选？谢谢您的填答。社沟行会通为领领领域域域 *计分与总结 计分说明：45 - 50题之计分，请参照问卷第一页口语能力计分;口语能力一者，各题均以该题最高分计；口语能力二者、三者，有"*”题反向计分。总分社会领域沟通领域行为领域得分(