癫痫持续状态治疗几个问题课件

癫痫持续状态诊治的几个问题癫痫持续状态诊治的几个问题1一、早期治疗二、快速明确诊断三、脑电图在诊治中的价值四、按不同类型给予抗癫痫药物五、简化的优化治疗方案六、治疗病因及诱因七、支持治疗八、癫痫持续状态致问题一、早期治疗2是急症和重危病症，死亡率高。华西医院204例，总死亡率14.22％，94例农村患者死亡率17.02％，非农村患者死亡率11.82％。是急症和重危病症，死亡率高。3一、早期治疗1.定义：指一次发作持续30分钟以上或连续多次发作而发作期间意识未恢复至清醒的一种状态。国际上对定义中持续时间存在争论。从30到20、10不等，1997年国际大会上提议以5作为定义的时间标准，并在相继的几年中得到很多国家的认同，成为诊断的重要标准。一、早期治疗1.定义：4一、早期治疗现有文献认为持续时间大于以往发作持续时间即可认为已进入持续癫痫状态。一、早期治疗现有文献认为持续时间大于以往发作持续时间即可认为5一、早期治疗2.动物实验、临床研究都发现治疗越早，疗效越好，发作时间愈长，控制愈困难，死亡率愈高。这可能与的发生会减少时间依赖的突触受体，增加患者对苯二氮唑类等抗惊厥药物的耐药性有关。一、早期治疗2.动物实验、临床研究都发现治疗越早，疗效越6一、早期治疗附：γ-氨基丁酸（）是的一种重要的抑制性神经递质，研究发现在的抑制功能调节机制中至少有两种受体参与这一抑制过程，即受体和受体。一、早期治疗附：γ-氨基丁酸（）是的一种重要的抑制性神经递质7一、早期治疗受体是目前研究与癫痫关系最密切的受体，受体激活可增加神经元细胞通透性，产生抑制性突触后电位（，），发挥抑制效应，脑内兴奋性神经递质和抑制性神经递质失衡是癫痫发作的重要因素之一。一、早期治疗受体是目前研究与癫痫关系最密切的受体，受体激活可8癫痫持续状态治疗几个问题课件9一、早期治疗因此，及早治疗是控制的关键，院前急救非常重要。我国一直沿用传统的30作为的时间标准，往往癫痫发作30才引起医护人员的重视。华西医院仅23.53％患者在1h内接受抗惊厥治疗。一、早期治疗因此，及早治疗是控制的关键，院前急救非常重要。10一、早期治疗目前欧美国家院前抢救的时间窗限定在5～10以内，推荐采取肌肉注射、直肠、鼻腔、口腔含化等安全、起效快的方式给予抗惊厥药物。我国也应当强调抢救时间窗。培养大批的社区癫痫专业医生．做好院前急救是控制的重要环节。一、早期治疗目前欧美国家院前抢救的时间窗限定在5～10以内，11二、快速明确诊断癫痫持续状态分类1.惊厥性癫痫持续状态全身性——强直-阵挛、强直、阵挛或肌阵挛持续状态部分性——简单部分运动性（可留有氏瘫痪）持续状态、部分运动性扩展到全身性二、快速明确诊断癫痫持续状态分类12二、快速明确诊断附：瘫痪是指癫痫发作后遗留暂时的局部肢体功能障碍，多在30至数日恢复正常，也有个别病例持续时间略长一些，多见于部分运动性发作。一般情况下，癫痫患者在癫痫发作后，肢体功能无明显改变，但有一些部分运动性发作后，抽动的肢体不能活动，持续数分钟至数小时甚至数天后又恢复正常。把这种因癫痫发作后暂时性瘫痪称之为瘫痪，又称为麻痹。当癫痫患者出现瘫痪时，往往提示患者脑部有器质性病变，一定要做进一步检查，明确病因。二、快速明确诊断附：13二、快速明确诊断2.非惊厥性癫痫持续状态全身性——失神发作持续状态部分性——复杂部分性（精神运动性）持续状态、简单部分性感觉性持续状态二、快速明确诊断2.非惊厥性癫痫持续状态14二、快速明确诊断类型发生数惊厥性癫痫持续状态（）192例（94.12%）全面强直-阵挛发作持续状态（）162例（79.41%）部分继发全面强直-阵挛发作持续状态24例（11.76%）强直性癫痫持续状态6例（2.94%）非惊厥性癫痫持续状态（）12例5.88%）复杂部分性发作持续状态（）9例（4.41%）单纯部分性发作持续状态（）2例2例（0.98%）失神发作持续状态（）1例0.49%）总计204例表华西医院204例癫痫持续状态分类情况二、快速明确诊断类型发生数惊厥性癫痫持续状态（）192例（15二、快速明确诊断诊断的（复杂部分性发作持续状态）占4.41％，（单纯部分性发作持续状态）0.98％，均少于欧洲国家。欧洲报道成人（失神发作持续状态）占1％～6％，占9％～23％，占16.5～43％，微细占8％。二、快速明确诊断诊断的（复杂部分性发作持续状态）占4.41％16二、快速明确诊断（惊厥性癫痫持续状态）诊断较为容易。（非惊厥性癫痫持续状态）因为患者没有明显的抽搐，易被忽略，其发病率占患者的5％～49％。包括：失神发作持续状态（），微细发作，（复杂部分性-精神运动性-持续状态），（单纯部分性感觉性持续状态）。二、快速明确诊断（惊厥性癫痫持续状态）诊断较为容易。17三、脑电图在诊治中的价值是诊断癫痫的重要辅助检查之一。绝大部分患者是在发作间期描记，阳性率为50%～60%。诱发后各型癫痫发作的阳性率可达80%～85%。发作时描记脑电图对诊断更有意义，但耽误抢救时间。三、脑电图在诊治中的价值是诊断癫痫的重要辅助检查之一。18三、脑电图在诊治中的价值6～24小时连续遥测脑电图和病人情况的录像（）可以大大提高癫痫诊断率和观察治疗效果，适用于癫痫持续状态的监测，有助于临床医生判断患者对抗惊厥药物的反应及是否完全控制。可疑患者都应接受监测，便于识别临床易漏诊的。三、脑电图在诊治中的价值6～24小时连续遥测脑电图和病人情况19三、脑电图在诊治中的价值正常脑电图临床上根据其频率的高低将波形分成以下四种：β波：频率在13以上，波幅约为δ波的一半，额部及中央区最明显。α波：频率在8～13，波幅25～75μV，以顶枕部最明显，双侧大致同步，重复节律地出现δ波称θ节律。三、脑电图在诊治中的价值正常脑电图20三、脑电图在诊治中的价值θ波：频率为4～7，波幅20～40μV，是儿童的正常脑电活动，两侧对称，颞区多见。δ波：频率为4以下，δ节律主要在额区，是正常儿童的主要波率，单个的和非局限性的小于20μV的δ波是正常的，局灶性的δ波则为异常。δ波和β波统称为慢波。三、脑电图在诊治中的价值θ波：频率为4～7，波幅20～40μ21癫痫持续状态治疗几个问题课件22三、脑电图在诊治中的价值癫痫脑电图癫痫发作时有脑电图改变。癫痫发作间期50%～60%患者也存在脑电图改变。二者的脑电图改变统称为痫性放电。痫性放电的特点为在基本电活动的基础上，突然发生的高波幅（成千微伏）的电活动。三、脑电图在诊治中的价值癫痫脑电图23三、脑电图在诊治中的价值1.痫性放电的种类（1）棘波是指从波的开始到结束的过程为20～80的一种变形（图6-23S）。局灶性棘波，提示描记电极附近的皮层病变，少数由远处而来。（2）尖波指时程80～300的放电（图6-23O）。三、脑电图在诊治中的价值1.痫性放电的种类24癫痫持续状态治疗几个问题课件25尖波时程80～300棘波时程20～80尖波时程80～300棘波时程20～8026三、脑电图在诊治中的价值局灶性尖波提示记录电极附近皮层有局灶性损害，但其部位较描记到棘波的部位要远些，也可以从较远的部位传来。尖波与棘波相似，只是人为地从时程上将其分开而已。三、脑电图在诊治中的价值局灶性尖波提示记录电极附近皮层有局灶27三、脑电图在诊治中的价值（3）3次/秒棘-慢波这是一种由一个棘波和一个慢波交替组合起来的放电，是两侧对称的，每秒3次的复合波。这种放电往往在全头部各条线上都有。但以额部为最明显，有的一开始可达3.5次/秒，结束时可稍减慢至2.5次/秒。这种放电为小发作特有的（图6-24）。三、脑电图在诊治中的价值（3）3次/秒棘-慢波28癫痫持续状态治疗几个问题课件291棘波1棘波30三、脑电图在诊治中的价值（4）尖-慢波也是一种复合波，但是由一尖波和一个慢波交替组成，往往为2～2.5次/秒，有人称为变形小发作，被称为或征群的脑电图表现即为此种复合波。认为皮层有较大块的损害时常见此型尖-慢波（图6-25）。三、脑电图在诊治中的价值（4）尖-慢波31此尖慢波为正向波此尖慢波为正向波32三、脑电图在诊治中的价值附：征群简称，它是用和两个研究者的名字命名的，是儿童癫痫中最严重的一种类型，该病症占儿童癫痫的5%～10%，分为症状性和特发性。特发性是指发病前无特殊病因、体格及智力发育正常、无神经系统疾病体征、无神经影像学检查异常者。三、脑电图在诊治中的价值附：征群33三、脑电图在诊治中的价值的症状表现有起病年龄早，多在4岁前发病，1～2岁最多见；发作形式多样，可表现为强直发作、肌阵挛发作、不典型失神发作及失张力发作；发作非常频繁；常伴有智力发育障碍；治疗困难。约20%的患儿在此病出现前表现为婴儿痉挛。三、脑电图在诊治中的价值的症状表现有起病年龄早，多在4岁前发34三、脑电图在诊治中的价值患儿可同时存在一种或几种形式的发作，在病情中也可由一种发作形式转化为另一种发作形式。在上述发作类型中，强直发作是基本的发作类型。部分患儿还可伴有强直-阵挛发作、复杂部分性发作，甚至表现为癫痫持续状态。三、脑电图在诊治中的价值患儿可同时存在一种或几种形式的发作，35三、脑电图在诊治中的价值常常伴有不同程度的智力障碍，20%～60%的患儿在起病时即有智力的低下，随着病情的进展，智力低下的发生率上升到75%～93%，患儿已学会的技能也可能丧失。短期死亡率为4%～7%，长期预后差。由于神经发育迟缓、神经系统缺陷、发作频繁等原因，绝大部分患儿不能独立生活。三、脑电图在诊治中的价值常常伴有不同程度的智力障碍，20%～36三、脑电图在诊治中的价值80%持续发作，由婴儿痉挛发展而来者预后更差。其发病年龄早，合并脑损害者预后亦较差。三、脑电图在诊治中的价值80%持续发作，由婴儿痉挛发展而来者37三、脑电图在诊治中的价值（5）多数性棘波或多数性棘-慢波多数性棘波是指多个（3～6个）棘波成串出现的放电。多个棘波后面跟着一个慢波就成为多数性棘波-慢波。这种放电常可伴有肌阵挛抽动。见于小发作的肌阵挛型，肌阵挛癫痫或长期严重的癫痫发作病人。三、脑电图在诊治中的价值（5）多数性棘波或多数性棘-慢波38三、脑电图在诊治中的价值有的肌阵挛抽动，如亚急性硬化性全脑炎等不伴有这种放电（图6-26）。三、脑电图在诊治中的价值有的肌阵挛抽动，如亚急性硬化性全脑炎39癫痫持续状态治疗几个问题课件40癫痫持续状态治疗几个问题课件41三、脑电图在诊治中的价值（6）高峰失律症见于婴幼儿。常为高波幅的尖波，棘波发放，然后有一电活动静止期。发放可能是两侧对称，也可能不对称，不一定规则。常在婴儿痉挛、丙酮酸尿症等病人中出现（图6-27）。三、脑电图在诊治中的价值（6）高峰失律症42癫痫持续状态治疗几个问题课件43三、脑电图在诊治中的价值2.各种癫痫发作的脑电图（1）原发性癫痫大发作发作时由于肌电及抽动不易描记，且不一定在描记时正好发作。所以大部分都是间歇期的描记。在原发性癫痫大发作的间歇期约有2550%的脑电图是正常的。三、脑电图在诊治中的价值2.各种癫痫发作的脑电图44三、脑电图在诊治中的价值有时有短暂的两侧同步性棘波、尖波、棘-慢波、尖-慢波等。三、脑电图在诊治中的价值有时有短暂的两侧同步性棘波、尖波、棘45三、脑电图在诊治中的价值（2）小发作已如上述，为出现3次/秒棘-慢波。若持续数秒，则临床上可能不被发觉，若超过10~15秒，则常有临床表现。三、脑电图在诊治中的价值（2）小发作46三、脑电图在诊治中的价值（3）局灶性癫痫在发作间歇期常可有局限性痫样放电，以各种棘波、尖波、复合波为主。若以δ波为主，则需怀疑该致痫灶是否有占位病变的可能。三、脑电图在诊治中的价值（3）局灶性癫痫47三、脑电图在诊治中的价值若为扩散性局限性癫痫（贾克森癫痫），则可在某一电极处有低幅高频的放电，放电频率逐渐减慢，波幅增高，若达到θ和δ波的范围而向两侧扩散，则常伴随着临床发作。三、脑电图在诊治中的价值若为扩散性局限性癫痫（贾克森癫痫），48三、脑电图在诊治中的价值4.颞叶癫痫往往以颞叶前部的棘波或尖波发放为多（图6-28①），若致痫灶在颞叶底部，则往往用蝶骨（图6-28②）、鼓膜或鼻咽电极才能定位。三、脑电图在诊治中的价值4.颞叶癫痫49癫痫持续状态治疗几个问题课件50癫痫持续状态治疗几个问题课件51三、脑电图在诊治中的价值有些病人则双侧弥漫性发作性4～7次/秒θ波发放为主，有的则为两则同步或不同步的痫性放电，定位就发生困难，甚至需要皮层电极（图6-28③）或深电极埋藏描记才能明确致痫灶究系一侧或双侧。三、脑电图在诊治中的价值有些病人则双侧弥漫性发作性4～7次/52癫痫持续状态治疗几个问题课件53四、按不同类型给予抗癫痫药物和的预后不同，治疗也应该有区别。华西医院总结教训时认为没有重视治疗上的差别，可能增加的死亡。四、按不同类型给予抗癫痫药物和的预后不同，治疗也应该有区别。54四、按不同类型给予药物抗癫痫药物（，）20世纪80年代之前，我国共有6种主要的应用于临床，包括：苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、扑痫酮、丙戊酸钠、安定类药物。习惯上称为传统，或称抗癫痫一线药物。四、按不同类型给予药物抗癫痫药物（，）55四、按不同类型给予药物80年代以后国外开发并陆续上市了十余种新型，目前临床上使用的新型为拉莫三嗪（）、托吡酯（）、奥卡西平（）、左乙拉西坦（）、加巴喷丁（）、氨己烯酸、替加宾、非氨酯、唑尼沙胺（）、普瑞巴林（，受体的激动剂），后二者尚未在国内上市。四、按不同类型给予药物80年代以后国外开发并陆续上市了十余种56四、按不同类型给予药物选择初始治疗的药物选择非常重要，选药正确可以增加治疗的成功率。根据发作类型和综合征分类选择药物是癫痫治疗的基本原则，同时还需要考虑以下因素：禁忌证、可能的不良反应、达到治疗剂量的时间、服药次数及恰当的剂型、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。四、按不同类型给予药物选择初始治疗的药物选择非常重要，选药正57四、按不同类型给予药物根据发作类型和综合征的选药原则①卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、唑尼沙胺、加巴喷丁、奥卡西平可用于部分性发作的单药治疗。四、按不同类型给予药物根据发作类型和综合征的选药原则58四、按不同类型给予药物苯妥英钠尽管疗效确切，但由于其具有非线性药物代谢动力学特点，容易引起不良反应，药物之间相互作用多，长期使用的不良反应比较明显，已经退出儿童部分性发作治疗的一线药物。四、按不同类型给予药物苯妥英钠尽管疗效确切，但由于其具有非线59四、按不同类型给予药物②丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦可用于各种类型全面性发作的单药治疗。卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、奥卡西平可用于全面性强直-阵挛性发作的单药治疗。四、按不同类型给予药物②丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉60四、按不同类型给予药物③丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦是广谱，对部分性发作和全面性发作均有效，可作为发作分类不确定时的选择。④所有的新型都可以作为部分性癫痫的添加治疗。四、按不同类型给予药物③丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉61摘自实用内科学13版摘自实用内科学13版62摘自实用内科学13版摘自实用内科学13版63摘自实用内科学13版摘自实用内科学13版64摘自实用内科学13版摘自实用内科学13版65摘自实用内科学12版摘自实用内科学12版66摘自实用内科学12版摘自实用内科学12版67四、按不同类型给予药物可能使发作类型加重的有一些可能使某些发作类型加重，应避免使用。如卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠会加重失神、肌阵挛发作。卡马西平、奥卡西平会加重婴儿痉挛、综合征、综合征。四、按不同类型给予药物可能使发作类型加重的68四、按不同类型给予药物附：—综合征于1957年由和首次报道。—综合征（），又称为获得性癫痫性失语（，），是一种罕见的癫痫综合征。四、按不同类型给予药物附：—综合征69四、按不同类型给予药物的参考诊断标准为：①儿童期获得性失语；②多种形式的癫痫发作；③以颞区为主的痫样放电；④无明显脑结构异常。四、按不同类型给予药物的参考诊断标准为：70四、按不同类型给予药物苯巴比妥是最早用于临床的，属于抗癫痫谱较广的，疗效确切，价格低廉，使用方便，0推荐在发展中国家，特别是经济欠发达的农村地区使用苯巴比妥治疗癫痫。四、按不同类型给予药物苯巴比妥71四、按不同类型给予药物氯硝西泮目前较多用于肌阵挛发作和一部分难治性癫痫的治疗，但其镇静作用比较明显，并且有耐受性和成瘾性，增减剂量均应缓慢进行。四、按不同类型给予药物氯硝西泮72五、简化的优化治疗方案五、简化的优化治疗方案73癫痫状态治疗流程图（引自,1999）劳拉西泮（0.1,,2）发作继续（发作停止，原因祛除，不需加用其他药物）苯妥英（20,50）发作继续苯妥英（加用5～10）发作继续苯巴比妥发作继续加用苯巴比妥5～10发作继续用咪哒唑仑或普鲁泊福如果病人在中出现严重的系统功能紊乱或发作持续60～90，立即选用咪哒唑仑或普鲁泊福，而不必进入苯巴比妥及以后的步骤。癫痫状态治疗流程图（引自,1999）74地西泮苯巴比妥或苯妥英钠丙戊酸钠或麻醉其他癫痫持续状态治疗程序强直-痉挛地西泮苯巴比妥或苯妥英钠丙戊酸钠或麻醉其他癫痫持续状态治疗程75五、简化的优化治疗方案控制时，采用静脉途径用药，肌肉注射途径是不可靠的，因为一些药物在肌肉组织中会被衰减。控制目前存在的一个主要问题是抗惊厥药物的不合理应用，常见的情况是给予的药物剂量不足导致无效，就立即更换另一种抗惊厥药物。五、简化的优化治疗方案控制时，采用静脉途径用药，肌肉注射途径76五、简化的优化治疗方案临床上应注意药物的应用方法，如苯妥英钠在葡萄糖溶液中可形成沉淀，导致药物失效。药物治疗的目的在于迅速控制惊厥发作，减少和避免脑损伤。五、简化的优化治疗方案临床上应注意药物的应用方法，如苯妥英钠77五、简化的优化治疗方案理想的止惊药物应具备以下特点：（1）脂溶性高，迅速达到脑内峰值；（2）作用强而不会显著抑制呼吸和血压；（3）半寿期较长，不必多次给药；（4）与其他止惊药物无不利的相互作用；（5）苏醒较快；（6）无矛盾反应，即某药效果不佳时需加大剂量或换用同类药物时，反而加重。五、简化的优化治疗方案理想的止惊药物应具备以下特点：78五、简化的优化治疗方案1.苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物（地西泮，劳拉西泮，氯硝西泮，咪达唑仑）应首先使用，能立即有效的控制持续的强直痉挛发作。五、简化的优化治疗方案1.苯二氮卓类药物79五、简化的优化治疗方案地西泮为国内普遍首选，其脂溶性高，能快速透过血脑脊液屏障进入脑组织发挥抗惊厥作用。五、简化的优化治疗方案地西泮80生物利用度起效时间血药浓度达峰值血药浓度开始下降血药浓度达稳态T1/2血浆蛋白结合率口服约76%0.5～2h4～10d20～70h99%肌注200.5~1.5h静注1～30.25h154～10d20～70h99%表地西泮药代动力学生物利用度起效时间血药浓度达峰值血药浓度开始下降血药浓度达稳81五、简化的优化治疗方案并可迅速达到脑内峰值，起效快，对各型均有疗效，剂量过大，注射过快可导致呼吸抑制、呼吸道分泌物大量增加和低血压。但该药入血后很快重新分布，仅15分钟血浓度下降50%以上，不能维持有效受体浓度，产生反跳而复现惊厥。可以每隔15～30分钟重复应用，总剂量不超过100~200。五、简化的优化治疗方案并可迅速达到脑内峰值，起效快，对各型均82五、简化的优化治疗方案癫痫持续状态，开始静注10，如15后复发可重复给药，每隔10～15分钟可按需增加甚至达最大限用量。或用地西泮100～200溶于5％葡萄糖盐水中，于12小时内缓慢静脉滴注（可使难治性由35%减少到12%）。对本药的反应个体差异性很大。五、简化的优化治疗方案癫痫持续状态，开始静注10，如15后复83五、简化的优化治疗方案本品主要在肝脏代谢，代谢产物有去甲地西泮、去甲羟地西泮等，亦有不同程度的药理活性，去甲地西泮的t1/2可达30～100小时。本品有肠肝循环，长期用药有蓄积作用。代谢产物可滞留在血液中数天甚至数周，停药后消除较慢。地西泮主要以代谢物的游离或结合形式经肾排泄。五、简化的优化治疗方案本品主要在肝脏代谢，代谢产物有去甲地西84五、简化的优化治疗方案有资料提到，易被塑料制品吸收，故不宜用塑料装置注射。33%病人于3内可停止抽搐，80%于5停止惊厥。约50%左右的病人在用后2h仍可控制不发。五、简化的优化治疗方案有资料提到，易被塑料制品吸收，故不宜用85五、简化的优化治疗方案肌肉注射因吸收慢而不完全，故不用。五、简化的优化治疗方案肌肉注射因吸收慢而不完全，故不用。86五、简化的优化治疗方案劳拉西泮（，氯羟安定）作用比安定强5倍，半衰期12～16小时，作用较地西泮持久。0.1，以每分钟1～2静脉注射。首次最大剂量不宜超过5，一般注射3分钟后可控制发作。如未控制发作，5分钟后可重复应用同样剂量。五、简化的优化治疗方案劳拉西泮（，氯羟安定）87五、简化的优化治疗方案对心脏和呼吸系统的抑制较地西泮为弱，仍需注意此药对呼吸的抑制。五、简化的优化治疗方案对心脏和呼吸系统的抑制较地西泮为弱，仍88五、简化的优化治疗方案氯硝西泮（氯硝安定，）药效是安定的5倍，半衰期22～32小时，成人首次剂量3静脉注射，对各型癫痫状态疗效俱佳，以后5～10，静脉滴注或过渡至口服药。对心脏、呼吸抑制作用较地西泮强，须注意对呼吸及心脏抑制较强。五、简化的优化治疗方案氯硝西泮（氯硝安定，）89五、简化的优化治疗方案咪达唑仑通过静脉途径的用量是0.15～0.30。五、简化的优化治疗方案咪达唑仑90五、简化的优化治疗方案如果静脉途径不能被建立或患儿远离医疗机构，直肠灌注地西泮或劳拉西泮是安全的。五、简化的优化治疗方案如果静脉途径不能被建立或患儿远离医疗机91五、简化的优化治疗方案2.对无效病例，可选择如下药物：（1）苯巴比妥钠脂溶性低，半寿期长，起效慢，静脉注射5～20开始见效，2～3h后能稳定止惊。首剂量15～20，于24h内达到负荷，负荷后以4～6（·d）维持*。与地西泮合用时较易出现呼吸抑制和心血管系统异常，应在监护下应用。五、简化的优化治疗方案2.对无效病例，可选择如下药物：92五、简化的优化治疗方案*《中国医师/药师临床用药指南》癫痫持续状态静脉注射：一次200~250，必要时6小时重复一次，缓慢静注。一次极量250。一日极量500。《急性中毒的诊断与救治》致死量：1.7~9g。五、简化的优化治疗方案*《中国医师/药师临床用药指南》93五、简化的优化治疗方案（2）苯妥英钠由于地西泮作用时间较短，故在静注地西泮后应给予作用较持久的药物。苯妥英钠半衰期较长，可以考虑相继使用。苯妥英钠总量为推注0.5g，极量1.0日，静脉注射，目标总量至少13甚至18，每分钟注射不超过50。五、简化的优化治疗方案（2）苯妥英钠94五、简化的优化治疗方案有资料认为该药与苯二氮卓类合并应用几可控制全部原发性强直-阵挛性。有心律不齐、低血压和肺功能损害者应谨慎。静脉注射应在监护下进行，密切观察心率、心律和血压。苯妥英钠对局部刺激明显，国外现已有新一代制剂磷苯妥英钠（），可以减少这一不良反应。五、简化的优化治疗方案有资料认为该药与苯二氮卓类合并应用几可95五、简化的优化治疗方案3.苯二氮卓类与苯巴比妥或苯妥英钠合并使用仍无效者，视为顽固性癫痫持续状态，用下述方法。（1）丙戊酸钠静脉注射，5～15推注，1次注射，3～5分钟推完。每天可以重复2次。亦可静脉维持，0.5～1.0（·h）五、简化的优化治疗方案3.苯二氮卓类与苯巴比妥或苯妥英钠96五、简化的优化治疗方案（2）麻醉①硫喷妥钠：对顽固性发作而上述药物均无效者，可试用基础麻醉剂。用时应监测生命体征及脑电图，并在专科麻醉医师指导下应用。常用药物为硫喷妥钠，首次剂量为5，静脉缓注，8～10s即可起效，以后静脉滴速为2。五、简化的优化治疗方案（2）麻醉97五、简化的优化治疗方案因其有中枢性呼吸麻痹不良反应，故临床应用时要谨慎。五、简化的优化治疗方案因其有中枢性呼吸麻痹不良反应，故临床应98五、简化的优化治疗方案②异戊巴比妥：0.5～0.75g，溶于注射用水10内缓慢注射（实用内科学13版），根据患者的呼吸、心律、血压及发作情况控制注射速度，如出现呼吸抑制现象时应立即停止用药。《中国医师/药师临床用药指南》静脉注射：一次极量250，一日剂量500，300~500，缓注。五、简化的优化治疗方案②异戊巴比妥：99五、简化的优化治疗方案③异丙酚（丙泊酚）张鹏、邓乃封等采用丙泊酚治疗常规止惊药难以控制的惊厥性癫痫持续状态患者取得显著疗效。方法为丙泊酚静脉注射2～2.5·1，注速4010s，直至病人抽搐消失。五、简化的优化治疗方案③异丙酚（丙泊酚）100五、简化的优化治疗方案年老体弱、血容量不足者，剂量为1.0～1.5·1，注速2010s，直至病人抽搐消失。病情严重者待抽搐稳定后采取丙泊酚200～400溶于5%葡萄糖注射液中静脉滴注，滴速与剂量为每分钟0.1～0.2·1，老年、体弱等病人剂量减半。五、简化的优化治疗方案年老体弱、血容量不足者，剂量为1.0～101五、简化的优化治疗方案用药后患者抽搐症状停止或抽搐次数明显减少至最后控制，有效率100%。治疗期间生命体征平稳，2维持在90%～99%。但其中1例症状缓解12小时后因抽搐时间过长（约2小时）脑损伤严重而死亡，1例因急性心肌梗塞于治疗后1月后死亡，其余患者无意外及并发症发生。五、简化的优化治疗方案用药后患者抽搐症状停止或抽搐次数明显减102五、简化的优化治疗方案④基于对发病机制随时间的推移会发生变化的认识，当能激动剂如（咪哒唑仑、异丙酚或大剂量巴比妥类）对治疗无效时，可试用拮抗剂（如氯胺酮）治疗。静脉给药剂量：4（）。五、简化的优化治疗方案④基于对发病机制随时间的推移会发生变化103五、简化的优化治疗方案⑤副醛脂溶性，可直接通过血脑屏障而入脑脊液。用2％～10％制剂静脉注射有效，速度为20（·h），首剂200缓慢静脉注射（2以上）。静脉注射2内，当血浓度达12～33％时致麻醉。五、简化的优化治疗方案⑤副醛104五、简化的优化治疗方案静脉注射过速可致心脏抑制、低血压、血栓性静脉炎、呼吸抑制、呼吸暂停、咳嗽、肺水肿、大块肺出血、紫绀等。因肌内注射有时可致无菌性脓肿和坐骨神经损伤，故应于臀部作深部肌内注射。剂量为成人5～10，儿童：6岁以上，3～4，婴儿1（0.15～0.3），不超过5，每一注射部位不超过2.5。五、简化的优化治疗方案静脉注射过速可致心脏抑制、低血压、血栓105五、简化的优化治疗方案肌注20～30后，血药浓度达高峰。因直肠粘膜吸收很慢，故不宜用灌肠来治疗癫痫持续状态，因该药不够稳定，应新鲜配制。鉴于此药可溶于一些塑料制品中，故应避免用塑料注射装置。五、简化的优化治疗方案肌注20～30后，血药浓度达高峰。106五、简化的优化治疗方案4.其他少数患者如仍难以控制，可考虑使用（1）利多卡因无呼吸抑制作用，可用于阻塞性肺气肿或地西泮静注无效的患者。房室传导阻滞及心动过缓者慎用或禁用。五、简化的优化治疗方案4.其他107五、简化的优化治疗方案久永学报告用利多卡因治疗7例癫痫持续状态，均能及时控制。7例中原有局限性癫痫2例，脑外伤所致癫痫3例，转移性脑瘤所致癫痫发作1例，婴儿急性偏瘫伴发癫痫1例。五、简化的优化治疗方案久永学报告108五、简化的优化治疗方案7例癫痫持续状态发作时均用过苯巴比妥，苯妥英钠或安定，但仍不能控制其持续发作而再改用利多卡因。作者认为利多卡因对癫痫持续状态的效用有如下几点:①速效性：该药在静注后20~30秒钟即显抽搐停止，但维持时间短，只约20分钟左右。五、简化的优化治疗方案7例癫痫持续状态发作时均用过苯巴比妥，109五、简化的优化治疗方案②不降低意识水平、几乎所有的抗痉挛剂，在其达到有效的抗痉挛剂量时，均已先出现催眠作用，但该药作为抗痉挛治疗时，并无催眠作用，也不降低意识水平。③可用作维持疗法：在一次静注控制其持续发作的基础上即可用3~4静滴，以作维持量，可控制抽搐几小时至24小时，甚至36小时。五、简化的优化治疗方案②不降低意识水平、几乎所有的抗痉挛剂，110五、简化的优化治疗方案④安全性大：如采用可供静脉注射的制剂，在本组病例的剂量中，未发现对生命基本指征的变化。五、简化的优化治疗方案④安全性大：如采用可供静脉注射的制剂，111五、简化的优化治疗方案用法与用量：初次剂量为2以20%葡萄糖20稀释后静注，如确认能抑制痉挛，则再以3~4加5%葡萄糖液或生理盐水静滴，本组病例静滴持续时间都经过24小时，以后仍服苯妥英钠等药物。利多卡因可因硷性制剂而失去其活性，故不能与碳酸氢钠等溶液相棍用。五、简化的优化治疗方案用法与用量：112五、简化的优化治疗方案该药能抑制心室自动节律，对有完全性房室传导阻滞者则禁用。如用量过大，也有报告发生心室颤动或心跳停止，但报告最多见的副反应有倦睡或眩晕感，又该药主要在肝脏代谢，如肝病病人，可增加对肝脏的毒性。五、简化的优化治疗方案该药能抑制心室自动节律，对有完全性房室113五、简化的优化治疗方案作者引述报告利多卡因可透过血脑屏障而易至脑内，又引述报告利多卡因的中枢作用，以对脑皮质最敏感。并设想由于痉挛源细胞在活动电位中处于兴奋性增高，或自动节律性异常亢进状态，故使用利多卡因，从而对癫痛持续状态取得疗效。五、简化的优化治疗方案作者引述报告利多卡因可透过血脑屏障而易114五、简化的优化治疗方案在讨论中对利多卡因用法、剂量又加以说明：静脉注射可用2～4（·次），其速度不应超过25～50，其作用仅能维持20～30，故应以3～10（·h）连续静滴1～3天后渐减量。治疗期间应监测血压和心电图。

五、简化的优化治疗方案在讨论中对利多卡因用法、剂量又加以说明115五、简化的优化治疗方案静注剂量静注速度重复静滴速度维持时间11005022～4（·次）25～503～10（·h）连续静滴1～3天后渐减量31～1.52～3分钟每5分中重复1～2次1～4或0.015～0.03表利多卡因静注、静滴剂量五、简化的优化治疗方案静注剂量静注速度重复静滴速度维持时间1116五、简化的优化治疗方案（2）水合氯醛可作为辅助药物使用，成人10%水合氯醛25～30、小儿0.5～0.8，加等量生理盐水保留灌肠。五、简化的优化治疗方案（2）水合氯醛117五、简化的优化治疗方案（3）肌松剂琥珀胆碱阿库氯胺阿曲库胺苯磺顺阿曲库胺罗库溴胺……九种。五、简化的优化治疗方案（3）肌松剂118五、简化的优化治疗方案在发作基本被控制后，根据患者的意识状态采用口服或鼻饲，用间歇期的药物剂量。五、简化的优化治疗方案在发作基本被控制后，根据患者的意识状态119六、治疗病因及诱因1.病因，见表1。六、治疗病因及诱因1.病因，见表1。120六、治疗病因及诱因2.诱因，见表2。六、治疗病因及诱因2.诱因，见表2。121六、治疗病因及诱因从上二表可以看出：导致的原因多种多样，其中病毒性脑炎是引起最主要原因，显著高于（0.001）。六、治疗病因及诱因从上二表可以看出：122六、治疗病因及诱因病毒性脑炎常引起皮层弥漫性损害，形成多处致癫痫灶反复异常放电，尤其是疱疹病毒感染常累及癫痫发作阈值较低的颞叶，从而导致，因此对于由病毒性脑炎引起的治疗应十分积极，尽早控制癫痫发作，以减轻持续发作引起的神经系统功能和器质性的损害。六、治疗病因及诱因病毒性脑炎常引起皮层弥漫性损害，形成多处致123六、治疗病因及诱因既往癫痫病史在中比在中更常见（0.000），相应地由于药物治疗的改变引起的多为（0.003）。甚至有的研究中因药物改变引起的中不存在。南方医院的研究有2例/58为，但持续时间均相对较短，不应用麻醉药物就能控制。六、治疗病因及诱因既往癫痫病史在中比在中更常见（0.000）124六、治疗病因及诱因许多研究也表明药物治疗的改变是最常见的原因，但有着较好的预后。另外患者的意识水平降低也与发生密切相关，在25次事件中，评分≤8的有20例，显著高于组的7例（0.000）。六、治疗病因及诱因许多研究也表明药物治疗的改变是最常见的原因125六、治疗病因及诱因等在研究中发现起始发作为非惊厥性癫痫持续状态（，）与局灶性运动性癫痫发作是导致的危险因素。等发现是中最常见的类型，但不同发作类型在与中无显著差异，本研究亦有类似发现，不同的只是为的最主要类型。六、治疗病因及诱因等在研究中发现起始发作为非惊厥性癫痫持续状126六、治疗病因及诱因有临床及实验研究在排除及原发病影响后均发现低血钠是癫痫的早期表现，可能是维持的原因之一，其机制尚不清楚，等在其研究中也证实中低血钠者明显多于（P<0.05）。六、治疗病因及诱因有临床及实验研究在排除及原发病影响后均发现127六、治疗病因及诱因对的诊断、发作类型的归类及预后的判断都有着极其重要的意义，患者异常程度显著高于患者，这与较高的死亡率相符合。六、治疗病因及诱因对的诊断、发作类型的归类及预后的判断都有着128七、支持治疗注意维持患者的呼吸通畅，防止缺氧，必要时作气管切开。还应保持循环系统的功能。维持水、电解质、酸碱平衡。预防和治疗各种并发症，如使用抗生素治疗继发感染等。七、支持治疗注意维持患者的呼吸通畅，防止缺氧，必要时作气管切129七、支持治疗反复的全身强直-痉挛发作会引起脑水肿，后者又能促使癫痫发作，可静脉注射20%甘露醇等以消除脑水肿。保护脑细胞。注意调整血糖。七、支持治疗反复的全身强直-痉挛发作会引起脑水肿，后者又能促130八、癫痫持续状态致问题若不及时控制，不仅可造成不可逆性脑损伤，还可致多器官功能不全综合征（）。影响预后的因素甚多，是重要因素之一。由于治疗困难、死亡率高，因此分析致的病因和诱发因素，预防的发生比治疗更为重要。八、癫痫持续状态致问题若不及时控制，不仅可造成不可逆性脑损伤131八、癫痫持续状态致问题有多种类型，临床最为多见，并且易于继发，死亡率高。一组研究继发诊断者46例，占14.51％。继发发生的相关因素。八、癫痫持续状态致问题有多种类型，临床最为多见，并且易于继发132八、癫痫持续状态致问题持续时间发作类型治疗时机发热年龄5项为继发发生的相关因素（表1）。八、癫痫持续状态致问题持续时间133八、癫痫持续状态致问题八、癫痫持续状态致问题134八、癫痫持续状态致问题即年龄越大、持续时间越长、隐匿性发作治疗的时间越晚，如合并感染等发热症状越容易出现继发。所以对于的治疗应该早发现、早治疗，积极预防并发症的出现，对于老年患者应该提高警惕。八、癫痫持续状态致问题即年龄越大、持续时间越长、隐匿性发作治135癫痫持续状态治疗几个问题课件136癫痫持续状态诊治的几个问题癫痫持续状态诊治的几个问题137一、早期治疗二、快速明确诊断三、脑电图在诊治中的价值四、按不同类型给予抗癫痫药物五、简化的优化治疗方案六、治疗病因及诱因七、支持治疗八、癫痫持续状态致问题一、早期治疗138是急症和重危病症，死亡率高。华西医院204例，总死亡率14.22％，94例农村患者死亡率17.02％，非农村患者死亡率11.82％。是急症和重危病症，死亡率高。139一、早期治疗1.定义：指一次发作持续30分钟以上或连续多次发作而发作期间意识未恢复至清醒的一种状态。国际上对定义中持续时间存在争论。从30到20、10不等，1997年国际大会上提议以5作为定义的时间标准，并在相继的几年中得到很多国家的认同，成为诊断的重要标准。一、早期治疗1.定义：140一、早期治疗现有文献认为持续时间大于以往发作持续时间即可认为已进入持续癫痫状态。一、早期治疗现有文献认为持续时间大于以往发作持续时间即可认为141一、早期治疗2.动物实验、临床研究都发现治疗越早，疗效越好，发作时间愈长，控制愈困难，死亡率愈高。这可能与的发生会减少时间依赖的突触受体，增加患者对苯二氮唑类等抗惊厥药物的耐药性有关。一、早期治疗2.动物实验、临床研究都发现治疗越早，疗效越142一、早期治疗附：γ-氨基丁酸（）是的一种重要的抑制性神经递质，研究发现在的抑制功能调节机制中至少有两种受体参与这一抑制过程，即受体和受体。一、早期治疗附：γ-氨基丁酸（）是的一种重要的抑制性神经递质143一、早期治疗受体是目前研究与癫痫关系最密切的受体，受体激活可增加神经元细胞通透性，产生抑制性突触后电位（，），发挥抑制效应，脑内兴奋性神经递质和抑制性神经递质失衡是癫痫发作的重要因素之一。一、早期治疗受体是目前研究与癫痫关系最密切的受体，受体激活可144癫痫持续状态治疗几个问题课件145一、早期治疗因此，及早治疗是控制的关键，院前急救非常重要。我国一直沿用传统的30作为的时间标准，往往癫痫发作30才引起医护人员的重视。华西医院仅23.53％患者在1h内接受抗惊厥治疗。一、早期治疗因此，及早治疗是控制的关键，院前急救非常重要。146一、早期治疗目前欧美国家院前抢救的时间窗限定在5～10以内，推荐采取肌肉注射、直肠、鼻腔、口腔含化等安全、起效快的方式给予抗惊厥药物。我国也应当强调抢救时间窗。培养大批的社区癫痫专业医生．做好院前急救是控制的重要环节。一、早期治疗目前欧美国家院前抢救的时间窗限定在5～10以内，147二、快速明确诊断癫痫持续状态分类1.惊厥性癫痫持续状态全身性——强直-阵挛、强直、阵挛或肌阵挛持续状态部分性——简单部分运动性（可留有氏瘫痪）持续状态、部分运动性扩展到全身性二、快速明确诊断癫痫持续状态分类148二、快速明确诊断附：瘫痪是指癫痫发作后遗留暂时的局部肢体功能障碍，多在30至数日恢复正常，也有个别病例持续时间略长一些，多见于部分运动性发作。一般情况下，癫痫患者在癫痫发作后，肢体功能无明显改变，但有一些部分运动性发作后，抽动的肢体不能活动，持续数分钟至数小时甚至数天后又恢复正常。把这种因癫痫发作后暂时性瘫痪称之为瘫痪，又称为麻痹。当癫痫患者出现瘫痪时，往往提示患者脑部有器质性病变，一定要做进一步检查，明确病因。二、快速明确诊断附：149二、快速明确诊断2.非惊厥性癫痫持续状态全身性——失神发作持续状态部分性——复杂部分性（精神运动性）持续状态、简单部分性感觉性持续状态二、快速明确诊断2.非惊厥性癫痫持续状态150二、快速明确诊断类型发生数惊厥性癫痫持续状态（）192例（94.12%）全面强直-阵挛发作持续状态（）162例（79.41%）部分继发全面强直-阵挛发作持续状态24例（11.76%）强直性癫痫持续状态6例（2.94%）非惊厥性癫痫持续状态（）12例5.88%）复杂部分性发作持续状态（）9例（4.41%）单纯部分性发作持续状态（）2例2例（0.98%）失神发作持续状态（）1例0.49%）总计204例表华西医院204例癫痫持续状态分类情况二、快速明确诊断类型发生数惊厥性癫痫持续状态（）192例（151二、快速明确诊断诊断的（复杂部分性发作持续状态）占4.41％，（单纯部分性发作持续状态）0.98％，均少于欧洲国家。欧洲报道成人（失神发作持续状态）占1％～6％，占9％～23％，占16.5～43％，微细占8％。二、快速明确诊断诊断的（复杂部分性发作持续状态）占4.41％152二、快速明确诊断（惊厥性癫痫持续状态）诊断较为容易。（非惊厥性癫痫持续状态）因为患者没有明显的抽搐，易被忽略，其发病率占患者的5％～49％。包括：失神发作持续状态（），微细发作，（复杂部分性-精神运动性-持续状态），（单纯部分性感觉性持续状态）。二、快速明确诊断（惊厥性癫痫持续状态）诊断较为容易。153三、脑电图在诊治中的价值是诊断癫痫的重要辅助检查之一。绝大部分患者是在发作间期描记，阳性率为50%～60%。诱发后各型癫痫发作的阳性率可达80%～85%。发作时描记脑电图对诊断更有意义，但耽误抢救时间。三、脑电图在诊治中的价值是诊断癫痫的重要辅助检查之一。154三、脑电图在诊治中的价值6～24小时连续遥测脑电图和病人情况的录像（）可以大大提高癫痫诊断率和观察治疗效果，适用于癫痫持续状态的监测，有助于临床医生判断患者对抗惊厥药物的反应及是否完全控制。可疑患者都应接受监测，便于识别临床易漏诊的。三、脑电图在诊治中的价值6～24小时连续遥测脑电图和病人情况155三、脑电图在诊治中的价值正常脑电图临床上根据其频率的高低将波形分成以下四种：β波：频率在13以上，波幅约为δ波的一半，额部及中央区最明显。α波：频率在8～13，波幅25～75μV，以顶枕部最明显，双侧大致同步，重复节律地出现δ波称θ节律。三、脑电图在诊治中的价值正常脑电图156三、脑电图在诊治中的价值θ波：频率为4～7，波幅20～40μV，是儿童的正常脑电活动，两侧对称，颞区多见。δ波：频率为4以下，δ节律主要在额区，是正常儿童的主要波率，单个的和非局限性的小于20μV的δ波是正常的，局灶性的δ波则为异常。δ波和β波统称为慢波。三、脑电图在诊治中的价值θ波：频率为4～7，波幅20～40μ157癫痫持续状态治疗几个问题课件158三、脑电图在诊治中的价值癫痫脑电图癫痫发作时有脑电图改变。癫痫发作间期50%～60%患者也存在脑电图改变。二者的脑电图改变统称为痫性放电。痫性放电的特点为在基本电活动的基础上，突然发生的高波幅（成千微伏）的电活动。三、脑电图在诊治中的价值癫痫脑电图159三、脑电图在诊治中的价值1.痫性放电的种类（1）棘波是指从波的开始到结束的过程为20～80的一种变形（图6-23S）。局灶性棘波，提示描记电极附近的皮层病变，少数由远处而来。（2）尖波指时程80～300的放电（图6-23O）。三、脑电图在诊治中的价值1.痫性放电的种类160癫痫持续状态治疗几个问题课件161尖波时程80～300棘波时程20～80尖波时程80～300棘波时程20～80162三、脑电图在诊治中的价值局灶性尖波提示记录电极附近皮层有局灶性损害，但其部位较描记到棘波的部位要远些，也可以从较远的部位传来。尖波与棘波相似，只是人为地从时程上将其分开而已。三、脑电图在诊治中的价值局灶性尖波提示记录电极附近皮层有局灶163三、脑电图在诊治中的价值（3）3次/秒棘-慢波这是一种由一个棘波和一个慢波交替组合起来的放电，是两侧对称的，每秒3次的复合波。这种放电往往在全头部各条线上都有。但以额部为最明显，有的一开始可达3.5次/秒，结束时可稍减慢至2.5次/秒。这种放电为小发作特有的（图6-24）。三、脑电图在诊治中的价值（3）3次/秒棘-慢波164癫痫持续状态治疗几个问题课件1651棘波1棘波166三、脑电图在诊治中的价值（4）尖-慢波也是一种复合波，但是由一尖波和一个慢波交替组成，往往为2～2.5次/秒，有人称为变形小发作，被称为或征群的脑电图表现即为此种复合波。认为皮层有较大块的损害时常见此型尖-慢波（图6-25）。三、脑电图在诊治中的价值（4）尖-慢波167此尖慢波为正向波此尖慢波为正向波168三、脑电图在诊治中的价值附：征群简称，它是用和两个研究者的名字命名的，是儿童癫痫中最严重的一种类型，该病症占儿童癫痫的5%～10%，分为症状性和特发性。特发性是指发病前无特殊病因、体格及智力发育正常、无神经系统疾病体征、无神经影像学检查异常者。三、脑电图在诊治中的价值附：征群169三、脑电图在诊治中的价值的症状表现有起病年龄早，多在4岁前发病，1～2岁最多见；发作形式多样，可表现为强直发作、肌阵挛发作、不典型失神发作及失张力发作；发作非常频繁；常伴有智力发育障碍；治疗困难。约20%的患儿在此病出现前表现为婴儿痉挛。三、脑电图在诊治中的价值的症状表现有起病年龄早，多在4岁前发170三、脑电图在诊治中的价值患儿可同时存在一种或几种形式的发作，在病情中也可由一种发作形式转化为另一种发作形式。在上述发作类型中，强直发作是基本的发作类型。部分患儿还可伴有强直-阵挛发作、复杂部分性发作，甚至表现为癫痫持续状态。三、脑电图在诊治中的价值患儿可同时存在一种或几种形式的发作，171三、脑电图在诊治中的价值常常伴有不同程度的智力障碍，20%～60%的患儿在起病时即有智力的低下，随着病情的进展，智力低下的发生率上升到75%～93%，患儿已学会的技能也可能丧失。短期死亡率为4%～7%，长期预后差。由于神经发育迟缓、神经系统缺陷、发作频繁等原因，绝大部分患儿不能独立生活。三、脑电图在诊治中的价值常常伴有不同程度的智力障碍，20%～172三、脑电图在诊治中的价值80%持续发作，由婴儿痉挛发展而来者预后更差。其发病年龄早，合并脑损害者预后亦较差。三、脑电图在诊治中的价值80%持续发作，由婴儿痉挛发展而来者173三、脑电图在诊治中的价值（5）多数性棘波或多数性棘-慢波多数性棘波是指多个（3～6个）棘波成串出现的放电。多个棘波后面跟着一个慢波就成为多数性棘波-慢波。这种放电常可伴有肌阵挛抽动。见于小发作的肌阵挛型，肌阵挛癫痫或长期严重的癫痫发作病人。三、脑电图在诊治中的价值（5）多数性棘波或多数性棘-慢波174三、脑电图在诊治中的价值有的肌阵挛抽动，如亚急性硬化性全脑炎等不伴有这种放电（图6-26）。三、脑电图在诊治中的价值有的肌阵挛抽动，如亚急性硬化性全脑炎175癫痫持续状态治疗几个问题课件176癫痫持续状态治疗几个问题课件177三、脑电图在诊治中的价值（6）高峰失律症见于婴幼儿。常为高波幅的尖波，棘波发放，然后有一电活动静止期。发放可能是两侧对称，也可能不对称，不一定规则。常在婴儿痉挛、丙酮酸尿症等病人中出现（图6-27）。三、脑电图在诊治中的价值（6）高峰失律症178癫痫持续状态治疗几个问题课件179三、脑电图在诊治中的价值2.各种癫痫发作的脑电图（1）原发性癫痫大发作发作时由于肌电及抽动不易描记，且不一定在描记时正好发作。所以大部分都是间歇期的描记。在原发性癫痫大发作的间歇期约有2550%的脑电图是正常的。三、脑电图在诊治中的价值2.各种癫痫发作的脑电图180三、脑电图在诊治中的价值有时有短暂的两侧同步性棘波、尖波、棘-慢波、尖-慢波等。三、脑电图在诊治中的价值有时有短暂的两侧同步性棘波、尖波、棘181三、脑电图在诊治中的价值（2）小发作已如上述，为出现3次/秒棘-慢波。若持续数秒，则临床上可能不被发觉，若超过10~15秒，则常有临床表现。三、脑电图在诊治中的价值（2）小发作182三、脑电图在诊治中的价值（3）局灶性癫痫在发作间歇期常可有局限性痫样放电，以各种棘波、尖波、复合波为主。若以δ波为主，则需怀疑该致痫灶是否有占位病变的可能。三、脑电图在诊治中的价值（3）局灶性癫痫183三、脑电图在诊治中的价值若为扩散性局限性癫痫（贾克森癫痫），则可在某一电极处有低幅高频的放电，放电频率逐渐减慢，波幅增高，若达到θ和δ波的范围而向两侧扩散，则常伴随着临床发作。三、脑电图在诊治中的价值若为扩散性局限性癫痫（贾克森癫痫），184三、脑电图在诊治中的价值4.颞叶癫痫往往以颞叶前部的棘波或尖波发放为多（图6-28①），若致痫灶在颞叶底部，则往往用蝶骨（图6-28②）、鼓膜或鼻咽电极才能定位。三、脑电图在诊治中的价值4.颞叶癫痫185癫痫持续状态治疗几个问题课件186癫痫持续状态治疗几个问题课件187三、脑电图在诊治中的价值有些病人则双侧弥漫性发作性4～7次/秒θ波发放为主，有的则为两则同步或不同步的痫性放电，定位就发生困难，甚至需要皮层电极（图6-28③）或深电极埋藏描记才能明确致痫灶究系一侧或双侧。三、脑电图在诊治中的价值有些病人则双侧弥漫性发作性4～7次/188癫痫持续状态治疗几个问题课件189四、按不同类型给予抗癫痫药物和的预后不同，治疗也应该有区别。华西医院总结教训时认为没有重视治疗上的差别，可能增加的死亡。四、按不同类型给予抗癫痫药物和的预后不同，治疗也应该有区别。190四、按不同类型给予药物抗癫痫药物（，）20世纪80年代之前，我国共有6种主要的应用于临床，包括：苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、扑痫酮、丙戊酸钠、安定类药物。习惯上称为传统，或称抗癫痫一线药物。四、按不同类型给予药物抗癫痫药物（，）191四、按不同类型给予药物80年代以后国外开发并陆续上市了十余种新型，目前临床上使用的新型为拉莫三嗪（）、托吡酯（）、奥卡西平（）、左乙拉西坦（）、加巴喷丁（）、氨己烯酸、替加宾、非氨酯、唑尼沙胺（）、普瑞巴林（，受体的激动剂），后二者尚未在国内上市。四、按不同类型给予药物80年代以后国外开发并陆续上市了十余种192四、按不同类型给予药物选择初始治疗的药物选择非常重要，选药正确可以增加治疗的成功率。根据发作类型和综合征分类选择药物是癫痫治疗的基本原则，同时还需要考虑以下因素：禁忌证、可能的不良反应、达到治疗剂量的时间、服药次数及恰当的剂型、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。四、按不同类型给予药物选择初始治疗的药物选择非常重要，选药正193四、按不同类型给予药物根据发作类型和综合征的选药原则①卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、唑尼沙胺、加巴喷丁、奥卡西平可用于部分性发作的单药治疗。四、按不同类型给予药物根据发作类型和综合征的选药原则194四、按不同类型给予药物苯妥英钠尽管疗效确切，但由于其具有非线性药物代谢动力学特点，容易引起不良反应，药物之间相互作用多，长期使用的不良反应比较明显，已经退出儿童部分性发作治疗的一线药物。四、按不同类型给予药物苯妥英钠尽管疗效确切，但由于其具有非线195四、按不同类型给予药物②丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦可用于各种类型全面性发作的单药治疗。卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、奥卡西平可用于全面性强直-阵挛性发作的单药治疗。四、按不同类型给予药物②丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉196四、按不同类型给予药物③丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦是广谱，对部分性发作和全面性发作均有效，可作为发作分类不确定时的选择。④所有的新型都可以作为部分性癫痫的添加治疗。四、按不同类型给予药物③丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉197摘自实用内科学13版摘自实用内科学13版198摘自实用内科学13版摘自实用内科学13版199摘自实用内科学13版摘自实用内科学13版200摘自实用内科学13版摘自实用内科学13版201摘自实用内科学12版摘自实用内科学12版202摘自实用内科学12版摘自实用内科学12版203四、按不同类型给予药物可能使发作类型加重的有一些可能使某些发作类型加重，应避免使用。如卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠会加重失神、肌阵挛发作。卡马西平、奥卡西平会加重婴儿痉挛、综合征、综合征。四、按不同类型给予药物可能使发作类型加重的204四、按不同类型给予药物附：—综合征于1957年由和首次报道。—综合征（），又称为获得性癫痫性失语（，），是一种罕见的癫痫综合征。四、按不同类型给予药物附：—综合征205四、按不同类型给予药物的参考诊断标准为：①儿童期获得性失语；②多种形式的癫痫发作；③以颞区为主的痫样放电；④无明显脑结构异常。四、按不同类型给予药物的参考诊断标准为：206四、按不同类型给予药物苯巴比妥是最早用于临床的，属于抗癫痫谱较广的，疗效确切，价格低廉，使用方便，0推荐在发展中国家，特别是经济欠发达的农村地区使用苯巴比妥治疗癫痫。四、按不同类型给予药物苯巴比妥207四、按不同类型给予药物氯硝西泮目前较多用于肌阵挛发作和一部分难治性癫痫的治疗，但其镇静作用比较明显，并且有耐受性和成瘾性，增减剂量均应缓慢进行。四、按不同类型给予药物氯硝西泮208五、简化的优化治疗方案五、简化的优化治疗方案209癫痫状态治疗流程图（引自,1999）劳拉西泮（0.1,,2）发作继续（发作停止，原因祛除，不需加用其他药物）苯妥英（20,50）发作继续苯妥英（加用5～10）发作继续苯巴比妥发作继续加用苯巴比妥5～10发作继续用咪哒唑仑或普鲁泊福如果病人在中出现严重的系统功能紊乱或发作持续60～90，立即选用咪哒唑仑或普鲁泊福，而不必进入苯巴比妥及以后的步骤。癫痫状态治疗流程图（引自,1999）210地西泮苯巴比妥或苯妥英钠丙戊酸钠或麻醉其他癫痫持续状态治疗程序强直-痉挛地西泮苯巴比妥或苯妥英钠丙戊酸钠或麻醉其他癫痫持续状态治疗程211五、简化的优化治疗方案控制时，采用静脉途径用药，肌肉注射途径是不可靠的，因为一些药物在肌肉组织中会被衰减。控制目前存在的一个主要问题是抗惊厥药物的不合理应用，常见的情况是给予的药物剂量不足导致无效，就立即更换另一种抗惊厥药物。五、简化的优化治疗方案控制时，采用静脉途径用药，肌肉注射途径212五、简化的优化治疗方案临床上应注意药物的应用方法，如苯妥英钠在葡萄糖溶液中可形成沉淀，导致药物失效。药物治疗的目的在于迅速控制惊厥发作，减少和避免脑损伤。五、简化的优化治疗方案临床上应注意药物的应用方法，如苯妥英钠213五、简化的优化治疗方案理想的止惊药物应具备以下特点：（1）脂溶性高，迅速达到脑内峰值；（2）作用强而不会显著抑制呼吸和血压；（3）半寿期较长，不必多次给药；（4）与其他止惊药物无不利的相互作用；（5）苏醒较快；（6）无矛盾反应，即某药效果不佳时需加大剂量或换用同类药物时，反而加重。五、简化的优化治疗方案理想的止惊药物应具备以下特点：214五、简化的优化治疗方案1.苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物（地西泮，劳拉西泮，氯硝西泮，咪达唑仑）应首先使用，能立即有效的控制持续的强直痉挛发作。五、简化的优化治疗方案1.苯二氮卓类药物215五、简化的优化治疗方案地西泮为国内普遍首选，其脂溶性高，能快速透过血脑脊液屏障进入脑组织发挥抗惊厥作用。五、简化的优化治疗方案地西泮216生物利用度起效时间血药浓度达峰值血药浓度开始下降血药浓度达稳态T1/2血浆蛋白结合率口服约76%0.5～2h4～10d20～70h99%肌注200.5~1.5h静注1～30.25h154～10d20～70h99%表地西泮药代动力学生物利用度起效时间血药浓度达峰值血药浓度开始下降血药浓度达稳217五、简化的优化治疗方案并可迅速达到脑内峰值，起效快，对各型均有疗效，剂量过大，注射过快可导致呼吸抑制、呼吸道分泌物大量增加和低血压。但该药入血后很快重新分布，仅15分钟血浓度下降50%以上，不能维持有效受体浓度，产生反跳而复现惊厥。可以每隔15～30分钟重复应用，总剂量不超过100~200。五、简化的优化治疗方案并可迅速达到脑内峰值，起效快，对各型均218五、简化的优化治疗方案癫痫持续状态，开始静注10，如15后复发可重复给药，每隔10～15分钟可按需增加甚至达最大限用量。或用地西泮100～200溶于5％葡萄糖盐水中，于12小时内缓慢静脉滴注（可使难治性由35%减少到12%）。对本药的反应个体差异性很大。五、简化的优化治疗方案癫痫持续状态，开始静注10，如15后复219五、简化的优化治疗方案本品主要在肝脏代谢，代谢产物有去甲地西泮、去甲羟地西泮等，亦有不同程度的药理活性，去甲地西泮的t1/2可达30～100小时。本品有肠肝循环，长期用药有蓄积作用。代谢产物可滞留在血液中数天甚至数周，停药后消除较慢。地西泮主要以代谢物的游离或结合形式经肾排泄。五、简化的优化治疗方案本品主要在肝脏代谢，代谢产物有去甲地西220五、简化的优化治疗方案有资料提到，易被塑料制品吸收，故不宜用塑料装置注射。33%病人于3内可停止抽搐，80%于5停止惊厥。约50%左右的病人在用后2h仍可控制不发。五、简化的优化治疗方案有资料提到，易被塑料制品吸收，故不宜用221五、简化的优化治疗方案肌肉注射因吸收慢而不完全，故不用。五、简化的优化治疗方案肌肉注射因吸收慢而不完全，故不用。222五、简化的优化治疗方案劳拉西泮（，氯羟安定）作用比安定强5倍，半衰期12～16小时，作用较地西泮持久。0.1，以每分钟1～2静脉注射。首次最大剂量不宜超过5，一般注射3分钟后可控制发作。如未控制发作，5分钟后可重复应用同样剂量。五、简化的优化治疗方案劳拉西泮（，氯羟安定）223五、简化的优化治疗方案对心脏和呼吸系统的抑制较地西泮为弱，仍需注意此药对呼吸的抑制。五、简化的优化治疗方案对心脏和呼吸系统的抑制较地西泮为弱，仍224五、简化的优化治疗方案氯硝西泮（氯硝安定，）药效是安定的5倍，半衰期22～32小时，成人首次剂量3静脉注射，对各型癫痫状态疗效俱佳，以后5～10，静脉滴注或过渡至口服药。对心脏、呼吸抑制作用较地西泮强，须注意对呼吸及心脏抑制较强。五、简化的优化治疗方案氯硝西泮（氯硝安定，）225五、简化的优化治疗方案咪达唑仑通过静脉途径的用量是0.15～0.30。五、简化的优化治疗方案咪达唑仑226五、简化的优化治疗方案如果静脉途径不能被建立或患儿远离医疗机构，直肠灌注地西泮或劳拉西泮是安全的。五、简化的优化治疗方案如果静脉途径不能被建立或患儿远离医疗机227五、简化的优化治疗方案2.对无效病例，可选择如下药物：（1）苯巴比妥钠脂溶性低，半寿期长，起效慢，静脉注射5～20开始见效，2～3h后能稳定止惊。首剂量15～20，于24h内达到负荷，负荷后以4～6（·d）维持*。与地西泮合用时较易出现呼吸抑制和心血管系统异常，应在监护下应用。五、简化的优化治疗方案2.对无效病例，可选择如下药物：228五、简化的优化治疗方案*《中国医师/药师临床用药指南》癫痫持续状态静脉注射：一次200~250，必要时6小时重复一次，缓慢静注。一次极量250。一日极量500。《急性中毒的诊断与救治》致死量：1.7~9g。五、简化的优化治疗方案*《中国医师/药师临床用药指南》229五、简化的优化治疗方案（2）苯妥英钠由于地西泮作用时间较短，故在静注地西泮后应给予作用较持久的药物。苯妥英钠半衰期较长，可以考虑相继使用。苯妥英钠总量为推注0.5g，极量1.0日，静脉注射，目标总量至少13甚至18，每分钟注射不超过50。五、简化的优化治疗方案（2）苯妥英钠230五、简化的优化治疗方案有资料认为该药与苯二氮卓类合并应用几可控制全部原发性强直-阵挛性。有心律不齐、低血压和肺功能损害者应谨慎。静脉注射应在监护下进行，密切观察心率、心律和血压。苯妥英钠对局部刺激明显，国外现已有新一代制剂磷苯妥英钠（），可以减少这一不良反应。五、简化的优化治疗方案有资料认为该药与苯二氮卓类合并应用几可231五、简化的优化治疗方案3.苯二氮卓类与苯巴比妥或苯妥英钠合并使用仍无效者，视为顽固性癫痫持续状态，用下述方法。（1）丙戊酸钠静脉注射，5～15推注，1次注射，3～5分钟推完。每天可以重复2次。亦可静脉维持，0.5～1.0（·h）五、简化的优化治疗方案3.苯二氮卓类与苯巴比妥或苯妥英钠232五、简化的优化治疗方案（2）麻醉①硫喷妥钠：对顽固性发作而上述药物均无效者，可试用基础麻醉剂。用时应监测生命体征及脑电图，并在专科麻醉医师指导下应用。常用药物为硫喷妥钠，首次剂量为5，静脉缓注，8～10s即可起效，以后静脉滴速为2。五、简化的优化治疗方案（2）麻醉233五、简化的优化治疗方案因其有中枢性呼吸麻痹不良反应，故临床应用时要谨慎。五、简化的优化治疗方案因其有中枢性呼吸麻痹不良反应，故临床应234五、简化的优化治疗方案②异戊巴比妥：0.5～0.75g，溶于注射用水10内缓慢注射（实用内科学13版），根据患者的呼吸、心律、血压及发作情况控制注射速度，如出现呼吸抑制现象时应立即停止用药。《中国医师/药师临床用药指南》静脉注射：一次极量250，一日剂量500，300~500，缓注。五、简化的优化治疗方案②异戊巴比妥：235五、简化的优化治疗方案③异丙酚（丙泊酚）张鹏、邓乃封等采用丙泊酚治疗常规止惊药难以控制的惊厥性癫痫持续状态患者取得显著疗效。方法为丙泊酚静脉注射2～2.5·1，注速4010s，直至病人抽搐消失。五、简化的优化治疗方案③异丙酚（丙泊酚）236五、简化的优化治疗方案年老体弱、血容量不足者，剂量为1.0～1.5·1，注速2010s，直至病人抽搐消失。病情严重者待抽搐稳定后采取丙泊酚200～400溶于5%葡萄糖注射液中静脉滴注，滴速与剂量为每分钟0.1～0.2·1，老年、体弱等病人剂量减半。五、简化的优化治疗方案年老体弱、血容量不足者，剂量为1.0～237五、简化的优化治疗方案用药后患者抽搐症状停止或抽搐次数明显减少至最后控制，有效率100%。治疗期间生命体征平稳，2维持在90%～99%。但其中1例症状缓解12小时后因抽搐时间过长（约2小时）脑损伤严重而死亡，1例因急性心肌梗塞于治疗后1月后死亡，其余患者无意外及并发症发生。五、简化的优化治疗方案用药后患者抽搐症状停止或抽搐次数明显减238五、简化的优化治疗方案④基于对发病机制随时间的推移会发生变化的认识，当能激动剂如（咪哒唑仑、异丙酚或大剂量巴比妥类）对治疗无效时，可试用拮抗剂（如氯胺酮）治疗。静脉给药剂量：4（）。五、简化的优化治疗方案④基于对发病机制随时间的推移会发生变化239五、简化的优化治疗方案⑤副醛脂溶性，可直接通过血脑屏障而入脑脊液。用2％～10％制剂静脉注射有效，速度为20（·h），首剂200缓慢静脉注射（2以上）。静脉注射2内，当血浓度达12～33％时致麻醉。五、简化的优