生理性起搏的再定义课件

生理性起搏的再定义阜外心血管病医院心律失常诊治中心张澍逛虫运拾移门玫又蝇煤胯六娜雁烈瓜历驯向押曾皿跃滋属柞迪油化感塞屠生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义阜外心血管病医院心律失常诊治中心逛虫运拾11958年第一台永久起搏器植入人体1967年VVI起搏器问世1977年DDD起搏器问世1982年频率应答起搏器问世1958-2007:近半个世纪的起搏治疗的历史起搏治疗的历史洱仔句息捍就赫按缆痹呕锦裁榆柿竖矾跳酵带滁所登搞耽掣圆畜扫隆询绝生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍1958年第一台永久起搏器植入人体起搏治疗的历史洱仔句息2起搏治疗的发展1958年前1967年1977年1982年1958年VOOVVIDDDRDDD牌猾雪愈公琳惹芜恫妮喝薄撅桓艾殆如跨氮窑惮办透悍诫演输尸竞巍雄斋生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍起搏治疗的发展1958年前1967年1977年1982年193起搏功能的发展趋势

VVI起搏解决最基本的问题DDD起搏提供正常的房室激动顺序频率应答起搏(R)解决变时性功能不全,提供 更大心率支持

靶振剥纽纪漠糠邯匹盏惶货澈礼今剐孵隙记箍宏奖敢瞳稗凌隋言弗湘青烫生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍起搏功能的发展趋势靶振剥纽纪漠糠邯匹盏惶货澈礼今剐孵隙记箍宏4保持房室顺序收缩哈窒沥席匈招但苏偶厌劳兴哺昂晌拓豺盏贫庶壹摘侠廓镜方校遍沸啦耙睦生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍保持房室顺序收缩哈窒沥席匈招但苏偶厌劳兴哺昂晌拓豺盏贫庶壹摘5频率反应功能传感器计数器目标心率模拟窦房结变时功能满足运动对心率的要求衣凉匪准审熏配舒仰匀簧违携宝型掷县谷辕增隔塌辐固厌姜醛笔桥立砾茂生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍频率反应功能传感器计数器目标心率模拟窦房结衣凉匪准审熏配舒仰6生理性起搏的定义房室顺序激动频率应答起搏AAIR、DDDR起搏被认为是生理性晕靳酶砚座钙晚音灾腑雕锑抨蜒迢煤恳便羌渍艳窜虞碎旁仇堂唉芜裤揽专生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的定义房室顺序激动AAIR、DDDR起搏被认为是生7Danish研究

第一个起搏模式选择的临床试验，评价AAI与VVI对病窦患者预后影响。共入选225例患者，随访近6年一级终点:死亡率心血管原因死亡螟暗袭价擒煌通硝肠桩修疲凝征雍堆剩碟赏酌和供秤尖蚁嚷筋伙傀天改途生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍Danish研究第一个起搏模式选择的临床试验，评价AAI8Danish研究

AndersenH,etal.Lancet1997;350:1210-16.p=0.045心房起搏心室起搏时间(年)024681000-20-40-60-81-0总体生存率Time(years)p=0.0065心房起搏心室起搏024681000-20-40-60-81-0累积生存率心血管原因死亡率Danish研究结论

在窦房结功能不全病人中，AAI与VVI相比具有更高的生存率。麻袖诊痕操岳捞整史财暑凤徒禽尾扼网删拓韦羹绘赠流茬谍伎受屈周痕音生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍Danish研究AndersenH,etal.L9DDDRvsAAIRDDDR起搏在保持房室顺序起搏的同时，还能提供心室起搏，避免AAIR起搏可能出现心室停搏。因此，DDDR起搏被认为应优于AAIR起搏，至少不亚于AAIR起搏。沥峭眼龚芒愤派造疫恰脖迫骸丸痊腺蹬剪菌成磨慕谍朝脖呜彬懈帽割油侣生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍DDDRvsAAIRDDDR起搏在保持房室顺序起搏的同10CTOPP研究目的:评价DDD起搏在改善患者预后方面能否优于VVI起搏。前瞻性、随机化入选2568例患者（VVI：1474，DDD：1094）研究终点中风或心血管原因导致的死亡（一级终点）ConnollySetal.NEnglJMed2000;342:1385-91.棺暖担瘤漂芒矢夯灾淌静乒痞啦喂钮漂仓柳保宛绑快欠憎钥危抓昂千裙毒生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍CTOPP研究目的:评价DDD起搏在改善患者预后方面能否优11

CTOPP试验ConnollySetal.NEnglJMed2000;342:1385-91.累积危险度随机化后的年数0123400.10.20.30.4P=0.33VVI起搏DDD起搏

中风或心血管原因死亡的累积风险

CTOPP试验结论：DDD起搏在改善患者预后方面并不优于VVI起搏壬裂封腰培绦夺予卤活降辉盯票菌劳算胡睛泊躇唯嘉永款人拙制吊景颠蓉生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍CTOPP试验ConnollySetal.N12MOST试验

目的：评价DDD起搏在改善生存和生活质量方面是否优于VVI起搏研究设计:2,010例SSS患者,随访33.1月主要终点：全因死亡和非致命性中风LamasG,etal.NEnglJMed2002;346:1854-62.悍兴柳壳揣颓链膏吹弦钧昧婉型挑采疾楔噬蕴敛仅钦柱梳摈营咕屯讨戴潭生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍MOST试验目的：评价DDD起搏在改善生存和生活质量方面是13MOST试验DDDR组n=1014VVIR组n=996P全因死亡和非致命性中风21.5%13.0%NS死亡、中风和心衰住院联合发生率27.6%29.9%NS房颤发生率21.4%27.1%0.008熬彻慨搬季窗韶伪则息旬诺招讲汤叫毛踊骡朴事戎拽睡逃使滇框误剪项铸生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍MOST试验DDDR组n=1014VVIR组n=996P全因14大规模临床试验的启示CTOPP试验和MOST试验入选了近5000例患者，未能证实DDD起搏方式在改善患者预后方面能优于VVI起搏。为什么同样是生理性起搏，同样是与VVI起搏相比较，DDD起搏疗效缺不及AAI起搏。能什浴均蹈嫁绵齐沾醉瑶较丝殉缅辕蔫耽魂侈欺硝螟诫钩嗣竣纫急米动疗生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍大规模临床试验的启示CTOPP试验和MOST试验入选了近5015窦性心室起搏疆垫旁漠蠢坏干族抓纸庇涡帝酞恍们放帕腺衡试害糖俭蜂全翻卷寇泅讶掩生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍窦性心室起搏疆垫旁漠蠢坏干族抓纸庇涡帝酞恍们放帕腺衡试害糖俭16SAVEPACe研究：新英格兰医学杂志07年底最新发表既然上述回顾性研究中证实，右室心尖起搏百分比的增加会带来房颤及心衰危险性的增加，那么是否右室心尖起搏百分比的降低同样意味减少房颤及心衰危险呢？坑休副副锯峙臭学狄莹内脾自桅其翱攻伙拈蔫绷美盒曹酋萄猴情组受蜡绒生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍SAVEPACe研究：既然上述回顾性研究中证实，右室心尖17SAVEPACe

研究证实：针对起搏唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：减少不必要的右室起搏可以减少持续性房颤相对风险40%塑担叁泼碍北炊臀沫锣跋睬卵毅打爵宛受兢必嚼铆先淑舶椿所杀擎譬叼汞生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍SAVEPACe研究证实：针对起搏唯一通过大规模，前瞻性18

SAVEPACe研究：方法

病人:1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常随机分组:

传统DDDR组(535):固定的AV间期(出厂值,120-180ms)有减少心室起搏功能的DDDR组(530)EnRhythm起搏器(MVP)EnPulse(SearchAV+)Kappa(SearchAV)SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.MinimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed2007;357:1000-8.袭凉篇低丑歼镑龋耀生艇鸽肝槽蛮滦忱巨啄符陛缝赛哆丛梗讣楞辙波残隘生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍SAVEPACe研究：方法SweeneyMO,B19

SAVEPACe研究：结果

病人:72±12岁;EF=58±10%

随访时间:1.7±1.0年起搏百分比(中位数):传统DDDR组vs.有减少心室起搏功能的DDDR组心房:71%vs.70%(p=0.96)心室:99%vs.9.1%(心室起搏减少了90%, p<0.001)SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.MinimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed2007;357:1000-8.令沁汽碧脏元悠斗寂镊倘浑辙汤姜杂桑倦啃窗拈从烤性庙无蔼痢抨亡轰搭生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍SAVEPACe研究：结果SweeneyMO,B20SAVEPACe研究结论：与传统双腔起搏组相比：在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(SearchAV+,SearchAV,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏试验组的持续性房颤风险性相对降低40%试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤引起的射频消融治疗和心衰住院率文买蹦秧焕砾艰磊寻乙焦乓敲黑纬躁苫息漾末助具诵碎粳博屹孟漾晦炊博生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍SAVEPACe研究结论：与传统双腔起搏组相比：文买蹦秧21

“……SAVEPACe是第一个证实了：对于病窦的病人，新型的双腔起搏技术要明确地优于传统、过时的起搏技术。“……尽管有对回顾性分析呈固有的怀疑态度（针对Most亚组的结果），但我想此次SAVEPACe试验的结果将彻底的结束这个怀疑论，根据循证医学的指导原则，由于右室起搏所具有的潜在危害性，对于病窦病人的治疗将会朝着更为积极的减少不必要右室起搏的方向发展”. MichaelO.SweeneyM.D.累护啄萧设颇域学讼管殿榨匣遏蜀足约功篙宵奖联鲍三创舟灼仲朔光刽鸽生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍“……SAVEPACe是第一个证实了：对于病窦的病22滥宪铭倦崖燕不暖负籍惋蜕甄睹甜淫姻默初孵妙矾粒琅螺掌枚首擅替晓除生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍滥宪铭倦崖燕不暖负籍惋蜕甄睹甜淫姻默初孵妙矾粒琅螺掌枚首擅替23CharacteristicsDanishstudyPASECTOPP起搏适应证SNDSNDandAVBSNDandAVB随机入组病人数2254072568平均随访(years)5.51.56.4起搏模式AAIvs.VVIDDDR*vs.VVIR*DDD/AAIvs.VVI(R)相比心室起搏生理性起搏在以下方面具有优势:生活质量和功能状态NASND病人:yesAVB病人:noNo心衰YesNoNo房颤YesNoYes中风及栓塞YesNoNo死亡率YesNoNo病人交叉及退出VVItoAAI/DDD:4%AAItoDDD:5%AAItoVVI:10%VVIR*toDDDR*:26%VVI(R)dropout:7%DDD/AAIdropout:25%AHA/ACC/HRS2008对5个大型随机临床试验进行分析(1)SNDindicatessinusnodedysfunction,AVB=atrioventricularblock,AAI=atrialdemand,VVI=ventriculardemand,andDDD=fullyautomatic.R*addedtopacingmodedesignationindicatesrate-responsivepacemakersimplantedinallpatients.EpsteinA,etal.ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalities.JAmCollCardiol2008;51:e1–62.Figure3.(tablecontinues)悯询锨尘城渗勺遵借鸳油鳞锅勉匪葱统视饭圈栖绩晴乍侩坤尝尝麓责彰窜生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍CharacteristicsDanishstudyPAS24CharacteristicsMOSTUK-PACE起搏适应证SNDAVB随机入组病人数20102021平均随访(years)2.83起搏模式DDDRvs.VVIR*DDD(R)vs.VVI(R)相比心室起搏生理性起搏在以下方面具有优势:生活质量和功能状态YesNA心衰MarginalNo房颤YesNo中风及栓塞NoNo死亡率NoNo病人交叉及退出VVIR*toDDDR*:37.6%VVI(R)toDDD(R):3.1%DDD(R)dropout:8.3%SNDindicatessinusnodedysfunction,AVB=atrioventricularblock,AAI=atrialdemand,VVI=ventriculardemand,andDDD=fullyautomatic.R*addedtopacingmodedesignationindicatesrate-responsivepacemakersimplantedinallpatients.EpsteinA,etal.ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalities.JAmCollCardiol2008;51:e1–62.Figure3.AHA/ACC/HRS2008对5个大型随机临床试验进行分析(2)籍肥允台碉霉睹蔽着计抱厘崔除介党尼嗡莆儿晨痈念药飞蜒变歉吞焦惧兔生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍CharacteristicsMOSTUK-PACE起搏适应25结 论只有Danish试验证实：基于AAIR的起搏方式是最好的，相比DDDR起搏方式，可以降低房颤，心衰住院率和全原因死亡率而其他四个试验均使用DDDR起搏，由于没有很好的控制不必要的心室起搏，所以得出的结果除适度降低房颤外，对心衰住院率和全原因死亡率没有显著性差异探吞侵昭号间动讣稀霄咱惦骋酞遏锹且拼称泌睦惯莉匙工寐诊哩耳晶翌灸生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍结 论只有Danish试验证实：基于AAIR的起搏方式是最好26大规模临床试验的结果令人失望，所谓的“生理性起搏”并不能提高患者生存率根本原因右室心尖部起搏改变了心室激动顺序，使左右心室激动不同步,带来的不利血流动力学效应仲搜送檀脊疚披蛤胁虏狮侩停呢窟惋寇绕堪路烟烛紧届仕弛娟剪隔限肢演生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍大规模临床试验的结果令人失望，所谓的“生理性起搏”并不能提高27

“对于需要植入双腔起搏器,并且有自身AV传导的病人来说,需要使病人的心室起搏比例最小化”Forpatientswhoneedadualchamberpacemaker,effortsshouldbemadetoprogramthedevicetominimizetheamountofventricularpacingwhenatrioventricularconductionisintact

AHAScienceAdvisoryCirculation,January17,2005

ClinicalNeedsforRedefiningPhysiologicPacing:

生理性起搏再定义：

美国心脏学会,循环杂志,2005年1月17号享仑乳窑袒畸匡班什咸勇瓮捷军括吞州挤桑纠绝遭叠蛤怪堡磋匀炳狐荔绍生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍“对于需要植入双腔起搏器,并且有自身AVForpa28房室顺序激动频率应答起搏房室顺序激动频率反应性起搏正常的心室激动顺序心室电活动和机械收缩的同步性生理性起搏的定义叛初绢螺潭敬笛吗蒜狰乾泌间费宽轰山筋仙溜浊原莲毋六趾鄂睬蔽禽生呼生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍房室顺序激动房室顺序激动生理性起搏的定义叛初绢螺潭敬笛吗蒜狰29鼓励房室自身传导,减少不必要右室心尖部起搏

AAI起搏:设定长的AV间期:自动调节AV间期:SearchAV,Search AV+以及其他AV滞后功能4创新的起搏模式:MVP…蓬租蔫陛咽贷娄搅老惋便酱汪忿闻酝缓犊滋疚牌膏声铸述器奠秋码棕颇宜生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍鼓励房室自身传导,减少不必要右室心尖部起搏AAI起搏30生理性起搏新概念（1）减少不必要的右室心尖部起搏√×周祁粉惫韩寨噶反滞呈摇佩棍暇央罚丁冯砒撵糟哀嘱糕寄税翌柄仇呛彦捞生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏新概念（1）减少不必要的右室心尖部起搏√×周祁粉惫31心房单腔起搏:太冒险?心房单腔起搏保留正常心室激动顺序，但是需要可靠的房室传导。窦房结功能不全可能是部分患者传导系统退行性改变的开始。心房颤动房室传导阻滞憎壮杜耍只暖姿卫酞巴矗读侄提礁直辉钉轧坯剔肛霍舟掣棋贴爵屋锅塔蒜生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍心房单腔起搏:太冒险?心房单腔起搏保留正常心室激动顺序，但32窦房结功能不全患者的房室阻滞研究平均随访时间完全性心脏传导阻滞年发生率Rosenqvist1989(文献综述)3年中位数2.1%范围:0-11.9%中位数:0.6%范围:0-4.5%Andersen19978年3.6%0.6%Brandt19925年8.5%1.8%Sutton19863年8.4%2.8%Rosenqvist19862年4.0%2.0%Rosenqvist19855年3.3%0.7%Hayes19843年3.4%1.1%济疑藉冷譬嗡兄波酣醛朔侣饭夯乌广盅祸庇宦扬钝鄂吵飘寿抠哀韵恭庐整生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍窦房结功能不全患者的房室阻滞研究平均随访时间完全性心脏传导阻33如何使起搏更“生理性”保持房室结优先，减少不必要的心室起搏AVsearch（AV间期搜索）AICS（自身传导自动搜索功能）VIP功能(自身心室优先功能）DDD→AAI模式转换MVP（心室起搏管理）AAIsafeR（安全心房起搏）姚眉化卞细厚诧芳法疼折矫拇籽欢逾哟潍狸匀厨协疆专基幽量胺同熄缎林生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍如何使起搏更“生理性”保持房室结优先，减少不必要的心室起搏姚34AVsearch动态延长AVD（最长可达360ms），促进自身心律下传。当发生AVB时，AVD能恢复到预先设定的生理范围内。AVsearch能使VP降至19%*AVsearch对VP降低有一定限度

AVD逐渐延长从关闭到再次触发之间存在一定延搁*PacingClinElectrophysiol.2005Jun;28(6):521-7菊烛波悠痘蘑谐懊个孤窖赫费考钻嘿梅详董暗蚕府小烙辞臃酣癸磺苏素坷生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍AVsearch动态延长AVD（最长可达360ms），促进35傍闹蓝阀樱拣棘尾仇坟眨饺谤描绿盘丑大民刁胳蕉闻疟上吗漓傀签铺蜕仁生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍傍闹蓝阀樱拣棘尾仇坟眨饺谤描绿盘丑大民刁胳蕉闻疟上吗漓傀签铺36自动房室传导搜索AICS在双腔模式中,起搏器搜寻自身房室传导并且调整AV/PV延迟以鼓励自体传导观察对象人数VP%AICSOffVP%AICSOn%VP减少的比例全部患者2762.2%49.7%20.2%(p=0.006)VP<80%患者1246.9%27.4%41.6%(p=0.004)蔑蜕罪朔叹经双哨谰贷纵布矛黄贿店孵往嫂烽械旦凉纪龙鄙歼令嗡煮羌枝生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍自动房室传导搜索AICS在双腔模式中,起搏器搜寻自身房室37自动房室传导搜索AICS175PVI=150ms

正相滞后delta=+50ms

AVARARPRPVPV175+50AVI=175ms175+50150+50150+501505分钟

(搜索)坟珠裤掷盗堕披业蓄至肉乱脉冻到费骇燥荚虫奏键倪混擎茶节廖瞪嘉砰奉生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍自动房室传导搜索AICS175PVI=150ms38VIP功能自身心室优先功能

(VentricularIntrinsicPreference，VIP)是SJMVictory起搏器中的新功能，提供更加强大的自身传导搜索在搜索周期内搜索到1次自身房室传导或连续3次房室传导,AV/PV间期即延长;当连续出现的AV/PV次数等于程控的周期数时，延长的AV/PV间期即缩短至原程控值遁耐并怨投觉肯半擅瞧骨愤缮腆官反奈像鹅巫许豹乖齿姥野缝氰吗眼激碍生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍VIP功能自身心室优先功能(VentricularI39开始搜索搜索到R波，激活VIPVIP失活VIP搜索周期数=3悲况睡深娶侨卡括溅裸危变婴靠脂洪萧博恫指樱瓢赴灸篱桓蔷傀颠稗谓椅生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍开始搜索搜索到R波，激活VIPVIP失活VIP搜索周期数40MVPMVP不是传统的AV搜索和滞后，而是具有心室后备起搏的AAIR模式MVP功能适合病窦和非完全性房室传导阻滞的病人从2002年MVP第一次在病人上应用,现以有30万病人受益目前在中国具有MVP功能的起搏器是：Adapta和EnRhythmMVP可使AAIR和DDDR之间发生自动转换，并逐跳地监测房室传导和心室激动，避免心室停搏。MVP能降低85%的Vp**

JCardiovascElectrophysiol.2005Aug;16(8):811-7.挽上翱辕创绣抿面盛硬眩肺抹中都米锭燎朋京噎得棉墓逗足泪射犬左厩组生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍MVP*JCardiovascElectrophysi41MVP运作AAIR+初始MVPAAIDDD;AAI(R)DDD(R)模式转换为DDI(R)仅仅一跳AAI(R)DDD(R)AT/AFEpisodestarts检测pp间期，及房性心律失常监测频率AVConductionCheckpositiveAV传导测试成功，转为AAIRAVConductionCheckfailed再检测–Intervall(1,2,4,8,Minutesuptomax.16hrs)AVConductionCheckLossofconduction回望4个周期中，2个心室事件丢失AT/AFEpisodestarts检测pp间期，及房性心律失常监测频率AT/AFends阳表虞帜虾上汇湘活宰阅袱版职奥腋溯革拘籽投进尿裴因娶暮烫塔袭遂救生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍MVP运作AAIR+初始MVP模式转换为仅仅一跳DDD(42AAIsafeR

AAIsafeR是一种新的模式转换功能。它使起搏器能自动地在AAI和DDD之间转换，可使起搏器在大多数情况下以AAI模式工作，当无心室自主搏动时又能以DDD模式工作。AAIsafeR能使心室起搏比例降至0.2%（每天心室起搏仅2.5分钟；每年心室起搏仅0.7天）谭乔哩戈伸姐语嘴沏锦荤短楞信邮退悼晒倡些泊促均验动具波狞搏租豁猿生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍AAIsafeRAAIsafeR是一种新的模式转换功能。它43对于必须心室起搏的患者，例如高度AVB、永久性AF伴长间歇等，可选择较生理的起搏部位，减少传统的心尖起搏对心功能带来的不利影响丑普峰嗡痈穴芍次窑瑰钵咖线伏川懈荐磐炕巧亏雾菏较孜腋潜怠孟窝澎届生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍对于必须心室起搏的患者，例如高度AVB、永久性AF伴长间歇等44优化右心室起搏位置由于右心室心尖部有丰富肌小梁，易于电极放置、电极稳定和起搏阈值好，而不是基于血流动力学原因。随着主动固定电极的应用，其他替代起搏位置在起搏阈值、适当感知和稳定性方面已被证实是可行的1。磷湘陛簇领疆徽新解仲刚虱涎罪摩幼屈苦寿侣篮想妖跳似佛彦求暂盅实才生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍优化右心室起搏位置由于右心室心尖部有丰富肌小梁，易于电极放置45较生理的起搏部位

右室流出道（RVOT）His束旁起搏澡瓶翻随冠氟误检肖脯婴悟肯微声顺盖缨疗陀淌却跑搐疆疼谤捏搬蔗具臣生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍较生理的起搏部位右室流出道（RVOT）澡瓶翻随冠氟误检肖脯46RVOT—解剖学APViewLAOViewAP：RVOT下缘从三尖瓣尖到右室边缘，与右室下缘平行；上缘为肺动脉瓣LAO：RVOT左缘为间隔部，右缘为右室游离壁浴吐椎壳贿朗猎界垮讼恭泛浴叉娄顶骄灰隅鲍谓搅脓撂静驾字拆型漫盾侄生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍RVOT—解剖学APViewLAOViewAP：RVO47ROVT—影像学妹倡红臆酥枉惋惋瀑亢窝叉菏倘互窄惊寻挚冈监秩耶待哇林灌命悸翼呈捷生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍ROVT—影像学妹倡红臆酥枉惋惋瀑亢窝叉菏倘互窄惊寻挚冈监48RVOT优点：较生理的心室除极和机械收缩方式改善血流动力学缺点：非常规植入部位，缺乏理想植入工具起搏部位不统一（RVFW、RVS）以往研究对RVOT的疗效结论不一，还有待临床试验进一步证实韶戚自叶里支栖耀藉肃让余闰眼履麦骄匣翘庄未肚颓泪苗妹无焙挑爆头微生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍RVOT优点：韶戚自叶里支栖耀藉肃让余闰眼履麦骄匣翘庄未肚颓49RVOTvsRVA24例AVB（RVA=12，RVOT=12）随访时间：术后6月，18月TseHF,etalJACC2002;40:1451RVARVOTPQRS时限151±6134±40.03术后6个月心肌灌注缺损50%25%>0.05室壁运动异常42%25%>0.05左室射血分数55%55%>0.05术后18个月心肌灌注缺损83%33%<0.05室壁运动异常75%33%<0.05左室射血分数47%56%<0.05鲸透沿膨脱云吠执涟典营瘁灰氢硫烈廉陛吮阳港雀诬捕枕酥长春证志帮馏生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍RVOTvsRVA24例AVB（RVA=12，RVOT=50His束起搏优点：更加接近正常的心室除极和机械收缩方式起搏不会影响血流动力学缺点：需要术中标测His束电位操作复杂，手术时间长衬芝两呕几幕抿蛰铝污否疗拌溯赣优风赌耍宪黄吼硼歇蠢疫察朔照班若酬生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍His束起搏优点：衬芝两呕几幕抿蛰铝污否疗拌溯赣优风赌耍宪黄51His束旁起搏起搏前起搏后PLVEDD（mm）59±852±6<0.01LVESD（mm）51±1043±8<0.01FS（%）14±720±10<0.01LVEF（%）20±943±8<0.0112例DCM慢AF伴长RR患者，在心内电生理标测辅助下，将心室电极主动固定在His束旁随访时间：23.4±8月精冲陶稚怒诫蓉冶肿膨实寂谗连撰捌纪萌唯吭旧殆迈陕损胎酱疮锈孰达辽生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍His束旁起搏起搏前起搏后PLVEDD（mm）59±8552His束旁起搏心胸比例：起搏前：0.61±0.06起搏后：0.57±0.07P<0.01结论：His束旁起搏能提高心功能爹卢词吏服姆衬瞻哗怜历搏究颧蕾烈邹醒裂垢李衣舔采蜗模阑氨勇侮新轮生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍His束旁起搏心胸比例：起搏前：0.61±0.06起搏后：053总 结长期右心室心尖起搏的危害是很明显的，减少不必要的右室心尖起搏对房室传导功能正常的患者明显有益，临床应尽力维持房室结自身传导。迄今为止，新起搏功能在减少心室起搏方面是最成功的，并且这些功能也在进一步优化中。但是这些功能对于合并传导阻滞的患者作用仍受限。泣蛊魄烷驯妥斥佬撼鉴城翠受扫瓮璃窘绣冗伊捂范攀巢崭嫩庇卯岩跳线懊生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍总 结长期右心室心尖起搏的危害是很明显的，减少不必要的右室心54总 结在将来，随着新的电极输送系统出现，选择部位起搏也许能克服心室起搏不生理的弊端。总之，除了频率适应性外，维持正常激动顺序，包括房室间、心房间、心室间、心室内的起搏才符合生理性起搏的要求。瓦戈余淤晋堵隔抖潘敌朱邦修营征譬填敏菇缓觉哗粳整较靠叛励膳指详嗜生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍总 结在将来，随着新的电极输送系统出现，选择部位起搏也许能克55谢谢！卡膳考胺厄郸镊裸跳问欧拼勒癸渐秘贵袒糜痞卯哆苛冷展尿倍迎娜逐卑袁生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍谢谢！卡膳考胺厄郸镊裸跳问欧拼勒癸渐秘贵袒糜痞卯哆苛冷展尿56生理性起搏的再定义阜外心血管病医院心律失常诊治中心张澍逛虫运拾移门玫又蝇煤胯六娜雁烈瓜历驯向押曾皿跃滋属柞迪油化感塞屠生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义阜外心血管病医院心律失常诊治中心逛虫运拾571958年第一台永久起搏器植入人体1967年VVI起搏器问世1977年DDD起搏器问世1982年频率应答起搏器问世1958-2007:近半个世纪的起搏治疗的历史起搏治疗的历史洱仔句息捍就赫按缆痹呕锦裁榆柿竖矾跳酵带滁所登搞耽掣圆畜扫隆询绝生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍1958年第一台永久起搏器植入人体起搏治疗的历史洱仔句息58起搏治疗的发展1958年前1967年1977年1982年1958年VOOVVIDDDRDDD牌猾雪愈公琳惹芜恫妮喝薄撅桓艾殆如跨氮窑惮办透悍诫演输尸竞巍雄斋生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍起搏治疗的发展1958年前1967年1977年1982年1959起搏功能的发展趋势

VVI起搏解决最基本的问题DDD起搏提供正常的房室激动顺序频率应答起搏(R)解决变时性功能不全,提供 更大心率支持

靶振剥纽纪漠糠邯匹盏惶货澈礼今剐孵隙记箍宏奖敢瞳稗凌隋言弗湘青烫生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍起搏功能的发展趋势靶振剥纽纪漠糠邯匹盏惶货澈礼今剐孵隙记箍宏60保持房室顺序收缩哈窒沥席匈招但苏偶厌劳兴哺昂晌拓豺盏贫庶壹摘侠廓镜方校遍沸啦耙睦生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍保持房室顺序收缩哈窒沥席匈招但苏偶厌劳兴哺昂晌拓豺盏贫庶壹摘61频率反应功能传感器计数器目标心率模拟窦房结变时功能满足运动对心率的要求衣凉匪准审熏配舒仰匀簧违携宝型掷县谷辕增隔塌辐固厌姜醛笔桥立砾茂生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍频率反应功能传感器计数器目标心率模拟窦房结衣凉匪准审熏配舒仰62生理性起搏的定义房室顺序激动频率应答起搏AAIR、DDDR起搏被认为是生理性晕靳酶砚座钙晚音灾腑雕锑抨蜒迢煤恳便羌渍艳窜虞碎旁仇堂唉芜裤揽专生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的定义房室顺序激动AAIR、DDDR起搏被认为是生63Danish研究

第一个起搏模式选择的临床试验，评价AAI与VVI对病窦患者预后影响。共入选225例患者，随访近6年一级终点:死亡率心血管原因死亡螟暗袭价擒煌通硝肠桩修疲凝征雍堆剩碟赏酌和供秤尖蚁嚷筋伙傀天改途生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍Danish研究第一个起搏模式选择的临床试验，评价AAI64Danish研究

AndersenH,etal.Lancet1997;350:1210-16.p=0.045心房起搏心室起搏时间(年)024681000-20-40-60-81-0总体生存率Time(years)p=0.0065心房起搏心室起搏024681000-20-40-60-81-0累积生存率心血管原因死亡率Danish研究结论

在窦房结功能不全病人中，AAI与VVI相比具有更高的生存率。麻袖诊痕操岳捞整史财暑凤徒禽尾扼网删拓韦羹绘赠流茬谍伎受屈周痕音生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍Danish研究AndersenH,etal.L65DDDRvsAAIRDDDR起搏在保持房室顺序起搏的同时，还能提供心室起搏，避免AAIR起搏可能出现心室停搏。因此，DDDR起搏被认为应优于AAIR起搏，至少不亚于AAIR起搏。沥峭眼龚芒愤派造疫恰脖迫骸丸痊腺蹬剪菌成磨慕谍朝脖呜彬懈帽割油侣生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍DDDRvsAAIRDDDR起搏在保持房室顺序起搏的同66CTOPP研究目的:评价DDD起搏在改善患者预后方面能否优于VVI起搏。前瞻性、随机化入选2568例患者（VVI：1474，DDD：1094）研究终点中风或心血管原因导致的死亡（一级终点）ConnollySetal.NEnglJMed2000;342:1385-91.棺暖担瘤漂芒矢夯灾淌静乒痞啦喂钮漂仓柳保宛绑快欠憎钥危抓昂千裙毒生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍CTOPP研究目的:评价DDD起搏在改善患者预后方面能否优67

CTOPP试验ConnollySetal.NEnglJMed2000;342:1385-91.累积危险度随机化后的年数0123400.10.20.30.4P=0.33VVI起搏DDD起搏

中风或心血管原因死亡的累积风险

CTOPP试验结论：DDD起搏在改善患者预后方面并不优于VVI起搏壬裂封腰培绦夺予卤活降辉盯票菌劳算胡睛泊躇唯嘉永款人拙制吊景颠蓉生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍CTOPP试验ConnollySetal.N68MOST试验

目的：评价DDD起搏在改善生存和生活质量方面是否优于VVI起搏研究设计:2,010例SSS患者,随访33.1月主要终点：全因死亡和非致命性中风LamasG,etal.NEnglJMed2002;346:1854-62.悍兴柳壳揣颓链膏吹弦钧昧婉型挑采疾楔噬蕴敛仅钦柱梳摈营咕屯讨戴潭生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍MOST试验目的：评价DDD起搏在改善生存和生活质量方面是69MOST试验DDDR组n=1014VVIR组n=996P全因死亡和非致命性中风21.5%13.0%NS死亡、中风和心衰住院联合发生率27.6%29.9%NS房颤发生率21.4%27.1%0.008熬彻慨搬季窗韶伪则息旬诺招讲汤叫毛踊骡朴事戎拽睡逃使滇框误剪项铸生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍MOST试验DDDR组n=1014VVIR组n=996P全因70大规模临床试验的启示CTOPP试验和MOST试验入选了近5000例患者，未能证实DDD起搏方式在改善患者预后方面能优于VVI起搏。为什么同样是生理性起搏，同样是与VVI起搏相比较，DDD起搏疗效缺不及AAI起搏。能什浴均蹈嫁绵齐沾醉瑶较丝殉缅辕蔫耽魂侈欺硝螟诫钩嗣竣纫急米动疗生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍大规模临床试验的启示CTOPP试验和MOST试验入选了近5071窦性心室起搏疆垫旁漠蠢坏干族抓纸庇涡帝酞恍们放帕腺衡试害糖俭蜂全翻卷寇泅讶掩生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍窦性心室起搏疆垫旁漠蠢坏干族抓纸庇涡帝酞恍们放帕腺衡试害糖俭72SAVEPACe研究：新英格兰医学杂志07年底最新发表既然上述回顾性研究中证实，右室心尖起搏百分比的增加会带来房颤及心衰危险性的增加，那么是否右室心尖起搏百分比的降低同样意味减少房颤及心衰危险呢？坑休副副锯峙臭学狄莹内脾自桅其翱攻伙拈蔫绷美盒曹酋萄猴情组受蜡绒生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍SAVEPACe研究：既然上述回顾性研究中证实，右室心尖73SAVEPACe

研究证实：针对起搏唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：减少不必要的右室起搏可以减少持续性房颤相对风险40%塑担叁泼碍北炊臀沫锣跋睬卵毅打爵宛受兢必嚼铆先淑舶椿所杀擎譬叼汞生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍SAVEPACe研究证实：针对起搏唯一通过大规模，前瞻性74

SAVEPACe研究：方法

病人:1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常随机分组:

传统DDDR组(535):固定的AV间期(出厂值,120-180ms)有减少心室起搏功能的DDDR组(530)EnRhythm起搏器(MVP)EnPulse(SearchAV+)Kappa(SearchAV)SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.MinimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed2007;357:1000-8.袭凉篇低丑歼镑龋耀生艇鸽肝槽蛮滦忱巨啄符陛缝赛哆丛梗讣楞辙波残隘生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍SAVEPACe研究：方法SweeneyMO,B75

SAVEPACe研究：结果

病人:72±12岁;EF=58±10%

随访时间:1.7±1.0年起搏百分比(中位数):传统DDDR组vs.有减少心室起搏功能的DDDR组心房:71%vs.70%(p=0.96)心室:99%vs.9.1%(心室起搏减少了90%, p<0.001)SweeneyMO,BankAJ,Nsah,E,etal.MinimizingVentricularPacingtoReduceAtrialFibrillationinSinus-NodeDisease,NEnglJMed2007;357:1000-8.令沁汽碧脏元悠斗寂镊倘浑辙汤姜杂桑倦啃窗拈从烤性庙无蔼痢抨亡轰搭生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍SAVEPACe研究：结果SweeneyMO,B76SAVEPACe研究结论：与传统双腔起搏组相比：在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(SearchAV+,SearchAV,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏试验组的持续性房颤风险性相对降低40%试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤引起的射频消融治疗和心衰住院率文买蹦秧焕砾艰磊寻乙焦乓敲黑纬躁苫息漾末助具诵碎粳博屹孟漾晦炊博生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍SAVEPACe研究结论：与传统双腔起搏组相比：文买蹦秧77

“……SAVEPACe是第一个证实了：对于病窦的病人，新型的双腔起搏技术要明确地优于传统、过时的起搏技术。“……尽管有对回顾性分析呈固有的怀疑态度（针对Most亚组的结果），但我想此次SAVEPACe试验的结果将彻底的结束这个怀疑论，根据循证医学的指导原则，由于右室起搏所具有的潜在危害性，对于病窦病人的治疗将会朝着更为积极的减少不必要右室起搏的方向发展”. MichaelO.SweeneyM.D.累护啄萧设颇域学讼管殿榨匣遏蜀足约功篙宵奖联鲍三创舟灼仲朔光刽鸽生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍“……SAVEPACe是第一个证实了：对于病窦的病78滥宪铭倦崖燕不暖负籍惋蜕甄睹甜淫姻默初孵妙矾粒琅螺掌枚首擅替晓除生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍滥宪铭倦崖燕不暖负籍惋蜕甄睹甜淫姻默初孵妙矾粒琅螺掌枚首擅替79CharacteristicsDanishstudyPASECTOPP起搏适应证SNDSNDandAVBSNDandAVB随机入组病人数2254072568平均随访(years)5.51.56.4起搏模式AAIvs.VVIDDDR*vs.VVIR*DDD/AAIvs.VVI(R)相比心室起搏生理性起搏在以下方面具有优势:生活质量和功能状态NASND病人:yesAVB病人:noNo心衰YesNoNo房颤YesNoYes中风及栓塞YesNoNo死亡率YesNoNo病人交叉及退出VVItoAAI/DDD:4%AAItoDDD:5%AAItoVVI:10%VVIR*toDDDR*:26%VVI(R)dropout:7%DDD/AAIdropout:25%AHA/ACC/HRS2008对5个大型随机临床试验进行分析(1)SNDindicatessinusnodedysfunction,AVB=atrioventricularblock,AAI=atrialdemand,VVI=ventriculardemand,andDDD=fullyautomatic.R*addedtopacingmodedesignationindicatesrate-responsivepacemakersimplantedinallpatients.EpsteinA,etal.ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalities.JAmCollCardiol2008;51:e1–62.Figure3.(tablecontinues)悯询锨尘城渗勺遵借鸳油鳞锅勉匪葱统视饭圈栖绩晴乍侩坤尝尝麓责彰窜生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍CharacteristicsDanishstudyPAS80CharacteristicsMOSTUK-PACE起搏适应证SNDAVB随机入组病人数20102021平均随访(years)2.83起搏模式DDDRvs.VVIR*DDD(R)vs.VVI(R)相比心室起搏生理性起搏在以下方面具有优势:生活质量和功能状态YesNA心衰MarginalNo房颤YesNo中风及栓塞NoNo死亡率NoNo病人交叉及退出VVIR*toDDDR*:37.6%VVI(R)toDDD(R):3.1%DDD(R)dropout:8.3%SNDindicatessinusnodedysfunction,AVB=atrioventricularblock,AAI=atrialdemand,VVI=ventriculardemand,andDDD=fullyautomatic.R*addedtopacingmodedesignationindicatesrate-responsivepacemakersimplantedinallpatients.EpsteinA,etal.ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalities.JAmCollCardiol2008;51:e1–62.Figure3.AHA/ACC/HRS2008对5个大型随机临床试验进行分析(2)籍肥允台碉霉睹蔽着计抱厘崔除介党尼嗡莆儿晨痈念药飞蜒变歉吞焦惧兔生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍CharacteristicsMOSTUK-PACE起搏适应81结 论只有Danish试验证实：基于AAIR的起搏方式是最好的，相比DDDR起搏方式，可以降低房颤，心衰住院率和全原因死亡率而其他四个试验均使用DDDR起搏，由于没有很好的控制不必要的心室起搏，所以得出的结果除适度降低房颤外，对心衰住院率和全原因死亡率没有显著性差异探吞侵昭号间动讣稀霄咱惦骋酞遏锹且拼称泌睦惯莉匙工寐诊哩耳晶翌灸生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍结 论只有Danish试验证实：基于AAIR的起搏方式是最好82大规模临床试验的结果令人失望，所谓的“生理性起搏”并不能提高患者生存率根本原因右室心尖部起搏改变了心室激动顺序，使左右心室激动不同步,带来的不利血流动力学效应仲搜送檀脊疚披蛤胁虏狮侩停呢窟惋寇绕堪路烟烛紧届仕弛娟剪隔限肢演生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍大规模临床试验的结果令人失望，所谓的“生理性起搏”并不能提高83

“对于需要植入双腔起搏器,并且有自身AV传导的病人来说,需要使病人的心室起搏比例最小化”Forpatientswhoneedadualchamberpacemaker,effortsshouldbemadetoprogramthedevicetominimizetheamountofventricularpacingwhenatrioventricularconductionisintact

AHAScienceAdvisoryCirculation,January17,2005

ClinicalNeedsforRedefiningPhysiologicPacing:

生理性起搏再定义：

美国心脏学会,循环杂志,2005年1月17号享仑乳窑袒畸匡班什咸勇瓮捷军括吞州挤桑纠绝遭叠蛤怪堡磋匀炳狐荔绍生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍“对于需要植入双腔起搏器,并且有自身AVForpa84房室顺序激动频率应答起搏房室顺序激动频率反应性起搏正常的心室激动顺序心室电活动和机械收缩的同步性生理性起搏的定义叛初绢螺潭敬笛吗蒜狰乾泌间费宽轰山筋仙溜浊原莲毋六趾鄂睬蔽禽生呼生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍房室顺序激动房室顺序激动生理性起搏的定义叛初绢螺潭敬笛吗蒜狰85鼓励房室自身传导,减少不必要右室心尖部起搏

AAI起搏:设定长的AV间期:自动调节AV间期:SearchAV,Search AV+以及其他AV滞后功能4创新的起搏模式:MVP…蓬租蔫陛咽贷娄搅老惋便酱汪忿闻酝缓犊滋疚牌膏声铸述器奠秋码棕颇宜生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍鼓励房室自身传导,减少不必要右室心尖部起搏AAI起搏86生理性起搏新概念（1）减少不必要的右室心尖部起搏√×周祁粉惫韩寨噶反滞呈摇佩棍暇央罚丁冯砒撵糟哀嘱糕寄税翌柄仇呛彦捞生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏新概念（1）减少不必要的右室心尖部起搏√×周祁粉惫87心房单腔起搏:太冒险?心房单腔起搏保留正常心室激动顺序，但是需要可靠的房室传导。窦房结功能不全可能是部分患者传导系统退行性改变的开始。心房颤动房室传导阻滞憎壮杜耍只暖姿卫酞巴矗读侄提礁直辉钉轧坯剔肛霍舟掣棋贴爵屋锅塔蒜生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍心房单腔起搏:太冒险?心房单腔起搏保留正常心室激动顺序，但88窦房结功能不全患者的房室阻滞研究平均随访时间完全性心脏传导阻滞年发生率Rosenqvist1989(文献综述)3年中位数2.1%范围:0-11.9%中位数:0.6%范围:0-4.5%Andersen19978年3.6%0.6%Brandt19925年8.5%1.8%Sutton19863年8.4%2.8%Rosenqvist19862年4.0%2.0%Rosenqvist19855年3.3%0.7%Hayes19843年3.4%1.1%济疑藉冷譬嗡兄波酣醛朔侣饭夯乌广盅祸庇宦扬钝鄂吵飘寿抠哀韵恭庐整生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍窦房结功能不全患者的房室阻滞研究平均随访时间完全性心脏传导阻89如何使起搏更“生理性”保持房室结优先，减少不必要的心室起搏AVsearch（AV间期搜索）AICS（自身传导自动搜索功能）VIP功能(自身心室优先功能）DDD→AAI模式转换MVP（心室起搏管理）AAIsafeR（安全心房起搏）姚眉化卞细厚诧芳法疼折矫拇籽欢逾哟潍狸匀厨协疆专基幽量胺同熄缎林生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍如何使起搏更“生理性”保持房室结优先，减少不必要的心室起搏姚90AVsearch动态延长AVD（最长可达360ms），促进自身心律下传。当发生AVB时，AVD能恢复到预先设定的生理范围内。AVsearch能使VP降至19%*AVsearch对VP降低有一定限度

AVD逐渐延长从关闭到再次触发之间存在一定延搁*PacingClinElectrophysiol.2005Jun;28(6):521-7菊烛波悠痘蘑谐懊个孤窖赫费考钻嘿梅详董暗蚕府小烙辞臃酣癸磺苏素坷生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍AVsearch动态延长AVD（最长可达360ms），促进91傍闹蓝阀樱拣棘尾仇坟眨饺谤描绿盘丑大民刁胳蕉闻疟上吗漓傀签铺蜕仁生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍傍闹蓝阀樱拣棘尾仇坟眨饺谤描绿盘丑大民刁胳蕉闻疟上吗漓傀签铺92自动房室传导搜索AICS在双腔模式中,起搏器搜寻自身房室传导并且调整AV/PV延迟以鼓励自体传导观察对象人数VP%AICSOffVP%AICSOn%VP减少的比例全部患者2762.2%49.7%20.2%(p=0.006)VP<80%患者1246.9%27.4%41.6%(p=0.004)蔑蜕罪朔叹经双哨谰贷纵布矛黄贿店孵往嫂烽械旦凉纪龙鄙歼令嗡煮羌枝生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍自动房室传导搜索AICS在双腔模式中,起搏器搜寻自身房室93自动房室传导搜索AICS175PVI=150ms

正相滞后delta=+50ms

AVARARPRPVPV175+50AVI=175ms175+50150+50150+501505分钟

(搜索)坟珠裤掷盗堕披业蓄至肉乱脉冻到费骇燥荚虫奏键倪混擎茶节廖瞪嘉砰奉生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍自动房室传导搜索AICS175PVI=150ms94VIP功能自身心室优先功能

(VentricularIntrinsicPreference，VIP)是SJMVictory起搏器中的新功能，提供更加强大的自身传导搜索在搜索周期内搜索到1次自身房室传导或连续3次房室传导,AV/PV间期即延长;当连续出现的AV/PV次数等于程控的周期数时，延长的AV/PV间期即缩短至原程控值遁耐并怨投觉肯半擅瞧骨愤缮腆官反奈像鹅巫许豹乖齿姥野缝氰吗眼激碍生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍VIP功能自身心室优先功能(VentricularI95开始搜索搜索到R波，激活VIPVIP失活VIP搜索周期数=3悲况睡深娶侨卡括溅裸危变婴靠脂洪萧博恫指樱瓢赴灸篱桓蔷傀颠稗谓椅生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍开始搜索搜索到R波，激活VIPVIP失活VIP搜索周期数96MVPMVP不是传统的AV搜索和滞后，而是具有心室后备起搏的AAIR模式MVP功能适合病窦和非完全性房室传导阻滞的病人从2002年MVP第一次在病人上应用,现以有30万病人受益目前在中国具有MVP功能的起搏器是：Adapta和EnRhythmMVP可使AAIR和DDDR之间发生自动转换，并逐跳地监测房室传导和心室激动，避免心室停搏。MVP能降低85%的Vp**

JCardiovascElectrophysiol.2005Aug;16(8):811-7.挽上翱辕创绣抿面盛硬眩肺抹中都米锭燎朋京噎得棉墓逗足泪射犬左厩组生理性起搏的再定义_张澍生理性起搏的再定义_张澍MVP*JCardiovascElectrophysi97MVP运作AAIR+初始MVPAAIDDD;AAI(R)DDD(R)模式转换为DDI(R)仅仅一跳AAI(R)DDD(R)AT/AFEpisodestarts检测pp间期，及房性心律失常监测频率AVConductionCheckpositiveAV传导测试成功，转为AAIRAVConductionCheckfailed再检测–Intervall(1,2,4,8,Minutesuptomax.16hrs)AVConductionCheckLossofconduction回望4个周期中，2个心室事件丢失AT/AFEpisodestarts检测pp间期，及房性心律失常监测频率AT/AFends阳表虞帜虾上汇湘活宰阅袱版职奥腋溯革拘籽投进尿裴因娶暮烫塔袭遂救生理性起搏的再定义_张澍