非有机磷农药课件

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（除草剂）中毒概述：除草剂种类繁多，根据国家农药标准名录，除草剂有300多种。资料表明，除少数品种如二硝酚、百草枯、敌草快等毒性较高外，大多是低毒物质，对人畜毒害作用轻微,但亦能引起急性中毒，甚至死亡。种类：1、苯氧类；包括2-4滴丁酯、2甲4氯乙硫酯等。2、苯甲酸类；3、酰胺类；包括敌稗、甲草胺、4、苯胺类：包括氟乐灵、乙丁氟灵、；5、草甘膦等。草甘膦属低毒除草剂，一般在口服后15分钟内便可能产生呕吐及喉部疼痛现象，另外接着可能产生腹痛及腹泻症状。病征通常在服用量超过100毫升较明显。中毒者不能透过催吐来解毒，而只能透过解除各种病征来舒缓病况。草甘膦1.皮肤、黏膜刺激症状

口腔黏膜、咽喉受刺激，有疼痛感和轻度灼伤溃烂，形成口腔溃疡；眼部受污染有结膜炎征兆；未经稀释的制剂污染皮肤，局部受刺激致瘙痒，可出现红斑，少数患者有皮肤过敏。2.消化道反应

常是急性经口摄入中毒的主要症状，除口腔黏膜红肿外，常有恶心、呕吐、上腹痛，严重者尚有消化道出血及腹泻。

3.呼吸系统损害

吸入者可致咳嗽、气喘，肺内有啰音，经口中毒的严重病例，易发生吸入性肺炎及（或）肺水肿，出现咳嗽、胸闷和呼吸困难，严重者可因呼吸衰竭致死。

4.心血管损害

除心动过速或过缓外，常有血压降低，初期血压下降可能为血容量降低的影响，但后期则为毒剂本身的作用。

5.神经系统症状

除头昏、乏力、出汗外，一般无严重损害；但大剂量经口严重中毒时，也可见神志异常、抽搐、昏迷。

6.肝、肾损害

受损一般较轻，常可自动恢复，但个别患者可能因溶血，造成较重的肾损害，甚至发生急性肾衰竭。草甘膦中毒--临床表现苯氧类除草剂

使用广泛，品种较多，包括2,4-滴、2甲4氯乙硫酯、2,4-滴丁酸、抑草蓬、禾草灵、喹禾灵、炔禾灵、噁草酸、炔草酸、喹禾糖酯、氟萘禾草灵、苯草酮等共计30余种。多为口服中毒，中毒后可致神经细胞活性降低；抑制血管舒缩中枢等；细胞氧化作用障碍，引起酸中毒；严重低血钾。2，4滴丁酯（又名2，4-D酯，2，4-DB等），属芳氧羧酸类激素,是低毒类除草剂,纯品为无色油状液体，工业品为褐色，有酚臭味，难溶于水，易溶于有机溶剂，挥发性强。毒理作用尚不明了，可引起心肌、肝脏、血液系统损害。是强致突变剂。2-4滴丁酯中毒--临床表现

主要表现为乏力和血压下降。经口摄入者，舌、咽及腹部有烧灼痛，恶心、呕吐，肌肉疼痛、颤动、肋间肌麻痹、昏睡。经皮肤吸收中毒者，局部皮肤潮红，并同样有肌无力表现。2，4-D酯可刺激眼睛、鼻子，引起烧灼痛、头痛、头晕等。病情介绍：

患者潘秉秀，女，45岁，主因“误服农药致意识不清8小时余。”于2015-05-1314:50入院。患者家属代诉：患者于8小时余前无明显诱因误服农药“2-4滴丁酯”及“草甘磷异丙胺盐”各约200ml（发现“2-4滴丁脂”及“草甘磷异丙胺盐”空瓶各一），当时即出现恶心，无呕吐，无昏迷、谵妄等意识障碍，约40分钟后被家属发现，急送至当地医院，给予洗胃、醒脑、抑酸、保肝等治疗后，患者出现昏迷不醒，病情加重，遂转我院进一步诊治，急诊以“农药中毒”收治我科。本次自发病以来意识障碍逐渐加重，昏迷不醒，伴有大小便失禁。

患者10年前出现精神异常性疾病，在天水某精神病院救治，10年来曾间断发作，为系统治疗；

入科时患者神志呈中昏迷至重度昏迷之间，患者面色苍白,身体仍散发出严重农药味，中毒药物暂不明确，遵医嘱暂不给于吸氧。遵医嘱再次洗胃，直至洗出液由淡绿色转为清亮无色，共用清水23000ml。甘露醇导泻，开塞露灌肠。阳性体征：双侧膝腱反射存在，双下肢Babinskissign（-）。入科查血气分析：PH.7.498，二氧化碳分压17.4mmHg,氧分压51mmHg，碳酸氢钠13.5mmo/L，碱剩余-7mmol/L，乳酸5.38mmol/L，检查结果提示心肌细胞、肝功能受损、肾功能受损，呼吸不能维持正常氧合，已给予气管插管呼吸机支持，患者出现皮下瘀斑，存在凝血功能异常，出血风险应注意预防，血液灌流建议最小剂量肝素，并于灌流后用鱼精蛋白对抗。5.15下午家属要求放弃治疗，自动出院，劝说无效，并签署放弃治疗。病情观察：密切观察患者意识、瞳孔、呼吸、血压、皮肤颜色等变化，及早发现呼吸衰竭和休克征兆；观察胃管引出液的量及颜色变化、出入量是否平衡。定期监测血气分析，有无酸碱平衡失调，报告医生及时调整呼吸机参数。观察皮肤情况，有无皮下淤血、压疮的发生。1.清洗排毒

皮肤污染用肥皂水和清水洗净，眼内污染用2％碳酸氢钠液冲洗；经口摄入为减少吸入性肺炎的机会，不宜催吐，洗胃液不宜用碳酸氢钠液，以免产气，可选用2％～30％氧化镁乳液或0.3％～0.5％药用炭悬液，以前者较好；洗胃后可用氢氧化铝凝胶、蛋清或蒙脱石（思密达）6g制成50ml悬液，由胃管注入，并可注入药用炭50g悬液，吸收残余毒物，无腹泻着可予泻剂导泻。严重中毒者可早期作血液透析、血液灌流以清除血中毒物。

2.解毒药物

目前尚无满意的特效解毒药剂，阿托品只能作为对症治疗小量（0.5～1mg）使用，不宜过多重复使用，更不需阿托品化；

3.对症支持治疗

重点应放在控制吸入性肺炎、肺水肿、顽固性低血压、休克和抽搐、昏迷等威胁生命的毒效应上，呼吸衰竭及休克是重要的致死原因，应注意早期防治，同时尚应适当使用抗生素，防治继发感染，尤其是肺部感染。

4.补液利尿

既可补充血容量，又可促进毒物排泄。与此同时，应注意纠治电解质和酸碱代谢失衡。

5.氧疗

中度以上中毒者均宜吸氧治疗。草甘膦中毒--急救处理

2,4-滴—中毒救治口服中毒早期，可用吐根糖浆催吐，迅速用3%碳酸氢钠或0.02%高锰酸钾溶液洗胃。洗胃毕注入活性炭吸附残余毒物。染毒皮肤用肥皂水冲洗。本品遇水呈乳白色，应洗至无色。勿用温水洗胃，以免促进吸收；(28-32°）可行肌肉或心肌损害可用利多卡因1-2mg/Kg静脉注射，之后以20-40ug/Kg.min静脉滴入

注意个人防护，在使用时尽可能不接触皮肤和手。存放在安全处，不要与食物混放，防止误用、误服。其经皮毒性很低，属中等毒性除草剂。对症治疗：惊厥者可用安定，或选用巴比妥类药物治疗；肌红蛋白尿者，可碱化尿液；维持水、电解质平衡等。口服10%硫酸亚铁10毫升，每15-30分钟一次，共3-4次，可加速毒物分解。专科护理1.清除毒物毒物经皮肤和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发及指缝。尽快给予洗胃，以清除消化道内残存毒物。洗胃完毕后胃管内注入或让患者口服20～30ｇ活性碳吸附阻滞毒物吸收，并给予甘露醇导泻，清除肠道内毒物2.尽快建立静脉通路，解除血液中农药毒性，降低血液中药物浓度，减轻其对机体的毒性:急诊床旁血液灌流。3.立即给予氧气吸入，适当运用呼吸兴奋剂以兴奋呼吸中枢，必要时气管插管行人工呼吸以维持呼吸功能。4.在保证血容量的前提下，配合升压药以纠正血压下降，循环衰竭，有利于血管功能恢复。目前CRRT包括9种技术：连续动静脉血液滤过(CAVH)连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)动静脉连续缓慢滤过(SCUF)连续动静脉血液透析(CAVHD)连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP)血液灌流：血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法。目前主要用于抢救药物过量及毒物中毒。血液灌流（HP）是临床上非常常用的血液净化方法之一，它是通过穿刺等方法将患者的血液从体内引出进行体外循环，利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物及代谢产物等中大分子致病物质，从而达到净化血液的目的。HP是目前临床上一种非常有效的净化治疗手段，尤其是在药物毒物的中毒等方面，是临床抢救危重中毒的患者非常有效的净化治疗手段。目前临床最常用的血液灌流吸附剂有活性炭和树脂两种。树脂灌流器通常采用吸附树脂作为吸附剂。临床上可以应用于急性药物及毒物中毒、肝性脑病、感染性疾病及肿瘤化疗中辅助清除一些因肝肾病变而排出减少的抗癌药物等。

观察及护理：

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保持体外循环通畅，导管应加以固定，对躁动不安的患者适当给予约束，必要时给予镇静剂，防止因剧烈活动使留置导管受挤压变形、折断、脱出，导管各个接头需紧密连接，防止滑脱出血或空气进入导管引起空气栓塞。

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在灌流期间，密切观察有无出血倾向，血液灌流过程中血小板的吸附可导致血小板减少症，所有治疗后应密切观察有无出血倾向，如肝素用量太大，在治疗后注意局部压迫止血。

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观察反跳现象。血液灌流只清除了血中的毒素，而脂肪、肌肉等组织中的毒素的不断释放，都会使血中毒素浓度再升高而再度引起昏迷等，会出现昏迷—灌流—清醒—再昏迷—再灌流—再清醒的情况，因此应继续多次灌流，直至病情稳定为止。

6.血液灌流只能清除毒素本身，不能纠正毒素已引起的病理生理改变，故中毒时一定要使用特异性解毒药物，并根据病情采用相应的治疗措施，如洗胃、导泻、吸氧、呼吸兴奋剂、强心、升压、纠正酸中毒、抗感染等。药物治疗：谷胱甘肽：保护肝功能，不得与维生素B12、甲萘醌、泛酸钙、乳清酸、抗组胺制剂、磺胺药及四环素等合用。肝水解肽：肌内注射。一次20mg40mg．用注射用水2ml溶解后注射，一日1次。静脉滴注。一次1OOmg（2支），一日1次，用5%或10%葡萄糖注射液500ml溶解后缓慢滴注。纳洛酮：（1）高血压及心功能不良患者慎用。（2）用药注意：密切观察病人的体征变化，如呼吸、血压、心率。利尿、加速毒物排泄,保护