消化内镜课件

消化道内镜

Gastrointestinalendoscopy消化道内镜

Gastrointestinalendosc消化内镜的发展史、基本结构及分类消化内镜的适应证、禁忌证和并发症消化内镜常见疾病的内镜图像消化内镜的发展史、基本结构及分类消化内镜的发展史、基本结构及分型内镜发展的四个时期硬式内镜（1805-1932）rigidendoscope纤维内镜（1957-）fiberendoscope电子内镜（1983--）videoendoscope胶囊内镜capsuleendoscope消化内镜的发展史、基本结构及分型内镜发展的四个时期Mikulicz胃镜Wolf-Schindler半可曲式胃镜Hirschowitz纤维胃镜Mikulicz胃镜Wolf-Schindler半可曲式胃纤维胃镜纤维胃镜电子胃镜电子胃镜胶囊内镜（capsuleendoscope）-主要检查小肠胶囊内镜（capsuleendoscope）消化道内镜--分类（1）1.根据检查部位胃镜gastroscope—食管、胃、十二指肠球部和降段（结）肠镜colonoscope—结肠十二指肠镜-ERCP（内镜逆行胰胆管造影）

endoscopicretrogradecholangiopancreatography

小肠镜enteroscope—空、回肠、降段以后十二指肠推进式小肠镜双/单气囊小肠镜消化道内镜--分类（1）1.根据检查部位消化道内镜--分类（2）2.根据检查器械子母镜mother-babyendoscope—胆管、胰管超声内镜endoscopicultrasonography,EUS

胶囊内镜capsuleendoscope-主要检查小肠

3.其它：放大内镜色素内镜无痛内镜CT仿真内镜消化道内镜--分类（2）2.根据检查器械1.凡有上消化道症状，疑及食管、胃、十二指肠病变者2.上消化道出血：急诊胃镜（24-48小时）3.其他：疗效判断治疗前检查上消化道内镜（胃镜）适应证

(indications)上消化道内镜（胃镜）适应证

(indications)上消化道内镜诊疗禁忌证

(contraindications)1.严重心肺疾患：严重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧2.休克、昏迷等危重状态3.消化道急性穿孔4.严重精神失常5.口腔咽喉急性重症炎症6.腐蚀性食管炎、胃炎7.烈性传染病上消化道内镜诊疗禁忌证

(contraindication结肠镜适应症及禁忌证

--自学

结肠镜适应症及禁忌证

--自学

内镜检查前准备

胃镜：禁食8-12小时必要的化验（HBsAg抗-HCV抗-HIV）ECG

病历签署知情同意书必要的解释工作（大）肠镜：

肠道准备—口服泻药灌肠必要的化验（HBsAg抗-HCV抗-HIV）ECG

病历签署知情同意书必要的解释工作内镜检查前准备胃镜：禁食8-12小时诊断:直视观察、活检（biopsy)治疗息肉电切

EMR（内镜下粘膜切除术）

ESD（内镜粘膜剥离术）内镜下止血：注射电凝套扎钛夹消化道狭窄的扩张、支架胰胆疾病内镜治疗：十二指肠乳头切开取石术常见内镜诊疗项目诊断:直视观察、活检（biopsy)常见内镜诊疗项目

我国1987年多中心调查

2082893例诊疗严重并发症1.2/万

美国20万例并发症13/万，死亡0.4/万

消化内镜诊疗并发症（1）我国1987年多中心调查消化内镜诊疗并发症（1.麻醉并发症：过敏呼吸抑制心脏意外

2.检查并发症

出血：国外0.03%-0.1%

穿孔：国外0.03%上海0.006%

感染：吸入肺炎英国0.07%

心脏并发症：心脏意外（我国）1987年0.5/10万急性心梗（美国）2/10万

急性胰腺炎：ERCP-约2%-7%3.治疗并发症：高于检查消化内镜诊疗并发症（2）消化内镜诊疗并发症（2）常见疾病的内镜表现炎性病变：充血水肿糜烂红斑粘膜粗糙肥厚萎缩急性、慢性慢性浅表性胃炎：红白相间，以红为主

慢性萎缩性胃炎：红白相间，以白为主溃疡：大小形状边缘部位良性恶性消化性溃疡：食管胃十二指肠肿瘤：隆起狭窄表面形态形状质地其它：静脉曲张血管畸形憩室发育异常异物常见疾病的内镜表现炎性病变：充血水肿糜烂红斑粘膜粗糙胃食管反流病

GastroesophagealRefluxDisease，GERDVakilNetal.AmJGastroenterol,2006;101:1900－20GERD是一种由胃内容物反流入食管引起不适症状和/或并发症的疾病胃食管反流病

GastroesophagealReflu糜烂性食管炎(erosiveesophagitis,EE)（或RE）反流物导致食管粘膜破损非糜烂性反流病(non-erosiverefluxdisease,NERD)

典型的GERD症状但内镜下没有明显的食管损伤Barrett食管(Barrett’sesophagus)

食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代GERD的分型Fass&Ofman,AmJGastroenterol2002糜烂性食管炎(erosiveesophagitis,EE)食管远端的正常鳞状上皮被柱状上皮所替代受累长度≥3cm,称为长段Barrett，而不足3cm，称为短段Barrett组织活检有肠化生柱状粘膜存在Barrett食管概念食管远端的正常鳞状上皮被柱状上皮所替代Barrett食管概念GERD食管炎内镜检查及分级LosAngeles分级：A级，粘膜损伤＜5mm，一处或多处B级，粘膜损伤＞5mm，无融合C级，粘膜损伤融合，未达全周D级，粘膜损伤达食管全周ACDBBGERD食管炎内镜检查及分级LosAngeles分级：C食管裂孔疝食管裂孔疝食管胃底静脉曲张内镜下记录标准--日本门脉高压研究会1991年标准

细分Li食管下1/3静脉曲张Lm静脉曲张达食管中段Ls静脉曲张达食管上段Lg胃底部静脉曲张Lg-c近贲门的曲张静脉

Lg-f远离贲门的孤立曲张静脉

lg-cf从贲门到胃底延续的曲张静脉F0无曲张静脉或治疗后消失F1直线形细的静脉曲张F2串珠状中等程度曲张静脉曲张F3结节状或瘤状曲张静脉Cw白色静脉曲张Cb兰色静脉曲张硬化治疗后在其后注-ThRC（-）无红色征表现RC(+)限局少数红色征RC（）(+)和（+++）之间RC(+++)全周性多数红色征红色征分：红条纹斑，樱桃红斑，血疱样活动出血：喷射性出血渗出性出血出血后所见：红色血栓白色血栓判定因子记号1.占据部位（Location）L2.形态（Form）F3.基本色调(Color)

C4.红色征（Redcolorsign）RC5.出血所见(Bleedingsign)食管胃底静脉曲张内镜下记录标准--日本门脉高压研究会1991食管胃底静脉曲张内镜下分级

食管静脉曲张（EV）分级（grade，G）标准分级（度）EV形态（F）EV红色征（RC）轻度（GⅠ)EV呈直线形或略有迂曲（F1）无中度（GⅡ)

EV呈F1

有

EV呈蛇行迂曲隆起（F2）无重度（GⅢ)

EV呈F2

有

EV呈串珠状、结节状或瘤状（F3）无或有中华消化内镜学会2000年3月昆明食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案胃静脉曲张（gastricvarices,GV)：

胃贲门部静脉曲张（

gastriccardia,Lg-c）胃穹隆部静脉曲张（gastricfundus,Lg-f）食管胃底静脉曲张内镜下分级 食管静脉曲张（EV食管胃静脉曲张孤立性胃静脉曲张胃静脉曲张Sarin’s分型

治疗基本同EV手术治疗组织黏合剂（Histoacryl)栓塞食管胃静脉曲张孤立性胃静脉曲张胃静脉曲张Sarin’s分型非萎缩性(浅表性)胃炎粘膜红斑(点状、片状、条状)

出血点/斑粘膜充血、水肿及渗出萎缩性胃炎粘膜红白相间以白为主，皱襞变平甚至消失，粘膜血管显露，粘膜粗糙呈颗粒或结节状特殊类型胃炎慢性胃炎内镜所见及分类非萎缩性(浅表性)胃炎慢性胃炎内镜所见及分类慢性胃炎的内镜及病理诊断要点一、内镜检查

1．病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃

2．同时存在糜烂、胆汁反流者诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流

3．活检取材：常规检查Hp；活检：临床2-3块，研究5块

二、病理组织学包括5点：H.pylori、急性炎、慢性炎、萎缩、肠化

另：不典型增生（异型增生）上皮内瘤变轻度、重度不典型增生=低级别、高级别上皮内瘤变慢性胃炎的内镜及病理诊断要点一、内镜检查幽门螺杆菌中性粒细胞慢性炎症细胞（单个核细胞）肠化萎缩（胃窦）萎缩（胃体）

正常轻度中度重度

正常轻度中度重度

胃炎组织学分级直观模拟图幽门螺杆菌中性粒细胞慢性炎症细胞（单个核细胞）肠化萎缩（胃窦消化性溃疡的分期消化性溃疡的分期出血性消化性溃疡的Forrest分级急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)--中华内科杂志2005年1月第44卷第1期出血性消化性溃疡的Forrest分级急性非静脉曲张性上消早期胃癌内镜分型早期胃癌内镜分型进展期胃癌内镜Borrmann分型I型隆起型II型溃疡型III型溃疡浸润型IV型弥漫浸润型进展期胃癌内镜Borrmann分型I型隆起型隆起性病变的山田分型I型II型III型IV型隆起性病变的山田分型十二指肠镜--ERCP十二指肠镜--ERCPERCP适应症

凡怀疑有胰胆管疾病者均为适应症

现主要用于治疗

1）疑有胰胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸原因不明者

2）疑有十二指肠乳头或壶腹区病变者

3）疑有胰胆管先天变异者

4）需收集胰液、胆汁或行Oddi括约肌测压者

5）疑有胆管手术损伤者

6）疑有外伤后胰管破裂者ERCP适应症凡怀疑有胰胆管疾病者均为适应症ERCP禁忌症1）因有上消化道狭窄，内镜不能达十二指肠降段者2）心肺功能不全等其他内镜检查禁忌者3）有胆管狭窄或梗阻而不具备引流条件者4）非结石嵌顿性急性胰腺炎5）碘过敏者，可改用非离子型造影剂ERCP禁忌症1）因有上消化道狭窄，内镜不能达十二指肠降段EST术后并发症急性胰腺炎

4.3%出血 0.9%胆管炎 0.9%穿孔 0.2%

EST术后并发症急性胰腺炎 4.3%ERCP后胰腺炎

(post-ERCPpancreatitis,PEP)ERCP最常见并发症发生率1%-30% 严重PEP0.3%-0.6%死亡率0.01%-0.2%

诊断标准 持续腹痛 血淀粉酶>3倍正常上限，持续>24h需住院或延长住院>1d

轻度2-3d

中度4-10d

重度>10d（ICU、坏死、囊肿、手术、放射介入、死亡）（cottonPB,GIE1991;37;383)ERCP后胰腺炎

(post-ERCPpancreatitiMRCPMRCP优点：非侵入性检查成功率高可显示梗阻的远段诊断敏感性、特异性与ERCP相当MRCP局限性：体内置入金属物品者禁忌不能用于治疗MRCPMRCP优点：非侵入性检查其他内镜术

内镜新技术其他内镜术

内镜新技术1.粘膜上皮层和粘膜固有层2.粘膜肌层3.粘膜下层4.环肌层5.肌间筋膜层6.纵肌层7.外膜层内镜超声（EUS)1.粘膜上皮层和粘膜固有层内镜超声（EUS)经口胆道镜（子母镜）经口胆道镜双(单）气囊小肠镜双(单）气囊小肠镜CT仿真内镜-CTvirtualendoscopyCT仿真内镜-CTvirtualendoscopyGASTROINTESTINALENDOSCOPYVolume65,No.7:2007,1028猪–-实验经自然腔道内镜手术naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTESGASTROINTESTINALENDOSCOPYVol隧道内镜(tunnelendoscopy)技术治疗：食管粘膜下肿瘤贲门失弛缓症隧道内镜(tunnelendoscopy)技术治疗：食管粘消化道内镜

Gastrointestinalendoscopy消化道内镜

Gastrointestinalendosc消化内镜的发展史、基本结构及分类消化内镜的适应证、禁忌证和并发症消化内镜常见疾病的内镜图像消化内镜的发展史、基本结构及分类消化内镜的发展史、基本结构及分型内镜发展的四个时期硬式内镜（1805-1932）rigidendoscope纤维内镜（1957-）fiberendoscope电子内镜（1983--）videoendoscope胶囊内镜capsuleendoscope消化内镜的发展史、基本结构及分型内镜发展的四个时期Mikulicz胃镜Wolf-Schindler半可曲式胃镜Hirschowitz纤维胃镜Mikulicz胃镜Wolf-Schindler半可曲式胃纤维胃镜纤维胃镜电子胃镜电子胃镜胶囊内镜（capsuleendoscope）-主要检查小肠胶囊内镜（capsuleendoscope）消化道内镜--分类（1）1.根据检查部位胃镜gastroscope—食管、胃、十二指肠球部和降段（结）肠镜colonoscope—结肠十二指肠镜-ERCP（内镜逆行胰胆管造影）

endoscopicretrogradecholangiopancreatography

小肠镜enteroscope—空、回肠、降段以后十二指肠推进式小肠镜双/单气囊小肠镜消化道内镜--分类（1）1.根据检查部位消化道内镜--分类（2）2.根据检查器械子母镜mother-babyendoscope—胆管、胰管超声内镜endoscopicultrasonography,EUS

胶囊内镜capsuleendoscope-主要检查小肠

3.其它：放大内镜色素内镜无痛内镜CT仿真内镜消化道内镜--分类（2）2.根据检查器械1.凡有上消化道症状，疑及食管、胃、十二指肠病变者2.上消化道出血：急诊胃镜（24-48小时）3.其他：疗效判断治疗前检查上消化道内镜（胃镜）适应证

(indications)上消化道内镜（胃镜）适应证

(indications)上消化道内镜诊疗禁忌证

(contraindications)1.严重心肺疾患：严重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧2.休克、昏迷等危重状态3.消化道急性穿孔4.严重精神失常5.口腔咽喉急性重症炎症6.腐蚀性食管炎、胃炎7.烈性传染病上消化道内镜诊疗禁忌证

(contraindication结肠镜适应症及禁忌证

--自学

结肠镜适应症及禁忌证

--自学

内镜检查前准备

胃镜：禁食8-12小时必要的化验（HBsAg抗-HCV抗-HIV）ECG

病历签署知情同意书必要的解释工作（大）肠镜：

肠道准备—口服泻药灌肠必要的化验（HBsAg抗-HCV抗-HIV）ECG

病历签署知情同意书必要的解释工作内镜检查前准备胃镜：禁食8-12小时诊断:直视观察、活检（biopsy)治疗息肉电切

EMR（内镜下粘膜切除术）

ESD（内镜粘膜剥离术）内镜下止血：注射电凝套扎钛夹消化道狭窄的扩张、支架胰胆疾病内镜治疗：十二指肠乳头切开取石术常见内镜诊疗项目诊断:直视观察、活检（biopsy)常见内镜诊疗项目

我国1987年多中心调查

2082893例诊疗严重并发症1.2/万

美国20万例并发症13/万，死亡0.4/万

消化内镜诊疗并发症（1）我国1987年多中心调查消化内镜诊疗并发症（1.麻醉并发症：过敏呼吸抑制心脏意外

2.检查并发症

出血：国外0.03%-0.1%

穿孔：国外0.03%上海0.006%

感染：吸入肺炎英国0.07%

心脏并发症：心脏意外（我国）1987年0.5/10万急性心梗（美国）2/10万

急性胰腺炎：ERCP-约2%-7%3.治疗并发症：高于检查消化内镜诊疗并发症（2）消化内镜诊疗并发症（2）常见疾病的内镜表现炎性病变：充血水肿糜烂红斑粘膜粗糙肥厚萎缩急性、慢性慢性浅表性胃炎：红白相间，以红为主

慢性萎缩性胃炎：红白相间，以白为主溃疡：大小形状边缘部位良性恶性消化性溃疡：食管胃十二指肠肿瘤：隆起狭窄表面形态形状质地其它：静脉曲张血管畸形憩室发育异常异物常见疾病的内镜表现炎性病变：充血水肿糜烂红斑粘膜粗糙胃食管反流病

GastroesophagealRefluxDisease，GERDVakilNetal.AmJGastroenterol,2006;101:1900－20GERD是一种由胃内容物反流入食管引起不适症状和/或并发症的疾病胃食管反流病

GastroesophagealReflu糜烂性食管炎(erosiveesophagitis,EE)（或RE）反流物导致食管粘膜破损非糜烂性反流病(non-erosiverefluxdisease,NERD)

典型的GERD症状但内镜下没有明显的食管损伤Barrett食管(Barrett’sesophagus)

食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代GERD的分型Fass&Ofman,AmJGastroenterol2002糜烂性食管炎(erosiveesophagitis,EE)食管远端的正常鳞状上皮被柱状上皮所替代受累长度≥3cm,称为长段Barrett，而不足3cm，称为短段Barrett组织活检有肠化生柱状粘膜存在Barrett食管概念食管远端的正常鳞状上皮被柱状上皮所替代Barrett食管概念GERD食管炎内镜检查及分级LosAngeles分级：A级，粘膜损伤＜5mm，一处或多处B级，粘膜损伤＞5mm，无融合C级，粘膜损伤融合，未达全周D级，粘膜损伤达食管全周ACDBBGERD食管炎内镜检查及分级LosAngeles分级：C食管裂孔疝食管裂孔疝食管胃底静脉曲张内镜下记录标准--日本门脉高压研究会1991年标准

细分Li食管下1/3静脉曲张Lm静脉曲张达食管中段Ls静脉曲张达食管上段Lg胃底部静脉曲张Lg-c近贲门的曲张静脉

Lg-f远离贲门的孤立曲张静脉

lg-cf从贲门到胃底延续的曲张静脉F0无曲张静脉或治疗后消失F1直线形细的静脉曲张F2串珠状中等程度曲张静脉曲张F3结节状或瘤状曲张静脉Cw白色静脉曲张Cb兰色静脉曲张硬化治疗后在其后注-ThRC（-）无红色征表现RC(+)限局少数红色征RC（）(+)和（+++）之间RC(+++)全周性多数红色征红色征分：红条纹斑，樱桃红斑，血疱样活动出血：喷射性出血渗出性出血出血后所见：红色血栓白色血栓判定因子记号1.占据部位（Location）L2.形态（Form）F3.基本色调(Color)

C4.红色征（Redcolorsign）RC5.出血所见(Bleedingsign)食管胃底静脉曲张内镜下记录标准--日本门脉高压研究会1991食管胃底静脉曲张内镜下分级

食管静脉曲张（EV）分级（grade，G）标准分级（度）EV形态（F）EV红色征（RC）轻度（GⅠ)EV呈直线形或略有迂曲（F1）无中度（GⅡ)

EV呈F1

有

EV呈蛇行迂曲隆起（F2）无重度（GⅢ)

EV呈F2

有

EV呈串珠状、结节状或瘤状（F3）无或有中华消化内镜学会2000年3月昆明食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案胃静脉曲张（gastricvarices,GV)：

胃贲门部静脉曲张（

gastriccardia,Lg-c）胃穹隆部静脉曲张（gastricfundus,Lg-f）食管胃底静脉曲张内镜下分级 食管静脉曲张（EV食管胃静脉曲张孤立性胃静脉曲张胃静脉曲张Sarin’s分型

治疗基本同EV手术治疗组织黏合剂（Histoacryl)栓塞食管胃静脉曲张孤立性胃静脉曲张胃静脉曲张Sarin’s分型非萎缩性(浅表性)胃炎粘膜红斑(点状、片状、条状)

出血点/斑粘膜充血、水肿及渗出萎缩性胃炎粘膜红白相间以白为主，皱襞变平甚至消失，粘膜血管显露，粘膜粗糙呈颗粒或结节状特殊类型胃炎慢性胃炎内镜所见及分类非萎缩性(浅表性)胃炎慢性胃炎内镜所见及分类慢性胃炎的内镜及病理诊断要点一、内镜检查

1．病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃

2．同时存在糜烂、胆汁反流者诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流

3．活检取材：常规检查Hp；活检：临床2-3块，研究5块

二、病理组织学包括5点：H.pylori、急性炎、慢性炎、萎缩、肠化

另：不典型增生（异型增生）上皮内瘤变轻度、重度不典型增生=低级别、高级别上皮内瘤变慢性胃炎的内镜及病理诊断要点一、内镜检查幽门螺杆菌中性粒细胞慢性炎症细胞（单个核细胞）肠化萎缩（胃窦）萎缩（胃体）

正常轻度中度重度

正常轻度中度重度

胃炎组织学分级直观模拟图幽门螺杆菌中性粒细胞慢性炎症细胞（单个核细胞）肠化萎缩（胃窦消化性溃疡的分期消化性溃疡的分期出血性消化性溃疡的Forrest分级急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)--中华内科杂志2005年1月第44卷第1期出血性消化性溃疡的Forrest分级急性非静脉曲张性上消早期胃癌内镜分型早期胃癌内镜分型进展期胃癌内镜Borrmann分型I型隆起型II型溃疡型III型溃疡浸润型IV型弥漫浸润型进展期胃癌内镜Borrmann分型I型隆起型隆起性病变的山田分型I型II型III型IV型隆起性病变的山田分型十二指肠镜--ERCP十二指肠镜--ERCPER