2022年医学专题-心脏电生理检查的内容和方法-PPT文档

内 容电生理捡查导管室的设置电生理检查的基本操作电生理捡查的刺激技术电生理检查的适应征电生理检查可能(kěnéng)发生的并发症第一页，共七十九页。心内电生理(shēnglǐ)检查的目的室房逆传途径和功能是否有旁路逆传室房逆传功能（不应期）房室前传的途径和功能

前传有无双径路(jìnɡlù)（AV跳跃现象）前传有无旁路房室前传功能（不应期）诱发心动过速，明确心动过速机制评估窦房结功能评估恶性(èxìng)心律失常发生可能性第二页，共七十九页。第三页，共七十九页。第四页，共七十九页。程序(chéngxù)刺激仪应具有以下性能：恒定的电流泄露电流很小（低于10uA）具有在广阔的周长范围内（10-2000mms）进行起搏的能力，并至少能在两处同时进行至少能发放3个期前刺激，程控精确度在±1ms内在自身心律或起搏心律时，程序(chéngxù)刺激器应能与心电图同步能任意选择释放刺激脉冲的方式，并能迅速地根据要求开始或停止发放脉冲在刺激顺序之间随时不同程度地停止发放或延迟发放刺激脉冲，以便仔细观察所诱发的现象房室顺序起搏，同步短阵快速起搏和发放多种顺序的驱动周长第五页，共七十九页。所需的仪器设备急救用途:配有监视器的除颤器２台，不需手

持的电极板（透Ｘ线）临时起搏器呼吸机/麻醉机生命体征监护:体表心电图（生理记录仪）动脉内压力（生理记录仪）自动测量血压的袖带（无创性）脉搏血氧计凝血时间监测器（如果(rúguǒ)用了肝素）资料记录：生理记录仪系统１２导联心电图刺激器Ｘ线机计算机消融：能源（射频发生器或其他）监测(jiāncè)和控制用的器材其他：静脉输液泵专用的病人连接线运送病人时的监视器第六页，共七十九页。第七页，共七十九页。二、电生理(shēnglǐ)检查的基本操作

电生理检查采用经皮局麻穿刺血管的方法将电极导管放置于心腔内,一般穿刺股静脉或股动脉。个别患者(huànzhě)采用全身麻醉。局部麻醉使用1-2%的利多卡因。

电生理检查时,通常需要把电极导管分别放置在右房侧壁、右室心尖、冠状静脉窦和希氏束区域。第八页，共七十九页。第九页，共七十九页。TypicalCatheterPlacement第十页，共七十九页。不同部位电极导管的选择(xuǎnzé)及塑形。穿刺点的选择：股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等电极导管的放置：RA，HBE，CS，RVA等，其他部位少用。电极(diànjí)导管的放置RAHBERVCS第十一页，共七十九页。右前斜(RAO)第十二页，共七十九页。左前斜(LAO)第十三页，共七十九页。CS电极的放置(fàngzhì)哪一个更好？第十四页，共七十九页。标测电极记录(jìlù)电信号的意义IAVFV1HRAHBEpHBEdCS9-10CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV右房（游离壁或心耳）His和间隔左房室后间隔（二尖瓣环附近）右室体表图第十五页，共七十九页。右心房右室CSHis可以(kěyǐ)省掉哪根电极？His非常(fēicháng)重要第十六页，共七十九页。1.A—H间期A—H间期由A波、希氏束波（H波）组成，A—H间期的正常时限为60~130ms。2.H—V间期H—V间期表示自希氏束近端至心室肌的传导时间，通常(tōngcháng)H—V间期的正常值为35~55ms。3.心室内传导

通过心室内电极导管记录心室电图，心室肌动波称（V波）。V波出现时相与体表心电图QRS波一致。第十七页，共七十九页。不同作者(zuòzhě)报告的希氏束电图各间期正常值（ms）

PAAHHVHJosephson60-12535-5510-25Narula25-6050-12035-4525Damato25-4560-14030-5510-15孙瑞龙72-12830-70吴宁24-5560-14030-5510-15上海心研所15-6060-13030-60临床心律失常(xīnlǜshīchánɡ)学，人卫版，陈新主编电生理(shēnglǐ)检查的步骤和方法－参数正常值哪一个是HV间期？窦律下不同间期的正常值第十八页，共七十九页。三、电生理捡查的刺激(cìjī)技术通常选择纸速100mm/s记录测量心内间期，提高纸速至200—400mm/s可以增高(zēnggāo)测量准确性。当同步记录到希氏束电图时，可将体表心电图上的P—R间期分为三个间期，P—A、A—H和H—V间期。100mm/s第十九页，共七十九页。第二十页，共七十九页。HPVVHRACSHBEA第二十一页，共七十九页。4.程序刺激S1S1分级递增刺激：为电生理检查常规采用的刺激方式，以自身R—R间期减50~200ms为初始起搏S1S1间期。一般每次起搏5~10秒，每次递减10~50ms，逐步增加到170—200bpm，直至出现房室传导阻滞或诱发心动过速时为止。

程序期前刺激有以下几种方式：S1S2刺激：为电生理检查常规刺激检查方式，在连续(liánxù)8~10个S1S1基础刺激后，发放1个期前的S2早搏刺激。

S1S1周期为自身R—R间期减100~200ms，初始S1S2联律间期为S1S1周期减10~50ms。S1S2S3刺激：先由S1S1起搏8~10次，在最后一个S1之后发放S2和S3刺激各一个，保持S1S1、S1S2不变，递减S2S3，每次10ms，至诱发临床心动过速或S3不应期。S2刺激：即与R波同步的单个期前刺激，可在窦律基础上进行，也可在心动过速时进行。感知心脏自身的P波或QRS波，每感知8~10次，发放一个期前刺激，形成在自身心律的基础上出现一次期前搏动。第二十二页，共七十九页。刺激能量：两倍起搏阈值，特殊部位要求不同（4-8V)，刺激脉宽：2ms刺激部位：心房（CS）、心室(xīnshì)，HIS等规则的连续刺激S1S1(ms):

1、递增刺激:S1S1600/500/400/300ms或500/450/400/350/300ms等等。 2、BURST刺激:S1S1多小于300ms，常用于诱发及终止心动过速程序期前性刺激（S1S2/S1S2S3……,及RS2）,用于检测不应期及诱发心动过速或鉴别诊断，常常使用6-8：1发放。

电生理(shēnglǐ)刺激方法1、S1S2:600/500,500/400,500/350,……，-10ms递减S2。到达(dàodá)ERP后应该继续两次递减刺激2、S1S2S3:S1/ERP+20-50ms/350-400ms，-10ms递减

第二十三页，共七十九页。房颤异丙肾持续静点诱发心房BURST刺激诱发室早异丙肾诱发，部分患者需要镇静诱发心室刺激诱发室速心室递增(dìzēng)刺激诱发，S1S1周长不超过230ms心室程序刺激诱发，一般做到S1S2S3可使用异丙肾后重复刺激不同心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的电生理检查程序第二十四页，共七十九页。心室(xīnshì)S1S1第二十五页，共七十九页。S1S2刺激(cìjī)第二十六页，共七十九页。RS2刺激(cìjī)第二十七页，共七十九页。心室(xīnshì)刺激经房室结逆传的特点间隔A波早于HRA和LA的A波HisA波早CS90A波早快径逆传，VA往往融合慢径逆传，VA往往不融合VA有递减传导特点(tèdiǎn)鉴别诊断：间隔旁路间隔慢旁路快径逆传慢径逆传第二十八页，共七十九页。IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV临床(línchuánɡ)心律失常学，人卫版，陈新主编心室刺激的VA递减(dìjiǎn)传导S2经过(jīngguò)房室结逆传第二十九页，共七十九页。心房(xīnfáng)逆传途径？慢径？后间隔(jiàngé)慢旁路？第三十页，共七十九页。5.测定不应期

心脏组织的相对不应期：在S1S2刺激时，引起(yǐnqǐ)传导延迟的最长S1S2间期值，称为相对不应期。在S1S2刺激时，刺激冲动不能通过某一组织的最长S1S2间期值，称为有效不期。第三十一页，共七十九页。

除VT外的宽QRS心动过速：1、经由(jīngyóu)房室旁路预激心室的或正路逆传型反复性心动过速，其前向传导经由(jīngyóu)旁路而逆向传导通过希氏束和房室结。2、起源自希氏束的心动过速发生在原来已有束支阻滞的患者，或心动过速在室内发生差异性传导。3、心动过速其前向传导经由Mahaim纤维。第三十二页，共七十九页。窄QRS心动过速1、WPW综合征

在WPW综合征患者中，电生理检查可用来证实心室预激的存在，旁路的数目和位置，以及旁路是否参与心动过速的发生机制(jīzhì)。在心房和心室起搏时和在诱发的心动过速时，在围绕房室交界区的多个地点同步记录心内心电图，呈现最短的A-V或V-A传导时间的地点可能为旁路所在的位置。第三十三页，共七十九页。2、房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（ＡＶＮＲＴ）的常见类型是慢-快型，其折返环不是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房室结之间位于不同部位的两条径路（快径路和慢径路）及这两条径路之间的心房组织构成。3、房性快速心律失常在有自发的房性心动过速的一些患者，用程序心房刺激可诱发这型心动过速。房性心动过速可起源自右房或左房。特点：①心动过速发作期间，Ｐ波形状和心房激动的顺序与窦性心律时不同；

②当有房室阻滞时，房性心动过速继续(jìxù)存在，这点与前传型心动过速不一样；

③一些使房室结前向传导时间延长的因素，如心室期前刺激隐匿地穿入房室结，不使房性心动过速的周长发生改变；

④在房性心动过速时给予的室性期前刺激所引起的逆向心房激动，其激动顺利与心动过速时所见的不同。第三十四页，共七十九页。激动(jīdòng)顺序IaVraVfV1HRAAVJCSpCSmCSd正常窦律 房早NSRAAHVAAAPAC第三十五页，共七十九页。(a)(b)(c)(d)AVNRT正路(zhènglù)前传型AVRT旁路(pánɡlù)前传型AVRT双旁路(pánɡlù)AVRTAVNI型II型III型第三十六页，共七十九页。第三十七页，共七十九页。右侧(yòucè)旁路前传第三十八页，共七十九页。右侧(yòucè)旁路逆传第三十九页，共七十九页。左侧(zuǒcè)旁路前传第四十页，共七十九页。左侧(zuǒcè)旁路逆传第四十一页，共七十九页。S1S2刺激(cìjī)诱发AVNRT第四十二页，共七十九页。AFL第四十三页，共七十九页。AF第四十四页，共七十九页。ILVT第四十五页，共七十九页。ILVT第四十六页，共七十九页。诊断(zhěnduàn)：房速？第四十七页，共七十九页。窦律1:2快慢(kuàimàn)径下传心室第四十八页，共七十九页。慢径消融(xiāoróng)后第四十九页，共七十九页。房室(fánɡshì)结慢径路的检出心房程序刺激（S1S2，S1S2S3）出现AV跳跃(tiàoyuè)S2(S3)递减10ms，AH延长大于50ms不同S1周长不同刺激部位应用异丙肾AH间期应大于180或220ms无慢径1：1前传为房室结双径路消融终点无AV跳跃，不代表无慢径路快慢径不应期接近典型AVNRT特点心房和心室同时激动，HisA波领先CSA波第五十页，共七十九页。AV跳跃(tiàoyuè)现象第五十一页，共七十九页。IAVFV1HRAHBECS5-6CS3-4CS1-2RV临床(línchuánɡ)心律失常学，人卫版，陈新主编诱发(yòufā)AVNRT有跳跃(tiàoyuè)吗？S2走慢径吗？第五十二页，共七十九页。IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2临床心律失常(xīnlǜshīchánɡ)学，人卫版，陈新主编跳跃(tiàoyuè)诱发-AVNRT吗第五十三页，共七十九页。心室刺激时游离壁房室旁路的激动(jīdòng)特点左侧游离壁旁路(pánɡlù)：CS12-CS56A波往往早于HIS和CS90-78A波右侧游离壁旁路：CS和HISVA不融合，HRAA波早于HIS和CSA波9-12点，HISA波早于CS90A波6-9点，HISA波晚于CS90A波VA无递减传导往往室房逆传不应期小于300ms第五十四页，共七十九页。左侧旁路(pánɡlù)-心室起搏第五十五页，共七十九页。旁路(pánɡlù)无VA递减传导第五十六页，共七十九页。右侧游离壁旁路(pánɡlù)AVRT

位置？

第五十七页，共七十九页。IAVFV1HBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV临床(línchuánɡ)心律失常学，人卫版，陈新主编旁路(pánɡlù)位置？第五十八页，共七十九页。IAVFV1HRAHBEpHBEdABLCS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV心房激动(jīdòng)途径？？？第五十九页，共七十九页。HIS、CS90、CS78A波早VA无递减传导(chuándǎo)VA阻滞的刺激周长往往小于300ms需要和房室结逆传相鉴别心室刺激时间(shíjiān)隔房室旁路的激动特点第六十页，共七十九页。前间隔(jiàngé)旁路-预激第六十一页，共七十九页。右前间隔(jiàngé)旁路第六十二页，共七十九页。后间隔旁路(pánɡlù)（左右？慢径逆传？）第六十三页，共七十九页。间隔(jiàngé)旁路（部位？）第六十四页，共七十九页。如何(rúhé)区分不典型的AVNRT\间隔AVRT\AT如何区分室上速和室速心动过速发作方式心室拖带RS2刺激心动过速时最短VA间期（小于70ms，典型AVNRT）室上速的鉴别(jiànbié)诊断方法要综合分析，尽量不要依据一项检查(jiǎnchá)确定诊断检查结果具有可重复性第六十五页，共七十九页。IAVFV1HBEpHBEdCS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RVAVNRTor间隔(jiàngé)旁路orVT第六十六页，共七十九页。RS2:His不应期内刺激心室，这时心室激动不能逆传心房，除非存在房室旁路。用来判断是否存在旁路。

方法：心动过速时测量(cèliáng)RH间期，然后以稍长于RH间期发放期前刺激S2，-10ms递减，至小于RH30-40ms，然后回放逐跳分析RS2刺激(cìjī)第六十七页，共七十九页。IIIIIIAVRAVLAVFCS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2HBERVRS2电生理检查的步骤(bùzhòu)和方法－心室程序刺激－RS2第六十八页，共七十九页。心室拖带(tuōdài)：V-A-V除外房速JAmCollCardiol1999;33:775心动过速时刺激心室并带动(dàidòng)心房，停止刺激，心动过速持续第六十九页，共七十九页。JAmCollCardiol1999;33:775心室拖带(tuōdài)：V-A-A-V确诊房速第七十页，共七十九页。心动过速VA间期的使用(shǐyòng)RVS1S1300ms诱发，发作(fāzuò)开始顺序VAV，除外房速VA间期50ms，hisA波早，考虑典型AVNRT第七十一页，共七十九页。心室(xīnshì)起搏诱发确定什么(shénme)，排除什么(shénme)心室诱发的顺序(shùnxù)VAV，除外房速第七十二页，共七十九页。心动过速时拟行心室(xīnshì)拖带确定什么(shénme)，排除什么(shénme)心室起搏未夺获心房(xīnfáng)，终止心动过速，除外房速第七十三页，共七十九页。心室(xīnshì)拖带

AVRT?AVNRT?静脉注射(jìnɡmàizhùshè)盐酸异丙肾上腺素后诱发心动过速CL360ms心室刺激330ms拖带心室起搏初始发生(fāshēng)融合波，相当于RS2刺激第七十四页，共七十九页。５．二度房室阻滞而阻滞水平不肯定者二度Ｉ型房室阻滞其阻滞部位大多在房室结内，少数可以在希氏－浦肯野系统内，而二度Ⅱ型阻滞则无例外地发生在希氏束内或双侧束支水平。发生以双侧束支水平以及希氏束内的二度房室阻滞很可能(kěnéng)进展为完全性房室阻滞，需要人工心脏起搏器治疗，而阻滞区在房室结内的二度房室阻滞，大多由于迷走神经张力增高、洋地黄中毒等可逆的因素所致，很少进展为完全性房室阻滞，一般不需起搏器治疗。因此，如果临床检查包括动态心电图监测未能肯定二度房室阻滞的部位，则需要进行电生理检查来确定。第七十五页，共七