失代偿心衰郑晓群PPT幻灯片

提纲1、容量与容评估量2、利尿剂治疗3、血管扩张剂治疗选择JACC2009,27;2009:1703–5.心衰失代偿：原因？容量？灌注？肺淤血!

(容量负荷过重)JAMA2002;287:628-640.失代偿心衰的临床评估血流动学特征2分钟临床评估法淤血的证据（充盈压升高）端坐呼吸浮肿颈静脉压力升高腹水S3啰音（少见）P2增强肝颈静脉回流征Valsalva呼吸血压的方波反应低灌注的证据窄脉压交替脉前臂及小腿冷可能有嗜睡、反应迟钝ACEI相关的症状性低血压降低的血清Na水平恶化的肾功能估计肺动脉收缩压CHF.2007;13:99–104.在缺乏干扰性疾病（二尖瓣狭窄、肺部疾病）肺动脉收缩压与左室充盈压同步变化。在左侧第二、三肋间胸骨旁听及S2的两个成分，提示肺动脉收缩压升高。如图所示，升高的肺动脉收缩压同S2的两个成分被听及的距离（距离左侧第二肋间）直接相关。这种方法的应用需要听诊S2的成分以及合适的胸部解剖。在无已知严重肺部疾病的情况下的PCWP升高，同肺动脉收缩压密切相关，通常PASP≈2xPCWP。

肺动脉收缩压的评估在各种心肺疾病的诊断与临床随访中具有重要的意义。在慢性心衰患者容量评估中，肺动脉收缩压评估尤其重要。慢性心衰左室充盈压的评估中充满了错误，充盈压正常（因此无JVP升高）、缺乏左室S3和肺部啰音很常见。慢性心衰患者肺动脉收缩压升高同左室充盈压升高直接相关。在缺乏二尖瓣狭窄与严重肺部疾病，升高的肺动脉收缩压通常等同于左室充盈压升高，代表着患者充血或高容量。灌注状态的临床评估CongestHeartFail.2001;7(6):297–308.JAMA2002;287:628-640.低灌注的证据：窄脉压交替脉前臂及腿冷可能有嗜睡、反应迟钝ACEI相关的症状性低血压降低的血清Na水平恶化的肾功能脉压分数([SBP-DBP/SBP])<25%提示CI<2.2L/min/m2四肢的温度：感觉前臂与小腿的温度较之于手或脚的温度更有用，因为手脚温度可能因焦虑变凉而不能准确反应整体灌注不良。患者在一分钟前可能是完全警觉的，但随后一分钟即开始睡眠：是低输出量的体征，通常出现在显著的意识混乱之前。JAmCollCardiol2003;41:1797–804.临床评估识别的血流动力学特征预测心衰入院患者的结果Circulation.2000;102:2443-2456.EuropeanJournalofHeartFailure2010,12:423–433.急性心衰肺淤血评估及分级

（欧洲急性心衰委员会）2016ESC心衰指南

急性心衰的Forrester血流动力学分型PCWPCIPCWP<18mmHgCI>2.2L/min/m2PCWP>18mmHgCI>2.2L/min/m2PCWP<18mmHgCI<2.2L/min/m2PCWP>18mmHgCI<2.2L/min/m2代偿肺淤血外周低灌注肺淤血和外周低灌注

NEnglJMed1976;295(24):1356-62.AmJMed1978;65(1):173-80.静息状态下肺淤血？静息状态下低灌注？2016ESC急性心衰指南提纲1、容量与容评估量2、利尿剂治疗3、血管扩张剂治疗选择2016ESC急性心衰指南2016ESC急性心衰指南血管扩张剂为基础利尿剂为基础急性失代偿性心衰袢利尿剂的使用ElectrolyteBloodPress2015,13:17-21.1、袢利尿剂的地位2、使用方法3、利尿剂抵抗及处理1心肾综合征TherapeuticsandClinicalRiskManagement2014:10949–961.CardiorenalMed2016;6:83–98.急性失代偿心衰住院患者超滤与静脉利尿剂的对比研究（UNLOADTrial）JAmCollCardiol2007;49:675–83.失代偿心衰伴心肾综合征的超滤治疗

(CARRESS-HFstudy)

NEnglJMed2012;367:2296-304.袢利尿剂Nat.Rev.Cardiol.2015;12,184–192.临床常用袢利尿剂的药代动力学JAmCollCardiol2012;59:2145–53.JACC2013:1549–54.托拉塞米与呋塞米对预后的影响JCardiovascPharmacol.2015;65(5):438–443.

AmJCardiol.2016;117(3):404–411.fromDukeUniversityHospitalFromtheASCEND-HFTrial急性失代偿性心衰袢利尿剂的使用ElectrolyteBloodPress2015,13:17-21.1、袢利尿剂的地位2、使用方法3、利尿剂抵抗及处理急性失代偿性心衰

呋塞米的使用ElectrolyteBloodPress2015,13:17-21.1、口服vs静脉2、剂量3、静脉间断vs静脉持续4、CKD患者如何使用5、副作用呋塞米的药代动力学1、口服生物利用度50%（10-90%）2、血浆蛋白结合率≥95%3、有机转运子分泌至近端肾小管4、峰利尿作用1-1.5h(口服)/10-30min(静脉)5、半衰期1-1.5h，血透/血滤清除10%6、50%原型排除，50%肾脏代谢(葡糖苷酸)袢利尿剂的量效反应曲线JAmCollCardiol2012;59:2145–53.阈值：正常人10mgCKD80-160mg量效反应：封顶剂量:CKD80-200mgHF40-80mg静脉间断与持续给药间断给药起效迅速最大疗效维持1-2h第二剂药效下降25%2-3次/天持续给药最大疗效3h需要负荷量负荷量40-200mg维持量10-40mg/h代偿心衰患者的利尿策略

（DOSEtrail）NEnglJMed2011;364:797-805.CKD患者呋塞米的使用1、CKD5期：eGFR<30mL/min/1.73m22、低蛋白血症、白蛋白尿3、15-20%呋塞米进入近端肾小管4、静脉剂量增加2-3倍5、RAAS/水盐摄入控制ElectrolyteBloodPress2015,13:17-21.呋塞米的副作用1、离子紊乱、酸碱失衡2、容量耗竭3、耳毒性：单次剂量>80mg要求：推注剂量<4mg/min4、过敏：磺胺类5、药物相互作用：地高辛、华法林、环保霉素ElectrolyteBloodPress2015,13:17-21.急性失代偿性心衰袢利尿剂的使用ElectrolyteBloodPress2015,13:17-21.1、袢利尿剂的地位2、使用方法3、利尿剂抵抗及处理袢利尿剂抵抗

J.M.etal.Nat.Rev.Cardiol.2015；12,184–192.1、Failuretodecongestdespiteadequateandescalatingdosesofdiuretics.2、Unresponsivenesstodiuretictherapyleadingtopersistentsignsandsymptomsofcongestion.袢利尿剂抵抗的机制

J.M.etal.Nat.Rev.Cardiol.2015；12,184–192.袢利尿剂抵抗处理

J.M.etal.Nat.Rev.Cardiol.2015；12,184–192.1、增加剂量或使用频次2、静脉持续使用3、利尿剂联合使用：HCTZ、MRA、V2RA4、RAAS/BRA5、容量管理及钠盐摄入控制6、其他：袢利尿剂抵抗处理：白蛋白？Trials2014,15:222AmericanJournalofCriticalCare.2012;21:280-286.袢利尿剂抵抗处理：多巴胺？PatientsingroupAwereoftensickerandhadonaveragehighercreatininelevelsonadmission;theyreceivedfurosemideinfusionstartingat0.2-0.4mg/kg/hrincombinationwithdopamineinfusionatdosesof1-2μg/kg/min.Furosemidedosesweretitratedaccordingtotheclinicalresponsetodiuresisandtosignsofvolumeoverload.HellenicJCardiol2011;52:227-235.袢利尿剂抵抗处理：奈西利肽？JAMA.2013;310:2533–2543.CARRESS-HF研究利尿方案NEnglJMed2012;367:2296-304.提纲1、容量与容评估量2、利尿剂治疗3、血管扩张剂治疗选择2016ESC急性心衰指南2016ESC急性心衰的治疗药物推荐影响血管扩张剂选择的因素？急性心衰的处理与SBP对静脉治疗药物选择的影响EuropeanHeartJournal:AcuteCardiovascularCare.2012;2(3)219–225.影响血管扩张剂选择的因素？影响血管扩张剂选择:血压2016ESC急性心衰指南血管扩张剂为基础利尿剂为基础影响血管扩张剂选择的因素？影响血管扩张剂选择:容量负荷影响血管扩张剂选择的因素？影响血管扩张剂选择:血压、容量负荷...?冠心病伴急性心衰（硝酸酯/硝普钠?）EuropeanHeartJournal(1983)4,71.2-717.急性心衰静脉异舒吉：量效研究BritishHeartJournal,1979,41,187-191.充血性心衰患者硝普钠的血流动力学效应JAmCollCardiol2008;52:200–7.晚期低心输出量心衰硝普钠的应用冠心病伴急性心衰（硝酸酯/硝普钠?）2016ESC心衰的分型EurHeartJ2016JAmCollCardiol2012;59:442–51.HFrEF与HFpEF的血管扩张剂效应不同治疗反应的病理生理意义冠心病急性心衰综合征早期诊断与评估JAmCollCardiol2009;53:254–63.病理生理：ACS并发HF大多数没有HF的病史，同时收缩功能保留病理生理：AHFS和CAD大约一半为EF保留的心衰在心外膜冠脉存在严重狭窄的情况下，低血压将进一步损害已经降低的冠脉灌注自主调节能力。在无低血压的情况下，治疗可选择小剂