早产儿的营养及喂养(方成志)课件

极（超）低体重儿的营养管理武汉市儿童医院方成志＊

LBWI发生率：5.87%(11省44市县,1998)＊存活率与治愈率：国外存活率：500-999g56%>1000g90%1500-2500g95%国内VLBWI治愈率：68.3-70.5%(北京,广东)＊改善或保证良好的营养状态：提高早产儿存活率和促进生长发育的重要因素早产儿不仅仅是一个”小点儿的婴儿”功能发育远迟于形态发育肝,肾,肺消化道血循,内分泌,胃肠动力,消化/吸收特殊的营养较高的热量和蛋白质,乳糖酶活性较低个体的差异胃肠道发育[2]胃肠道分泌：胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、胆酸、多种肽酶等分泌水平大致分为孕25w前、后2个阶段胃肠激素发生和分泌

＊孕8w：胃泌素、胃动素、胰高血糖素等＊孕13-25w：可检出各种肠道内分泌细胞＊孕26w：胃肠激素水平迅速↑

＊生后：随日龄及哺乳量↑，胃肠激素水平升高↑

胃肠道发育[3]胃肠激素对维持正常消化功能有重要意义

胃动素刺激上消化道机械运动和肌电活动LES张力↑胆囊收缩↑促进餐后上消化道活动胃泌素刺激胃酸、胃蛋白酶、胰酶分泌促进胃蠕动促进胃肠道粘膜生长刺激胃肠胰Pr、DNA、RNA合成胃肠道动力特点[1]吸吮和吞咽＊孕11w：吞咽＊孕15w：吸吮＊孕25w：吸吮吞咽动作未协调＊孕34-36w：有效而协调的吸吮和吞咽食管＊孕28w：推动液体食团从咽到胃

LES静息压低：4mmHg(足月儿18mmHg)

＊孕32w：食管蠕动协调，但收缩幅度、传播速度及LES压力低胃肠道动力特点[2]胃排空：＊孕30w：能把吞入的羊水从胃排空到肠道，但排空不充分，易产生坏死性小肠炎。

小肠动力＊孕25w：肠腔收缩压接近足月儿60%

＊<31w：小肠呈低幅而无规律收缩

蛋白质生后5-8d内胃蛋白酶无活性十二指肠各种蛋白酶活性低下消化吸收功能特点脂肪胰脂酶活性较低胆酸和胆盐水平较低碳水化合物胰淀粉酶水平相对较低乳糖酶成熟于36w早产儿喂养的挑战宫外发育迟缓坏死性小肠结肠炎(NEC)低出生体重儿的营养需求特点美国儿科学会营养委员会建议：低体重婴儿的理想饮食应能使婴儿的生长速度接近正常妊娠末三个月的宫内生长速度，并且不会对发育中的代谢及排泄系统造成负担。高能量密度高含量、易消化吸收的蛋白质和脂肪碳水化合物既能提供充足的可被迅速利用的热能，又避免过分依赖乳糖酶维生素和矿物质组合均衡胃肠道营养摄入需求推荐摄入量能量105-130kcl/kg.d

蛋白质3-4g/kg.d

脂肪5-7g/kg.d

碳水化合物10-14g/kg.dP:E=2.8-3.1:110-120最小值：2.1g/100kcal最大值：3.6g/100kcal

占总能量40-50%

占总能量40-50%

传统的临床营养支持方法全肠外营养(TPN)优点迅速建立供应通道,达到营养需求量操作/管理容易缺点营养素不完全,谷氨酰胺,必需脂肪酸并发症较多感染,胆汁淤积,高血糖,胃肠功能受损细菌移位费用高全肠内营养优点营养成分全面有利于器官功能发展缺点对于胃肠功能不健全的早产儿/低体重儿的营养需求不易达到不合适的喂养可导致NEC临床应用管理较TPN考虑多微量肠内营养喂养

MinimalEnteralFeeding

方法:生后第一天即可开始喂养,以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输入母乳/或早产儿配方,0.5-1.0毫升(公斤.小时).5-20毫升/天.维持5-10天.其它所需能量和营养成分由肠外营养提供.临床意义(胃肠启动):促进胃肠道血循系统发展促进/刺激胃肠激素的分泌促进胃肠道动力的建立提高机体对喂养的耐受IFTHEGUTWORKS,USEIT!

如果胃肠功能存在，就要利用它!

ASPEN 美国肠内肠外营养协会BAPEN 英国肠内肠外营养协会

SEPN 法国肠内肠外营养协会ESPEN 欧洲肠内肠外营养协会AGA 美国胃肠病学协会早产儿配方乳中蛋白质早期配方乳：品种较单一，蛋白质含量较高氨基酸吸收↑尿素形成↑增加新生儿尤其早产儿的肾负担晚发性酸中毒新生儿晚期代谢性酸中毒（LMA）早产儿最常见的代谢问题之一；早产儿生后1~3周肾脏处理酸负荷的能力较差；酪蛋白中苯丙氨酸及蛋氨酸的含量较高，早产儿肠道中缺乏转换这两种氨基酸的酶，以酪蛋白为主的牛乳或配方乳喂养，可使酸性产物增高，形成酸中毒。临床表现：往往在早产儿生后的第2周末或第3周开始摄入的热量和蛋白质已达足够水平体重增加缓慢，甚至不增或减轻每日摄入5g/kg蛋白质量时，每日体重增加仅6.83g/kg同时往往贫血，反应低下，甚至呼吸暂停。早期配方奶，酪蛋白含量较高，乳清蛋白较低影响消化吸收最佳配方乳：乳清蛋白:酪蛋白=60:40，小儿必需氨基酸：赖氨酸（lysine）组氨酸（histidine）亮氨酸（leucine）异亮氨酸（isoleucine）缬氨酸（valine）甲硫氨酸或蛋氨酸（methionine）苯丙氨酸（phenylalanine）苏氨酸(threonine)色氨酸（tryptophan）早产儿还应包括胱氨酸（lystine），牛磺酸（taurine）（因为缺乏将甲硫氨酸转变成胱氨酸和牛磺酸的酶）牛磺酸大量存在大脑，心脏和肝脏内，对新生儿，婴儿的大脑和视网膜组织的发育特别重要，早产儿奶粉每100克配方乳中应含有25－50mg牛磺酸。早产儿配方乳中蛋白质早产儿配方乳中的碳水化合物早产儿乳糖酶活性低，孕12周开始分泌，34周达30％，37－38周到70％，婴儿期达高峰，如乳糖大量摄入超过乳糖酶的分解能力，易致乳糖消化不良。麦芽糖糊精形成较低的溶质负荷，减少早产儿发生。接近母乳的氨基酸模式，富含LBW所必需 的胱氨酸降低酪氨酸、苯丙氨酸的含量，减少发生 代谢性酸中毒危险更易消化，更短的胃排空时间，适合“少量 多次”的喂养特点,保证足量的营养供应易消化的蛋白质2.9g/100kcal(乳清蛋白70%:酪蛋白30%）独特的碳水化合物11.4g/100kcal

(乳糖75%,麦芽糖糊精25%）提供充足的热量，避免过分依赖乳糖酶较低的口服溶质负荷，减少新生儿坏死性 肠炎(NEC)发生的危险早产奶粉的矿物质70~14050~901.50.55~1.110~45满足骨骼迅速发育的需要预防缺铁性贫血促进核酸和蛋白质合成代谢有利于体格与心智发育100651.50.7510钙(mg)磷(mg)铁(mg)锌(mg)碘(µg)(每100kcal)作用(每100kcal)名称奶粉中的维生素单位特别力多精(每100Kcal)ESPSAN(每100Kcal)IUIUIUIU/gmgmgmgmgmgmgmg/gmgmgmg30010022.812166014010007526600.222.2300~500<120≥0.9≥1.34~207~40≥2060~600800~500035~250≥15≥60≥0.15≥1.5维生素A维生素D维生素E维生素E/多不饱和脂肪酸维生素K1

维生素C维生素B1维生素B2尼克酸维生素B6维生