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流感流行病学调查表 xxxx xxxx……………最新资料推荐………………最新资料推荐…………………PAGEPAGE3/3流行性感冒病例个案调查表编号：一、基本情况患者姓: 性:年龄： 岁若患者为儿童,请填写家长姓名职业:幼托儿童（)、散居儿童(）、学生()、教师(）、保育保姆(）、餐饮()、商业服(、工( )、农()、干部员( )、家务待业（ )、其他()联系电: 。详细地址： 。二、发病诊断情况1、发病日: 年 月 日，发病地就诊日:月 日 时2、就诊单位： ，报告单报告日:月 日 时３、确诊日: 月 日 ,诊断依据（临床、血清检查、病毒分离、流行病学)三、主要症状、体征和检查、 症状与体征：畏寒（）、高()、乏力（)、头()、咽干()、胸骨下烧灼感（)、面颊潮红()、鼻衄(）、腹泻水样便（)、咳嗽(）。２、病毒分离:.血清学检查：。四、既往史1、既往是(）否（)患同样或类似疾病．若是，时间 年 月 ,确诊医院 。2、是()否（)接种过流感疫苗。若是，最近一次接种时间 年 月 日３、( ）否（）口服过金刚烷胺盐酸盐等口服预防药物五、流行病学史发病前四日内是（ )(）接触过患同样或类似疾病的患者居住环境是（）( )经常开窗注意通风。工作环境是（)( ）经常开窗注意通风六、诊断与转归诊断:确诊(）、疑似(）。预后：痊愈（ )、好转（ )、死亡（ ).注:括号内请划“√”或者

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