骨折后康复锻炼

骨折后功能锻炼一．骨折的概念（南登昆主编.康复医学.人民卫生出版社.2005：236-240）骨或骨小梁的完整性和连续性发生断离二．骨折的愈合（南登昆主编.康复医学.人民卫生出版社.2005：236-240）骨折愈合是骨连续性的恢复，重新获得骨结构的强度，最后完全恢复原有骨结构和性能，是骨再生的过程。骨折愈合可分为：(1)撞击期(2)诱导期(3)炎症期(4)软骨痂期(5)硬骨痂期(6)重建期。1．骨折愈合型式：（李开宗，易声禹 .外科学.高等教育出版社.2001：848）（1）一期愈合：愈合过程无骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时由新生的板层骨取代，达到皮质骨间的直接愈合，哈佛系统重建一步完成，无内外骨痂形成。（2）二期愈合：骨折端出现吸收，断端骨外膜和骨内膜在应力作用下形成大小、形状不同的骨痂，经过塑形改建而达到愈合叫二期愈合，绝大多数骨折愈合属于二期愈合。又称自发愈合，分为：血肿期、炎症期（肉芽组织期）、骨痂期和改建期。2．影响骨折愈合的因素：A全身情况（1）性别（2）年龄（3）营养状况（4）激素缺乏（5）骨病B骨折局部情况（1）骨折部位（2）软组织损伤情况（3）感染（4）神经伤（5）骨生长因子（6）前列腺素（7）胶原（8）矿化障碍C治疗方面的问题（1）医源性因素（2）骨折断端间隙（3）骨折端不稳（4）异体骨移植排斥反应（5）放疗药物因素3.骨折愈合时间（胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编 .实用骨科学.人民军医出版社.2006:337）Perkins骨愈合时间（周）骨折类型螺旋或长斜形横断形小儿愈合时间减半上肢临床愈合36牢固愈合612下肢临床愈合612牢固愈合1224常见骨折愈合时间骨折部位指骨（掌骨）趾骨（跖骨）腕舟骨尺桡骨干桡骨远端肱骨髁上肱骨干肱骨外科颈锁骨骨盆股骨颈股骨粗隆间股骨干（小儿）胫骨上端胫骨干跟骨脊柱愈合时间（周）4～86～8>108~123~43~45~84~65~76~1012~246~108~143~5～688～12610～12.骨折的临床治疗（南登昆主编.康复医学.人民卫生出版社.2005：236-240）治疗目的是使骨折获得愈合，尽最大可能恢复损伤部位的解剖和功能。复位、固定和功能锻炼是治疗骨折的三个基本步骤，也是骨折康复应遵循的基本原则。四.康复机制和作用（南登昆主编.康复医学.人民卫生出版社.2005：236-240）骨折后康复可以协调固定与运动之间的矛盾，预防或减少并发症的发生，使其朝向有利于骨折愈合发展。康复治疗常用方法有物理疗法和作业疗法。科学地使用物理治疗可以有效地控制感染、消除肿胀、促进创面修复、软化瘢痕。而运动疗法是以恢复功能为目标的治疗性锻炼。康复的作用：1.促进肿胀消退损失后局部肿胀，是外伤性炎症反应，这是由于组织出血、体液渗出加上疼痛反射造成的肌肉痉挛、唧筒作用消失、局部静脉及淋巴管淤滞和回流障碍所形成的。疼痛反射引起交感性动脉痉挛而致局部缺血，也加重了局部的疼痛。2.减少肌肉萎缩的程度骨折而产生的肢体废用，必然会导致肌肉萎缩，即使做最大的努力功能锻炼也不可避免。同时可以使大脑始终保持对有关肌肉的重建。3.防止关节粘连僵硬关节发生粘连乃至僵硬的原因是多方面的，主要原因是肌肉不活动。4.促进骨折愈合功能训练既可促进局部的血液循环，使新生血管得以较快的成长，又可通过肌肉收缩作用，借助外固定以保持骨折端的良好接触。5.可以提高功能障碍后期手术的效果 关节的损伤或临近关节部位的骨折所造成的功能障碍，多由关节内或关节周围粘连所致。关节经松解术后的康复治疗是手术能否取得成功的重要因素。为什么功能锻炼(褚丽东.骨折后为什么要进行功能锻炼 .中国社区医师.2004,6(103):59)促进血液循环、加速骨折愈合骨折后局部断端出血、肿胀，加之石膏或夹板固定影响正常的血液循环，如能及时地进行肢体的功能锻炼，可以发挥肌肉对血液循环的“水泵”作用。同时肌内活动产生的代谢产物如乳酸等能使局部血管扩张，保证更多的血液通过。血液回收了骨折局部的代谢产物，也供给了骨折所必需的氧和其他物质。在氧的供应下成骨细胞数量增多，新骨迅速形成。增强骨质代谢，提高骨质修复能力骨折后，肢体固定不动‘，骨中的钙出的多，进的少，时间久了会导致骨质疏松。即使在理想的饮食和充足的维生素调养下，56周也会失去骨钙总量的 I％一2％，加强功能锻炼能够避免或延缓骨质疏松。预防或减轻关节粘连和关节僵硬骨折后，关节被固定，容易形成关节内粘连，影响关节运动。及时地进行功能锻炼可以减轻关节粘连和僵硬。关节活动也是评定骨折疗效的标准。辅助骨折整复。促进骨折愈合正确利用肌肉收缩，沿骨折纵轴产生压缩力，可促进骨组织增生，纠正骨折整复之不足，加速骨折愈合。预防和减少肌肉萎缩。增强肌肉力量骨折后，在一定时间内肢体关节不能正常运动，肌肉会有不同程度的萎缩、无力，及时地进行功能锻炼能使肌肉逐步恢复到正常状态。五康复治疗（南登昆主编.康复医学.人民卫生出版社.2005：236-240）可分为早期和后期两个阶段。（一）骨折固定期（早期）肿胀和疼痛是骨折复位固定后最主要的症状和体征，持续性肿胀是骨折后致残的最主要原因。早期治疗的目标主要是：消除肿胀、缓解疼痛。外伤性水肿的产生必然伴有血液外渗到软组织中，严重肿胀影响正常的血供，有时可累及整个肢体。外渗的血液和水肿液消除方式:①如果静脉循环早期充分恢复，血液和水肿液可吸收进入循环而消除，无不良后遗症；②如果水肿持续时间超过1～2周，血液和水肿液将机化，并最后形成纤维瘢痕组织。这一过程与正常骨愈合相似，并与其同时发生。在骨折端之间形成纤维组织是有利的，因为这是骨折愈合过程的第一阶段。然而，在肌肉或肌腱、关节囊、骨及坚固的筋膜层等组织中发生纤维化则是不利的，因为这些部位通常是活动的，而纤维化使运动受限。显然，人们不能在骨折愈合之前处理纤维粘连。有两个截然相反的目的要同时达到。首先，骨折两端必须固定不动，而且始终对位良好直至愈合；其次，软组织必须保持活动以防纤维化和继之而来的活动受限。然而，这两个目的并不矛盾，因为压力可以促进骨折愈合，活动能增加该处的血液循环，因而也有助于骨折愈合。因此，在骨折复位时，必须保证骨折端固定牢靠，有能使软组织在复位固定后立即进行最大限度的活动。1．主动运动是消除水肿的最有效、最可行和花费最少的方法。主动运动有助于静脉和淋巴回流。（1）伤肢近端和远端未被固定关节的各个轴位上的主动运动，必要时给与助力。上肢应注意肩关节外展，外旋与手掌指关节屈伸运动；下肢应注意踝关节背屈运动。老年患者更应防止肩关节粘连和僵硬发生。（2）骨折固定部位进行该部位肌肉有节奏的等长收缩练习，以防止废用性肌萎缩，并使骨折端挤压而有利于骨折愈合。例如股骨干骨折后被长腿石膏筒固定时，应进行股四头肌的等长收缩练习。肌肉的等长收缩可以促进骨折端紧密接触，克服分离趋势，并借助外固定物的三点杠杆作用所产生的反作用，维持骨折复位后的位置，防止侧方移位及成角。（3）关节面骨折常遗留严重的关节功能障碍，为减轻障碍程度，在固定2～3周后，如有可能应每日短时取下外固定装置，在保护下进行关节不负重的主动运动，并逐步增加关节活动范围，运动后继续维持固定。若固定时特殊需要，关节应置于功能位。这样可促进关节软骨的修复，利用相应关节面的研磨塑形并减少关节内的粘连。(4)对健肢与驱干应尽可能维持正常活动，可能时应尽早起床。必须卧床的患者，尤其是年老体弱者，应每日做床上保健操，以改善全身症状，防止压疮、呼吸系统疾患等并发症。2.患肢抬高有助于肿胀消退，为了使抬高患肢收效，肢体的远端必须高于近端，近端要高于心脏水平。3.其他物理治疗可改善体液循环、消炎、消肿、减轻疼痛、减少粘连、防止肌肉萎缩以及促进骨折愈合。（1）温热疗法：传导热疗（如蜡疗、中药熨敷）、辐射热疗（如红外线、光浴）（2）超短波疗法或低频磁疗：可使成骨再生区代谢过程加强，纤维细胞和成骨细胞提早出现。对软组织较薄部位的骨折（手、足）更适合用低频磁场治疗，而深部骨折适用于超短波治疗。此法可在石膏外进行，但有金属物内固定时禁用。（3）音频电或超声波疗法：可减少瘢痕与粘连。（二）骨折愈合期（后期）功能训练的强度和时间有个循序渐进的阶段，要根据患者骨折的部位、程度、年龄以及复位固定的方式做出科学的选择。骨折后肢体从非使用性运动过度到正常运用，应具备三个条件：①骨愈合；②足够的肌力；③一定范围的关节活动度。康复目标：消除残存肿胀、软化和牵伸挛缩的纤维组织，增加关节活动范围和肌力，重新训练肌肉的协调性和灵巧性。1．恢复关节活动度（1）主动运动（2）助力运动和被动运动（3）关节松动术2．恢复肌力3．其他物理治疗六常见骨折的锻炼要点（南登昆 主编.康复医学.人民卫生出版社.2005：236-240）（一）上肢1.肱骨外科颈骨折：多见于老年人 分外展型及内收型（1）外展型：多属稳定性，可用三角巾悬吊四周。早期做握拳及肘和腕关节屈伸练习，限制肩外展活动。（2）内收型：治疗较困难，复位后以三角巾制动4～6周。以预防肺部并发症及早期功能活动为主，限制肩内收活动。预防肩周炎及肩关节僵硬发生。2.肱骨干骨折：肱骨干中下骨折易合并桡神经损伤。肱骨中段骨折不愈合率较高。早期多做伸指、握拳、耸肩活动，避免患者在直立位练习肩外展，预防发生肩关节和肘关节僵硬。3.肱骨髁上骨折:常发生于儿童，愈合较好，伸直型复位后屈肘功能位固定，屈曲型反之，外固定解除后，主动肘关节屈伸练习，伸直型主要练习屈曲位肌肉等张收缩；屈曲型主要练习伸肘位肌肉等张收缩。禁止暴力被动屈伸活动，避免骨化性肌炎。4.尺桡骨干双骨折:治疗较为复杂，预后差。外固定期间或骨折尚未愈合前，不宜进行前臂旋转练习。此期过后可逐步进行主动前臂旋转和腕关节屈伸练习。5.桡骨远端骨折：固定后即可做伸指和握拳练习及肘、肩关节活动。外固定解除后可进行腕关节和前臂旋转练习。（二）下肢1.股骨颈骨折：多见与老年人，女性多于男性，为避免长期卧床所引起的并发症，目前倾向手术治疗，术后3～5天开始功能锻炼，患者体能允许和骨折稳定，术后1～2周在保护下逐渐分级负重行走。禁止髋关节屈曲超过90度，过度内收和旋转。2.股骨干骨折：治疗中易出现各种并发症，可影响下肢负重及活动。康复重点是预防膝关节伸膝装置粘连，尽早开始股四头肌和膝关节功能练习。骨折未愈合前，禁止直腿抬高。术后次日开始股四头肌等长收缩和踝关节主动活动和髌骨被动活动。3.胫腓骨干骨折：骨折固定后开始踝关节伸曲练习和股四头肌练习。避免平卧位练习直腿抬高，或者屈膝位练习主动伸膝，否则会产生骨折端剪力、成角、扭转应力，从而影响骨愈合。根据骨折愈合程度，可扶双拐逐渐分级负重练习。(李兵，鞠秀云，孙海鹰.四肢骨折患者固定后如何进行功能锻炼.中年现代护理学杂志.2006,3(8):739)功能锻炼的意义(1)促进消肿，防止关节粘连和僵硬； (2)促进骨折愈合，使骨折部更为稳定； (3)促进血液循环，预防血栓形成； (4)减少并发症：经常活动锻炼，可以预防骨、关节、肌肉发生并发症，如骨质疏松、骨折迟缓愈合、关节粘连、关节囊挛缩、关节僵直及肌肉萎缩等。2功能锻炼的具体方法2．1第一阶段(骨折后1～2周)此期患肢局部疼痛，肢体肿胀，骨折断端不稳定。2．1．1上肢骨折部上下关节暂不活动，未固定关节做轻度背伸、屈曲动作，鼓励患者做握拳、伸指动作及腕关节屈伸活动。2．1．2下肢鼓励患者做脚趾自主活动，踝关节背屈活动及股四头肌收缩活动。髌骨按摩每日3—4次，每次5～1Omin。2．2第二阶段(骨折后3—4周)内外骨痂形成，骨折端初步稳定。此期除进行肌肉收缩外，可自主伸屈关节。2．2．1上肢鼓励患者多做拳头握紧、松开动作，并做自主性关节屈伸活动。由一个关节开始，继而几个关节协同锻炼。并可放下悬吊带，自主抬举上臂。2．2．2下肢鼓励患者练习患肢足部轻度蹬床及直腿抬举动作。小夹板外固定患者，鼓励并协助患者扶双拐下床，做患肢逐步负重训练。2．3第三阶段(骨折后5—6周)周围软组织恢复正常。肌肉有力，骨痂较多，较稳定。鼓励并协助患者在力所能及的情况下。加大活动范围、强度和次数，但应注意限制不利于骨折愈合的活动方向和范围。2．4第四阶段(骨折后7～1O周)有临床愈合征象。此期鼓励患者做一些力所能及的轻微工作，使各关节得到全面锻炼。下肢扶双拐者，应逐步改成单拐，继而弃拐行走。并逐渐增加坐床摆腿摇膝、扶床蹲立动作。功能锻炼的护理体会(1)争取患者的积极配合，是实施功能锻炼的重要环节。许多患者常依赖于医生、护士的治疗而不愿主动进行功能锻炼，故应耐心向患者说明功能锻炼的作用、方法和步骤，使患者对功能锻炼有正确的认识。从而积极配合。(2)要循序渐进，根据骨折愈合情况逐渐加大活动范围与时间。同时，以不使患者感到疲劳、不加重骨折部位疼痛为度。(3)严格限制不利于骨折愈合的动作，注意保护患者，防止滑倒、碰伤、扭伤等。(4)做好出院指导，告诉患者出院后的锻炼方法。鼓励患者因地制宜坚持锻炼，直到功能完争恢。股四头肌的主动收缩促进血液循环更有利于消肿，避免肌肉萎缩，为膝关节的屈伸和下床活动打好基础复位、固定、功能锻炼是骨折处理的三大原则。功能锻炼是