医疗事故处理申请书

医疗事故处理申请书医疗事故争议处理申请书申请人姓名：身份证号：与患者关系：性别：住址：年龄:单位：联系：申请时间：医疗机构名称：医疗机构地址：有关事实：请求理由：具体请求：此致XX卫生局申请人：XX2012年8月19日备注。患者及家属向卫生行政部门申请医疗事故争议处理时填写此表。附件：医疗事故争议处理申请书填写须知1、对申请人的规定：〔患方提出申请时）如患者健在的申请人应当是患者本人,您须出具您的身份证明原件及复印件；如患者无行为能力，申请人应当是患者的法定代理人、监护人，您要出具患者本人的身份证明原件及复印件，患者的委托代理书（要亲笔签字或者按手印/章）；患者死亡的，申请人应当是死亡患者的近亲属，请申请人出具证明您与患者近亲属关系的证明，如户口本或者居家委会/公安部门出具的证明。〔医疗机构提出申请时）应当出具医疗机构法定代表人签发的申请书与医疗机构执业许可证复印件，经办人授权委托书，法人及经办人身份证复印件，患者住院病历首页复印件。.申请人应以尊重事实、尊重科学的态度认真填写此表。.本表务必以钢笔或者签字笔填写，不得缺项，通讯地址务必填写全面，以便寄挂号信。.“有关事实”项须全面、具体地写明事件通过，特别是与医疗事故争议有关的诊疗过程要做到事实清晰，证据确凿，有理有据，必要时可附页。.“请求理由”项要说明具体请求的法律根据与医学原理。.“具体请求”项可为。“对诊疗过程的质疑；是否属于医疗事故；对过错方进行处理等申请人想要到达的目的”。.如发生医疗争议时间距提出申请时间已超过1年，您务必出据能够证明您“明白或者者应当明白其身体受到伤害1年内”的相应根据的书面材料原件及复印件。.请您提交发生医疗争议时当日在该医疗机构就诊的门诊挂号收据或者住院结账收据、门诊病历或者其他任何能够证明您与该医疗机构存在医患关系的证明材料原件及复印件。.如此例医疗事故争议您已向人民法院提起诉讼，卫生行政部门不能予以受理，请继续司法程序解决该争议。.卫生行政部门将于收到申请人的“医疗事故争议处理申请书”之日起10日内进行审查，并做出是否受理的书面答复。二）假如你对医院的诊疗过程的质疑；是否属于医疗事故，能够申请医疗事故技术鉴定，如何申请医疗事故技术鉴定。在医疗纠纷的处理过程中，往往免不了要对是否属医疗事故、事故属什么性质的问题作出鉴定，因此，医疗事故的技术鉴定是处理医疗纠纷的一个重要步骤。对病人与家属来说，对医院与医务人员来说，都要十清楚确有关医疗事故技术鉴定的规定。不仅病人与家属能够提出事故鉴定，医院或者医务人员当事者也可提出事故鉴定。病人与家属如何申请医疗事故的技术鉴定。首先要明确以下几个问题：①申请医疗事故技术鉴定务必要在向医院提出查处要求后，医院已对纠纷的性质作出明确答复，病人与家属对医院的答复不满，双方对善后处理问题达不成谅解的情况下，才可正式提出，不宜一开始就直接提出申请。②要熟悉清晰纠纷当事医院有无医疗事故技术鉴定的资格。通常来说，省级医院与高等医学院校的附属医院，经省卫生行政部门批准后，可成立一级医疗事故技术鉴定委员会。对这些医院来说，假如院方对病人与家属的回复仅从医院行政角度出面的话,那么要求鉴定时首先要向该院医疗事故技术鉴定委员会提出申请。对市、县医院来说，通常其鉴定委员会设在市、县卫生局内，故应向市、县卫生局提出申请。③病人与家属要懂得提出申请医疗事故技术鉴定是自己的权利，只要按照规定程序提出申请，卫生行政部门（包含设有一级医疗事故技术鉴定委员会的省级医院）无权拒绝病人与家属的这一合法要求，否那么病人与家属可将卫生行政部门推上行政诉讼的被告席。④病人与家属要懂得，申请医疗事故技术鉴定，其鉴定的结果仅是属不属医疗事故，属什么性质的医疗事故，医疗事故的责任者是谁。根据《医疗事故处理方法》规定，只有“直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”才能称之医疗事故。而关于医疗过程中医务人员存在的问题、缺陷甚至一般性过失，但不一定构成事故的，就不宜正式提出鉴定的申请。因此病人与家属在提出事故鉴定前，可先向有关专业医师请教，听听他们的分析意见，也可向有关部门进行咨询，以便把情况办得更为妥善。⑤要求医疗事故技术鉴定或者提请当地卫生行政部门处理,最宜在与医院屡次协商破裂后进行。根据笔者的经验，假如病人与家属的要紧目的是取得经济赔偿的话，还是使用与医院协商解决的途径为妥，在通常情况下，医院的赔偿额度要比卫生行政部门裁定的一次性经济补偿费数额大，要比法院裁定的经济赔偿费数额高，因此病人与家属提出要求时要全面权衡、耐心交涉、有理有节。⑥在有些情况下，申请医疗事故技术鉴定最终是免不掉的,但如今应以事实为根据写好申请报告。⑦医疗事故技术鉴定可分为申请鉴定与委托鉴定两种。所谓“申请鉴定”，是指不仅病人与家属可向医疗事故技术鉴定委员会提出申请，而且当医疗纠纷矛盾激化，病人与家属又不愿提出申请鉴定时，医院也可作为申请者提出鉴定要求；或者当医院对医疗纠纷作出定性处理后，医务人员（即当事人）不服时，医务人员本人或者多位当事人也可作为申请者提出鉴定要求。另一种是“委托鉴定”，通常是指卫生行政部门在受理病人与家属申诉后，或者人民法院在立案受理后，认为需要进行医疗事故技术鉴定时，那么可委托医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定。各地在执行中处理程序不一，有的省、直辖市、自治区规定要先进行技术鉴定后，卫生行政部门才子受理。但对人民法院来说，医疗事故鉴定不能作为是否受理病人与家属起诉的先决条件。如何写医疗事故鉴定的申请报告。申请报告包含什么内容。现将其格式介绍如下，：申请报告标题：通常可使用“关于要求对XXX医疗事故进行技术鉴定并作出处理的申请”的格式，XXX代表病人的姓名。受理申请的单位。即当地卫生行政部门（或者省级医院）的全称。申请报告前言：简单表达XX医院（或者包含XX医务人员）对病人XXx在诊治过程中由于某种原因（比方不负责任、疏忽大意、违反操作规程等）致使病人造成某种严重后果，特此要求进行医疗事故技术鉴定，并作出严肃处理。医疗事故通过。要简明、扼要、详尽、准确地说明病人的病情通过，入院检查、诊断、治疗通过，特别是要写清晰发生医疗事故的关键环节。医疗事故指控根据。医院与医务人员的要紧过失及其证据。结束语：要明确说明上述情况均属实，明确说明要保护病人与家属的合法权益，明确要求卫生行政部门对医疗事故作出及时、正确、公正的处理。申请人：病人签名。假如病人已死亡，应由直系亲属提出申请。假如申请人有多人时，务必明确哪个人是联系人。申请日期。附件。有关材料的复印件（不能上交原件，只有在必要时才出示原件）。假如对一级医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论不服，向上一级鉴定委员会提出重新鉴定时，务必