外科医师晋升副主任（主任）医师高级职称病例分析专题报告（海绵窦血栓性静脉炎）

外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：***姓名：***现任专业技术职务：***申报专业技术职务：***2022年**月**日海绵窦血栓性静脉炎病例诊疗分析海绵窦血栓性静脉炎是非常严重且病死率较高的疾病，国内报道多数是由鼻、面部三角区疖肿或蜂窝织炎引发，也有筛窦炎和蝶窦炎引起，少数为耳源性、眼源性或其他原因所引起的。其中，由鼻源性疾病引起者，临床症状不典型，易于误诊。兹复习文献并结合一例临床遇到的病例，就临床诊疗作一浅析：海绵窦血栓性静脉炎发病急，病情凶险。近年来，由于儿童鼻窦炎越来越受到临床医生重视。由此引起鼻窦附近组织甚至颅内的并发症的报道也越来越多。头面部感染后，海绵窦由于部位特殊系颅内静脉窦腹侧群中的主要危险感染部位。在两侧海绵窦的前后，由环窦(海绵间窦)互相交通。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ(1、2支)及第Ⅵ脑神经均在海绵窦外侧部通过，第Ⅱ脑神经和颈内动脉则在其前方经过。海绵窦接受头面部的血液**。头面部静脉与海绵窦的联系有输入和输出之分，但因头面部静脉无瓣膜，血液可上下流动，为重要临床特点。一、海绵窦血栓性静脉炎诊断的特异性海绵窦血栓性静脉炎诊断的特异性不强。因不同病人的血管结构不完全相同，形成血栓的速度不同，海绵窦血栓性静脉炎临床表现也是多种多样。临床上常常以“海绵窦综合征”形式存在，并被称之为神经科的硬骨头[1]。足见其在神经科疾病中不容忽视和诊断特异性不高。但总的来说，其临床表现为头痛、恶心、呕吐、视物模糊、颈部僵硬、耳鸣等。典型表现可有眼部静脉阻塞的典型症状，以及展神经和动眼神经瘫痪，临床表现为头剧痛。患侧眼睑及结膜水肿，眼球突出、固定，甚至失明。眼底静脉扩张和视**水肿，第Ⅱ-Ⅳ脑神经麻痹症状[2]。头颅CT可见海绵窦区密度增高，边缘增宽[3]，有其诊断指导意义。头颅CT发现额叶斑片状低密度灶，可能为超早期表现。二、海绵窦血栓性静脉炎治疗的特殊性对于已发生的海绵窦血栓性静脉炎，尤其是症状体征不典型者，应尽早足量地应用抗感染药物，控制病灶感染扩散。在早期应用抗凝剂有效果。若应用不当，反而引起危险的出血现象，故须慎重。常用抗凝血剂为肝素，其作用机制复杂，包括抵抗凝血酶，阻止凝血酶原转变为凝血酶和消除血小板的凝集作用。值得注意的是，防止血栓扩散抗凝血剂仅可防止血栓继续扩大和蔓延有一定效果，但对已形成的血栓并无影响。清除原发病灶对系鼻窦原发病灶，应待急性期全身症状控制后，酌情行感染灶的根治性手术。以免细菌再度进入血流。针对大量抗生素难以透过血脑屏障的问题，及颅内感染导致的难以控制的高颅压或其它并发症问题，及时请神经外科医生会诊，采取腰穿缓慢释放CSF及鞘注抗生素的方法，或采取穿刺引流术[2]，如采取脑室外引流、脑室内抗生素灌洗的方法来控制颅内感染、脑室脓肿清除术等外科手段治疗。正确的诊断是治疗的前提，诊断不准确，治疗就可能大打折扣。下面是笔者遇到的病例。患儿，男，11岁，学生。因发热、头痛8-9天，加重伴呕吐2天***就诊。患儿于8-9天前无明显诱因出现发热，体温38.5℃-39.5℃之间，伴头痛，以前额区持续性钝痛为主，偶有流涕，无寒战，无抽搐，无嗜睡、惊厥，无咳痰、喘息、盗汗，无呕吐、腹痛、腹泻，口服"退热药（具体不详）"，发热症状迁延不退，于2天前上述症状加重，并出现恶心、呕吐，数次。均为胃内容物，有时呕吐呈喷射状，伴视物模糊，不伴腹泻、腹痛。今为进一步治疗来我院就诊，门诊以"急性上呼吸道感染；病毒性脑炎？"收入院。患儿自发病以来，无抽搐发作史，无盗汗史，否认眼痛、视物不清史，食欲差，大小便正常。既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划接种卡介苗、乙肝疫苗，脊髓灰质炎疫苗，百白破疫苗等。个人史、家族史无特殊。入院体检：T39.5℃P126次／分R26次／分Wt30.0Kg男性患儿，发育正常、营养好，神志清，精神不振，自主**，查体尚合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜轻度充血，巩膜无黄染，眼球无突出，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体II°肿大，未见脓栓附着。颈部僵硬有抵抗感，下颌距前胸3横指，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。心、肺、腹（-）。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征均阴性。辅助检查：血常规+CRP:WBC:16.8×109/LN:70.5%L21.1%Hb:120g/L

PLT380×109/L；CRP:4.0mg/l（0.0-3）；MP-AB:(-)。尿常规：（-）；胸片：心肺（-）。初步诊断：上呼吸道感染；病毒性脑炎？结核性脑膜炎？入院后积极完善辅助检查，给予抗感染、抗病毒，甘露醇降颅压及营养支持等积极治疗。但病情无明显缓解，仍表现为发热、头痛加重，偶有呕吐，出现视物不清，感觉颈部僵硬，但无抽风发作，无腹泻，无畏寒寒颤，无咳嗽等症状。查体未发现病理征。脑脊液常规检查：外观：无色透明。WBC195X106/L,单个核细胞80%，生化：GLU:2.53mmol/L,Pro：0.45g/L，cl-104mmol/L;血生化：k+3.5mmol/，Na+126.6mmol/L，Cl-94mmol/L，ALT15.6U/L,AST18.7U/L,CK24U/L,CK-MB10U/L,UA130mmol/L;D-二聚体256μg/L（小于200μg/L）;脑电图示异常脑电图；复查胸片：双肺纹理粗乱；心脏彩超：心内结构未见异常，未见瓣膜赘生物。头颅CT：左侧额叶斑片状低密度灶，印象提示符合感染性病变。鉴于患者病情复杂，治疗效果不佳，与其家人沟通后转上一级医院治疗。转诊后，电话随访：临床诊断海绵窦血栓性静脉炎。出院诊断：海绵窦血栓性静脉炎；鼻窦炎；急性扁桃体炎。由此可见，本例头颅CT左侧额叶斑片状低密度灶可能为海绵窦血栓性静脉炎超早期表现。三、海绵窦血栓性静脉炎预防的重要性海绵窦血栓性静脉炎关键在预防。要早期处理面部及上呼吸道感染，以预防感染蔓延。要提高对于海绵窦血栓性静脉炎的认识水平，早发现，早诊断，早治疗，对预后好，后遗症少。该病临床