急性胸痛的诊治课件

急性胸痛的诊治大竹县人民医院急诊科林德建急性胸痛的诊治大竹县人民医院急诊科病例一

患者男性，55岁主诉：胸痛伴恶心、呕吐2小时。现病史：患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐胃内容物2次。查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢不肿。可能的诊断是什么？你如何来证实自己的判断？2病例一

患者男性，55岁2病例二患者男姓，48岁。主诉：突发左侧胸痛伴心悸、气促小时。现病史：4小时前，患者在搬运煤气罐时突然出现左侧胸痛，伴心悸、气促，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无恶心、呕吐。查体：T36.8℃，P96次/分，R24次/分，BP120/70mmHg。急性病容，口唇无发绀，气管居中。左侧胸廓稍饱满，叩诊呈过清音，语颤稍减弱，左上肺呼吸音减低，右肺无异常。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。可能的诊断是什么？你如何来证实自己的判断？3病例二患者男姓，48岁。3一、胸痛概述胸痛是一种主观感觉表现为胸部刺痛、锐通、钝痛、闷痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。4一、胸痛概述胸痛是一种主观感觉4二、胸痛的机理各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及物理化学因子可刺激肋间神经感觉纤维、交感神经纤维、迷走神经纤维、膈神经的感觉纤维等，产生痛觉冲动，刺激大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。5二、胸痛的机理各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润三、胸痛的原因及分类1.胸壁病变2.胸腔脏器疾病3.腹腔脏器疾病4.肩关节及周围组织疾病5.其他6三、胸痛的原因及分类1.胸壁病变6三、胸痛的原因及分类7三、胸痛的原因及分类7四、胸痛的临床表现1.发病年龄2.胸痛的部位3.胸痛的性质4.胸痛的持续时间5.胸痛的影响因素6.伴随症状8四、胸痛的临床表现1.发病年龄8五、胸痛的危险性评估1.面对主诉胸痛的患者，首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史。判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。9五、胸痛的危险性评估1.面对主诉胸痛的患者，首要任务是快速地五、胸痛的危险性评估2.对于生命体征异常的患者，包括：意识障碍、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压（血压＜90/60mmHg）、呼吸急促或困难、低氧血症（SpO2＜90%），提示为高危患者，需马上紧急处理。在抢救同时，积极明确病因。10五、胸痛的危险性评估2.对于生命体征异常的患者，包括：意识对生命体征稳定的患者，详细询问病史。大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因。五、胸痛的危险性评估11对生命体征稳定的患者，详细询问病史。五、胸痛的危险性评估11五、胸痛的危险性评估需要强调的是，临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛！！！12五、胸痛的危险性评估需要强调的是，临床医师面对每一例胸痛患者★

急性冠脉综合征急性冠脉综合征是急性胸痛最常见且最严重的原因之一，须快速识别并予治疗，以保护心功能和预防心律失常、心力衰竭和心源性休克的发生。13★

急性冠脉综合征急性冠脉综合征是急性胸痛最常见且最严重的原★

急性冠脉综合征包括ST段抬高型心肌梗死（STEMl）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。其发生机制是由于易损动脉粥样硬化斑块的破裂引起血栓形成，使冠脉血流突然完全中断或严重减少而引起胸痛的表现。14★

急性冠脉综合征包括ST段抬高型心肌梗死（STEMl）、非★

急性冠脉综合征典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷等，可放射至多个部位，一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解。诱因包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。UA胸痛诱因与性质同前述，但是患者活动耐量下降，或在静息下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。心肌梗死胸痛持续时间常＞30min，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难。老年、糖尿病等患者症状可不典型，需仔细鉴别。15★

急性冠脉综合征典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。★

急性冠脉综合征16心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准18导联心电图有助

心电图STEMI：相邻导联的ST段弓背向上型抬高（>1mv）或新出现左束支传导阻滞；NSTEMI：广泛导联的T波倒置和ST段压低，aVR导联的ST段抬高。要特别注意的是，有5%急性心肌梗死患者心电图完全正常。★

急性冠脉综合征17心电图★

急性冠脉综合征17新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。★

急性冠脉综合征18新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV。初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5-10min复查1次心电图。★

急性冠脉综合征19变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬高超心肌损伤标志物是鉴别和诊断ACS的重要手段。肌钙蛋白的2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物；CK-MB对判断心肌坏死也有较好的特异性，可用于判断再发心肌梗死。对于无法早期确诊的胸痛患者在首次留取cTn标本后，间隔4-6h复查以排除心肌梗死。★

急性冠脉综合征20心肌损伤标志物是鉴别和诊断ACS的重要手段。肌钙蛋白的2种亚冠脉造影检查是诊断冠心病的金标准。①冠脉狭窄＜50%时，可诊断冠脉粥样硬化；②冠脉粥样硬化斑块引起冠脉狭窄≥50%时，可诊断冠心病；③冠脉狭窄≥75%时，需要给予介入治疗或冠脉旁路移植术（CABG）。★

急性冠脉综合征21冠脉造影检查是诊断冠心病的金标准。★

急性冠脉综合征21我国的研究资料显示：急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊和误诊。22我国的研究资料显示：急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸★

主动脉夹层主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。23★

主动脉夹层主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁★

主动脉夹层好发人群：主要见于老年人，70%有高血压病史，双上肢脉压＞20mmHg，5%的患者有过主动脉瓣修补或置换病史；而年轻的马方综合征患者主动脉夹层的发生率为5%。约半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。24★

主动脉夹层好发人群：主要见于老年人，70%有高血压病史，★

主动脉夹层主要症状：95%的主动脉夹层患者发生胸痛，其中84.8%为迅速起病。疼痛部位位于前胸者占60.9%，亦可位于背部、上腹。胸痛的性质剧烈，撕裂样疼痛者约为50%。约13%的患者伴有晕厥。25★

主动脉夹层主要症状：25★

主动脉夹层主动脉CT血管成像是首选的影像学检查。对拟诊主动脉夹层的患者，要立即进行CT及血管彩色多普勒检查。26★

主动脉夹层主动脉CT血管成像是首选的影像学检查。26★

主动脉夹层处理：初始治疗应为止痛及快速降压，进一步处理取决于夹层位于主动脉近段还是远段。对于近段夹层，需要外科手术替换受累的主动脉，而对于远段夹层，可先用控制血压的药物治疗。27★

主动脉夹层处理：初始治疗应为止痛及快速降压，进一步处理取★

肺栓塞肺栓塞包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等。肺血栓栓塞为最常见类型，通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞。深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源。超过90%的血栓栓子来自下肢深静脉血栓（DVT）。

28★

肺栓塞肺栓塞包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等。28多数肺栓塞患者有急性胸痛和呼吸困难。胸痛的性质呈锐痛和胸膜性。可表现为咳嗽、咯血、晕厥、心动过速、出汗、低血压、低氧血症、低热、焦虑、右室后负荷增加等表现。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有关。晕厥或意识丧失可以是首发或唯一症状。下肢的肿胀和疼痛。★

肺栓塞29多数肺栓塞患者有急性胸痛和呼吸困难。胸痛的性质呈锐痛和胸膜性血气分析Pa02＜80mmHg伴PaC02下降。血浆D-二聚体＜500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。cTn、BNP对于急性肺栓塞并无诊断价值，但可用于危险分层及判断预后。★

肺栓塞30血气分析Pa02＜80mmHg伴PaC02下降。★

肺栓塞3心电图：窦性心动过速最常见；部分可有V1-V4导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波改变及ST段异常；20%患者可有典型的SITⅢQⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置。★

肺栓塞31心电图：窦性心动过速最常见；部分可有V1-V4导联及Ⅱ、Ⅲ、胸片缺乏特异性诊断价值。超声心动图对提示诊断、鉴别诊断及危险分层与预后判断均有重要价值。多排螺旋CT肺血管成像对于段以上的肺栓塞具备确诊价值，推荐作为临床首选的影像学检查。肺动脉造影术是诊断的“金标准”，但不作为首选，仅在CT检查难以确诊或排除诊断时，或者患者同时需要血液动力学监测时应用。★

肺栓塞32胸片缺乏特异性诊断价值。★

肺栓塞32★

肺栓塞若患者拟诊肺栓塞，需要做下肢多普勒超声波、肺螺旋CT和通气-灌注扫描及血管造影检查。33★

肺栓塞若患者拟诊肺栓塞，需要做下肢多普勒超声波、肺螺旋C★

肺栓塞处理：①溶栓：大块肺栓塞的患者，收缩压＜90mmHg或下降40mmHg持续超过15分钟，但不存在脓毒症、低血容量或心律失常时，并结合心血管支持治疗（例如正性肌力药物和补液）。②抗凝：

次大块肺栓塞的患者，需要低分子肝素和华法林抗凝治疗至少6个月，若有抗凝治疗禁忌证者，可以在静脉内放置滤网。③手术：34★

肺栓塞处理：34★

急性心包炎和心脏压塞病因：病毒性感染最多见，其他原因包括尿毒症性心包炎、肿瘤性心包炎（乳腺癌、肺癌、白血病、淋巴瘤及间皮瘤）。35★

急性心包炎和心脏压塞病因：病毒性感染最多见，其他原因包括★

急性心包炎和心脏压塞症状与体征：最常见的症状有胸痛、发热、肌痛。典型者胸痛位于胸骨后，可放射至斜方肌边缘，当坐起来或前倾位时疼痛减轻，呼吸、咳嗽或仰卧位时加重。当存在大量心包积液或心脏压塞时出现呼吸困难；还可发生低血压和心源性休克。阳性体征：呼吸急促、心动过速、低血压；Beck三联征：颈静脉怒张、低血压及心音低顿。奇脉（吸气时脉搏减弱）及Kussmaul征（吸气时颈静脉压反常升高）。36★

急性心包炎和心脏压塞症状与体征：36★

急性心包炎和心脏压塞90%的急性心包炎患者可发生心电图异常，呈广泛导联的凹陷性ST段抬高，而aVR导联的ST段压低。此外，还可出现QRS波群低电压及电交替。超声心动图检查可以明确心脏压塞的诊断。37★

急性心包炎和心脏压塞90%的急性心包炎患者可发生心电图异★

气胸可分为自发性气胸和创伤性气胸两类。自发性气胸的常见病因为慢性阻塞性肺疾病合并肺气肿，但也可能无明确原因。原发性自发性气胸多发生在年轻、消瘦的个体，表现为突然出现胸膜性胸痛。38★

气胸可分为自发性气胸和创伤性气胸两类。自发性气胸的常见病★

气胸当患者症状快速进展为气喘、呼吸困难、紫绀及气管移位时，须考虑张力性气胸，并要迅速穿刺减压以挽救生命。通常在锁骨中线第二肋间隙行紧急穿刺减压（大口径套管）和引流。对于原发性自发性气胸需要1次或2次抽吸气体，并在24小时内复查胸部X线；对于继发性张力性气胸，应该抽吸1次，然后进行引流。39★

气胸当患者症状快速进展为气喘、呼吸困难、紫绀及气管移位时其他非致命性胸痛急诊就诊的胸痛患者中大部分为非致命性胸痛，包括心原性胸痛和非心原性胸痛。心理•精神原性胸痛的发生比率显著升高，需要临床医生注意鉴别诊断。在排查致命性胸痛后，需依据患者的具体病史及临床表现特点

，结合必要的辅助检查确诊。40其他非致命性胸痛急诊就诊的胸痛患者中大部分为非致命性胸痛，包对于暂时无法确诊病因的患者，需进行跟踪随访，尽可能最终确定病因，以确保患者获及时得相应治疗。其他非致命性胸痛41对于暂时无法确诊病因的患者，需进行跟踪随访，尽可能最终确定病参考文献人卫版《诊断学》第7版人卫版《临床诊疗指南急诊医学分册》人卫版《内科疾病鉴别诊断学》第5版（邝贺龄、胡品津）胸痛规范化评估与诊断中国专家共识《中华心血管病杂志》2014年8月第42卷第8期42参考文献人卫版《诊断学》第7版42急性胸痛的诊治大竹县人民医院急诊科林德建急性胸痛的诊治大竹县人民医院急诊科病例一

患者男性，55岁主诉：胸痛伴恶心、呕吐2小时。现病史：患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐胃内容物2次。查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢不肿。可能的诊断是什么？你如何来证实自己的判断？44病例一

患者男性，55岁2病例二患者男姓，48岁。主诉：突发左侧胸痛伴心悸、气促小时。现病史：4小时前，患者在搬运煤气罐时突然出现左侧胸痛，伴心悸、气促，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无恶心、呕吐。查体：T36.8℃，P96次/分，R24次/分，BP120/70mmHg。急性病容，口唇无发绀，气管居中。左侧胸廓稍饱满，叩诊呈过清音，语颤稍减弱，左上肺呼吸音减低，右肺无异常。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。可能的诊断是什么？你如何来证实自己的判断？45病例二患者男姓，48岁。3一、胸痛概述胸痛是一种主观感觉表现为胸部刺痛、锐通、钝痛、闷痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。46一、胸痛概述胸痛是一种主观感觉4二、胸痛的机理各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及物理化学因子可刺激肋间神经感觉纤维、交感神经纤维、迷走神经纤维、膈神经的感觉纤维等，产生痛觉冲动，刺激大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。47二、胸痛的机理各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润三、胸痛的原因及分类1.胸壁病变2.胸腔脏器疾病3.腹腔脏器疾病4.肩关节及周围组织疾病5.其他48三、胸痛的原因及分类1.胸壁病变6三、胸痛的原因及分类49三、胸痛的原因及分类7四、胸痛的临床表现1.发病年龄2.胸痛的部位3.胸痛的性质4.胸痛的持续时间5.胸痛的影响因素6.伴随症状50四、胸痛的临床表现1.发病年龄8五、胸痛的危险性评估1.面对主诉胸痛的患者，首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史。判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。51五、胸痛的危险性评估1.面对主诉胸痛的患者，首要任务是快速地五、胸痛的危险性评估2.对于生命体征异常的患者，包括：意识障碍、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压（血压＜90/60mmHg）、呼吸急促或困难、低氧血症（SpO2＜90%），提示为高危患者，需马上紧急处理。在抢救同时，积极明确病因。52五、胸痛的危险性评估2.对于生命体征异常的患者，包括：意识对生命体征稳定的患者，详细询问病史。大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因。五、胸痛的危险性评估53对生命体征稳定的患者，详细询问病史。五、胸痛的危险性评估11五、胸痛的危险性评估需要强调的是，临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛！！！54五、胸痛的危险性评估需要强调的是，临床医师面对每一例胸痛患者★

急性冠脉综合征急性冠脉综合征是急性胸痛最常见且最严重的原因之一，须快速识别并予治疗，以保护心功能和预防心律失常、心力衰竭和心源性休克的发生。55★

急性冠脉综合征急性冠脉综合征是急性胸痛最常见且最严重的原★

急性冠脉综合征包括ST段抬高型心肌梗死（STEMl）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。其发生机制是由于易损动脉粥样硬化斑块的破裂引起血栓形成，使冠脉血流突然完全中断或严重减少而引起胸痛的表现。56★

急性冠脉综合征包括ST段抬高型心肌梗死（STEMl）、非★

急性冠脉综合征典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、憋闷等，可放射至多个部位，一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解。诱因包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。UA胸痛诱因与性质同前述，但是患者活动耐量下降，或在静息下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。心肌梗死胸痛持续时间常＞30min，硝酸甘油无法有效缓解，可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难。老年、糖尿病等患者症状可不典型，需仔细鉴别。57★

急性冠脉综合征典型的心绞痛位于胸骨后，呈压榨性、紧缩感、心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准18导联心电图有助于识别心肌缺血部位。★

急性冠脉综合征58心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准18导联心电图有助

心电图STEMI：相邻导联的ST段弓背向上型抬高（>1mv）或新出现左束支传导阻滞；NSTEMI：广泛导联的T波倒置和ST段压低，aVR导联的ST段抬高。要特别注意的是，有5%急性心肌梗死患者心电图完全正常。★

急性冠脉综合征59心电图★

急性冠脉综合征17新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极性期。在既往合并束支传导阻滞的患者中，对比发病前的心电图有重要的鉴别意义。★

急性冠脉综合征60新发的左束支传导阻滞也提示STEMI；心电图表现为缺血相关导变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬高超过0.1mV。初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5-10min复查1次心电图。★

急性冠脉综合征61变异型心绞痛可表现一过性的ST段抬高。aVR导联ST段抬高超心肌损伤标志物是鉴别和诊断ACS的重要手段。肌钙蛋白的2种亚型cTnl或cTnT是首选的标志物；CK-MB对判断心肌坏死也有较好的特异性，可用于判断再发心肌梗死。对于无法早期确诊的胸痛患者在首次留取cTn标本后，间隔4-6h复查以排除心肌梗死。★

急性冠脉综合征62心肌损伤标志物是鉴别和诊断ACS的重要手段。肌钙蛋白的2种亚冠脉造影检查是诊断冠心病的金标准。①冠脉狭窄＜50%时，可诊断冠脉粥样硬化；②冠脉粥样硬化斑块引起冠脉狭窄≥50%时，可诊断冠心病；③冠脉狭窄≥75%时，需要给予介入治疗或冠脉旁路移植术（CABG）。★

急性冠脉综合征63冠脉造影检查是诊断冠心病的金标准。★

急性冠脉综合征21我国的研究资料显示：急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位，急性肺栓塞与主动脉夹层虽然发生率较低，但临床中容易漏诊和误诊。64我国的研究资料显示：急诊就诊的胸痛患者中，ACS高居致命性胸★

主动脉夹层主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。65★

主动脉夹层主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁★

主动脉夹层好发人群：主要见于老年人，70%有高血压病史，双上肢脉压＞20mmHg，5%的患者有过主动脉瓣修补或置换病史；而年轻的马方综合征患者主动脉夹层的发生率为5%。约半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。66★

主动脉夹层好发人群：主要见于老年人，70%有高血压病史，★

主动脉夹层主要症状：95%的主动脉夹层患者发生胸痛，其中84.8%为迅速起病。疼痛部位位于前胸者占60.9%，亦可位于背部、上腹。胸痛的性质剧烈，撕裂样疼痛者约为50%。约13%的患者伴有晕厥。67★

主动脉夹层主要症状：25★

主动脉夹层主动脉CT血管成像是首选的影像学检查。对拟诊主动脉夹层的患者，要立即进行CT及血管彩色多普勒检查。68★

主动脉夹层主动脉CT血管成像是首选的影像学检查。26★

主动脉夹层处理：初始治疗应为止痛及快速降压，进一步处理取决于夹层位于主动脉近段还是远段。对于近段夹层，需要外科手术替换受累的主动脉，而对于远段夹层，可先用控制血压的药物治疗。69★

主动脉夹层处理：初始治疗应为止痛及快速降压，进一步处理取★

肺栓塞肺栓塞包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等。肺血栓栓塞为最常见类型，通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞。深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源。超过90%的血栓栓子来自下肢深静脉血栓（DVT）。

70★

肺栓塞肺栓塞包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞等。28多数肺栓塞患者有急性胸痛和呼吸困难。胸痛的性质呈锐痛和胸膜性。可表现为咳嗽、咯血、晕厥、心动过速、出汗、低血压、低氧血症、低热、焦虑、右室后负荷增加等表现。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感，可能与患者低氧血症有关。晕厥或意识丧失可以是首发或唯一症状。下肢的肿胀和疼痛。★

肺栓塞71多数肺栓塞患者有急性胸痛和呼吸困难。胸痛的性质呈锐痛和胸膜性血气分析Pa02＜80mmHg伴PaC02下降。血浆D-二聚体＜500ug／L，可以基本除外急性肺栓塞。cTn、BNP对于急性肺栓塞并无诊断价值，但可用于危险分层及判断预后。★

肺栓塞72血气分析Pa02＜80mmHg伴PaC02下降。★

肺栓塞3心电图：窦性心动过速最常见；部分可有V1-V4导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波改变及ST段异常；20%患者可有典型的SITⅢQⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置。★

肺栓塞73心电图：窦性心动过速最常见；部分可有V1-V4导联及Ⅱ、Ⅲ、胸片缺乏特异性诊断价值。超声心动图对提示诊断、鉴别诊断及危险分层与预后判断均有重要价值。多排螺旋CT肺血管成像对于段以上的肺栓塞具备确诊价值，推荐作为临床首选的影像学检查。肺动脉造影术是诊断的“金标准”，但不作为首选，仅在CT检查难以确诊或排除诊断时，或者患者同时需要血液动力学监测时应用。★

肺栓塞74胸片缺乏特异性诊断价值。★

肺栓塞32★

肺栓塞若患者拟诊肺栓塞，需要做下肢多普勒超声波、肺螺旋CT和通气-灌注扫描及血管造影检查。75★

肺栓塞若患者拟诊肺栓塞，需要做下肢多普勒超声波、肺螺旋C★

肺栓塞处理：①溶栓：大块肺栓塞的患者，收缩压＜90mmHg或下降40mmHg持续超过15分钟，但不存在脓毒症、低血容量或心律失常时，并结合心血管支持治疗（例如正性肌力药物和补液）。②抗凝：

次大块肺栓塞的患者，需要低分子肝素和华法林抗凝治疗至少6个月，若有抗凝治疗禁忌证者，可以在静脉内放置滤网。③手术：76★

肺栓塞处理：34★

急性心包炎和心脏压塞病因：