心电图危急值的识别与诊断课件

心电图危急值的识别与诊断

广东省工伤康复医院

李施勇

1心电图危急值

是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命，这类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症，心电图医师对于心电图危急值要及时反馈给临床医师，临床医师也应了解和熟知；急诊科、重症医学科医师尤其要掌握好这一快速、安全、经济的检查手段，做到及时识别和诊断，以实施紧急合理的救治。如果能及时识别诊断，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

现就临床常见心电图危急值报告范围做一详细阐述。

心电图危急值是指危及生命的心电2常见的心电图室“危急值”

严重的快速性心律失常、严重的缓慢性心律失常、药物及与电解质相关的心律失常急症。

常见的心电图室“危急值”严重的快速性心31急性心肌梗死急性心肌梗塞是指冠状动脉持久而严重的心肌急性缺血所引起的局部心肌坏死。临床主要表现为胸骨后疼痛。典型的急性心肌梗死的心电图特征包括三种：病理性Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波改变。

1急性心肌梗死急性心肌梗塞是指冠状动脉持久4以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位。（1）下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、avF；（2）高侧壁心梗在Ⅰ、avL；（3）前间壁心梗V1~V3（4）前壁心梗V2~V4偶见于V5，（5）广泛前壁心梗I、aVL、V1~V5（V6）（6）后壁心梗，V7~V9，（7）右室：V3R、V4R、V5R。

以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位。5

V1-V5及I、aVL导联ST段上斜型、凹面向上抬高0.15～1.05mV，对应面II、III、aVF导联ST段水平型压低0.125～0.3mV，V1～V4呈典型异常Q波。诊断：急性广泛前壁心肌梗死

V1-V5及I、aVL导联ST段上斜6

II、III、aVF、V5R、V7～V9导联ST段弓背型抬高0.3～1.0mV，V1～V5导联ST段上斜型压低0.2～1.0mV；PR间期0.24S。诊断：急性下壁、右室、后壁心肌梗死，Ⅰ°AVB。

II、III、aVF、V5R、V7～V9导联ST7左主干病变STV1～4抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVR－STV1≥0）则为左主干（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5～6导联ST压低）

左主干病变STV1～4抬高伴STaVR抬高，且ST8心电图危急值的识别与诊断课件9心电图危急值的识别与诊断课件10心电图危急值的识别与诊断课件11心电图危急值的识别与诊断课件12心电图危急值的识别与诊断课件13心电图危急值的识别与诊断课件14心电图危急值的识别与诊断课件15心电图危急值的识别与诊断课件16心电图危急值的识别与诊断课件17陈旧性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6导联有q波，V4导联S波切迹陈旧性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6导联有q波，V418Ⅱ，Ⅲ，AVF，V4～V6导联ST段斜直型抬高，T波直立，与LBBB的继发性ST-T改变方向相反，提示急性下壁，侧壁心肌梗塞Ⅱ，Ⅲ，AVF，V4～V6导联ST段斜直型抬高，T波直立，与19急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死20心电图危急值的识别与诊断课件21心电图危急值的识别与诊断课件22

对于新出现或假定新出现的LBBB伴有典型心肌缺血症状的患者，应采用下列3种心电图标准之一诊断心肌梗死：①在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0.1mv；②V1-V3导联上ST段下移≥0．1mV；③在QRS呈负向波的导联上，ST段下移≥0.5mv。

232严重的快速性心律失常

2.1窄QRS波群心动过速

2.1.1阵发性室上性心动过速(PSVT)

90％为房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)。心室率＞180次/min时多为阵发性室上性心动过速，多由折返机制引起，可发生在窦房结、心房、房室结、房室之间；常见于冠心病、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，亦可见于无任何病因，或由于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒诱发。心电图特点：心率快，多在160~220次/min，节律规则。P波常不清；QRS波与窦性者相同。

2严重的快速性心律失常24心室率＞180次/min的心动过速临床有突然发作、突然终止的特点，可持续数秒钟、数小时或数日；心悸或胸内有强烈的心跳感。多尿、出汗、呼吸困难。持续时间长严重者、可导致严重循环障碍，引起心绞痛、头昏、黑朦、晕厥，甚至心衰、休克。脉搏细速，血压可下降，心音绝对规则一致。刺激迷走神经多可终止。

心室率＞180次/min的心动过速临床有25心电图表现：P波不清、心律规整、心室率170次/分、QRS波0.10秒。诊断：PSVT。发作性心悸3年，再发1小时来诊。心电图表现：P波不清、心律规整、心室率170次/分、QRS波26心电图危急值的识别与诊断课件27心电图诊断：

室上性心动过速

心电图特点：

窄QRS波心动过速，心率约200次/分

未见P波

心电轴正常

QRS波节律规则

QRS波、ST段、T波形态正常

心电图诊断：

室上性心动过速心电图特点：

窄Q28心电图危急值的识别与诊断课件29心电图危急值的识别与诊断课件30阵发性室上性心动过速P波难以辨认，QRS波与窦性者相同；频率范围每分钟为150240次，节律匀齐。阵发性室上性心动过速P波难以312.1.2快速型心房颤动

心电图特征：

各导联P波消失，而代之以纤细f波(纤颤波)；f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率350（340）600次/min；RR间期绝对不齐（心室律绝对不规则，心室律快慢不一）；QRS波群时间、形态一般正常。2.1.2快速型心房颤动心电图特征：各导联P波32无P波、心室律绝对不规则，心室律快慢不一、频率约230次/min。诊断：快速型心房颤动。

无P波、心室律绝对不规则，心室律快慢不一、频率约230次/m33心电图危急值的识别与诊断课件34心电图危急值的识别与诊断课件35心电图危急值的识别与诊断课件36心电图危急值的识别与诊断课件37房颤房颤38房颤房颤39心电图危急值的识别与诊断课件40心电图诊断：心房扑动4:1房室传导阻滞

心房扑动

4:1房室传导阻滞

心电轴正常

QRS波形态正常

下斜型ST段下移，在V5、V6导联最清楚

心电图特点：心电图诊断：心房扑动4:1房室传导阻滞

心房扑动

4:1房41心电图危急值的识别与诊断课件42心电图危急值的识别与诊断课件43

2.2宽QRS波群心动过速宽QRS心动过速上常见于室性心动过速（最多见80％）、室上速伴束支阻滞（按室上速处理）、房扑伴束支阻滞（按房扑处理）、房室旁路前传。

2.2宽QRS波群心动过速宽QRS心动过442.2.1阵发性室性心动过速(PVT)

是指起源于希氏束分叉处以下的3个或3个以上宽大畸形QRS波组成的心动过速。临床有突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时心室率及持续时间，＜30秒症状不明显，持续30秒以上者有心输出量减少表现包括低血压、气促、晕厥、少尿、出冷汗。

2.2.1阵发性室性心动过速(PVT)

45

2.2.1阵发性室性心动过速(PVT)

≥3次室性早搏连续发生，QRS增宽＞0.12s，QRS波增宽而变形；继发性ST段、T波变化，ST-T方向与QRS波群主波方向相反；心室律基本匀齐，也可不匀齐；频率140200(100~250)次/min；心室夺获与室性融合波：有时可见心室夺获；少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，通常突然发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与室性搏动之间，有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。心室夺获与室性融合波的存在为确诊室速提供了重要依据。室房分离。心电图特征2.2.1阵发性室性心动过速(PVT)

≥3次室性早搏连462.2.1阵发性室性心动过速(PVT)

按室速发作时QRS波群的形态，可将室速分为单形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。室速是一种严重的快速性心律失常，可发展成心室颤动，致心源性猝死。同时有心脏病存在者病死率可达5O%以上，所以必须及时诊断，及时处理。2.2.1阵发性室性心动过速(PVT)

47心电图危急值的识别与诊断课件48心电图危急值的识别与诊断课件49心电图危急值的识别与诊断课件50当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是右室室速，一致正向实际上是左室室速。当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是51心电图危急值的识别与诊断课件52心电图危急值的识别与诊断课件53心电图危急值的识别与诊断课件54心电图特征:QRS时限＞0.12S、V1～V6显为型、R心室率为150次／min、有继发性ST压低、T波倒置。诊断：室性心动过速。心电图特征:QRS时限＞0.12S、V1～V6显为55室性心动过速室性心动过速56

2.2.2扭转型室性心动过速多形性室速与尖端扭转型室性心动过速(TdP)

多形性室速心电图特点

以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征；其表现为振幅不一的QRS波群在等电位线上(围绕基线)上下扭动；不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3～10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。室性波形宽大畸形，不具有QRS及T波的特征；室速发作时其心室率在180-250(多在200次/分以上)。、室速常RonT的室诱发。TdP者基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。2.2.2扭转型室性心动过速多形性室速与尖端扭转型室性心动57临床特点多形性室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转；若伴有QT间期延长者特称尖端扭转型室性心动过速(TdP)。可反复发作，易致昏厥，猝死。

临床特点多形性室速是较为严重的一种室性58心电图危急值的识别与诊断课件59特征心室率200次/分、QRS宽大畸形、主波正负双向、QRS波群围绕基线不断扭转、QTs400ms；诊断：多形性室速。特征心室率200次/分、QRS宽大畸形、主波正负双向、QR60特征T波宽大、QTs540ms、频发室性早搏、室早RonT诱发多形室速。

诊断：尖端扭转型室性心动过速。特征T波宽大、QTs540ms、频发室性早搏、室早RonT诱612.2.3预激综合征合并快速性房颤（旁路前传优势型）

心房颤动f波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍，若R-R间期≤0.25S可以引发室颤而危及生命。

预激合并房颤是常见的恶性心律失常，极易诱发室速、室颤，其本身也会导致心室的不规则收缩，影响心室的射血功能。心电图特点：心室率极快（＞200次/min），QRS波群可呈完全、部分预激或室上性。2.2.3预激综合征合并快速性房颤（旁路前传优势型）

62无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联可见预激波，RR间期绝对不整，最短RR间期220ms、心室率220次/分、R波震幅不一。

诊断：预激综合征合并快速性房颤。

无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联可见预激波，RR间期绝对63心电图危急值的识别与诊断课件64心电图危急值的识别与诊断课件652.2.4心室扑动(VF)（ven-tricularflutter）

是临床上最危重的致死性心律失常，心室扑动时心脏失去排血功能，有晕厥、阿-斯综合征表现。若不很快恢复则会转为心室颤动而在短时间内死亡(室扑为室颤的前奏)。心电图特点心室扑动各导联无P波，无正常QRS-T波群，(QRS-T波群无法分辨\P-QRS-T波群全消失，)，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动(正弦型的大扑动波/形态、振幅、间隔较为匀齐)，频率多在200-250(150~250)次/分。室扑与室速的区别：室速QRS与T波分开，波间有等电位线。2.2.4心室扑动(VF)（ven-tricularfl66无QRS-T波群、有频率多在200-250次/分大振幅波动。诊断：心室扑动。

无QRS-T波群、有频率多在200-250次/分大振幅波动。672.2.5心室颤动（Vf)（ventricularfibrillation）

心跳停搏前的短暂征象。室颤是导致心源性猝死的严重心律失常，也是临终前循环衰竭的心律改变；心脏完全失去排血的功能。心电图特征QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐快频率波(代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的低小波（颤动波）)；频率达200－500次/min。室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小。心室颤动的心电图特征：P-QRS-T波群完全消失，代之以快慢不等、间隔极不匀齐、振幅和形态不一的杂乱波，频率25O~5OO次/min（见图7）。直流电复律和除颤为治疗室扑和室颤的首选措施。2.2.5心室颤动（Vf)（ventricularfibr68无QRS－T波群、大小不等、有极不匀齐快频率波。诊断：心室颤动。无QRS－T波群、大小不等、有极不匀齐快频率波。诊断：心室颤69心室扑动和心室颤动分别为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，阿-斯综合征发作和猝死。

心室扑动和心室颤动分别为心室肌快而微弱的收70心房心室心房心室71心电图危急值的识别与诊断课件72多源性室性早搏

RonT

多源性室性早搏由两个或两个以上异位起搏点产生的室性早搏，称为多源性室性早搏，其心电图表现为两种或两种以上不同形态、联律间期不等的早搏。常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒患者。RonT型室性早搏

是指室早的R波落在前一个心搏的T波上，即T波顶峰前30ms处（心室易损期，易诱发室速或室颤）。该种室早的联律间期短，发生较早，多属于特早型室早。RonT现象的室性早搏列为最高级别的室性早搏，表示预后不良。RonT型室性早搏被认为是一种危险信号，特别是在急性心肌梗死之后，如同时室早呈频发性、连续成对出现，或多源性，或伴有QT间期延长者，易诱发室速或室颤。RonT现象的室性早搏分为以下两种类型：（1）A型RonT现象：基本心律的Q-T间期不延长，室性早搏的联律间期较短形成RonT现象；（2）B型RonT现象：基本心律的Q-TU间期延长，舒张期的室性早搏落在T波顶峰上形成RonT现象。多源性室性早搏

RonT

73心电图危急值的识别与诊断课件74心电图危急值的识别与诊断课件75心电图危急值的识别与诊断课件76心电图危急值的识别与诊断课件77各种疾病或药物均可引起Q-T间期延长，其中部分患者发生了室性早搏、室速。因此，长期以来把Q-T间期延长看成危险的预后指标之一。然而，Q-T间期延长并不一定都有严重室性心律失常。只有Q-T间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才发生严重室性心律失常。因此，对这类患者应及时查明原因，给予积极有效地预防或治疗，以防猝死。Q-T间期延长的主要病因有原发性Q-T间期延长综合征、抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等。长Q-T间期时的室性早搏易诱发尖端扭转型室性心动过速（TorsaddePointes，TdP），心电图表现为一系列快速宽大畸形的QRS主波方向围绕基线进行扭转，大约3~10个心搏突然发生相反方向的转变。常呈阵发反复发作，多导联心电图同步记录更易于识别此种现象。TdP发作前后，心脏的基本心律频率较慢，复极延迟，表现为Q-T或Q-U间期延长，T波宽大切迹，U波高大，可与T波融合在一起。TdP常出现于长R-R周期之后，由RonT现象室性早搏所诱发。

频发室性早搏并Q-T间期延长各种疾病或药物均可引起Q-T间期延长78心电图危急值的识别与诊断课件792.3严重缓慢型心律失常

严重缓慢型心律失常主要病窦综合征、持久性或阵发性三度房室传导阻滞伴心室停搏尤其是较长时间的心室停搏（＞5.0s）或短时间内出现高频度的心室停搏。可感头晕、黑蒙，晕阙，甚至猝死。

2.3严重缓慢型心律失常

严重缓80心电图特征：

1）、窦房阻滞Ⅱ度窦房阻滞系在规律的窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数。

2）、窦性静止：正常P-P间期显著长的间期内无P波发生，或P-QRS均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系。心电图特征：

1）、窦房阻滞Ⅱ度窦房阻滞系在规律的窦性813.9秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性逸搏。诊断：窦性静止。3.9秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性逸搏。诊断：窦性82快速心房颤动终止后有6秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性逸搏。

诊断：病态窦房结综合征：心房颤动、窦性静止。快速心房颤动终止后有6秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性83窦性静止

规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止

规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律84

3）二度Ⅱ型房室阻滞心电图特点：（1）P波规律出现，发生周期性QRS波群脱漏，房室传导为2:1、3:1；（2）P-R间期固定；（3）长R-R间期是短R-R间期的整倍数。

高度房室阻滞是指房室传导比例超过2:1的房室阻滞，表现为3:1、4:1、5:1等。心电图特点：（1）P波频率大于QRS波群频率。（2）绝大多数P波受阻未下传。（3）常有心室夺获，P-R间期延长。高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似。

3）二度Ⅱ型房室阻滞心电图特点：（85II度2型房室传导阻滞（AVB）II度2型房室传导阻滞（AVB）86心电图危急值的识别与诊断课件87

4）Ⅲ度房室传导阻滞:（1）心房波和心室波各按其固有频率出现，P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律；

P-R间期无固定关系，P波与ORS波无固定关系。（2）P-P间期相等，心房率快于心室率。（3）QRS波群形态取决于起搏点部位。心室自律点在希氏束分叉以下，QRS波宽大畸形，室率在＜40(20-40)次/min；心室自律点在希氏束分叉以上，QRS波形态正常，室率≥40次/min。（4）房颤时出现缓慢匀齐的心室率。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为房颤合并Ⅲ度房室传导阻滞。

4）Ⅲ度房室传导阻滞:88心电图危急值的识别与诊断课件89心电图危急值的识别与诊断课件90III房室传导阻滞（AVB）III房室传导阻滞（AVB）91III度房室传导阻滞并房颤III度房室传导阻滞并房颤92心电图危急值的识别与诊断课件93心电图特点

a图：心房颤动伴完全性房室阻滞未见P波,基线不稳;QRS波增宽,慢而规则;

b图：Ⅱ度（2:1）房室传导阻滞当P波能够下传时,PR间期固定,本图为窦性心律伴Ⅱ度(2:1)房室阻滞。R波后的小波不是P波,而是QRS波的一部分。

c图：完全性（Ⅲ度）房室传导阻滞

P波和QRS波之间无固定关系,故为完全性（Ⅲ度）房室阻滞。

心电图特点

a图：心房颤动伴完全性房室阻滞未见P94

5）心室率＜45次/min的心动过缓心动过缓是由于心脏病变引起博动异常变慢的病理现象。正常成人的窦性心率为60~100次/min，如果超过100次/min称为窦性心动过速，低于60次/min称为窦性心动过缓。患者心率下降到45次/min以下，可出现头晕、一过性黑蒙、乏力、心悸、胸闷、气短、有时心前区有冲击感，严重者可发生晕厥。

5）心室率＜45次/min的心动过缓95引起心动过缓的最常见的原因是病理性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞。表现为心跳有较长时间的间歇。引起这种情况的病因有病态窦房结综合征、传导系统退行性改变、先天性房室传导阻滞、心肌炎、心肌梗死等。引起心动过缓的最常见的原因是病理性窦性心动过缓、窦96

6）＞2s的心室停搏＞2s的心室停博多见于病态窦房结综合征、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞。频发出现大于2s的心室停博可出现头晕、一过性眼黑、乏力；停搏时间超过3s是非常危险的，可引起恶性室性心律失常，导致猝死。

6）＞2s的心室停搏97心电图危急值的识别与诊断课件98心电图危急值的识别与诊断课件99心脏传导阻滞

心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻断按发生部位分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞；按严重程度分为：Ⅰ度（传导延缓）、Ⅱ度（部分激动发生漏搏）、Ⅲ度传导阻滞（传导完全中断）；按变化过程分为：永久性、暂时性、交替性、渐进性传导阻滞。

心脏传导阻滞心脏任一部位的不应期延长引起的冲动传导迟延或阻1001）窦房传导阻滞

Ⅰ度窦房传导阻滞普通心电图机不能观察到；Ⅲ度窦房传导阻滞与窦性静止较难鉴别；Ⅱ度窦房传导阻滞才有明确的心电图诊断，可分为MorbizⅠ型和Ⅱ型。1）窦房传导阻滞Ⅰ度窦房传导阻滞普通心电图机不能观察到；101MorbizⅠ型：长间歇之前的P-P间隔逐渐缩短，于出现漏搏后又突然增长（称文氏现象）；MorbizⅡ型：在规则的窦性心律中突然出现一个漏搏间隙，这一长间隙恰等于正常窦性P-P的倍数（完全代偿间歇），其余P-P间隔固定不变。Ⅱ度窦房传导阻滞MorbizⅠ型：长间歇之前的P-P间隔逐渐缩短，于出现漏搏102心电图危急值的识别与诊断课件1032）房室传导阻滞

①Ⅰ度房室传导阻滞：P-R间期≥0.21s。2）房室传导阻滞①Ⅰ度房室传导阻滞：P-R间期≥0.21s104Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞：P波规则出现，P-R间期逐渐延长，直至发生心室漏搏，之后P-R间期又由短逐渐延长，周而复始（文氏现象）；QRS波群时间、形态一般正常。Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞：在心室漏搏之前，P-R间期恒定；部分P波后无QRS波群。

②Ⅱ度房室传导阻滞Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞：②Ⅱ度房室传导阻滞105心电图危急值的识别与诊断课件106心电图危急值的识别与诊断课件107心电图危急值的识别与诊断课件1083）束支传导阻滞

右束支传导阻滞（RBBB）：V1导联呈rsR‘型的“M”形波；V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。完全性（QRS波群≥0.12s）；不完全性（QRS波群＜0.12s）。3）束支传导阻滞右束支传导阻滞（RBBB）：109心电图危急值的识别与诊断课件110心电图危急值的识别与诊断课件111左束支传导阻滞（LBBB）

V5或V6导联的R波呈“M”型或平顶型；R波上升支或下降支挫折、顿挫；继发ST、T改变。完全性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）。

左束支传导阻滞（LBBB）V5或V6导联的R波呈112心电图危急值的识别与诊断课件113心电图危急值的识别与诊断课件114特例左束支阻滞时，在QRS波群中任何由心梗引起的Q波均会被掩埋在QRS波群中，而不是在QRS波群起始时出现Q波，故一旦诊断左束支传导阻滞，就不应再诊断心梗。特例左束支阻滞时，在QRS波群中任何由心梗引115心电图危急值的识别与诊断课件1164与电解质异常相关的急症

4.1高钾血症

心电图特征：①T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”，在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4最为明显，此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化；②QRS波群时限增宽，P波低平，严重者P波消失，出现窦-室传导；③ST段下移；④各种心律失常，如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性静止，严重者出现室性心动过速、心室颤动。

血钾浓度参考范围为3.5~5.5mmol/L，血钾浓度＞5.5mmol/L，称为高血钾症。4与电解质异常相关的急症

4.1高钾血症

心电117

血钾浓度与心电图表现密切相关：血钾浓度＞5.5mmol/L时，T波高尖呈“帐篷状”，Q-Tc缩短；血钾浓度＞6.5mmol/L时，T波继续增高，QRS波群开始增宽；血钾浓度＞7.0mmol/L时，P波增宽，P-R间期延长，QRS波群继续增宽；血钾浓度＞8.5mmol/L时，P波可消失，QRS波群明显增宽，ST段压低，可出现房室交界区心律或窦-室传导；血钾浓度＞12.0mmol/L时，可出现室速、室颤、心室停搏。血钾浓度与心电图表现密切相关：血钾浓118Ⅱ、V2、V3、V4T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”。诊断：高钾血症。

Ⅱ、V2、V3、V4T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状119心电图危急值的识别与诊断课件120心电图危急值的识别与诊断课件121

4.2低钾血症

心电图的主要表现为Q-T间期延长，S-T段下降，T波低平、增宽、双相、倒置或出现U波。易致尖端扭转型室性心动过速。

4.2低钾血症

心电图的主要表现为Q-T间期延长122Ⅰ、Ⅱ、V3～-V6T波低平、有明显U波、T-U-P融合。诊断：低钾血症。

Ⅰ、Ⅱ、V3～-V6T波低平、有明显U波、T-U-P融合。123低血钾低血钾124T波低平、Q-T间期0.6S、有短暂性宽QRS波心动过速、频率＞200次/分、振幅不一、QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负双向。诊断：低钾血症、尖端扭转型室性心动过速。

T波低平、Q-T间期0.6S、有短暂性宽QRS波心动过速、频125

5小结

临床上常见心电图危急值有急性心肌梗死、严重的快速性心律失常、严重性缓慢性心律失常、药物及与电解质相关等的急症，对心电图危急值的正确识别、诊断和处理可挽救患者生命。

5小结

临床上常见心电图危急值有急性心肌梗死、严重的126

心电图危急值的识别与诊断

广东省工伤康复医院

李施勇

127心电图危急值

是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命，这类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症，心电图医师对于心电图危急值要及时反馈给临床医师，临床医师也应了解和熟知；急诊科、重症医学科医师尤其要掌握好这一快速、安全、经济的检查手段，做到及时识别和诊断，以实施紧急合理的救治。如果能及时识别诊断，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

现就临床常见心电图危急值报告范围做一详细阐述。

心电图危急值是指危及生命的心电128常见的心电图室“危急值”

严重的快速性心律失常、严重的缓慢性心律失常、药物及与电解质相关的心律失常急症。

常见的心电图室“危急值”严重的快速性心1291急性心肌梗死急性心肌梗塞是指冠状动脉持久而严重的心肌急性缺血所引起的局部心肌坏死。临床主要表现为胸骨后疼痛。典型的急性心肌梗死的心电图特征包括三种：病理性Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波改变。

1急性心肌梗死急性心肌梗塞是指冠状动脉持久130以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位。（1）下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、avF；（2）高侧壁心梗在Ⅰ、avL；（3）前间壁心梗V1~V3（4）前壁心梗V2~V4偶见于V5，（5）广泛前壁心梗I、aVL、V1~V5（V6）（6）后壁心梗，V7~V9，（7）右室：V3R、V4R、V5R。

以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位。131

V1-V5及I、aVL导联ST段上斜型、凹面向上抬高0.15～1.05mV，对应面II、III、aVF导联ST段水平型压低0.125～0.3mV，V1～V4呈典型异常Q波。诊断：急性广泛前壁心肌梗死

V1-V5及I、aVL导联ST段上斜132

II、III、aVF、V5R、V7～V9导联ST段弓背型抬高0.3～1.0mV，V1～V5导联ST段上斜型压低0.2～1.0mV；PR间期0.24S。诊断：急性下壁、右室、后壁心肌梗死，Ⅰ°AVB。

II、III、aVF、V5R、V7～V9导联ST133左主干病变STV1～4抬高伴STaVR抬高，且STaVR抬高大于STV1抬高（STaVR－STV1≥0）则为左主干（常伴Ⅰ、Ⅱ、V5～6导联ST压低）

左主干病变STV1～4抬高伴STaVR抬高，且ST134心电图危急值的识别与诊断课件135心电图危急值的识别与诊断课件136心电图危急值的识别与诊断课件137心电图危急值的识别与诊断课件138心电图危急值的识别与诊断课件139心电图危急值的识别与诊断课件140心电图危急值的识别与诊断课件141心电图危急值的识别与诊断课件142心电图危急值的识别与诊断课件143陈旧性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6导联有q波，V4导联S波切迹陈旧性前壁心梗合并LBBB，I、avL、V6导联有q波，V4144Ⅱ，Ⅲ，AVF，V4～V6导联ST段斜直型抬高，T波直立，与LBBB的继发性ST-T改变方向相反，提示急性下壁，侧壁心肌梗塞Ⅱ，Ⅲ，AVF，V4～V6导联ST段斜直型抬高，T波直立，与145急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死146心电图危急值的识别与诊断课件147心电图危急值的识别与诊断课件148

对于新出现或假定新出现的LBBB伴有典型心肌缺血症状的患者，应采用下列3种心电图标准之一诊断心肌梗死：①在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0.1mv；②V1-V3导联上ST段下移≥0．1mV；③在QRS呈负向波的导联上，ST段下移≥0.5mv。

1492严重的快速性心律失常

2.1窄QRS波群心动过速

2.1.1阵发性室上性心动过速(PSVT)

90％为房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)。心室率＞180次/min时多为阵发性室上性心动过速，多由折返机制引起，可发生在窦房结、心房、房室结、房室之间；常见于冠心病、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，亦可见于无任何病因，或由于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒诱发。心电图特点：心率快，多在160~220次/min，节律规则。P波常不清；QRS波与窦性者相同。

2严重的快速性心律失常150心室率＞180次/min的心动过速临床有突然发作、突然终止的特点，可持续数秒钟、数小时或数日；心悸或胸内有强烈的心跳感。多尿、出汗、呼吸困难。持续时间长严重者、可导致严重循环障碍，引起心绞痛、头昏、黑朦、晕厥，甚至心衰、休克。脉搏细速，血压可下降，心音绝对规则一致。刺激迷走神经多可终止。

心室率＞180次/min的心动过速临床有151心电图表现：P波不清、心律规整、心室率170次/分、QRS波0.10秒。诊断：PSVT。发作性心悸3年，再发1小时来诊。心电图表现：P波不清、心律规整、心室率170次/分、QRS波152心电图危急值的识别与诊断课件153心电图诊断：

室上性心动过速

心电图特点：

窄QRS波心动过速，心率约200次/分

未见P波

心电轴正常

QRS波节律规则

QRS波、ST段、T波形态正常

心电图诊断：

室上性心动过速心电图特点：

窄Q154心电图危急值的识别与诊断课件155心电图危急值的识别与诊断课件156阵发性室上性心动过速P波难以辨认，QRS波与窦性者相同；频率范围每分钟为150240次，节律匀齐。阵发性室上性心动过速P波难以1572.1.2快速型心房颤动

心电图特征：

各导联P波消失，而代之以纤细f波(纤颤波)；f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率350（340）600次/min；RR间期绝对不齐（心室律绝对不规则，心室律快慢不一）；QRS波群时间、形态一般正常。2.1.2快速型心房颤动心电图特征：各导联P波158无P波、心室律绝对不规则，心室律快慢不一、频率约230次/min。诊断：快速型心房颤动。

无P波、心室律绝对不规则，心室律快慢不一、频率约230次/m159心电图危急值的识别与诊断课件160心电图危急值的识别与诊断课件161心电图危急值的识别与诊断课件162心电图危急值的识别与诊断课件163房颤房颤164房颤房颤165心电图危急值的识别与诊断课件166心电图诊断：心房扑动4:1房室传导阻滞

心房扑动

4:1房室传导阻滞

心电轴正常

QRS波形态正常

下斜型ST段下移，在V5、V6导联最清楚

心电图特点：心电图诊断：心房扑动4:1房室传导阻滞

心房扑动

4:1房167心电图危急值的识别与诊断课件168心电图危急值的识别与诊断课件169

2.2宽QRS波群心动过速宽QRS心动过速上常见于室性心动过速（最多见80％）、室上速伴束支阻滞（按室上速处理）、房扑伴束支阻滞（按房扑处理）、房室旁路前传。

2.2宽QRS波群心动过速宽QRS心动过1702.2.1阵发性室性心动过速(PVT)

是指起源于希氏束分叉处以下的3个或3个以上宽大畸形QRS波组成的心动过速。临床有突发突止的心动过速，临床症状取决于发作时心室率及持续时间，＜30秒症状不明显，持续30秒以上者有心输出量减少表现包括低血压、气促、晕厥、少尿、出冷汗。

2.2.1阵发性室性心动过速(PVT)

171

2.2.1阵发性室性心动过速(PVT)

≥3次室性早搏连续发生，QRS增宽＞0.12s，QRS波增宽而变形；继发性ST段、T波变化，ST-T方向与QRS波群主波方向相反；心室律基本匀齐，也可不匀齐；频率140200(100~250)次/min；心室夺获与室性融合波：有时可见心室夺获；少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，通常突然发生一次正常的QRS波群。室性融合波的QRS波群形态介于窦性与室性搏动之间，有时可见保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。心室夺获与室性融合波的存在为确诊室速提供了重要依据。室房分离。心电图特征2.2.1阵发性室性心动过速(PVT)

≥3次室性早搏连1722.2.1阵发性室性心动过速(PVT)

按室速发作时QRS波群的形态，可将室速分为单形性室速和多形性室速。QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速。室速是一种严重的快速性心律失常，可发展成心室颤动，致心源性猝死。同时有心脏病存在者病死率可达5O%以上，所以必须及时诊断，及时处理。2.2.1阵发性室性心动过速(PVT)

173心电图危急值的识别与诊断课件174心电图危急值的识别与诊断课件175心电图危急值的识别与诊断课件176当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是右室室速，一致正向实际上是左室室速。当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是177心电图危急值的识别与诊断课件178心电图危急值的识别与诊断课件179心电图危急值的识别与诊断课件180心电图特征:QRS时限＞0.12S、V1～V6显为型、R心室率为150次／min、有继发性ST压低、T波倒置。诊断：室性心动过速。心电图特征:QRS时限＞0.12S、V1～V6显为181室性心动过速室性心动过速182

2.2.2扭转型室性心动过速多形性室速与尖端扭转型室性心动过速(TdP)

多形性室速心电图特点

以波浪式的连续的QRS波峰变化为特征；其表现为振幅不一的QRS波群在等电位线上(围绕基线)上下扭动；不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3～10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。室性波形宽大畸形，不具有QRS及T波的特征；室速发作时其心室率在180-250(多在200次/分以上)。、室速常RonT的室诱发。TdP者基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。2.2.2扭转型室性心动过速多形性室速与尖端扭转型室性心动183临床特点多形性室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转；若伴有QT间期延长者特称尖端扭转型室性心动过速(TdP)。可反复发作，易致昏厥，猝死。

临床特点多形性室速是较为严重的一种室性184心电图危急值的识别与诊断课件185特征心室率200次/分、QRS宽大畸形、主波正负双向、QRS波群围绕基线不断扭转、QTs400ms；诊断：多形性室速。特征心室率200次/分、QRS宽大畸形、主波正负双向、QR186特征T波宽大、QTs540ms、频发室性早搏、室早RonT诱发多形室速。

诊断：尖端扭转型室性心动过速。特征T波宽大、QTs540ms、频发室性早搏、室早RonT诱1872.2.3预激综合征合并快速性房颤（旁路前传优势型）

心房颤动f波主要经旁路下传，心室率快而不规则，易导致血流动力学障碍，若R-R间期≤0.25S可以引发室颤而危及生命。

预激合并房颤是常见的恶性心律失常，极易诱发室速、室颤，其本身也会导致心室的不规则收缩，影响心室的射血功能。心电图特点：心室率极快（＞200次/min），QRS波群可呈完全、部分预激或室上性。2.2.3预激综合征合并快速性房颤（旁路前传优势型）

188无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联可见预激波，RR间期绝对不整，最短RR间期220ms、心室率220次/分、R波震幅不一。

诊断：预激综合征合并快速性房颤。

无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联可见预激波，RR间期绝对189心电图危急值的识别与诊断课件190心电图危急值的识别与诊断课件1912.2.4心室扑动(VF)（ven-tricularflutter）

是临床上最危重的致死性心律失常，心室扑动时心脏失去排血功能，有晕厥、阿-斯综合征表现。若不很快恢复则会转为心室颤动而在短时间内死亡(室扑为室颤的前奏)。心电图特点心室扑动各导联无P波，无正常QRS-T波群，(QRS-T波群无法分辨\P-QRS-T波群全消失，)，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动(正弦型的大扑动波/形态、振幅、间隔较为匀齐)，频率多在200-250(150~250)次/分。室扑与室速的区别：室速QRS与T波分开，波间有等电位线。2.2.4心室扑动(VF)（ven-tricularfl192无QRS-T波群、有频率多在200-250次/分大振幅波动。诊断：心室扑动。

无QRS-T波群、有频率多在200-250次/分大振幅波动。1932.2.5心室颤动（Vf)（ventricularfibrillation）

心跳停搏前的短暂征象。室颤是导致心源性猝死的严重心律失常，也是临终前循环衰竭的心律改变；心脏完全失去排血的功能。心电图特征QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐快频率波(代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的低小波（颤动波）)；频率达200－500次/min。室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小。心室颤动的心电图特征：P-QRS-T波群完全消失，代之以快慢不等、间隔极不匀齐、振幅和形态不一的杂乱波，频率25O~5OO次/min（见图7）。直流电复律和除颤为治疗室扑和室颤的首选措施。2.2.5心室颤动（Vf)（ventricularfibr194无QRS－T波群、大小不等、有极不匀齐快频率波。诊断：心室颤动。无QRS－T波群、大小不等、有极不匀齐快频率波。诊断：心室颤195心室扑动和心室颤动分别为心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，其结果是心脏无排血，心音和脉搏消失，心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，阿-斯综合征发作和猝死。

心室扑动和心室颤动分别为心室肌快而微弱的收196心房心室心房心室197心电图危急值的识别与诊断课件198多源性室性早搏

RonT

多源性室性早搏由两个或两个以上异位起搏点产生的室性早搏，称为多源性室性早搏，其心电图表现为两种或两种以上不同形态、联律间期不等的早搏。常见于器质性心脏病、电解质紊乱、药物中毒患者。RonT型室性早搏

是指室早的R波落在前一个心搏的T波上，即T波顶峰前30ms处（心室易损期，易诱发室速或室颤）。该种室早的联律间期短，发生较早，多属于特早型室早。RonT现象的室性早搏列为最高级别的室性早搏，表示预后不良。RonT型室性早搏被认为是一种危险信号，特别是在急性心肌梗死之后，如同时室早呈频发性、连续成对出现，或多源性，或伴有QT间期延长者，易诱发室速或室颤。RonT现象的室性早搏分为以下两种类型：（1）A型RonT现象：基本心律的Q-T间期不延长，室性早搏的联律间期较短形成RonT现象；（2）B型RonT现象：基本心律的Q-TU间期延长，舒张期的室性早搏落在T波顶峰上形成RonT现象。多源性室性早搏

RonT

199心电图危急值的识别与诊断课件200心电图危急值的识别与诊断课件201心电图危急值的识别与诊断课件202心电图危急值的识别与诊断课件203各种疾病或药物均可引起Q-T间期延长，其中部分患者发生了室性早搏、室速。因此，长期以来把Q-T间期延长看成危险的预后指标之一。然而，Q-T间期延长并不一定都有严重室性心律失常。只有Q-T间期延长同时伴有心室肌复极不一致时才发生严重室性心律失常。因此，对这类患者应及时查明原因，给予积极有效地预防或治疗，以防猝死。Q-T间期延长的主要病因有原发性Q-T间期延长综合征、抗心律失常药物的影响或毒性作用、严重电解质紊乱、心肌梗死、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等。长Q-T间期时的室性早搏易诱发尖端扭转型室性心动过速（TorsaddePointes，TdP），心电图表现为一系列快速宽大畸形的QRS主波方向围绕基线进行扭转，大约3~10个心搏突然发生相反方向的转变。常呈阵发反复发作，多导联心电图同步记录更易于识别此种现象。TdP发作前后，心脏的基本心律频率较慢，复极延迟，表现为Q-T或Q-U间期延长，T波宽大切迹，U波高大，可与T波融合在一起。TdP常出现于长R-R周期之后，由RonT现象室性早搏所诱发。

频发室性早搏并Q-T间期延长各种疾病或药物均可引起Q-T间期延长204心电图危急值的识别与诊断课件2052.3严重缓慢型心律失常

严重缓慢型心律失常主要病窦综合征、持久性或阵发性三度房室传导阻滞伴心室停搏尤其是较长时间的心室停搏（＞5.0s）或短时间内出现高频度的心室停搏。可感头晕、黑蒙，晕阙，甚至猝死。

2.3严重缓慢型心律失常

严重缓206心电图特征：

1）、窦房阻滞Ⅱ度窦房阻滞系在规律的窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数。

2）、窦性静止：正常P-P间期显著长的间期内无P波发生，或P-QRS均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系。心电图特征：

1）、窦房阻滞Ⅱ度窦房阻滞系在规律的窦性2073.9秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性逸搏。诊断：窦性静止。3.9秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性逸搏。诊断：窦性208快速心房颤动终止后有6秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性逸搏。

诊断：病态窦房结综合征：心房颤动、窦性静止。快速心房颤动终止后有6秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性209窦性静止

规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止

规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律210

3）二度Ⅱ型房室阻滞心电图特点：（1）P波规律出现，发生周期性QRS波群脱漏，房室传导为2:1、3:1；（2）P-R间期固定；（3）长R-R间期是短R-R间期的整倍数。

高度房室阻滞是指房室传导比例超过2:1的房室阻滞，表现为3:1、4:1、5:1等。心电图特点：（1）P波频率大于QRS波群频率。（2）绝大多数P波受阻未下传。（3）常有心室夺获，P-R间期延长。高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似。

3）二度Ⅱ型房室阻滞心电图特点：（211II度2型房室传导阻滞（AVB）II度2型房室传导阻滞（AVB）212心电图危急值的识别与诊断课件213

4）Ⅲ度房室传导阻滞:（1）心房波和心室波各按其固有频率出现，P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律；

P-R间期无固定关系，P波与ORS波无固定关系。（2）P-P间期相等，心房率快于心室率。（3）QRS波群形态取决于起搏点部位。心室自律点在希氏束分叉以下，QRS波宽大畸形，室率在＜40(20-40)次/min；心室自律点在希氏束分叉以上，QRS波形态正常，室率≥40次/min。（4）房颤时出现缓慢匀齐的心室率。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为房颤合并Ⅲ度房室传导阻滞。

4）Ⅲ度房室传导阻滞:214心电图危急值的识别与诊断课件215心电图危急值的识别与诊断课件216III房室传导阻滞（AVB）III房室传导阻滞（AVB）217III度房室传导阻滞并房颤III度房室传导阻滞并房颤218心电图危急值的识别与诊断课件219心电图特点

a图：心房颤动伴完全性房室阻滞未见P波,基线不稳;QRS波增宽,慢而规则;

b图：Ⅱ度（2:1）房室传导阻滞当P波能够下传时,PR间期固定,本图为窦性心律伴Ⅱ度(2:1)房室阻滞。R波后的小波不是P波,而是QRS波的一部分。

c图：完全性（Ⅲ度）房室传导阻滞

P波和QRS波之间无固定关系,故为完全性（Ⅲ度）房室阻滞。

心电图特点

a图：心房颤动伴完全性房室阻滞未见P220

5）心室率＜45次/min的心动过缓心动过缓是由于心脏病变引起博动异常变慢的病理现象。正常成人的窦性心率为60~100次/min，如果超过100次/min称为窦性心动过速，低于60次/min称为窦性心动过缓。患者心率下降到45次/min以下，可出现头晕、一过性黑蒙、乏力、心悸、胸闷、气短、有时心前区有冲击感，严重者可发生晕厥。

5）心室率＜45次/min的心动过缓221引起心动过缓的最常见的原因是病理性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞。表现为心跳有较长时间的间歇。引起这种情况的病因有病态窦房结综合征、传导系统退行性改变、先天性房室传导阻滞、心肌炎、心肌梗死等。引起心动过缓的最常见的原因是病理性窦性心动过缓、窦222

6）＞2s的心室停搏＞2s的心室停博多见于病态窦房结综合征、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞。频发出现大于2s的心室停博可出现头晕、一过性眼黑、乏力；停搏时间超过3s是非常危险的，可引起恶性室性心律失常，导致猝死。

6）＞2s的心室停搏223心电图危急值的识别与诊断课件224心电图危急值的