心力衰竭(HeartFailure)课件

心力衰竭

（HeartFailure）

1心力衰竭

（HeartFailure）

1心力衰竭慢性心力衰竭：左心衰竭（常见）右心衰竭全心衰竭急性心力衰竭：急性左心衰（常见）急性右心衰（急性肺源性心脏病）

2心力衰竭慢性心力衰竭：2急性左心衰竭1．定义2．心衰的常见病因3．急性心力衰竭的临床表现及分级4．急性心力衰竭的治疗流程3急性左心衰竭1．定义3定义是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合症病因:急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重;病理生理:急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加;临床表现:引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。4定义是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织

急性左心衰竭的血流动力学障碍

1、心输出量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足，从而出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心源性休克。2、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。5

急性左心衰竭的血流动力学障碍

1、心输出量(CO)下降，血急性左心衰竭的常见病因

1．与冠心病有关的急性广泛心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。2．感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流。3．其他高血压心脏病血压急剧生高，原有心脏病的基础上快速心率失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等。6急性左心衰竭的常见病因

1．与冠心病有关的急性广泛心

急性左心衰竭的临床表现

基础心血管疾病的病史和表现诱发因素急性左心衰竭早期表现急性肺水肿心源性休克7

急性左心衰竭的临床表现

基础心血管疾病的病史和表现7基础心血管疾病的病史和表现

多有各种心脏病病史,存在引起心衰的诱因老年人:冠心病,高血压病,老年性退行性心瓣膜病;年轻人:风湿性心瓣膜病,扩张型心肌病,急性重症心肌炎8基础心血管疾病的病史和表现多有各种心脏病病史,存在引急性左心衰竭早期表现原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增快高枕位睡觉,劳力性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难体检:左心室增大,舒张期奔马律,两肺底湿罗音.9急性左心衰竭早期表现原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增快9急性肺水肿

肺循环压力升高肺充血可引起;严重呼吸困难,端坐呼吸,烦躁不安伴恐惧感,RR30-50次/分;咳嗽,咯粉红色泡沫样血痰;听诊心率快,心尖部可闻及奔马率,两肺满布湿罗音及哮鸣音;10急性肺水肿肺循环压力升高肺充血可引起;10心源性休克心输出量（CO）下降外周脏器组织灌注不足引起:持续性低血压,收缩压降至90mmHg以下,原有高血压的患者收缩压降低60mmHg以上;组织低灌注状态可有:皮肤湿冷、苍白和紫绀;心动过速;少尿或无尿;烦躁不安,神志恍惚,反应迟钝甚至昏迷;血流动力学障碍,肺毛细血管楔压（PCWP）↑,心脏指数（CI）↓;低氧血症与代谢性酸中毒;11心源性休克心输出量（CO）下降外周脏器组织灌注不足引起:11急性心力衰竭临床严重程度通常用Killip分级I级：无急性心力衰竭（AHF）；II级：AHF，肺部中下肺野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺淤血；III级：严重AHF，严重肺水肿，满肺湿啰音；IV级：心源性休克。12急性心力衰竭临床严重程度通常用Killip分级I级：无急性心急性左心衰竭的实验室和辅助检查胸部x线检查:早期的间质性水肿时，上腔静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚；肺水肿时表现为蝶形肺门；严重水肿时，为弥漫满肺的大片阴影。13急性左心衰竭的实验室和辅助检查13超声心动图：可以提供心脏腔大小变化及心脏瓣膜结构及心功能情况收缩功能：主要体现在左室射血分数，正常值大于50%，当小于40%时为收缩期心力衰竭的诊断标准。舒张功能：早期心室充盈速度最大值E峰，舒张晚期心室充盈最大值A峰，E/A不应小于1.2，中青年人应更大。当舒张功能不全时，E峰下降，A峰上升，E/A比值降低。而发生急性左心衰时，左室射血分数可能正常。14超声心动图：可以提供心脏腔大小变化及心脏瓣膜结构及心功能情动脉血气分析呼吸衰竭酸中毒心肌坏死标志物TNT等有无心肌坏死心衰标志物BNP鉴别呼吸困难15动脉血气分析呼吸衰竭酸中毒15B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断：阴性预测值:BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L阳性预测值:BNP>400ng/L；NT-proBNP>1500ng/L评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良

心衰标志物BNP16B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBN

急性左心衰竭的诊断流程17急性左心衰竭的诊断流程17急性心衰的治疗目标1．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；2．缓解各种严重症状：缺氧、缓解呼吸困难；3.稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mmHg,保护重要脏器功能；4．降低死亡危险，改善近期和远期预后。18急性心衰的治疗目标1．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；18急性左心衰竭的一般处理1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；2、吸氧；3、饮食少食多餐；4、出入量管理不宜太快，存在相对性血容量不足，出量>入量500～1000ml/d。19急性左心衰竭的一般处理1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位急性左心衰竭的药物治疗

1.镇静剂:吗啡2.支气管解痉剂3.利尿剂4.血管扩张剂5.正性肌力药物20急性左心衰竭的药物治疗

1.镇静剂:吗啡20吗啡可以3-5mg静脉注射，不仅可以使患者镇静，减少患者躁动带来的额外心脏负担，同时也具有小血管舒张功能，而减轻心脏负荷，必要时可间隔15分钟重复一次，，共2-3次。老年患者可酌情减量或改为肌肉注射。21吗啡可以3-5mg静脉注射，不仅可以使患者镇静，减少患者躁动利尿剂

机制：降低心脏前负荷（1）唯一能够充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状快速利尿：呋塞米20-40mg静注，于2分钟内推完，10分钟起效，4小时后可重复一次。还可以有扩张静脉的作用，有利于肺水肿的缓解。

22利尿剂22血管扩张剂

此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90—110mmHg之间的患者应谨慎使用；收缩压<90mmHg的患者则禁忌使用。

23血管扩张剂此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平血管扩张剂血管扩张剂指征剂量副作用其它硝酸甘油肺淤血/水肿BP＞90mmHg开始10-20μg/min增至200μg/min低血压头痛持续使用产生耐药性二硝酸异山梨醇酯肺淤血/水肿BP＞90mmHg开始1mg/h增至10mg/h低血压头痛持续使用产生耐药性硝普纳高血压心衰肺淤血/水肿，BP＞90mmHg0.3-5μg/kg/min低血压氰酸盐中毒具有光敏性重组人脑钠肽（rhBNP）肺淤血/水肿BP＞90mmHg急入：2μg/kg维持：0.015-0.03μg/kg/min低血压

24血管扩张剂血管扩张剂指征剂量副作用其它硝酸甘油肺淤血/水肿开下列情况下禁用血管扩张药物1.收缩压<90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少2.严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低3.梗阻性肥厚型心肌病。25下列情况下禁用血管扩张药物1.收缩压<90mmHg，或持续低正性肌力药物

此类药物适用于低心排血量综台征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效.26正性肌力药物此类药物适用于低心排血量综洋地黄类

此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。一般应用毛花甙C0.2-0.4mg缓慢静脉注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。27洋地黄类此类药物能轻度增加CO和降低多巴胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血压患者受体增加心肌收缩力（强心）3-5μg/(kg·min)、受体收缩血管（升压）>5μg/(kg·min)28多巴胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴胺多巴胺受体增加肾血多巴酚丁胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴酚丁胺1受体2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时29多巴酚丁胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴酚丁胺增加心率、磷酸二酯酶抑制剂

常用的药物：米力农，兼有正性肌力及降低外周血管阻力的作用

临床应用首剂为25μg/kg，稀释后，16-20分钟静脉注射，继之0.375-0.75μg/kg/min维持静脉点滴。药物代谢通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量不良反应低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期死亡率。

30磷酸二酯酶抑制剂常用的药物：米力农，兼有正性肌力及降低外周钙增敏剂

左西孟旦----作用机制（1）在心脏直接与肌钙蛋白C相结合，提高其对钙离子的敏感性,以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。（2）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATP敏感钾通道,扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。31钙增敏剂左西孟旦----作用机制31急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项32急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：(1)是否用药不能仅依赖l、2次血压测量的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；(2)血压降低伴低灌注时应尽早使用，而在器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用；32急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项32急性心衰患者应用正(3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗；(4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害；(5)血压正常又没有器官和组织灌注不足的患者不宜使用。3333急性心衰的非药物治疗1.机械通气:包括无创呼吸机辅助通气和气管插管机械通气;应用于⑴心跳呼吸骤停而进行心肺复苏⑵合并呼吸衰竭.2.血液净化治疗:维持水,电解质和酸碱平衡,清除毒素,维持内环境稳定;应用于⑴高容量负荷且对利尿剂抵抗⑵低钠血症且有相应临床症状⑶肾功能减退进行性加重;3.心室机械辅助装置:体外人工肺氧和器(ECMO),心室辅助泵,应用于常规药物治疗无改善时;34急性心衰的非药物治疗1.机械通气:包括无创呼吸机辅助通气和气急性心衰处理要点确诊后采取规范的处理流程,先初始治疗(吸氧,吗啡,利尿剂,洋地黄及茶碱类),后进一步治疗初始治疗后症状不缓解者应做进一步治疗,可根据血压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药,血管扩张药和缩血管药;血压持续性降低甚至心源性休克者应在血流动力学检测下进行治疗,酌情采用非药物治疗方法;BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导心衰的治疗;要及时矫正基础心血管疾病,控制和消除各种诱因;35急性心衰处理要点确诊后采取规范的处理流程,先初始治疗(吸氧,谢谢！36谢谢！36心力衰竭

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37心力衰竭

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1心力衰竭慢性心力衰竭：左心衰竭（常见）右心衰竭全心衰竭急性心力衰竭：急性左心衰（常见）急性右心衰（急性肺源性心脏病）

38心力衰竭慢性心力衰竭：2急性左心衰竭1．定义2．心衰的常见病因3．急性心力衰竭的临床表现及分级4．急性心力衰竭的治疗流程39急性左心衰竭1．定义3定义是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织器官灌注不足和急性淤血综合症病因:急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重;病理生理:急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加;临床表现:引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。40定义是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致的组织

急性左心衰竭的血流动力学障碍

1、心输出量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足，从而出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心源性休克。2、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。41

急性左心衰竭的血流动力学障碍

1、心输出量(CO)下降，血急性左心衰竭的常见病因

1．与冠心病有关的急性广泛心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。2．感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流。3．其他高血压心脏病血压急剧生高，原有心脏病的基础上快速心率失常或严重缓慢性心律失常，输液过多过快等。42急性左心衰竭的常见病因

1．与冠心病有关的急性广泛心

急性左心衰竭的临床表现

基础心血管疾病的病史和表现诱发因素急性左心衰竭早期表现急性肺水肿心源性休克43

急性左心衰竭的临床表现

基础心血管疾病的病史和表现7基础心血管疾病的病史和表现

多有各种心脏病病史,存在引起心衰的诱因老年人:冠心病,高血压病,老年性退行性心瓣膜病;年轻人:风湿性心瓣膜病,扩张型心肌病,急性重症心肌炎44基础心血管疾病的病史和表现多有各种心脏病病史,存在引急性左心衰竭早期表现原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增快高枕位睡觉,劳力性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难体检:左心室增大,舒张期奔马律,两肺底湿罗音.45急性左心衰竭早期表现原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增快9急性肺水肿

肺循环压力升高肺充血可引起;严重呼吸困难,端坐呼吸,烦躁不安伴恐惧感,RR30-50次/分;咳嗽,咯粉红色泡沫样血痰;听诊心率快,心尖部可闻及奔马率,两肺满布湿罗音及哮鸣音;46急性肺水肿肺循环压力升高肺充血可引起;10心源性休克心输出量（CO）下降外周脏器组织灌注不足引起:持续性低血压,收缩压降至90mmHg以下,原有高血压的患者收缩压降低60mmHg以上;组织低灌注状态可有:皮肤湿冷、苍白和紫绀;心动过速;少尿或无尿;烦躁不安,神志恍惚,反应迟钝甚至昏迷;血流动力学障碍,肺毛细血管楔压（PCWP）↑,心脏指数（CI）↓;低氧血症与代谢性酸中毒;47心源性休克心输出量（CO）下降外周脏器组织灌注不足引起:11急性心力衰竭临床严重程度通常用Killip分级I级：无急性心力衰竭（AHF）；II级：AHF，肺部中下肺野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺淤血；III级：严重AHF，严重肺水肿，满肺湿啰音；IV级：心源性休克。48急性心力衰竭临床严重程度通常用Killip分级I级：无急性心急性左心衰竭的实验室和辅助检查胸部x线检查:早期的间质性水肿时，上腔静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚；肺水肿时表现为蝶形肺门；严重水肿时，为弥漫满肺的大片阴影。49急性左心衰竭的实验室和辅助检查13超声心动图：可以提供心脏腔大小变化及心脏瓣膜结构及心功能情况收缩功能：主要体现在左室射血分数，正常值大于50%，当小于40%时为收缩期心力衰竭的诊断标准。舒张功能：早期心室充盈速度最大值E峰，舒张晚期心室充盈最大值A峰，E/A不应小于1.2，中青年人应更大。当舒张功能不全时，E峰下降，A峰上升，E/A比值降低。而发生急性左心衰时，左室射血分数可能正常。50超声心动图：可以提供心脏腔大小变化及心脏瓣膜结构及心功能情动脉血气分析呼吸衰竭酸中毒心肌坏死标志物TNT等有无心肌坏死心衰标志物BNP鉴别呼吸困难51动脉血气分析呼吸衰竭酸中毒15B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断：阴性预测值:BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L阳性预测值:BNP>400ng/L；NT-proBNP>1500ng/L评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良

心衰标志物BNP52B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBN

急性左心衰竭的诊断流程53急性左心衰竭的诊断流程17急性心衰的治疗目标1．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；2．缓解各种严重症状：缺氧、缓解呼吸困难；3.稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mmHg,保护重要脏器功能；4．降低死亡危险，改善近期和远期预后。54急性心衰的治疗目标1．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；18急性左心衰竭的一般处理1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；2、吸氧；3、饮食少食多餐；4、出入量管理不宜太快，存在相对性血容量不足，出量>入量500～1000ml/d。55急性左心衰竭的一般处理1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位急性左心衰竭的药物治疗

1.镇静剂:吗啡2.支气管解痉剂3.利尿剂4.血管扩张剂5.正性肌力药物56急性左心衰竭的药物治疗

1.镇静剂:吗啡20吗啡可以3-5mg静脉注射，不仅可以使患者镇静，减少患者躁动带来的额外心脏负担，同时也具有小血管舒张功能，而减轻心脏负荷，必要时可间隔15分钟重复一次，，共2-3次。老年患者可酌情减量或改为肌肉注射。57吗啡可以3-5mg静脉注射，不仅可以使患者镇静，减少患者躁动利尿剂

机制：降低心脏前负荷（1）唯一能够充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状快速利尿：呋塞米20-40mg静注，于2分钟内推完，10分钟起效，4小时后可重复一次。还可以有扩张静脉的作用，有利于肺水肿的缓解。

58利尿剂22血管扩张剂

此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90—110mmHg之间的患者应谨慎使用；收缩压<90mmHg的患者则禁忌使用。

59血管扩张剂此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平血管扩张剂血管扩张剂指征剂量副作用其它硝酸甘油肺淤血/水肿BP＞90mmHg开始10-20μg/min增至200μg/min低血压头痛持续使用产生耐药性二硝酸异山梨醇酯肺淤血/水肿BP＞90mmHg开始1mg/h增至10mg/h低血压头痛持续使用产生耐药性硝普纳高血压心衰肺淤血/水肿，BP＞90mmHg0.3-5μg/kg/min低血压氰酸盐中毒具有光敏性重组人脑钠肽（rhBNP）肺淤血/水肿BP＞90mmHg急入：2μg/kg维持：0.015-0.03μg/kg/min低血压

60血管扩张剂血管扩张剂指征剂量副作用其它硝酸甘油肺淤血/水肿开下列情况下禁用血管扩张药物1.收缩压<90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少2.严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低3.梗阻性肥厚型心肌病。61下列情况下禁用血管扩张药物1.收缩压<90mmHg，或持续低正性肌力药物

此类药物适用于低心排血量综台征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效.62正性肌力药物此类药物适用于低心排血量综洋地黄类

此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有一定帮助。一般应用毛花甙C0.2-0.4mg缓慢静脉注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。63洋地黄类此类药物能轻度增加CO和降低多巴胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴胺多巴胺受体增加肾血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血压患者受体增加心肌收缩力（强心）3-5μg/(kg·min)、受体收缩血管（升压）>5μg/(kg·min)64多巴胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴胺多巴胺受体增加肾血多巴酚丁胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴酚丁胺1受体2受体增加心率、增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时65多巴酚丁胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴酚丁胺增加心率、磷酸二酯酶抑制剂

常用的药物：米力农，兼有正性肌力及降低外周血管阻力的作用

临床应用首剂为25μg/kg，稀释后，16-20分钟静脉注射，继之0.