抗菌药物的临床应用指导原则课件

抗菌药物的临床应用指导原则抗菌药物的临床应用指导原则1抗菌药物使用率卫生部＜６0%，WHO30%实际使用率：我院（二甲）：＞５0%英国：22%美国：20%抗菌药物使用率卫生部＜６0%，WHO30%2医院感染细菌耐药现状中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界前列！已引起WHO和卫生部的高度关注β-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染医院感染细菌耐药现状中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界32022/10/27Lu-XY

主要原因是耐药性在病原细菌中的播散：抗生素使用不当，选择出耐药菌和破坏了正常菌群。2022/10/22Lu-XY主要原因是耐药42022/10/27Lu-XY细菌耐药的形成耐药基因：突变与转移（抗菌药物增加突变频率）耐药克隆的筛选：抗菌药物的选择压力2022/10/22Lu-XY细菌耐药的形成耐药基因：突变与5临床抗菌药物不合理应用分析1、抗菌药物应用指征太松2、过度应用重复使用疗程过长剂量过大过多联合3、对抗菌药物了解不足抗菌活性抗菌谱药代药效特征药品不良反应4、惯性思维用药5、利益驱使临床抗菌药物不合理应用分析1、抗菌药物应用指征太松62022/10/27Lu-XY

国内每年有20万人死于药品不良反应其中的40％死于抗生素滥用2022/10/22Lu-XY国内每年有20万人死于药品不72022/10/27Lu-XY抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉给药还是口服给药？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，联合用药）病人的身体状况能随承受这种药物吗？（药物的不良反应，特殊人群的应用）没有更便宜但效果更良好的药物？（药物经济学分析）用药一周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）2022/10/22Lu-XY抗感染治疗选择是临床上最困难的8普及和强化抗菌药物学及其相关教育做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。3、凝血机制异常：β-内酰胺类（拉氧头孢、头孢哌酮、头孢孟多、头孢唑啉）。广谱酶（TEM-1,2,SHV-1)：分解青霉素类，一、二代头孢，能被酶抑制剂逆转。肾功能减退，半减期长，血浓度高规范经验性用药，提高抗感染治疗的成功率红霉素乳糖酸盐致血栓性静脉炎。门诊住院医生和进修医生可开具第一线抗菌药物处方，如病情确需第二线抗菌药物，则处方须由相应科室主治或主治以上的本院上级医生签名；如确需使用第三线抗菌药物，则处方必须由本院高级职称医生签名或请会诊后确定。3、经肝、肾两条途径排泄，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显，严重肝病时需减量使用。将每日剂量分别减为常规用量的2/3～1/2、1/2～1/5和1/5～1/10。高胆红血症 避免与异烟肼同用妊娠早期、哺乳期避免应用产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等。抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据疗效或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据疗效或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物头孢他定、头孢吡肟、头孢匹罗、头孢哌酮/舒巴坦，及其它头孢菌素/酶抑制剂复合物较安全的药物：β-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素2022/10/27Lu-XY制订抗菌药物应用指南的目的规范经验性用药，提高抗感染治疗的成功率避免用药混乱，减少或延缓细菌耐药性减少抗菌药物的不良反应节约医疗卫生资源普及和强化抗菌药物学及其相关教育2022/10/22Lu-X92022/10/27Lu-XY抗菌药物用药指南的特征科学性-根据循证医学原理，流行病学及耐药性监测、随机对照临床试验结果等基础编写针对性-有具体条款、细则，可操作性及时更新-根据耐药性变化、药物供货和最新证据等2022/10/22Lu-XY抗菌药物用药指南的特征科学性102004年10月全国

《抗菌药物临床应用指导原则》

第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗

2004年10月全国

《抗菌药物临床应用指导原则》11第一部分

抗菌药物临床应用的基本原则第一部分

抗菌药物临床应用的基本原则122022/10/27Lu-XY治疗性应用基本原则一、细菌性感染者：严格掌握用药适应症二、病原菌种类及药敏试验重视细菌培养和药敏试验，并根据不同时间、地区的耐药资料，指导临床合理用药经验治疗要有临床细菌学调查和细菌耐药情况的资料作为依据2022/10/22Lu-XY治疗性应用基本原则一、细菌性感132022/10/27Lu-XY治疗性应用基本原则三、药物的作用特点：结合抗菌药物的药代动力学和临床药效学资料，选择药物和合理安排给药方案四、兼顾病人生理、病理、免疫状况：考虑病情和患者整体情况综合治疗感染，避免抗菌药物的不良反应和相互作用。2022/10/22Lu-XY治疗性应用基本原则三、药物的作142022/10/27Lu-XY抗菌药物的临床使用类型力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。经验治疗：未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能的致病菌，进行经验治疗目标治疗：获得培养结果和药敏试验结果、而调整用药方案，即目标治疗。2022/10/22Lu-XY抗菌药物的临床使用类型力争在使15改进措施以阻止感染和耐药病原体的传播在胸腹腔、关节腔内注入抗菌药物一般并无必要。①给药剂量100～150mg/kg，口服制剂常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯、头孢替安由临床各科根据本科疾病病种、耐药状况，制订本科主要病种抗菌药物合理应用指南注意事项：过敏反应、血液系统毒性、肝损害、肾损害；主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种β-内酰胺酶灭活青霉素G)紧急或危重情况，可越级使用，但不超过24小时，且48小时内需补办分级管理规定的手续：3、确定感染性质：轻型的社区获得性感染或初治病人可选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株或严重感染、难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用针对性强、抗菌活性高的的抗菌药物剂。较安全的药物：β-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素妊娠期和哺乳期避免使用外科围手术期抗菌药物

的预防应用原则其中的40％死于抗生素滥用甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）2、主要经肝脏或有相当药物经肝脏清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生，肝病时应避免应用。耐酶青霉素如病情需要，本院主治或主治以上医生可开具第二线抗菌药物；3、四环素致新生儿颅内压增高。与其它抗菌药物联合，可用于某些盆腔、腹腔、肠道手术的预防用药肝功能减退时抗菌药物的应用2022/10/27Lu-XY抗菌药物临床应用策略转换治疗：指对急性或中、重度感染而住院患者，先静脉给予抗菌药，待3～5天临床症状有明显改善后，及时改为口服抗菌药。序贯治疗：抗菌药物静脉给药的转换治疗中静脉与口服给药都能达到相似的血药浓度的转换治疗。如大多数喹诺酮类降级治疗：静脉给药转为口服治疗时血药浓度会降低者。如β-内酰胺类和大环内酯类。改进措施以阻止感染和耐药病原体的传播2022/10/22Lu162022/10/27Lu-XY抗菌药物临床应用策略猛击（hittinghard)原则：重症医院获得性肺炎和ICU内感染最初经验性治疗必须覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌及MRSA称之为猛击原则。降阶梯治疗：明确病原菌后，立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗菌药物，这种给药方式，称为降阶梯治疗。目的是改善患者预后，减少耐药菌株的产生，避免长期应用广谱抗菌药物的不良反应和并发症。2022/10/22Lu-XY抗菌药物临床应用策略猛击（hi172022/10/27Lu-XY抗菌药物的更换和疗程抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据疗效或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物疗程：一般感染待体温正常、症状消退、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药72-96小时，特殊感染按特定疗程执行2022/10/22Lu-XY抗菌药物的更换和疗程抗菌药物的182022/10/27Lu-XY抗菌药物的联合用药原则(一)严格掌握联合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。(二)联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药。常采用繁殖期杀菌剂(β-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等)与静止期杀菌剂(氨基糖苷类等)联合或β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用。联合用药适用于下列情况：1．病原体不明的严重感染。2．单一药物不能有效控制的混合感染。3．单一药物不能有效控制的严重感染。4．单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。5．联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。6．需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜。2022/10/22Lu-XY抗菌药物的联合用药原则(一)严192022/10/27Lu-XY预防性应用基本原则一、内科及儿科预防用药二、外科手术预防用药2022/10/22Lu-XY预防性应用基本原则一、内科及儿202022/10/27Lu-XY内科及儿科抗菌药物预防应用原则1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物，应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。2、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。3、已明确为病毒感染者昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素不应预防性使用抗菌药物。4、通常针对一种或二种特定病原菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。5、原发疾病可以治愈或缓解者。对免疫缺陷患者要严密观察病情，有感染症状，送检并给予经验治疗。6、一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。2022/10/22Lu-XY内科及儿科抗菌药物预防应用原则212022/10/27Lu-XY外科围手术期抗菌药物的

预防应用原则

1、适应证：应用抗菌药物预防外科手术部位感染（SSI）作用是肯定的，但并非所有手术都需要。一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。预防应用抗菌药物的具体适应证有：（1）Ⅱ类（清洁-污染）切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；（2）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等；（3）清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；（4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。2022/10/22Lu-XY外科围手术期抗菌药物的

预防应222022/10/27Lu-XY外科围手术期抗菌药物

的预防应用原则

2、围手术期预防用药方法围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染（SSI）的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。（1）给药方法：术前0.5～2小时（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（>MIC90），如手术超过3小时，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。术后可不再使用或仅使用至48小时，延长用药并不能进一步降低SSI发生率。（2）预防用抗生素的选择：根据各种手术发生SSI的常见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。2022/10/22Lu-XY外科围手术期抗菌药物

的预防应232022/10/27Lu-XY外科围手术期抗菌药物

的预防应用原则3、围术期抗菌药物预防性应用的注意事项（1）必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。（2）严格控制术前预防用药：术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制霉菌素等。2022/10/22Lu-XY外科围手术期抗菌药物

的预防应242022/10/27Lu-XY在特殊病理、生理状况患者中的应用原则老人肝功能不全儿童肾功能不全孕妇、授乳妇免疫缺陷者2022/10/22Lu-XY在特殊病理、生理状况患者中的应25肝功能减退患者抗菌药物应用1、主要经肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显肝毒性发生，故肝病患者仍可应用，但要谨慎，必要时减量。属此类情况者有红霉素（不包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素等。2、主要经肝脏或有相当药物经肝脏清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生，肝病时应避免应用。属此类情况抗菌药物有氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、四环素类、两性霉素B、磺胺药等，抗真菌药酮康唑、咪康唑也属此类。肝功能减退患者抗菌药物应用1、主要经肝脏清除，肝功能减退时清26肝功能减退患者抗菌药物应用3、经肝、肾两条途径排泄，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显，严重肝病时需减量使用。属此类者有美洛西林、阿洛西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等。4、主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。属此类者有氨基糖苷类、青霉素、头孢唑林、头孢他定、万古霉素、多粘菌素等。肝功能减退患者抗菌药物应用3、经肝、肾两条途径排泄，肝功能减272022/10/27Lu-XY肝功能减退时抗菌药物的应用药物 对肝脏的作用 肝病时应用大环内 酯类自肝胆系统清除减少； 按原量慎用减量应用， 酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物林可类 半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用氯 在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用利福平 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应 高胆红血症 避免与异烟肼同用异烟肼 乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用两性B 肝毒性、黄疸 禁用四，土 严重肝脂肪变性 避免使用磺胺 肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用 引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑 肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测 血药浓度慎用哌拉、阿洛 肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩 肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用2022/10/22Lu-XY肝功能减退时抗菌药物的应用药物28联合用药适用于下列情况：对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）、MRSA作用差。对β-内酰胺酶稳定性差依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托苏沙星、芦氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星较安全的药物：β-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素利福平 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应⑦先天性免疫功能缺陷者；三线抗菌药物（特殊使用）粒细胞缺乏症高度怀疑G+感染制订抗菌药物应用指南的目的避免用药混乱，减少或延缓细菌耐药性指南包括经验用药、预防用药利福平、磷霉素将每日剂量分别减为常规用量的2/3～1/2、1/2～1/5和1/5～1/10。如β-内酰胺类和大环内酯类。青霉素G、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧苄西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦喹诺酮类全身应用的磺胺药：SMZco治疗卡氏肺孢菌肺炎、星形奴卡氏菌病；属此类情况者有大环内酯类、氯霉素、多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素以及β-内酰胺类中氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松等，以及氟喹诺酮中环丙沙星、培氟沙星等。4、两性霉素B致心脏损害降阶梯治疗：明确病原菌后，立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗菌药物，这种给药方式，称为降阶梯治疗。肾功能减退时抗菌药物应用1、主要由肝脏代谢或主要经肝胆系统排泄，肾功能减退时可维持原剂量或剂量略减。属此类情况者有大环内酯类、氯霉素、多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素以及β-内酰胺类中氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松等，以及氟喹诺酮中环丙沙星、培氟沙星等。2、主要经肾排泄、肾功能减退时药物可在体内积聚、ｔ1/2延长，但本身无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性，肾功能减退时需根据肾功能适当调整药物剂量。大多数β-内酰胺类抗生素以及经肾排泄的氧氟沙星、依诺沙星等氟喹诺酮类抗菌药物属此类。联合用药适用于下列情况：肾功能减退时抗菌药物应用1、主要由肝29肾功能减退时抗菌药物应用3、主要经肾小管排泌，具有明显肾毒性，肾功能减退时必须根据肾功能损害程度调整用药方案，给药剂量需显著减少。氨基糖苷类、糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素）、多粘菌素等属此类4、主要经肾小球滤过排泄，肾功能减退时药物在体内积聚，产生严重毒性反应，在肾功能减退时不宜应用。属此类药物有四环素、土霉素、呋喃妥因、萘啶酸等。肾功能减退时抗菌药物应用3、主要经肾小管排泌，具有明显肾毒性30肾功能损害程度分为

轻度(CCr40～80ml/min)中度(CCr10～40ml/min)重度(CCr小于10ml/min)将每日剂量分别减为常规用量的2/3～1/2、1/2～1/5和1/5～1/10。尽量作血药浓度监测。肾功能减退时药物剂量的调整肾功能损害程度分为肾功能减退时药物剂量的调整312022/10/27Lu-XY肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者 四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外2022/10/22Lu-XY肾功能损伤者感染时抗菌药物的选322022/10/27Lu-XY老人抗菌药药理肾功能减退，半减期长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多2022/10/22Lu-XY老人抗菌药药理肾功能减退，半减332022/10/27Lu-XY老人感染特点易发生细菌感染常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌2022/10/22Lu-XY老人感染特点易发生细菌感染342022/10/27Lu-XY老人抗菌治疗宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝肾清除减退、剂量低、分次注意全身状态，心功能、水盐平衡2022/10/22Lu-XY老人抗菌治疗宜用杀菌剂352022/10/27Lu-XY小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多2022/10/22Lu-XY小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，362022/10/27Lu-XY小儿抗菌治疗剂量宜低避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮避免肌注2022/10/22Lu-XY小儿抗菌治疗剂量宜低372022/10/27Lu-XY孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量宜增，对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿2022/10/22Lu-XY孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流382022/10/27Lu-XY妊娠期抗菌药物的应用妊娠期药物在体内的吸收、分布、代谢和消除过程均有改变，孕妇肝脏易受药物损伤，应避免使用四环素类和红霉素酯化物下列药物易通过胎盘屏障影响胎儿发育，甚至致畸，妊娠早期应尽量避免使用：利福平、甲硝唑、氟喹诺酮类等，妊娠晚期避免应用氯霉素β-内酰胺类、大环内酯类（酯化物除外）、磷霉素、林可霉素类等相对安全，孕妇必要时可选用。2022/10/22Lu-XY妊娠期抗菌药物的应用妊娠期药物39抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策-内酰胺类单环类:氨曲能对厌氧菌、滴虫、阿米巴等有强大抗微生物活性光敏感反应：阿奇霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、培氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星、多西环素、琥乙红霉素、氟胞嘧啶、更昔洛韦、吡嗪酰胺、磺胺药等。⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；有条件应监测血药浓度。是否已用过抗菌药物，无效的原因4、两性霉素B致心脏损害红霉素乳糖酸盐致血栓性静脉炎。第三部分各类抗菌药物的适应证和肾功能减退，半减期长，血浓度高目标治疗：获得培养结果和药敏试验结果、而调整用药方案，即目标治疗。主要品种使用集中度（前五位科室使用构成比）三线抗菌药物（特殊使用）(二)联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药。三线用药，不宜用于预防用药、局部用药、MRSA带菌者一、细菌性感染者：严格掌握用药适应症半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。2022/10/27Lu-XY抗菌药物对胎儿的影响：禁用有致畸及明显毒性药物：四环素类（骨骼影响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）避免使用对母体和胎儿有一定毒性的药物：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类药物等较安全的药物：β-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策2022/10/22L402022/10/27Lu-XY乳妇抗菌治疗授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑安全：b-内酰胺类2022/10/22Lu-XY乳妇抗菌治疗授乳影响胎儿：412022/10/27Lu-XY

第二部分

针对不同病原菌抗菌药物选择

2022/10/22Lu-XY

第二部分

针对不同病原菌抗菌422022/10/27Lu-XY应该建立什么样的经验性用药经验用药不是凭个人意志随意制订的用药方案良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案抗菌药物应用指南可以规范经验性用药2022/10/22Lu-XY应该建立什么样的经验性用药经验432022/10/27Lu-XY经验性抗菌药物选药依据院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物的PK/PD基本知识是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退2022/10/22Lu-XY经验性抗菌药物选药依据院内或院442022/10/27Lu-XY细菌性感染经验治疗选药方案经验治疗选药原则1、临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特性、不良反应等，了解本地区、本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进行个性化给药。2、经验治疗不能忽视病原学诊断：在开始抗菌药物治疗前应力争采集标本送病原学检查，以提高检出率，为经验用药提供科学依据。一旦获得病原学检查结果，应及时有针对性地调整用药方案。3、确定感染性质：轻型的社区获得性感染或初治病人可选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株或严重感染、难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用针对性强、抗菌活性高的的抗菌药物剂。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。2022/10/22Lu-XY细菌性感染经验治疗选药方案经验452022/10/27Lu-XY葡萄球菌感染治疗葡萄球菌β-内酰胺酶（-）β-内酰胺酶（+）首选青霉素G（仅5%左右的菌株）

耐酶青霉素mecA基因：复合青霉素（-）一代头孢二代头孢

万古霉素、替考拉宁去甲万古霉素利福平、磷霉素

mecA基因：氧氟沙星、环丙沙星（+）阿米卡星、奈替米星

SMZco、米诺环素等

首选首选次选2022/10/22Lu-XY葡萄球菌感染治疗葡萄β-内酰胺462022/10/27Lu-XY

肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。耐青霉素肺炎球菌感染治疗2022/10/22Lu-XY耐青霉素肺炎球菌感染治疗472022/10/27Lu-XY绿脓杆菌感染治疗膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。可单用或联合应用下述药物：哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌酮、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素2022/10/22Lu-XY绿脓杆菌感染治疗膜通透性低、生482022/10/27Lu-XY大肠杆菌和肺炎克雷伯菌感染治疗几乎100%产生-内酰胺酶：产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等。头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。广谱酶（TEM-1,2,SHV-1)：分解青霉素类，一、二代头孢，能被酶抑制剂逆转。ESBLs(超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲能。主要出现在院内感染菌株。喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。2022/10/22Lu-XY大肠杆菌和肺炎克雷伯菌感染治疗492022/10/27Lu-XY沙门菌属感染治疗对氟喹诺酮敏感性下降，但耐药不到5%，氯霉素、复方SMZ、氨苄西林敏感性恢复，耐药率不到10%，氨基甙类阿米卡星、奈替米星及三代头孢菌素几乎100%仍敏感。治疗：首选氟喹诺酮类。斯洛伐克1998年发现了产ESBLs的沙门氏菌。2022/10/22Lu-XY沙门菌属感染治疗对氟喹诺酮敏感502022/10/27Lu-XY嗜麦芽窄食单孢菌感染治疗

对泰能、美平天然耐药，可供选择的有：SMZco、阿米卡星、特美汀、环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦。2022/10/22Lu-XY嗜麦芽窄食单孢菌感染治疗512022/10/27Lu-XYESBLs菌株感染治疗原则1.碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切；2.复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效；3.头霉素也可应用，但有30%的菌株无效；4.环丙沙星(80%R)、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。2022/10/22Lu-XYESBLs菌株感染治疗原则1.522022/10/27Lu-XYAmpC菌株感染治疗原则可以用：碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP）第4代头孢菌素避免用：青霉素类、1-3代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、B-内酰胺/酶抑制剂2022/10/22Lu-XYAmpC菌株感染治疗原则可以用532022/10/27Lu-XY碳青霉烯类酶治疗原则可以用：AP-氨基糖苷类AP-喹诺酮类避免用：青霉素类、头孢菌素和所有B内酰胺类碳青酶烯类抗生素、B-内酰胺/酶抑制剂2022/10/22Lu-XY碳青霉烯类酶治疗原则可以用：542022/10/27Lu-XY抗菌药物的适应症病原微生物首选药物可选药物流感杆菌氨苄西林、氯霉素大肠杆菌哌拉西林、庆大霉素哌拉西林加氨基糖甙类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟）氨基糖甙类三代头孢菌素、氟喹诺变形杆菌属氨基糖甙类、哌拉西林三代头孢菌素、氟喹诺酮类2022/10/22Lu-XY抗菌药物的适应症病原微生物552022/10/27Lu-XY选用杀菌药;易透过血脑屏障;鞘内给药;疗程:流脑5-7天;肺炎球菌脑膜炎14天左右;G-杆菌脑膜炎不少于4周;结脑1.5-2年;隐脑用两性霉素的总剂量为2-4g,疗程至少3个月。目前主张G-杆菌脑膜炎治疗开始的前三天加用DXM。中枢神经系统感染中的抗菌药物选择的选择2022/10/22Lu-XY选用杀菌药;中枢神经系统感染中562022/10/27Lu-XY抗菌药物在血脑屏障的通透性

2022/10/22Lu-XY抗菌药物在血脑屏障的通透性57第三部分

各类抗菌药物的适应证

和注意事项第三部分

各类抗菌药物的适应证

和注意事项582022/10/27Lu-XY临床常见抗菌药物β-内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类药物糖肽类林可霉素类与克林霉素氯霉素类与四环素类磺胺类抗真菌药其它抗菌药物2022/10/22Lu-XY临床常见抗菌药物β-内酰胺类抗592022/10/27Lu-XY青霉素G青霉素类耐酶广谱复合青霉素一代:头孢唑啉-内酰胺类头孢菌素二代:头孢呋辛三代:头孢噻肟、曲松、他啶四代:头孢吡肟头霉素类:头孢西丁非典型碳青霉烯类:泰能-内酰胺类单环类:氨曲能氧头孢烯类2022/10/22Lu-XY602022/10/27Lu-XY青霉素类青霉素G半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素复合青霉素2022/10/22Lu-XY青霉素类青霉素G612022/10/27Lu-XY青霉素G

主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种β-内酰胺酶灭活青霉素G)2022/10/22Lu-XY青霉素G主要使用在链球菌622022/10/27Lu-XY半合成青霉素类

半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）2022/10/22Lu-XY半合成青霉素类半合成耐酶青632022/10/27Lu-XY

半合成广谱青霉素：因对各种β-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少氨苄西林阿莫西林哌拉西林替卡西林阿洛西林美洛西林2022/10/22Lu-XY半合成广谱青霉素：因对642022/10/27Lu-XY复合青霉素一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg）半合成广谱青霉素加上一种β-内酰胺酶抑制剂2022/10/22Lu-XY复合青霉素一种半合成广谱青霉素652022/10/27Lu-XY2022/10/22Lu-XY662022/10/27Lu-XY头孢菌素一代头孢菌素：头孢氨苄，头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢曲松+舒巴坦、头孢克肟四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟2022/10/22Lu-XY头孢菌素一代头孢菌素：头孢氨苄672022/10/27Lu-XY一代头孢菌素对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差对β-内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶、头孢氨苄、头孢羟氨苄2022/10/22Lu-XY一代头孢菌素对G+菌（除肠球菌682022/10/27Lu-XY二代头孢菌素兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效）β-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯、头孢替安2022/10/22Lu-XY二代头孢菌素兼顾G+及G-菌（692022/10/27Lu-XY三代头孢菌素G-杆菌作用强，G+作用大多较差大多数β-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中浓度高基本无肾毒性常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢克肟、头孢他美酯2022/10/22Lu-XY三代头孢菌素G-杆菌作用强，G702022/10/27Lu-XY四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强，对铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌作用优β-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对G+球菌作用增强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟2022/10/22Lu-XY四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强712022/10/27Lu-XY碳青霉烯类抗生素抗菌谱最广，抗菌作用最强，对β-内酰胺酶高度稳定，亲和力低对G+球菌、G-杆菌、厌氧菌有强大抗菌作用对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）、MRSA作用差。常用品种：亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆（克蓓宁）。2022/10/22Lu-XY碳青霉烯类抗生素抗菌谱最广，抗722022/10/27Lu-XY其它β-内酰胺类抗生素头霉素类：①抗需氧菌作用与头孢菌素类似；②对厌氧菌作用强；③适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）2022/10/22Lu-XY其它β-内酰胺类抗生素头霉素类732022/10/27Lu-XY氨基糖苷类对G-菌有强效,庆大、妥布、萘替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星对铜绿假单胞菌有效对部分G+菌（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效2022/10/22Lu-XY氨基糖苷类对G-菌有强效,庆大742022/10/27Lu-XY氨基糖苷类使用注意事项碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性。神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）门急诊中的上、下呼吸道感染，单纯性上、下尿路感染不宜选用新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免2022/10/22Lu-XY氨基糖苷类使用注意事项碱性条件752022/10/27Lu-XY大环内酯类对G-、G+菌抗菌活性不强，是抑菌剂主要使用在β—内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等青霉素过敏患者的替代品种2022/10/22Lu-XY大环内酯类对G-、G+菌抗菌活762022/10/27Lu-XY2022/10/22Lu-XY772022/10/27Lu-XY喹诺酮类药物

是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等2022/10/22Lu-XY喹诺酮类药物是近年来发展最782022/10/27Lu-XY喹诺酮类药物注意事项18岁以下未成年患者避免使用避免与制酸剂及含钙、镁、铝等金属离子的药物同用妊娠期和哺乳期避免使用偶可引起严重中枢神经系统不良反应，肾功能减退或有CNS基础疾病不宜使用皮肤光敏反应2022/10/22Lu-XY喹诺酮类药物注意事项18岁以下792022/10/27Lu-XY四环素类抗生素是抑菌剂，用于立克次体、支原体、衣原体感染和痤疮治疗可产生牙齿黄染及牙釉质发育不全，8岁前儿童不可使用妊娠期和哺乳期患者避免使用可致肝损害。常用药物：四环素、土霉素、金霉素、多西环素、米诺环素、美他环素2022/10/22Lu-XY四环素类抗生素是抑菌剂，用于立802022/10/27Lu-XY林可霉素和克林霉素用于G+球菌及MSSA，克林对厌氧菌有效注意假膜性肠炎的发生有神经肌肉阻滞作用前列腺增生患者会出现尿潴留肝功能损害患者要减量应缓慢滴注，不可静脉推注2022/10/22Lu-XY林可霉素和克林霉素用于G+球菌812022/10/27Lu-XY可古霉素和去甲万古霉素用于MRSA、MRCNS、肠球菌、PRSP；粒细胞缺乏症高度怀疑G+感染三线用药，不宜用于预防用药、局部用药、MRSA带菌者有肾、耳毒性肾功能不全、老年人、新生儿根据肾功能调整剂量，监测血药浓度，疗程不超过14天与麻醉药合用时，可能引起血压下降注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。2022/10/22Lu-XY可古霉素和去甲万古霉素用于MR822022/10/27Lu-XY磷霉素磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。与β内酰胺类、氨基糖苷类联合时呈协同作用肾功能减退、老年患者要减量使用0.32g钠/g磷霉素钠，注意钠盐摄入量4g磷霉素溶于至少250ml液体中，缓慢滴注2022/10/22Lu-XY磷霉素磷霉素：是化学合成的广谱832022/10/27Lu-XY硝基咪唑类抗菌药对厌氧菌、滴虫、阿米巴等有强大抗微生物活性与其它抗菌药物联合，可用于某些盆腔、腹腔、肠道手术的预防用药妊娠早期、哺乳期避免应用肝功能减退患者要减量使用禁止饮酒可能引起粒细胞减少及周围神经炎2022/10/22Lu-XY硝基咪唑类抗菌药对厌氧菌、滴虫842022/10/27Lu-XY磺胺类药全身应用的磺胺药：SMZco治疗卡氏肺孢菌肺炎、星形奴卡氏菌病；Sdco作为脑膜炎的预防用药。局部应用的磺胺药：SD-Ag用于预防或治疗烧伤继发创面细菌感染。SA用于治疗结膜炎、沙眼；SASP用于治疗溃疡性结肠炎注意事项：过敏反应、血液系统毒性、肝损害、肾损害；多饮水，碱化尿液。2022/10/22Lu-XY磺胺类药全身应用的磺胺药：SM85抗真菌药物

抗真菌药物

862022/10/27Lu-XY2022/10/22Lu-XY872022/10/27Lu-XY两性霉素B两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药2022/10/22Lu-XY两性霉素B两性霉素B是目前临床882022/10/27Lu-XY主要药动学特点

口服不吸收，组织浓度不高，脑脊液浓度仅为血浓度2-4%蛋白结合率91～95%t1/2为24h主要经肾缓慢排出2022/10/22Lu-XY主要药动学特点

口服不吸收，组892022/10/27Lu-XY毒性大寒战、高热、头痛、恶心、呕吐肝、肾损害以肾为主低钾，心律紊乱血小板减少2022/10/22Lu-XY毒性大寒战、高热、头痛、恶心、902022/10/27Lu-XY给药方法见光易分解避光逐渐增加剂量，开始1-5mg或0.02～0.1mg/kg，逐渐增至0.6～0.7mg/kg鞘内注射，开始0.05-0.1mg/次，逐渐增至0.5mg/次，最大不超过1mg/次给药先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用盐水，每次静滴6h以上，静滴浓度不超过10mg/100ml有时需加1-5mgDXM及5%碳酸氢钠与5ml（PH>4.2）鞘内注射浓度不超过25mg/100ml,并与DXM一起缓慢注射局部用药（超声雾化等）每次5—10mg，用蒸馏水，不能用生理盐水2022/10/22Lu-XY给药方法见光易分解避912022/10/27Lu-XY制霉菌素

毒性大，口服不吸收，主要用于肠道、阴道霉菌病2022/10/22Lu-XY制霉菌素922022/10/27Lu-XY咪唑类咪康唑酮康唑氟康唑伊曲康唑2022/10/22Lu-XY咪唑类932022/10/27Lu-XY氟康唑

对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药2022/10/22Lu-XY氟康唑对大多数念珠菌、隐942022/10/27Lu-XY主要药动学特点口服吸收90%以上蛋白结合率11%脑脊液浓度为血浓度的60%80%经肾排泄t1/227—37h2022/10/22Lu-XY主要药动学特点952022/10/27Lu-XY伊曲康唑

对皮肤真菌有较好疗效，对念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌及部分曲菌有较好作用2022/10/22Lu-XY伊曲康唑对皮肤真菌有较好疗962022/10/27Lu-XY主要药动学特点口服吸收好，皮肤、水泡液浓度高脂溶性好，与食物同服增加吸收蛋白结合率99%t1/215—20h，一般每天给药1—2次（200～400mg）2022/10/22Lu-XY主要药动学特点口服吸收好，皮肤972022/10/27Lu-XY5-氟胞嘧啶

对念珠菌、隐球菌及球拟酵母菌等具有较高抗菌活性，单用易产生耐药。①给药剂量100～150mg/kg，口服制剂②t1/23～6h，肾功能不全可延长t1/2

③有骨髓抑制及致畸作用④口服生物利用度80%。2022/10/22Lu-XY5-氟胞嘧啶982022/10/27Lu-XY抗菌药物不良反应的种类

毒性反应：表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道、给药局部等方面。变态反应：表现为皮疹、过敏性休克、药物热、血管神经性水肿、嗜酸粒细胞增多症、溶血性贫血、再障、接触性皮炎等。二重感染：菌群交替症，是抗菌药物应用过程中出现的新感染。表现为口腔感染、白念珠菌肠炎和肛门感染、伪膜性肠炎、菌群交替性肠炎、肺炎、尿路感染、败血症等。2022/10/22Lu-XY抗菌药物不良反应的种类毒性反992022/10/27Lu-XY引起毒性反应的抗菌药物肾毒性：主要有氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素B、头孢菌素类、青霉素类、四环素类、磺胺药、利福平等。神经系统毒性：1、中枢神经系统：青霉素类（青霉素脑病）、异烟肼、泰能、氟喹诺酮类、鞘内或脑室注入药物2、脑神经：氨基糖苷类（第二对、耳毒性）、氯霉素、EMB、INH、链霉素、磺胺药、卡那霉素、新霉素有视神经毒性。2022/10/22Lu-XY引起毒性反应的抗菌药物肾毒性：1002022/10/27Lu-XY引起毒性反应的抗菌药物3、神经肌肉接头：大剂量氨基糖苷类快速注射，多粘菌素、林可霉素、四环素类也可引起。4、周围神经：链霉素、庆大霉素、多粘菌素类、INH、硝基呋喃类、EMB可引起周围神经炎。5、精神症状：氯霉素、青霉素、环丝氨酸、INH等有时可引起精神症状如幻视幻听、定向力丧失、狂燥、失眠或表现为忧郁症，可有自杀企图。2022/10/22Lu-XY引起毒性反应的抗菌药物3、神经1012022/10/27Lu-XY引起毒性反应的抗菌药物肝脏毒性：主要有四环素类、红霉素酯化物、磺胺药、抗结核药、呋喃唑酮等，其他尚有β-内酰胺类、两性霉素B等。血液系统毒性：1、贫血：氯霉素、两性霉素B2、白细胞减少和血小板减少：氯霉素、磺胺药、β-内酰胺类、大环内酯类、氟胞嘧啶、氨基糖苷类、四环素类、灰黄霉素、两性霉素B等3、凝血机制异常：β-内酰胺类（拉氧头孢、头孢哌酮、头孢孟多、头孢唑啉）。青霉素类（、青霉素G、羧苄青霉素、替卡西林、甲氧西林、阿乐西林），与用量有关。2022/10/22Lu-XY引起毒性反应的抗菌药物肝脏毒性1022022/10/27Lu-XY毒性反应的防治原则应用任何抗菌药物前充分了解可能发生的反应和防治对策，剂量按生理和病理状况而确定。有条件应监测血药浓度。慎用毒性较强的抗菌药物如氨基糖苷类、两性霉素B、万古霉素、多粘菌素等。特殊人群尤应注意。轻度毒性采用对症治疗，中至重度应减量或停药。除少数外，避免在鞘内、脑室内应用抗菌药物。在胸腹腔、关节腔内注入抗菌药物一般并无必要。氨基糖苷类、氟喹诺酮类、泰能等静滴速度宜慢。2022/10/22Lu-XY毒性反应的防治原则应用任何抗菌1032022/10/27Lu-XY引起毒性反应的抗菌药物胃肠道毒性：多西环素、红霉素（碱）、较多。局部毒性：青霉素钾肌注后局部疼痛、硬结。红霉素乳糖酸盐致血栓性静脉炎。其他毒性反应：1、四环素引起牙齿色素沉着、牙釉质发育不全。2、氯霉素致灰婴综合症。3、四环素致新生儿颅内压增高。4、两性霉素B致心脏损害5、内毒素引起的“治疗休克”。2022/10/22Lu-XY引起毒性反应的抗菌药物胃肠道毒1042022/10/27Lu-XY抗菌药物进行TDM的指征药物毒性大，治疗浓度与中毒浓度接近的氨基糖苷类、万古霉素。新生儿期使用易发生严重毒性反应者，如氯霉素肾功能减退时易发生毒性反应者，包括氟胞嘧啶、SMZ，TMP等某些特殊部位的感染，确定感染部位是否已达有效药物浓度，或浓度过高有可能导致毒性反应的发生，如测定青霉素在脑脊液中的浓度。2022/10/22Lu-XY抗菌药物进行TDM的指征药物毒1052022/10/27Lu-XY引起变态反应的抗菌药物过敏性休克：青霉素类、链霉素较多，磺胺药、四环素类、林可霉素、大环内酯类、氯霉素、利福平也偶可发生。药物热：皮疹：青霉素、链霉素、氨苄西林、磺胺药报道较多。血管神经性水肿：青霉素较多、四环素类、氯霉素、红霉素、链霉素偶可引起。接触性皮炎：链霉素、青霉素光敏感反应：阿奇霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、氧氟沙星、培氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星、多西环素、琥乙红霉素、氟胞嘧啶、更昔洛韦、吡嗪酰胺、磺胺药等。2022/10/22Lu-XY引起变态反应的抗菌药物过敏性休106第四部分

抗菌药物临床应用的管理第四部分

抗菌药物临床应用的管理1072022/10/27Lu-XY如何控制甚至减少

——耐药菌的产生？2022/10/22Lu-XY如何控制甚至减少1082022/10/27Lu-XY细菌耐药防治策略建立医院处方委员会，对一定时期内医院用药方针作出决策提高病原学诊断水平，改善临床用药的针对性和选择性有限药敏报告（实验室报告药敏从简单药物开始，仅报告1～2种，限制临床用药的随意性和不适当使用高新品种）制定抗菌药物治疗指南停用高耐药抗生素或定期“开放”高新抗生素为决策和管理部门提供咨询抗生素处方附加申请表（包括病原学诊断和选药指征）48h医嘱自动停止（48h后是否继续或更改由上级医师根据病原学诊断和临床重新评价后决定）研究和开发新药，包括新型抗生素和非抗生素抗感染药物临床医师分级处方权开展耐药性监测，与临床密切结合，为临床服务并指导临床对非医学领域的抗生素及其应用进行管理普及和强化抗菌药物学及其相关教育管理学术和教育2022/10/22Lu-XY细菌耐药防治策略建立医院处方委1092022/10/27Lu-XY医院抗生素政策措施：抗生素应用指南的颁布行政干预技术支持教育培训审核反馈效果：降低抗生素不合理使用减少不必要药费支出控制细菌耐药有益提高医疗质量提高医务人员技术水平2022/10/22Lu-XY医院抗生素政策措施：抗生素应用110贯彻落实抗菌药物应用管理措施——医院组织结构◆设立“合理使用抗菌药物专家小组”“抗菌药物管理专家委员会”◆“专家小组”人员组成：主管业务院长、感染管理科、医务科、临床抗感染专家、临床微生物医师、临床药师贯彻落实抗菌药物应用管理措施—1112022/10/27Lu-XY贯彻落实抗菌药物应用管理措施——医院组织结构功能：制定、修订抗生素应用指南抗生素应用教育抗生素应用检查医院抗生素药物准备医院抗生素政策抗生素制药公司交流2022/10/22Lu-XY贯彻落实抗菌药物应用管理措施—112贯彻落实抗菌药物应用管理措施

—监视与督查

药房定期监视：抗菌药物使用总量及增长趋势主要品种异常增长情况主要品种使用集中度（前五位科室使用构成比）院感科和医务科定期监测：抗菌药物使用率★使用合理性分析★病原学送检贯彻落实抗菌药物应用管理措施

—监视与督查药房定期监1132022/10/27Lu-XY贯彻落实抗菌药物应用管理措施——教育和培训药品生产、销售、使用链的所有人员：企业生产、管理人员药品推销人员药店拥有、管理与药师医院人员（医师、护士与辅助人员）药品的最终使用人员：患者与社会2022/10/22Lu-XY贯彻落实抗菌药物应用管理措施—1142022/10/27Lu-XY贯彻落实抗菌药物应用管理措施制订抗菌药物应用指南（实施细则）

由临床各科根据本科疾病病种、耐药状况，制订本科主要病种抗菌药物合理应用指南指南包括经验用药、预防用药院抗菌药物管理专家委员会审核各科指南正式发布根据指南来检查各科抗菌药物使用情况，看其与指南的符合率。2022/10/22Lu-XY贯彻落实抗菌药物应用管理措施制1152022/10/27Lu-XY指导原则VS应用指南由于我国地广人多，不同地区不同级别医院所面对的病种、病人的病情、抗菌药物供应和用药习惯等都有很大的差异，要求这些医院都用统一的“指南”来指导临床用药是不现实的，也是不合理的如果只有原则而没有细则（“指南”），即对某种感染性疾病的常见病原体的判读、具体抗菌治疗的给药方案、剂量、疗程、不同人群的给药方法等，则很难有效发挥指导临床用药的作用 不同地区、不同医院应根据各自的情况、根据自己医院所收治的病人的病种和病情，制定实施细则 抗菌药物临床应用指导原则实施细则 ＝抗菌药物临床应用指南2022/10/22Lu-XY指导原则VS应用指南由于我国地116抗菌药物的分级管理

第一线药物（非限制使用）：窄谱、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。严格掌握抗菌药物使用指征抗菌药物的分级管理第一线药物（非限制使用）：窄谱、疗效肯定117抗菌药物的分级管理分类一线抗菌药物（非限制使用）青霉素类青霉素G、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾

、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧苄西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦头孢菌素头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克罗

氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星、链霉素、妥布霉素氯霉素类氯霉素大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、白霉素四环素强力霉素（多西环素）氟喹诺酮诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺类SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒其他类甲硝唑、林可霉素、磷霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌药制霉菌素抗病毒药利巴韦林、阿昔洛韦抗菌药物的分级管理分类一线抗菌药物（非限制使用）青霉素类青118抗菌药物的分级管理

◆第二线药物（限制使用）：抗菌谱较广、疗效好，但不良反应较明显或价格较贵的药物，或近年来耐药发展较为迅速的品种，属控制使用。管理措施：有药敏结果证实；若无，应由高级职称医师查房签名，无高级职称医师的科室须由科室主任查房签名或有感染专科医生会诊记录

抗菌药物的分级管理◆第二线药物（限制使用）：抗菌谱较广、疗119抗菌药物的分级管理分类二线抗菌药物（限制使用）青霉素类美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林+双氯西林、氨苄西林+氯唑西林、替卡西林/克拉维酸

头孢菌素头孢硫咪、头孢替安、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢匹胺、头孢克肟、头孢布烯、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯、头孢丙烯其它β内酰胺头孢西丁、头孢美唑、头孢替安、氨曲南、拉氧头孢、氟氧头孢氨基糖苷类奈替米星、依替米星、异帕米星、大观霉素、卡那霉素、新霉素

氯霉素类甲砜霉素大环内酯类乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素四环素四环素、美满霉素氟喹诺酮依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托苏沙星、芦氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星糖肽类去甲万古霉素其他类替硝唑、克林霉素、多粘菌素B、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、利福布丁抗真菌药氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶抗病毒药金刚烷胺、乙刚烷胺、泛昔洛韦、阿糖腺苷、拉米夫定抗菌药物的分级管理分类二线抗菌药物（限制使用）青霉素类美洛120抗菌药物的分级管理第三线药物（特殊使用）：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种：管理措施：应由具有高级职称的科主任（或医疗小组组长）查房签名或感染专家会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报院“专家小组”批准。抗菌药物的分级管理第三线药物（特殊使用）：疗效独特但毒性较大121抗菌药物的分级管理分类三线抗菌药物（特殊使用）青霉素类哌拉西林/三唑巴坦头孢菌素头孢他定、头孢吡肟、头孢匹罗、头孢哌酮/舒巴坦，及其它头孢菌素/酶抑制剂复合物碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆糖肽类万古霉素、替考拉宁其他类链阳霉素、恶唑烷酮、多粘菌素E抗真菌药两性霉素B抗菌药物的分级管理分类三线抗菌药物（特殊使用）青霉素类哌122紧急或危重情况，可越级使用，但不超过24小时，且48小时内需补办分级管理规定的手续：1、感染病情严重者:①败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者。2、免疫功能低下患者发生感染:①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC<1×l09／L或中性粒细胞<0.5×109／L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。3、致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感紧急或危重情况，可越级使用，但不超过24小时，且48小时内需123门急诊抗菌药物处方管理门诊处方管理规定：门诊住院医生和进修医生可开具第一线抗菌药物处方，如病情确需第二线抗菌药物，则处方须由相应科室主治或主治以上的本院上级医生签名；如病情需要，本院主治或主治以上医生可开具第二线抗菌药物；如确需门诊使用第三线抗菌药物，则处方必须由本院科室主任或具有高级职称的门诊负责医生签名。门急诊抗菌药物处方管理门诊处方管理规定：124门急诊抗菌药物处方管理急诊处方管理规定：要求急诊住院医生和进修医生使用第一线抗菌药物，如病情确需第二线抗菌药物，则必须在急诊病历中详细记录使用依据，由医务科和院感科负责抽查；如病情需要，本院主治或主治以上医生可开具第二线抗菌药物；如确需使用第三线抗菌药物，则处方必须由本院高级职称医生签名或请会诊后确定。门急诊抗菌药物处方管理急诊处方管理规定：1252022/10/27Lu-XY合理应用抗菌药物，控制细菌耐药医院临床医师

各相关部门全社会需要共同努力2022/10/22Lu-XY合理应用抗菌药物，控制细菌耐药1262022/10/27Lu-XY临床医师合理使用抗生素经验性治疗与预防应用要选择最适宜的抗生素按最佳疗程使用尽量使用窄谱及“低档”抗生素2022/10/22Lu-XY临床医师合理使用抗生素1272022/10/27Lu-XY医院建立感染控制程序，有效管理抗生素耐药建立有效的医院感染管理和药品委员会定期轮换和策略性替换用药培训感染病专家，建立感染病专家会诊制度改进措施以阻止感染和耐药病原体的传播提高培养阳性率，迅速、准确报告药敏建立细菌耐药监测系统，监测耐药的变化及影响

2022/10/22Lu-XY医院建立感染控制程序1282022/10/27Lu-XY相关部门制订合理应用抗菌药物的医保承付政策加强立法，禁止生产和流通领域的伪造抗生素禁止非正规市场和无处方出售抗生素制定药品促销规则，消除滥用抗生素的经济刺激药品促销采用规范语言2022/10/22Lu-XY相关部门制订合理应用抗菌药物的1292022/10/27Lu-XY社会减少抗生素在食用动物中的应用加强病人、公众的教育2022/10/22Lu-XY社会减少抗生素在食用动130抗菌药物的临床应用指导原则抗菌药物的临床应用指导原则131抗菌药物使用率卫生部＜６0%，WHO30%实际使用率：我院（二甲）：＞５0%英国：22%美国：20%抗菌药物使用率卫生部＜６0%，WHO30%132医院感染细菌耐药现状中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界前列！已引起WHO和卫生部的高度关注β-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染医院感染细菌耐药现状