急性心肌梗死溶栓课件

急性心肌梗死再灌注仲恺医院陈爱文

2015.3.13急性心肌梗死再灌注仲恺医院陈爱文

2015.3.131AMI治疗经历的三个阶段CCU的建立（70年代）溶栓（80年代）经皮冠状动脉介入术(PCI)（90年代）AMI治疗经历的三个阶段CCU的建立（70年代）2冠状动脉再灌注手段包括那些？静脉溶栓经皮冠状动脉介入术(PCI)冠状动脉旁路术(CABG)

由于介入治疗的发展,需要急诊CABG的病例越来越少冠状动脉再灌注手段包括那些？静脉溶栓3急性冠脉综合征ACSST段抬高型AMI－红色血栓溶栓、PCI非ST段抬高型

AMI－白色血栓抗栓、不溶栓急性冠脉综合征ACSST段抬高型AMI－红色血栓4静脉溶栓优点:技术要求不高,简单易行,应用方便迅速,费用相对低对保护左室功能，降低病死率有明显疗效故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。静脉溶栓优点:5溶栓治疗的不足

无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通率约为60%~70%,其中仅50%的患者溶栓后冠脉血流达到TIMI3级溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15%~20%

约有1%~2%的患者出现出血并发症部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗溶栓治疗的不足无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通率约为66AMI绿色通道的概念

时间就是心肌！时间就是生命！AMI绿色通道的概念时间就是心肌！7

医务人员要明确树立

“时间就是心肌”的观点尽量缩短耗费的时间:1.缩短患者从发病到就诊的时间,2.缩短转运时间，

3.患者到达医院后尽早予再灌流治疗，缩短就诊至溶栓、PCI的时间

医务人员要明确树立8

要对患者下列情况进行准确评估,及时选择最理想的再灌流方式。

症状出现时间、病情危险程度、溶栓的风险、转运到PCI导管室的时间要对患者下列情况进行准确评估,及时选择最理想的再灌流9

对于ST段抬高型急性心梗,医务人员都要认识到:需要用处理创伤病人（出血）的方式来迅速分检病人,实施各种抢救治疗措施

10目标

就诊—溶栓的时间为30分钟内就诊—PCI（door-to-balloon）的时间为90分钟内

这个时间应视为可接受的最长时间,尽量缩短时间,开始越早,预后越好目标就诊—溶栓的时间为30分钟内111.“时间就是心肌”

“时间就是生命”2.缩短时间,开始越早,预后越好3.根据患者和医疗单位的条件,做出最合理的再灌注决策最坏的做法是什么也不做,任由再灌注时机白白错过！1.“时间就是心肌”“时间就是生命”122022/10/2713再灌注治疗—溶栓治疗不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流分级；<3h内溶栓，开通率增高，临床疗效与直接PCI相当；3～12h溶栓，疗效不如直接PCI，但仍能获益；12～24h内，如仍有持续或间断缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。（Ⅱa，B）LBBB、大面积梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI）患者，溶栓获益最大。STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救的心肌越多。2022/10/2213再灌注治疗—溶栓治疗不论何种溶栓剂，132022/10/2714溶栓适应症1）发病12h以内到不具备急诊PCI条件医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证者均应进行溶栓治疗。

(I，A)2）就诊早(发病≤3h)而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备急诊PCI治疗条件，但且就诊至球囊扩张时间>90min者应优先考虑溶栓治疗(I，B)。3）对再梗死者，如不能立即(症状发作后60min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗(IIb，C)。4）对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，经选择部分患者也可溶栓治疗(1Ia，B)。5）症状发生24h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(Ⅲ，C)2022/10/2214溶栓适应症1）发病12h以内到不具142022/10/2715溶栓禁忌症（一）1）大脑：既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如动静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移)、6个月内缺血性卒中或TIA史(不包括3h内缺血性卒中)、3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤、痴呆或已知的其他颅内病变。2）心脏：可疑主动脉夹层、感染性心内膜炎、严重高血压SBP≥180mmHg或者DBP≥110mmHg)

；3）近期(4周内)内脏出血、活动性消化性溃疡、活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)；4）创伤(3周内)或者持续>10min的心肺复苏，或3周内进行过大手术。2022/10/2215溶栓禁忌症（一）1）大脑：既往任何时152022/10/2716溶栓禁忌症（二）6）近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。7）5d至2年内曾应用过链激酶，或者既往药物过敏史(不能重复使用链激酶)；8）妊娠。9）正在应用抗凝剂、有出血倾向者（包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等）10）年龄≥75岁者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。2022/10/2216溶栓禁忌症（二）6）近期(2周内)不16溶栓剂——尿激酶尿激酶：50万U溶于20ml生理盐水，静脉推注10min;100万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。2022/10/2717溶栓剂——尿激酶尿激酶：50万U溶于20ml生理盐水，静脉推172022/10/2718抗栓治疗--抗血小板1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300mg(I，B)；继以100mg/d长期维持(I，A)；2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷

-溶栓前应给予氯吡格雷负荷量300mg（I，B）。

-住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75mg/d（I，A）。

-出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75mg/d应至少28d，条件允许者可用至1年（1Ia，C）；支架置入（BMS或DES）者，氯毗格雷75mg/d（I，B）至少12个月。置入DES者可考虑氯吡格雷75mg/d（I，B）15个月以上（IIb，C）。

-对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷（I，B）。2022/10/2218抗栓治疗--抗血小板1）阿司匹林：口182022/10/2719抗栓治疗--抗凝低分子肝素磺达肝癸钠口服抗凝剂：一般不用华法林。PCI后应用华法林指征：a.超声见心脏内活动性血栓；b.合并房颤患者不能耐受阿司匹林和氯吡格雷着2022/10/2219抗栓治疗--抗凝低分子肝素19低分子量肝素应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率，建议可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用。用法:年龄<75岁，血肌酐小于等于221umol/l(2.5mg/dl)(男)或小于等于177umol/L(2.0mg/dl)(女)者，按1mg/kg皮下注射，1次/12h，3-5天，最长使用8d。大于等于75岁者，直接0.75mg/kg皮下注射，1次/12h，最长使用8d。肌酐清除率＜30ml/min者，给与1mg/kg皮下注射，1次/24h.。2022/10/2720低分子量肝素应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少20磺达肝癸钠是间接Xa因子抑制剂。接受溶栓或不行再灌注治疗的患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症(I，B)。用法：无严重肾功能不全的患者（血肌醉<265umol/l(3mg/dl)，2.5mg每天皮下注射1次(2.5mg)，3-5天，最长8d。2022/10/2721磺达肝癸钠是间接Xa因子抑制剂。接受溶栓或不行再灌注治疗的患21出血并发症及其处理颅内出血(0.9%-1%)。65%-77%颅内出血发生在溶栓治疗24h内。(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。(2)影像学检查(急诊cT或磁共振)排除颅内出血。(3)测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉配血。(4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30度、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。(5)必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝的药物:24h内每6小时给予新鲜冰冻血浆2u，4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素);如果出血时间异常，可输人6-8U血小板。(6)适当控制血压。2022/10/2722出血并发症及其处理颅内出血(0.9%-1%)。65%-77%222022/10/2723溶栓后血管再通评估间接指标：

1）60-90min内抬高的ST段至少回落50％；

2）TnT(I)峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内；

3）2h内胸痛症状明显缓解；

4）治疗后2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。冠脉造影标准：TIMI2或3级血流表示再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI0-l级)。2022/10/2223溶栓后血管再通评估间接指标：23护理注意事项（一）1.常规吸氧、心电监护（监测生命征）、卧床休息、准备除颤仪、气管插管等。2.溶栓前采血（血常规、心肌酶、心梗三合一、凝血四项、D二聚体）、心电图。3.服药阿司匹林肠溶片300mg+氯吡格雷300mg嚼碎服，立普妥60-80mg顿服。4.血压≥180/110mmHg需要用硝酸甘油泵入至≤180/110mmHg才溶栓。护理注意事项（一）1.常规吸氧、心电监护（监测生命征）、卧床24护理注意事项（二）5.尿激酶：50万U溶于20ml生理盐水，静脉推注5-10min;100万U溶于100ml生理盐水30min内静脉泵入。6.溶栓后15min、30min、1H、2H、4H、6H、12H、24H。7、起病6小时后每2小时查心肌酶至16-18H或出现回降。8、健康教育、饮食指导（低盐低脂易消化饮食）、通便、生活护理等。护理注意事项（二）5.尿激酶：50万U溶于20ml生理盐水，25谢谢聆听！谢谢聆听！26急性心肌梗死再灌注仲恺医院陈爱文

2015.3.13急性心肌梗死再灌注仲恺医院陈爱文

2015.3.1327AMI治疗经历的三个阶段CCU的建立（70年代）溶栓（80年代）经皮冠状动脉介入术(PCI)（90年代）AMI治疗经历的三个阶段CCU的建立（70年代）28冠状动脉再灌注手段包括那些？静脉溶栓经皮冠状动脉介入术(PCI)冠状动脉旁路术(CABG)

由于介入治疗的发展,需要急诊CABG的病例越来越少冠状动脉再灌注手段包括那些？静脉溶栓29急性冠脉综合征ACSST段抬高型AMI－红色血栓溶栓、PCI非ST段抬高型

AMI－白色血栓抗栓、不溶栓急性冠脉综合征ACSST段抬高型AMI－红色血栓30静脉溶栓优点:技术要求不高,简单易行,应用方便迅速,费用相对低对保护左室功能，降低病死率有明显疗效故已成为AMI早期再灌流治疗的标准策略溶栓治疗目前依然是急性心梗应用最广泛的治疗方法。静脉溶栓优点:31溶栓治疗的不足

无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通率约为60%~70%,其中仅50%的患者溶栓后冠脉血流达到TIMI3级溶栓后心肌缺血复发率或冠状动脉再闭塞率为15%~20%

约有1%~2%的患者出现出血并发症部分患者因各种禁忌证而不能接受溶栓治疗溶栓治疗的不足无论使用何种溶栓药物,静脉溶栓的再通率约为632AMI绿色通道的概念

时间就是心肌！时间就是生命！AMI绿色通道的概念时间就是心肌！33

医务人员要明确树立

“时间就是心肌”的观点尽量缩短耗费的时间:1.缩短患者从发病到就诊的时间,2.缩短转运时间，

3.患者到达医院后尽早予再灌流治疗，缩短就诊至溶栓、PCI的时间

医务人员要明确树立34

要对患者下列情况进行准确评估,及时选择最理想的再灌流方式。

症状出现时间、病情危险程度、溶栓的风险、转运到PCI导管室的时间要对患者下列情况进行准确评估,及时选择最理想的再灌流35

对于ST段抬高型急性心梗,医务人员都要认识到:需要用处理创伤病人（出血）的方式来迅速分检病人,实施各种抢救治疗措施

36目标

就诊—溶栓的时间为30分钟内就诊—PCI（door-to-balloon）的时间为90分钟内

这个时间应视为可接受的最长时间,尽量缩短时间,开始越早,预后越好目标就诊—溶栓的时间为30分钟内371.“时间就是心肌”

“时间就是生命”2.缩短时间,开始越早,预后越好3.根据患者和医疗单位的条件,做出最合理的再灌注决策最坏的做法是什么也不做,任由再灌注时机白白错过！1.“时间就是心肌”“时间就是生命”382022/10/2739再灌注治疗—溶栓治疗不论何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流分级；<3h内溶栓，开通率增高，临床疗效与直接PCI相当；3～12h溶栓，疗效不如直接PCI，但仍能获益；12～24h内，如仍有持续或间断缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效。（Ⅱa，B）LBBB、大面积梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI）患者，溶栓获益最大。STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救的心肌越多。2022/10/2213再灌注治疗—溶栓治疗不论何种溶栓剂，392022/10/2740溶栓适应症1）发病12h以内到不具备急诊PCI条件医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证者均应进行溶栓治疗。

(I，A)2）就诊早(发病≤3h)而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备急诊PCI治疗条件，但且就诊至球囊扩张时间>90min者应优先考虑溶栓治疗(I，B)。3）对再梗死者，如不能立即(症状发作后60min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗(IIb，C)。4）对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，经选择部分患者也可溶栓治疗(1Ia，B)。5）症状发生24h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(Ⅲ，C)2022/10/2214溶栓适应症1）发病12h以内到不具402022/10/2741溶栓禁忌症（一）1）大脑：既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如动静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移)、6个月内缺血性卒中或TIA史(不包括3h内缺血性卒中)、3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤、痴呆或已知的其他颅内病变。2）心脏：可疑主动脉夹层、感染性心内膜炎、严重高血压SBP≥180mmHg或者DBP≥110mmHg)

；3）近期(4周内)内脏出血、活动性消化性溃疡、活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮)；4）创伤(3周内)或者持续>10min的心肺复苏，或3周内进行过大手术。2022/10/2215溶栓禁忌症（一）1）大脑：既往任何时412022/10/2742溶栓禁忌症（二）6）近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。7）5d至2年内曾应用过链激酶，或者既往药物过敏史(不能重复使用链激酶)；8）妊娠。9）正在应用抗凝剂、有出血倾向者（包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等）10）年龄≥75岁者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情减少溶栓药物剂量。2022/10/2216溶栓禁忌症（二）6）近期(2周内)不42溶栓剂——尿激酶尿激酶：50万U溶于20ml生理盐水，静脉推注10min;100万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。2022/10/2743溶栓剂——尿激酶尿激酶：50万U溶于20ml生理盐水，静脉推432022/10/2744抗栓治疗--抗血小板1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300mg(I，B)；继以100mg/d长期维持(I，A)；2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷

-溶栓前应给予氯吡格雷负荷量300mg（I，B）。

-住院期间，所有患者继续服用氯吡格雷75mg/d（I，A）。

-出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75mg/d应至少28d，条件允许者可用至1年（1Ia，C）；支架置入（BMS或DES）者，氯毗格雷75mg/d（I，B）至少12个月。置入DES者可考虑氯吡格雷75mg/d（I，B）15个月以上（IIb，C）。

-对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷（I，B）。2022/10/2218抗栓治疗--抗血小板1）阿司匹林：口442022/10/2745抗栓治疗--抗凝低分子肝素磺达肝癸钠口服抗凝剂：一般不用华法林。PCI后应用华法林指征：a.超声见心脏内活动性血栓；b.合并房颤患者不能耐受阿司匹林和氯吡格雷着2022/10/2219抗栓治疗--抗凝低分子肝素45低分子量肝素应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率，建议可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此应强调按各自说明书使用，并避免交叉应用。用法:年龄<75岁，血肌酐小于等于221umol/l(2.5mg/dl)(男)或小于等于177umol/L(2.0mg/dl)(女)者，按1mg/kg皮下注射，1次/12h，3-5天，最长使用8d。大于等于75岁者，直接0.75mg/kg皮下注射，1次/12h，最长使用8d。肌酐清除率＜30ml/min者，给与1mg/kg皮下注射，1次/24h.。2022/10/2746低分子量肝素应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少46磺达肝癸钠是间接Xa因子抑制剂。接受溶栓或不行再灌注治疗的患者，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症(I，B)。用法：无严重肾功能不全的患者（血肌醉<265umol/l(3mg/dl)，2.5mg每天皮下注射1次(2.5mg)，3-5天，最长8d。2022/10/2747磺达肝癸钠是间接Xa因子抑制剂。接受溶栓或不行再灌注治疗的患47出血并发症及其处理颅内出血(0.9%-1%)。65%-77%颅内出血发生在溶栓治疗24h内。(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗。(2)影像学检查(急诊cT或磁共振)排除颅内出血。(3)测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并化验血型及交叉配血。(4)降低颅内压，包括适当控制血压、抬高床头30度、静脉滴注甘露醇，气管插