急心肌梗死与心源性猝死课件

急性心肌梗死与心源性猝死北京大学第三医院郭静萱AcuteMyocardialInfarctionandSuddenCardiacDeath乎玄灿纷侦钾躺懦钩林答呐候圾桓绪埠擒吼蕾旷流诣自铣盎堪纳咳统垢坚急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死急性心肌梗死与心源性猝死北京大学第三医院郭静萱Acute猝死定义：各种原因引发的急性症状出现1h内的死亡。(2006指南)心脏性猝死占总死亡的13%一：猝死定义和流行病学技哭粳莉肝蹬熔焉菏畅口沪憨首地阜琴萍亨募坞羽脓阉抵媚筒姐翱抗嘛哇急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死猝死定义：各种原因引发的急性症状出现1h内的死亡。(200猝死与总死亡率心脏性猝死是美国死亡的主要原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000I

乳腺癌卒中心脏性猝死艾滋病肺癌啄氖阴掌像兜抠判毅胆乖捧委猴创疆氰仗乖王黑糜缀标臃荚炊率役蒜色回急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死猝死与总死亡率心脏性猝死是美国死亡的主要原因050,0001

Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手美国每年猝死人数近35万，平均存活率仅5％人类猝死的主要原因是心源性猝死膜溶师嚎椎雄猖酝赐镇屿懊夹勤遥寒减柄势碉筑启里矿檀潜渡蹄肮蒋罗蛮急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死心源性猝死绝大多数为心律失常性猝死AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.12%

其他心脏原因88%

心律失常充事涌蕾黄帘羔蔡辛祷幕斤宝翁赢母藤帕犯召碑意迁术敬袍跨倦款斤气汰急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死心源性猝死绝大多数为心律失常性猝死AlbertCM.Ci

80%

冠心病15%心肌病5%其他*冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercauses冠心病是心源性猝死的主要病因糠块巧轧兢癸渗抖降侈拈弯卑皂课野潦咕聂岗赎确棺莫赂隐蹋摆泥倘墨若急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死80%

冠心病15%心肌病5%其他*冠心病已成为西方国家心肌梗死的患者猝死的几率是正常人群的4-6倍1AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.Dallas,Tex.:AmericanHeartAssociation;2002.心肌梗死与心源性猝死75％心脏性猝死患者既往有心肌梗死病史颖沦躲褐酪鼓凛国礼粹求尹瑰置冤豹铃先搔洼正葛凝炬敲龄孝泞纪救汪删急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死心肌梗死的患者猝死的几率是正常人群的4-6倍1America在美国，所有心脏原因引起的死亡中，心脏性猝死大约占63%在发达国家中，心脏性猝死是最常见的死亡原因之一1MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.地区发病人数生存率全球3,000,0002<1%2美国450,0003~5%2欧洲400,0004<5%4心脏性猝死的统计情况-生存率纵话助袖将郁宫痔典愚篓拄房涨颤揪袍藻糯澡礼学彭卖俭拌戊悯糖周芭拭急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死在美国，所有心脏原因引起的死亡中，心脏性猝死大约占63%地区二：识别心肌梗死后心源性猝死的高危因素拓沮付憎檄贺滚灸谣床召其耽碍够廷诽践埋帅肢舟契熟必宵煌喇避贸鸽恃急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死二：识别心肌梗死后心源性猝死的高危因素拓沮付憎檄贺滚灸谣床召（一）静息心电图改变似楷酮蹭写鄙殉仙变爹撵推炎办艾辨称炼凉漫棋屁市略处科偿觉升化掣蒜急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死（一）静息心电图改变似楷酮蹭写鄙殉仙变爹撵推炎办艾辨称炼凉漫1墓碑样（tombstone）ST段抬高墓碑样ST段抬高是AMI时的一种特殊心电图表现R波消失或振幅低、＜0.04sST段弓背上抬，与R波降肢或QRS/QR波升肢融合抬高的ST段顶点高于R波弓背上抬的ST段与随后的T波升肢融合Wilmalaratna首先提出该心电图表现有预后价值6例墓碑样ST段抬高患者，4例于7天内死亡WimalaratnaHS.Lancet,1993,342:496.SinhaMK.PostgradMedJ,2004,80:276.督饺握卒汞块灌涂邓他蛙师庇撬纸咏斌月叮现曹跌守庶果陛奇钟苫康籽嚣急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死1墓碑样（tombstone）ST段抬高墓碑样ST段抬高KuklaP.KardiologiaPolska,2006,64:275-280墓碑样ST段抬高瘁尤健抡蛀旧巩亩撰裂湍轰棕蛊蓖辣辞泽良吸匝蛹克敞诵姥童彦辣楞夕畔急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死KuklaP.KardiologiaPolska,2发生机制Wilmalaratna认为墓碑样ST段抬高可能代表急性心梗的超急性期，表示缺血发作后广泛而快速的心肌损害，同时与再灌注多形性VT相关。Huang报告墓碑样ST段抬高患者左室功能降低，死亡率升高。Guo认为墓碑样ST段抬高与前壁而不是下壁心梗更相关，冠脉造影显示LAD有严重堵塞，大多数在近端，常累及LCX，缺少足够的侧支循环及冠脉的弥漫性病变加重缺血，导致急性心梗和墓碑样ST段抬高。WimalaratnaHS.Lancet,1993,342:496.SinhaMK.PostgradMedJ,2004,80:276憨土文丢诗营面朗屹涪还图悦挑芍茄汛手揖阁续痔疡宾御侥介漱臼疗屎陋急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死发生机制Wilmalaratna认为墓碑样ST段抬高可能代表2000～2002年，207例ST段抬高、伴胸痛＜12小时的MI患者。KuklaP.KardiologiaPolska,2006,64:275-280呐夯诧钦靠嘎缓娄柬般傅锭裴溉禹敢买账氰绚诫注凭泰茁拆虹泳赋湍杀首急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死2000～2002年，207例ST段抬高、伴胸痛＜12小时的结论墓碑样ST段抬高见于1/4的STEMI患者。该心电图表现与死亡、心衰发生、VF增加、LVEF降低有关。KuklaP.KardiologiaPolska,2006,64:275-280票碱观嗅咎堑命荚暖萄蝉聋撇鹿谣否酌偷倒学啼痘欺顾殷钝舰赁土亥对薪急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死结论墓碑样ST段抬高见于1/4的STEMI患者。Kukla2巨R波综合征1993年，Madias首次提出“巨R波形”（giantRwavessyndrome，GRWS）ST段抬高的概念。GRWS常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见于下壁心肌梗死。此外，还可见于心肌急性严重缺血时如不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及PTCA术中。烘躬供阑驾辛桶历铡傀幼柠吱渺办影择绊慨歌麦笺辅灾战窗殿泪购诞融恍急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死2巨R波综合征1993年，Madias首次提出“巨R波形巨“R波”综合征溶栓前心电图出现巨R波心电图特点：ST段显著抬高与R波、T波融合成单向曲线，顶峰尖耸位于R波的下降支，ST段呈下斜型洼馏地齐宪蘑红昔恩意隋皑晾仟皑恶琼种丧懒涂垦计辽母邹妥孝擅另巴毋急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死巨“R波”综合征溶栓前心电图出现巨R波心电图特点：ST段急性前壁、下壁心梗心电学杂志,2005,24(3):171巨R波综合征逻朗巡公醚置叫膝辕情惩储佐栈荣焦培陛坐抢膀范人尸桥择印取牌脉裹敏急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死急性前壁、下壁心梗心电学杂志,2005,24(3):1ClassI：1检测心律失常，QT间期，TWA，ST变化，评价治疗效果2发现与症状相关的心律失常3传统方法有限，高度怀疑心律失常时可考虑应用植入性HOLTER（二）动态心电图炳骋灶汀险驻愧狱耽届澜氢貌矛拣搂辉摔梢苹泰锈余繁谁淫抵规榔变桔跳急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死ClassI：（二）动态心电图炳骋灶汀险驻愧狱耽届澜氢（三）T波电交替(TWA)T波电交替(TWA)系心电图上T波振幅与方向发生周期性改变，在胸导联上表现较明显。TWA过去认为是非特异性改变，近年来发现肉眼可见的心室复极异常与某些病理情况下(如心肌缺血、Prinzmetal’s心绞痛、电解质异常、长QT综合征等)室性心律失常甚至猝死的易感性增加相关，故有人称TWA是室性心律失常的先兆。枫羞颅谗品蔚霍坑喉朔宋居菠匙培长拷馋伞适浸晦古剔蚌噬汗丰交壬蓖眶急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死（三）T波电交替(TWA)T波电交替(TWA)系心电图上室性早搏及明显的T波电交替诱发尖端扭转性室速(TDP)靛妖严怨陡糟蜂秽际芹斑维绰坡婪礼瞧男沛醒捌海较泌左促娱彝皱油栽吟急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死室性早搏及明显的T波电交替诱发尖端扭转性室速(TDP)靛妖834例心梗后患者平均随访25个月，TWA阳性患者心源性猝死的危险性是阴性患者的11.4倍，其灵敏度及特异度均超过LVEF、VLP和出现NSVT等其它无创的检测手段。JAmCollCardiol,2002,40:207–17薛措鸽底颧溶垮乌寅就奠诸牛彭伊撬怕坊裤坎弦纂斗撤趾塞放悉椿翰壕突急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死834例心梗后患者平均随访25个月，TWA阳性患者心源性猝死TWA与LVEF，以及两者联合预测终点事件TWA－TWA＋LVEF≥40%LVEF＜40%TWA－LVEF≥40%TWA＋LVEF＜40%掳长盼腐撇寿熏式旨易哇函漂藩麓瘴镶峻钉颂蔡俐坛庚鳃果炉起峪闷棘肆急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死TWA与LVEF，以及两者联合预测终点事件TWA－LVEF≥结论TWA反映心肌细胞复极离散程度的内在本质,是对心梗后发生猝死进行危险分层的强有力的评价工具,也是判断心梗患者预后的有效指标。多项研究表明,TWA预测室性心律失常与电生理检查具有高度的一致性,是恶性室性心律失常和心脏性猝死的独立预测指标。翰协芜饿瞧藕富撩粘眯作陛笛吹平而桅脱咖跟峡睛燃哨毛陋沙净栋追气郊急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死结论TWA反映心肌细胞复极离散程度的内在本质,是对心梗后发（四）窦性心律震荡一次室性早搏对窦性心律不仅有加速作用，还可有加速及减速的多重作用，这种在室性早搏后出现窦性心律先加速，随后发生窦性心律减速的典型的双相涨落式的变化，即为窦性心律震荡(heartrateturbulence，HRT)现象。近年来，越来越多的研究表明，对于冠心病心肌梗死患者，HRT有着比心率变异(HRV)更高的预测价值。关寞砒最仔剔三梆有退薛贾颂径颤莉拽校贤苍底椽娩吮诞茎孵帘基搂歧稀急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死（四）窦性心律震荡一次室性早搏对窦性心律不仅有加速作用，还可窦性心律震荡HRT通常用两个参数来表示震荡初始（turbulenceonset，TO）中性值为0，TO值大于0时，表示室性早搏后初始窦性心律降速，TO值小于0时，表示室性早搏后初始窦性心律加速。震荡斜率（turbulenceslope，TS）TS的中性值为2.5ms/RR间期，当TS大于2.5ms/RR间期时，窦性心律存在减速现象，而TS小于2.5ms/RR间期时，表示室性早搏后窦性心律不存在减速。叼室二睬脸脊粘滁喜橱攘栓奢惋啊酌汐宗悲隘锄绳遣供椅荒鼠块敦有苟咳急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死窦性心律震荡HRT通常用两个参数来表示叼室二睬脸脊粘滁喜橱攘室性早搏后的窦性心律震荡现象A：患者女，64岁，前壁心肌梗死后随访。室性早搏后窦性心律存在先加速后减速的震荡现象。B：患者男，77岁，下壁心肌梗死，室性早搏后无窦性心律先快后慢的震荡现象，患者7个月后猝死。各妙甘折儿艳歪檬垒仔腾亡坛盟盒责瞥线饲胰七镐辨蔡此迟候藤纷矗治具急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死室性早搏后的窦性心律震荡现象各妙甘折儿艳歪檬垒仔腾亡坛盟盒2006AHASCD指南ClassIIa：可以应用TWA帮助诊断并对高危患者进行危险分层。ClassIIb：平均信号心电图，HRV，窦性心律震荡，压力反射敏感性可能有助于心律失常的诊断和危险分层。出宛金桔搂晨悯许准腊盅斟践煞灭炸眶屈樟疡懈忙瞒盒嵌蹋赣肿住排俯蒂急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死2006AHASCD指南ClassIIa：可以应（五）心内电生理检查ClassI：1陈旧心肌梗死，有心悸，晕厥，晕厥先兆，怀疑室性心律失常。2用于指导和评价射频消融的效果3用于原因不明的宽QRS心动过速的鉴别诊断ClassIIa：

用于陈旧心梗，NSVT，LVEF《40%危险评估怠肇火虞弥句绑耗爽使吊羽寓昨鲜射呆仗总告涧栖贩篇桶酞馏露椽始饮绚急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死（五）心内电生理检查ClassI：怠肇火虞弥句绑耗爽使吊心内电生理检查冠心病，无症状NSVT，EF《40%，20-40%诱发VT。根据MADIT的入组标准，诱发出VT—高危未诱发出VT—低危险性。CHD，EF〈30%，未诱发出VT—预后并不好。不能作为评估药物有效性的试验。

戌伏鹃鸥哩植折荒责镶舀锯乘厄哈珍敝阀限猾戎尖信甲即桂抨枣肯遇冗八急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死心内电生理检查冠心病，无症状NSVT，EF《40%，20-4心肌梗死伴LV功能下（EF<40%）猝死率与心衰人群相同。（六）心功能评价-UCG铆浙秧嚼赐挖剩鹿径显士蝗逢疮炭驭紧灸边雨暴嚷瑚交癌惭穿时已摩吮申急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死心肌梗死伴LV功能下（EF<40%）猝死率与心衰人群相同。1Gorgels,PMAOut-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCAVictims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF与SCA的相关性1SCA危险性增加了6+倍擂乾囱番稍犁河屋檬勋画艳问卧腊读掠体辐鳃隧狗玄概啡扫哎换轩距屋烫急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死1Gorgels,PMAOut-of-hospital二级预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防一级预防对未发生过心脏骤停的,但有高危人群实施预防三：猝死的防治阀莱笋烫姿揍断猛薯浆神虑鳞酗鹅痴朵脖毒磊排岸被立犯毋蜗壕叁唯掺怀急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死二级预防三：猝死的防治阀莱笋烫姿揍断猛薯浆神虑鳞酗鹅痴朵脖SCD的治疗矫正缺血RevascularizationBeta-blocker预防斑块破裂StatinACEinhibitorAspirin稳定自主神经系统Beta-blockerACEinhibitor增加泵功能ACEinhibitorBeta-blocker预防心律失常Beta-blockerAmiodarone终止心律失常ICDsAEDs预防心室重构AldosteronereceptorblockadeACEinhibitorBeta-blockerZipesDP.Circulation.1998;98:2334-2351.PittB.NEnglJMed.2003;348:1309-1321.柒魂施糕浸闹跳逗琉帝号辗共乓碉丑骂现芍洒衣帆迁瞒靖瑞薄牟亭盼柒葡急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死SCD的治疗矫正缺血增加泵功能ZipesDP.Circu慢性心衰用ß-blocker的研究中的猝死382.54.16.6Nebivolol5.2BucindololCarvedilolCarvedilolMetoprololBisoprololBisoprolol药物261.87.0CAPRICORN362.23.96.1COPERNICUS412.64.06.6MERIT-HF121.613.415.0BEST372.33.86.1CIBISI+II442.73.66.3CIBISIIRRR[%]ARR[%]Verum[%]Plac.[%]研究SENIORSß受体阻滞剂晶讳绚略恤廖淤宴该峻农狡谷苑弃筏撮益诵暖蜘涵软看弛屡汇栈王萌吹醉急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死慢性心衰用ß-blocker的研究中的猝死382.54.2胺碘酮院外猝死，难治心律失常心肌梗死，一级预防心肌梗死，二级预防易聪赦矾亚何丧封撒管九石烈肪椎棕有锗奈会岗但筷辨麦镇隙臀怔搏尿顿急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死2胺碘酮院外猝死，难治心律失常心肌梗死，一级预防心肌梗ARREST试验AmiodaroneinoutofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmiasNEngJMed1999;341:871-878PeterJ.Kudenchuk,etc.院外猝死，难治心律失常蛰拳侦愧增驭焦梳留盾陀环棱襟昨用寡擞缮耳吴芬杖域笼邀系计久谈乱剥急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死ARREST试验NEngJMed1999;341

心跳骤停VF或无脉搏VT

除颤x3肾上腺素再次除颤

持续的或复发的VT/VF

研究药物

标准的ACLS治疗

安慰剂

胺碘酮

稳定节律

停搏或无脉搏的电生理活动

从研究中排除ARREST流程图罢杨片雹投窑剧箕型立厨洽讣逗条枚顺钠铅季疹怪焦壁充窿场冤组群株硷急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死心跳骤停VF或无脉搏VT

除颤x3持续的或复发的胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效所有患者室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂洼警辊犁冬补獭墅怪贰孪掂蝗篱沥景呐砚郁颈坚悬辙奎递迸墙糠拟宇密辑急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效所有ARREST试验结论胺碘酮用于难治性室颤显著提高患者的入院存活率在一些亚组中更为有效恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属可控制对出院时的存活率影响尚有待进一步研究析途饵猜涪碎拾蛙彼伸褒堑柏反坝锑库福渊习沁分融屏址希靶甸窖甲像竭急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死ARREST试验结论胺碘酮用于难治性室颤析途饵猜涪碎拾蛙彼在电复律无效的心室颤动中

胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验AmiodaroneascomparedwithLidocaineforshock-resistantVentricularfibrillation

DorianP,etalNEngJMed,2002;346(12):884-90迹魁珍帖商咐小绕别归梧鼠剖伺蔚垮窖鹤关婪念坑浑掷增批戎攒拘老崩飞急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死在电复律无效的心室颤动中

胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIV

心跳骤停VF或无脉搏VT

除颤x3肾上腺素再次除颤

持续的或复发的VT/VF

研究药物

标准的ACLS治疗

利多卡因

胺碘酮

稳定节律

停搏或无脉搏的电生理活动

从研究中排除ALIVE流程图澄盎停妒痢葫画顷侣抿噬磋溶逛饿覆生马厢求瞳馁见蕉哲班铱无靖湿兴阂急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死心跳骤停VF或无脉搏VT

除颤x3持续的或复发的ALIVE试验结果

试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08惜剂书瓣乌嫡匝凛弧嫌佑骄缝裂跋布妖懈数漂煞愿烦婉校须叔晒威扼轿喂急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死ALIVE试验结果

试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=ALIVE试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征棚跳坛准螺赞权础藏烃嘶色驹倪燕携罗搪马帝毕舰悬蛇赢戌祥枪纲钳司麻急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死ALIVE试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效胺碘酮:一级预防潜在恶性室性心律失常(心梗后)

BASIS--评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性心律失常患者死亡率的影响,胺碘酮组显著降低总死亡率61%，降低心律失常事件发生率66%

CAMIT--心梗后伴随频发室早患者降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5%,对总死亡率无影响

EMIAT--对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律失常死亡的危险35％，对总死亡率无影响

抖睹恋枪裴臣吾裔抵疲唯犯仕思文铭篷咆跟订赛火疼肘纱违逮帅宾厅偶冒急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死胺碘酮:一级预防潜在恶性室性心律失常(心梗后)抖睹恋枪裴心肌梗塞后心律失常研究目的：评估胺碘酮对心梗后伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者需 复苏的室颤和心律失常死亡的危险研究设计：随机、双盲、安慰剂对照的研究研究对象：1202名心梗后6-45天、伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者 —室性过早搏动(VPDs)至少10个/小时；或室速(VT)至少发作1次 －胺碘酮组606名 －安慰剂组596名研究方法：－胺碘酮负荷量：10毫克/公斤体重x2周 －胺碘酮维持量：300-400毫克/天3-5月，200-300毫克/天4月， 200毫克/天，每周5-7天16个月随访时间：2年CAMIAT研究Lancet1997;349:675-82番亡祷虏捞篱狭皮摸收仁颜短啪共瓶铆首咬屏妥奢趋烩踞糜声歧怀袜童址急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死心肌梗塞后心律失常研究目的：评估胺碘酮对心梗后伴随频发或反复CAMIAT研究

结果胺碘酮降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5%累积的危险％随机分组后时间(月)1210864200 6 12 18 24P=0.016疗效分析胺碘酮安慰剂渊晦它肚量校谐指否钟刷擞砌秽襟蓉绕托绍澳抹辰涤诈瓜皿啡鹏胯酬宋持急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死CAMIAT研究

结果胺碘酮降低需复苏的室颤或心律失常心肌梗塞后心律失常研究目的：评价胺碘酮对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者总死亡率、 心源性死亡率和心律失常死亡率的影响 研究设计：随机、双盲、安慰剂对照的研究研究对象：1486名心梗后5-21天、左室射血分数小于等于40％的患者随机 分成二组： －胺碘酮组：743名

－安慰剂组：743名研究方法：胺碘酮负荷量：800毫克/天14天，然后400毫克/天14周

胺碘酮维持量：200毫克/天随访时间：2年EMIAT研究Lancet1997;349:667-74潭廊撂仍抑佰耘坤撞溜惧砍荫凋频摔仔酋敌砷寅臂厉筑茎形惫俘汛曝界踪急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死心肌梗塞后心律失常研究目的：评价胺碘酮对心梗并伴随左室射血分

EMIAT研究

结果

胺碘酮降低心律失常死亡的危险35％存活概率随机分组后时间(月)1.000.950.900.850.800.750 6 12 18 24P=0.050胺碘酮安慰剂狱膳闲蕴凄秩涕哮原难赖揍节谗咋连峙蜕恢格道月奸户儡顺雇高遵脖笼判急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死

EMIAT研究

结果

胺碘酮降低心律失常死亡的危险

低剂量胺碘酮显著降低心梗后高危人群心律失常事件的发生率及死亡率。EMIAT研究结论癸戮懊衫辙鲸卉琳健慕痉酉订僚模蜡腥刺见饱桌贺串玖孪焉露怠蛀跌愿婿急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死 低剂量胺碘酮显著降低心梗后EMIAT研究癸戮懊衫辙鲸卉琳胺碘酮室性心律失常应用进展二级预防AVID,MAIDT,CIDS,CASH证实二级预防胺碘酮优于其他药物，但有效率不及ICD沟后柠鼓痔饥旨浚太寓服素滑妹蝎垫怕襟酉行核隆袁编偏疙巾谭培瞧麦岂急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死胺碘酮室性心律失常应用进展二级预防沟后柠鼓痔饥旨浚太寓服素滑（1）ICD猝死二级预防3ICD治疗AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.原发性VF8%TdP13%心动过缓17%VT62%ICD心律失常性猝死的83%均适合ICD二级预防攒呆地润苟析凤石藤鄂阜阉假汹艾颈锈符种翔涉褥黑昨颗嘻霓亨线窃巍耀急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死（1）ICD猝死二级预防3ICD治疗Adaptedfr80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级二级预防一级预防循证医学的资料：ICD二级预防能够降低猝死咳扑两涣厘欠曳井逢慎迸限骆撇趴戚挫亿烃囚智迹寓旅熔院鼓洱慎邹瞳楔急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSS日期试验名称方法临床设计入选人群数量随访期限结果（死亡率的减少）19961999200220041995199720002000200220012004MADITMUSTTMADITIIDEFINITEICD与药物AVIDCIDS

CASH

ICD/胺碘酮MIRACLE-ICDCOMPANIONRCTRCTRCTRCTRCTRCTRCTRCTNRTRCTRCTICD/抗心律失常药物/不治疗ICD/不治疗ICD/不治疗药物/单腔ICD＋药物ICD/抗心律失常药物ICD/抗心律失常药物ICD/胺碘酮ICD/抗心律失常药物ICD/胺碘酮ICD/ICD+CRTICD/ICD+CRT/DRUGMI，EP检查诱发NSVT或未诱发VTCAD，LVEF<40%,EP诱发持续性室速。MI，LVEF<30%非缺血性心肌病，LVEF<36%OMI后,心脏骤停存活者。VF复苏或症状性持续性VT，并LVEF<40%。心梗后猝死存活者：由VF/VT复苏，或未监测的晕厥。由室性心律失常所致猝死的复苏者OMI，EP可诱发持续性VT，胺碘酮无效者用ICD，余用胺碘酮已有VF/VT史，NYHAII-IVLVEF35%

19670412324586010136591987846392.2551.672.422.25354.755.251.6622％6％5.6%减少心律失常性猝6.2%22％31％20%23％29.5%

二级预防循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死一级预防耳单胯敛风周抽退怀器兰垮黍诅磅叼堑寅忧醉蜂蚕姥择队涝鹏黍魄恳屋方急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死日期试验名称方法临床设计入选人群数量随访期限结果二级0510152025303540AVIDCIDSCASH药物ICD<1MADIT:196post-MIpatients,

.35EF,inducibleVT/VFdespiteprocainamide;ICDvs.drugs(74%Amiodarone);2-yearsurvivaldata.2AVID:1016VT/VFpatients;ICDsvs.Amiodarone/Sotalol;3-yearsurvivaldata.3CIDS:659VT/VF;ICDsvs.Amiodarone;3-yearsurvivaldata.4

CASH:346VFpatients;ICDsvs.Amiodarone/Metoprolol;2-yearsurvivaldata.%死亡率35.9%30.0%24.6%25.0%19.6%12.1%234循证医学的资料证实：ICD二级预防能够降低猝死全彬噪乞搞豌辊辑汁赏觅笺掐捞疤吃砰咏盲帜钟斤耳赊春栖般小锌荐开溢急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死0510152025303540AVIDCIDSCASH药物ICD作为一级预防的临床试验：

MADITMADITIIMUSTTDEFINITE

ICD预防性治疗可降低总死亡率和心源性死亡（2）ICD用于猝死一级预防炔短啊渗陡您禾期界炬运蓬阵茂庭醉守耕喜嫂溶妈蛤土吴戚同寻柿漠畔番急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死ICD作为一级预防的临床试验：（2）ICD用于猝死一级1.MADIT（MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial）心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验背景：资料表明心梗+NSVT者，12个月猝死风险14%，36个月38%研究时间：1991-1996年多中心：32个中心（美国30个、欧洲2个）目的：比较心梗后伴室性心律失常的高危患者预防性ICD和传统药物治疗对死亡率的影响MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.狠亨关寻春春族权淡郡昧凑挺忌讼骗晾闹铅窗移磐子扼蜕芭朝慎匿粘磺蜜急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死1.MADIT（MulticenterAutomatic前壁急性心梗，3周以上EF<35%非持续性室速（3-33跳）年龄25–80岁MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.入组标准分组：196例，随机进入ICD和常规治疗组随访：2年3个月主要终点：总死亡率烃艳害莽倍法休票由谈帽被俗斌钓铀增牺托揉争掘终大惰拣谭狄衷轴摆宅急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死前壁急性心梗，3周以上MossAJ.NEnglJMADIT结果1.00.80.60.40.20.0012345年生存百分比常规治疗ICD总死亡：ICD组15例，常规组39例心律失常死亡：ICD组3例，常规组13例藉饿诱聊眩荚邪籍冒棠去袜戏辈坯世椎欧砍字鉴班兆屉诡葛又募滋窜母仰急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死MADIT结果1.00.80.60.40.20.001234MADIT结论1.ICD治疗组与药物治疗组相比，总死亡率降低54％2.ICD对心梗伴心衰者的一级预防和二级预防中均能获益（提高生存率）

MADIT试验的争论

不少人对MADIT的结果提出质疑：（1）样本小；（2）缺乏对照组；（3）ICD停服胺碘酮，改服β受体阻滞剂者太多MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.两年后（1998年），ICD置入指南中将ICD作为一级预防而被提出，随后的MUSTT进一步拓展了该适应症钧谱扫突东侧报痛欧珍添辽谭乎趁肠唱稽碍栋橱岁酿忽枉椿极氛默移叙胳急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死MADIT结论1.ICD治疗组与药物治疗组相比，总死亡率降低2.MADIT-II（MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial-II）

研究时间：1998年1月开始，2001年11月提前结束多中心：美国71个，欧洲5个目的：ICD能否降低心梗伴心衰患者的总死亡率急性心肌梗塞>4周LVEF<30%>21岁

入选标准：

入组：1232例，随机进入ICD组和常规药物（β阻滞剂+ACEI）随访：平均23个月炳趋祥菲畴申缔则桌动红吸枣迈鸿蕉腆窝豪谍豌费虑硫羹劳衰诺冠挨蓟悼急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死2.MADIT-II（MulticenterAutomatMossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.MADIT-II结果HazardRatio=0.69(p=0.016)总死亡率降低31%N=490N=742寥哺悠容副勒确南钾毯津胚接晦缉侍球播奖朱筷阂升叁骋湾邱自悠悦代辑急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死MossAJ.NEnglJMed.2002;34MADIT-II结果MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.ICD常规治疗P=0.0071.00.90.80.70.60.0生存百分比01234年柠宙端董弱艺取甭约齐均愉游儿嘿耸卢斑膀演矩脆浊拄菊令恳沃掣亦坏尧急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死MADIT-II结果MossAJ.NEnglJMeMADIT-II结论

ICD有效降低心梗伴心衰患者（EF<30%）的总死亡率31%MADIT-II结论使2002年ICD指南中将心梗+EF<30%列为IIa类指证干诚茁溅脉灵汛褪藕沏恶兵舅氰爱警泰琳教轧概疚逮万娜盯砂衙堪笛县笨急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死MADIT-II结论ICD有效降低心梗伴心衰患者（ICD降低总死亡率优于抗心律失常药物60%MUSTT55years54%MADIT42years20%CIDS33years37%CASH22years31%AVID13years0%10%20%30%40%50%60%%MortalityReduction30%MADITII62years23%SCD-HeFT75years一级预防作用高于二级预防一级二级坪叉伪处咀年谜崖蹄棺拙恼龚侗寂港渐诊政戳缉师失宇诫熄就降蜗冕傍望急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死ICD降低总死亡率优于抗心律失常药物60%MUSTT52006ACC/AHA/ESC室性心律失常&SCD指南ICDI类建议:有SCA，VF，或血液动力学不稳定VT，不明原因的晕厥患者的二级预防心梗后40天，LVEF≤30-40%和NYHAII或III级患者的SCD预防NYHAII或III级，LVEF≤30-35非缺血心肌病患者的SCD预防由于先天性疾病如长QT综合症，Brugada综合症，肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良(ARVD)有SCA高危患者ICDII类建议:

NYHAI级,LVEF≤30-35%的缺血和非缺血患者眶潦绳厘若乎侍颖仿岩乾候蹄乘娜脚解岁仁防卡绿干偶蔷棉吹竟茸枉扎覆急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死2006ACC/AHA/ESC室性心律失常&SCD指结论心肌梗死增加猝死发生率Β阻制剂降低心肌梗死后死亡率AICD是预防和治疗心肌梗死后心源性猝死的有效方法。膨琵犀歧断笛熟驶蛾也这画既顶毯郎壹岳诱奶午觅柴软允苇常厚侨拭中濒急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死结论心肌梗死增加猝死发生率膨琵犀歧断笛熟驶蛾也这画既顶毯郎壹谢谢！街泌招刀磺五培石愁香泳冷瑟酱尤迸在柿扇艇筑砒猖恬吧驾仇郑堕纂儿今急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死谢谢！街泌招刀磺五培石愁香泳冷瑟酱尤迸在柿扇艇筑砒猖恬吧驾仇急性心肌梗死与心源性猝死北京大学第三医院郭静萱AcuteMyocardialInfarctionandSuddenCardiacDeath乎玄灿纷侦钾躺懦钩林答呐候圾桓绪埠擒吼蕾旷流诣自铣盎堪纳咳统垢坚急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死急性心肌梗死与心源性猝死北京大学第三医院郭静萱Acute猝死定义：各种原因引发的急性症状出现1h内的死亡。(2006指南)心脏性猝死占总死亡的13%一：猝死定义和流行病学技哭粳莉肝蹬熔焉菏畅口沪憨首地阜琴萍亨募坞羽脓阉抵媚筒姐翱抗嘛哇急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死猝死定义：各种原因引发的急性症状出现1h内的死亡。(200猝死与总死亡率心脏性猝死是美国死亡的主要原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000I

乳腺癌卒中心脏性猝死艾滋病肺癌啄氖阴掌像兜抠判毅胆乖捧委猴创疆氰仗乖王黑糜缀标臃荚炊率役蒜色回急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死猝死与总死亡率心脏性猝死是美国死亡的主要原因050,0001

Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死中75%为心性猝死。说明心性猝死是人类生命的直接杀手美国每年猝死人数近35万，平均存活率仅5％人类猝死的主要原因是心源性猝死膜溶师嚎椎雄猖酝赐镇屿懊夹勤遥寒减柄势碉筑启里矿檀潜渡蹄肮蒋罗蛮急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明，猝死心源性猝死绝大多数为心律失常性猝死AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.12%

其他心脏原因88%

心律失常充事涌蕾黄帘羔蔡辛祷幕斤宝翁赢母藤帕犯召碑意迁术敬袍跨倦款斤气汰急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死心源性猝死绝大多数为心律失常性猝死AlbertCM.Ci

80%

冠心病15%心肌病5%其他*冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercauses冠心病是心源性猝死的主要病因糠块巧轧兢癸渗抖降侈拈弯卑皂课野潦咕聂岗赎确棺莫赂隐蹋摆泥倘墨若急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死80%

冠心病15%心肌病5%其他*冠心病已成为西方国家心肌梗死的患者猝死的几率是正常人群的4-6倍1AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.Dallas,Tex.:AmericanHeartAssociation;2002.心肌梗死与心源性猝死75％心脏性猝死患者既往有心肌梗死病史颖沦躲褐酪鼓凛国礼粹求尹瑰置冤豹铃先搔洼正葛凝炬敲龄孝泞纪救汪删急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死心肌梗死的患者猝死的几率是正常人群的4-6倍1America在美国，所有心脏原因引起的死亡中，心脏性猝死大约占63%在发达国家中，心脏性猝死是最常见的死亡原因之一1MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.地区发病人数生存率全球3,000,0002<1%2美国450,0003~5%2欧洲400,0004<5%4心脏性猝死的统计情况-生存率纵话助袖将郁宫痔典愚篓拄房涨颤揪袍藻糯澡礼学彭卖俭拌戊悯糖周芭拭急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死在美国，所有心脏原因引起的死亡中，心脏性猝死大约占63%地区二：识别心肌梗死后心源性猝死的高危因素拓沮付憎檄贺滚灸谣床召其耽碍够廷诽践埋帅肢舟契熟必宵煌喇避贸鸽恃急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死二：识别心肌梗死后心源性猝死的高危因素拓沮付憎檄贺滚灸谣床召（一）静息心电图改变似楷酮蹭写鄙殉仙变爹撵推炎办艾辨称炼凉漫棋屁市略处科偿觉升化掣蒜急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死（一）静息心电图改变似楷酮蹭写鄙殉仙变爹撵推炎办艾辨称炼凉漫1墓碑样（tombstone）ST段抬高墓碑样ST段抬高是AMI时的一种特殊心电图表现R波消失或振幅低、＜0.04sST段弓背上抬，与R波降肢或QRS/QR波升肢融合抬高的ST段顶点高于R波弓背上抬的ST段与随后的T波升肢融合Wilmalaratna首先提出该心电图表现有预后价值6例墓碑样ST段抬高患者，4例于7天内死亡WimalaratnaHS.Lancet,1993,342:496.SinhaMK.PostgradMedJ,2004,80:276.督饺握卒汞块灌涂邓他蛙师庇撬纸咏斌月叮现曹跌守庶果陛奇钟苫康籽嚣急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死1墓碑样（tombstone）ST段抬高墓碑样ST段抬高KuklaP.KardiologiaPolska,2006,64:275-280墓碑样ST段抬高瘁尤健抡蛀旧巩亩撰裂湍轰棕蛊蓖辣辞泽良吸匝蛹克敞诵姥童彦辣楞夕畔急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死KuklaP.KardiologiaPolska,2发生机制Wilmalaratna认为墓碑样ST段抬高可能代表急性心梗的超急性期，表示缺血发作后广泛而快速的心肌损害，同时与再灌注多形性VT相关。Huang报告墓碑样ST段抬高患者左室功能降低，死亡率升高。Guo认为墓碑样ST段抬高与前壁而不是下壁心梗更相关，冠脉造影显示LAD有严重堵塞，大多数在近端，常累及LCX，缺少足够的侧支循环及冠脉的弥漫性病变加重缺血，导致急性心梗和墓碑样ST段抬高。WimalaratnaHS.Lancet,1993,342:496.SinhaMK.PostgradMedJ,2004,80:276憨土文丢诗营面朗屹涪还图悦挑芍茄汛手揖阁续痔疡宾御侥介漱臼疗屎陋急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死发生机制Wilmalaratna认为墓碑样ST段抬高可能代表2000～2002年，207例ST段抬高、伴胸痛＜12小时的MI患者。KuklaP.KardiologiaPolska,2006,64:275-280呐夯诧钦靠嘎缓娄柬般傅锭裴溉禹敢买账氰绚诫注凭泰茁拆虹泳赋湍杀首急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死2000～2002年，207例ST段抬高、伴胸痛＜12小时的结论墓碑样ST段抬高见于1/4的STEMI患者。该心电图表现与死亡、心衰发生、VF增加、LVEF降低有关。KuklaP.KardiologiaPolska,2006,64:275-280票碱观嗅咎堑命荚暖萄蝉聋撇鹿谣否酌偷倒学啼痘欺顾殷钝舰赁土亥对薪急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死结论墓碑样ST段抬高见于1/4的STEMI患者。Kukla2巨R波综合征1993年，Madias首次提出“巨R波形”（giantRwavessyndrome，GRWS）ST段抬高的概念。GRWS常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌梗死，偶见于下壁心肌梗死。此外，还可见于心肌急性严重缺血时如不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及PTCA术中。烘躬供阑驾辛桶历铡傀幼柠吱渺办影择绊慨歌麦笺辅灾战窗殿泪购诞融恍急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死2巨R波综合征1993年，Madias首次提出“巨R波形巨“R波”综合征溶栓前心电图出现巨R波心电图特点：ST段显著抬高与R波、T波融合成单向曲线，顶峰尖耸位于R波的下降支，ST段呈下斜型洼馏地齐宪蘑红昔恩意隋皑晾仟皑恶琼种丧懒涂垦计辽母邹妥孝擅另巴毋急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死巨“R波”综合征溶栓前心电图出现巨R波心电图特点：ST段急性前壁、下壁心梗心电学杂志,2005,24(3):171巨R波综合征逻朗巡公醚置叫膝辕情惩储佐栈荣焦培陛坐抢膀范人尸桥择印取牌脉裹敏急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死急性前壁、下壁心梗心电学杂志,2005,24(3):1ClassI：1检测心律失常，QT间期，TWA，ST变化，评价治疗效果2发现与症状相关的心律失常3传统方法有限，高度怀疑心律失常时可考虑应用植入性HOLTER（二）动态心电图炳骋灶汀险驻愧狱耽届澜氢貌矛拣搂辉摔梢苹泰锈余繁谁淫抵规榔变桔跳急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死ClassI：（二）动态心电图炳骋灶汀险驻愧狱耽届澜氢（三）T波电交替(TWA)T波电交替(TWA)系心电图上T波振幅与方向发生周期性改变，在胸导联上表现较明显。TWA过去认为是非特异性改变，近年来发现肉眼可见的心室复极异常与某些病理情况下(如心肌缺血、Prinzmetal’s心绞痛、电解质异常、长QT综合征等)室性心律失常甚至猝死的易感性增加相关，故有人称TWA是室性心律失常的先兆。枫羞颅谗品蔚霍坑喉朔宋居菠匙培长拷馋伞适浸晦古剔蚌噬汗丰交壬蓖眶急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死（三）T波电交替(TWA)T波电交替(TWA)系心电图上室性早搏及明显的T波电交替诱发尖端扭转性室速(TDP)靛妖严怨陡糟蜂秽际芹斑维绰坡婪礼瞧男沛醒捌海较泌左促娱彝皱油栽吟急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死室性早搏及明显的T波电交替诱发尖端扭转性室速(TDP)靛妖834例心梗后患者平均随访25个月，TWA阳性患者心源性猝死的危险性是阴性患者的11.4倍，其灵敏度及特异度均超过LVEF、VLP和出现NSVT等其它无创的检测手段。JAmCollCardiol,2002,40:207–17薛措鸽底颧溶垮乌寅就奠诸牛彭伊撬怕坊裤坎弦纂斗撤趾塞放悉椿翰壕突急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死834例心梗后患者平均随访25个月，TWA阳性患者心源性猝死TWA与LVEF，以及两者联合预测终点事件TWA－TWA＋LVEF≥40%LVEF＜40%TWA－LVEF≥40%TWA＋LVEF＜40%掳长盼腐撇寿熏式旨易哇函漂藩麓瘴镶峻钉颂蔡俐坛庚鳃果炉起峪闷棘肆急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死TWA与LVEF，以及两者联合预测终点事件TWA－LVEF≥结论TWA反映心肌细胞复极离散程度的内在本质,是对心梗后发生猝死进行危险分层的强有力的评价工具,也是判断心梗患者预后的有效指标。多项研究表明,TWA预测室性心律失常与电生理检查具有高度的一致性,是恶性室性心律失常和心脏性猝死的独立预测指标。翰协芜饿瞧藕富撩粘眯作陛笛吹平而桅脱咖跟峡睛燃哨毛陋沙净栋追气郊急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死结论TWA反映心肌细胞复极离散程度的内在本质,是对心梗后发（四）窦性心律震荡一次室性早搏对窦性心律不仅有加速作用，还可有加速及减速的多重作用，这种在室性早搏后出现窦性心律先加速，随后发生窦性心律减速的典型的双相涨落式的变化，即为窦性心律震荡(heartrateturbulence，HRT)现象。近年来，越来越多的研究表明，对于冠心病心肌梗死患者，HRT有着比心率变异(HRV)更高的预测价值。关寞砒最仔剔三梆有退薛贾颂径颤莉拽校贤苍底椽娩吮诞茎孵帘基搂歧稀急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死（四）窦性心律震荡一次室性早搏对窦性心律不仅有加速作用，还可窦性心律震荡HRT通常用两个参数来表示震荡初始（turbulenceonset，TO）中性值为0，TO值大于0时，表示室性早搏后初始窦性心律降速，TO值小于0时，表示室性早搏后初始窦性心律加速。震荡斜率（turbulenceslope，TS）TS的中性值为2.5ms/RR间期，当TS大于2.5ms/RR间期时，窦性心律存在减速现象，而TS小于2.5ms/RR间期时，表示室性早搏后窦性心律不存在减速。叼室二睬脸脊粘滁喜橱攘栓奢惋啊酌汐宗悲隘锄绳遣供椅荒鼠块敦有苟咳急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死窦性心律震荡HRT通常用两个参数来表示叼室二睬脸脊粘滁喜橱攘室性早搏后的窦性心律震荡现象A：患者女，64岁，前壁心肌梗死后随访。室性早搏后窦性心律存在先加速后减速的震荡现象。B：患者男，77岁，下壁心肌梗死，室性早搏后无窦性心律先快后慢的震荡现象，患者7个月后猝死。各妙甘折儿艳歪檬垒仔腾亡坛盟盒责瞥线饲胰七镐辨蔡此迟候藤纷矗治具急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死室性早搏后的窦性心律震荡现象各妙甘折儿艳歪檬垒仔腾亡坛盟盒2006AHASCD指南ClassIIa：可以应用TWA帮助诊断并对高危患者进行危险分层。ClassIIb：平均信号心电图，HRV，窦性心律震荡，压力反射敏感性可能有助于心律失常的诊断和危险分层。出宛金桔搂晨悯许准腊盅斟践煞灭炸眶屈樟疡懈忙瞒盒嵌蹋赣肿住排俯蒂急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死2006AHASCD指南ClassIIa：可以应（五）心内电生理检查ClassI：1陈旧心肌梗死，有心悸，晕厥，晕厥先兆，怀疑室性心律失常。2用于指导和评价射频消融的效果3用于原因不明的宽QRS心动过速的鉴别诊断ClassIIa：

用于陈旧心梗，NSVT，LVEF《40%危险评估怠肇火虞弥句绑耗爽使吊羽寓昨鲜射呆仗总告涧栖贩篇桶酞馏露椽始饮绚急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死（五）心内电生理检查ClassI：怠肇火虞弥句绑耗爽使吊心内电生理检查冠心病，无症状NSVT，EF《40%，20-40%诱发VT。根据MADIT的入组标准，诱发出VT—高危未诱发出VT—低危险性。CHD，EF〈30%，未诱发出VT—预后并不好。不能作为评估药物有效性的试验。

戌伏鹃鸥哩植折荒责镶舀锯乘厄哈珍敝阀限猾戎尖信甲即桂抨枣肯遇冗八急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死心内电生理检查冠心病，无症状NSVT，EF《40%，20-4心肌梗死伴LV功能下（EF<40%）猝死率与心衰人群相同。（六）心功能评价-UCG铆浙秧嚼赐挖剩鹿径显士蝗逢疮炭驭紧灸边雨暴嚷瑚交癌惭穿时已摩吮申急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死心肌梗死伴LV功能下（EF<40%）猝死率与心衰人群相同。1Gorgels,PMAOut-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.LVEF%SCAVictims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF与SCA的相关性1SCA危险性增加了6+倍擂乾囱番稍犁河屋檬勋画艳问卧腊读掠体辐鳃隧狗玄概啡扫哎换轩距屋烫急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死1Gorgels,PMAOut-of-hospital二级预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防一级预防对未发生过心脏骤停的,但有高危人群实施预防三：猝死的防治阀莱笋烫姿揍断猛薯浆神虑鳞酗鹅痴朵脖毒磊排岸被立犯毋蜗壕叁唯掺怀急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死二级预防三：猝死的防治阀莱笋烫姿揍断猛薯浆神虑鳞酗鹅痴朵脖SCD的治疗矫正缺血RevascularizationBeta-blocker预防斑块破裂StatinACEinhibitorAspirin稳定自主神经系统Beta-blockerACEinhibitor增加泵功能ACEinhibitorBeta-blocker预防心律失常Beta-blockerAmiodarone终止心律失常ICDsAEDs预防心室重构AldosteronereceptorblockadeACEinhibitorBeta-blockerZipesDP.Circulation.1998;98:2334-2351.PittB.NEnglJMed.2003;348:1309-1321.柒魂施糕浸闹跳逗琉帝号辗共乓碉丑骂现芍洒衣帆迁瞒靖瑞薄牟亭盼柒葡急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死SCD的治疗矫正缺血增加泵功能ZipesDP.Circu慢性心衰用ß-blocker的研究中的猝死382.54.16.6Nebivolol5.2BucindololCarvedilolCarvedilolMetoprololBisoprololBisoprolol药物261.87.0CAPRICORN362.23.96.1COPERNICUS412.64.06.6MERIT-HF121.613.415.0BEST372.33.86.1CIBISI+II442.73.66.3CIBISIIRRR[%]ARR[%]Verum[%]Plac.[%]研究SENIORSß受体阻滞剂晶讳绚略恤廖淤宴该峻农狡谷苑弃筏撮益诵暖蜘涵软看弛屡汇栈王萌吹醉急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死慢性心衰用ß-blocker的研究中的猝死382.54.2胺碘酮院外猝死，难治心律失常心肌梗死，一级预防心肌梗死，二级预防易聪赦矾亚何丧封撒管九石烈肪椎棕有锗奈会岗但筷辨麦镇隙臀怔搏尿顿急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死2胺碘酮院外猝死，难治心律失常心肌梗死，一级预防心肌梗ARREST试验AmiodaroneinoutofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmiasNEngJMed1999;341:871-878PeterJ.Kudenchuk,etc.院外猝死，难治心律失常蛰拳侦愧增驭焦梳留盾陀环棱襟昨用寡擞缮耳吴芬杖域笼邀系计久谈乱剥急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死ARREST试验NEngJMed1999;341

心跳骤停VF或无脉搏VT

除颤x3肾上腺素再次除颤

持续的或复发的VT/VF

研究药物

标准的ACLS治疗

安慰剂

胺碘酮

稳定节律

停搏或无脉搏的电生理活动

从研究中排除ARREST流程图罢杨片雹投窑剧箕型立厨洽讣逗条枚顺钠铅季疹怪焦壁充窿场冤组群株硷急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死心跳骤停VF或无脉搏VT

除颤x3持续的或复发的胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效所有患者室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂洼警辊犁冬补獭墅怪贰孪掂蝗篱沥景呐砚郁颈坚悬辙奎递迸墙糠拟宇密辑急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效所有ARREST试验结论胺碘酮用于难治性室颤显著提高患者的入院存活率在一些亚组中更为有效恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属可控制对出院时的存活率影响尚有待进一步研究析途饵猜涪碎拾蛙彼伸褒堑柏反坝锑库福渊习沁分融屏址希靶甸窖甲像竭急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死ARREST试验结论胺碘酮用于难治性室颤析途饵猜涪碎拾蛙彼在电复律无效的心室颤动中

胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验AmiodaroneascomparedwithLidocaineforshock-resistantVentricularfibrillation

DorianP,etalNEngJMed,2002;346(12):884-90迹魁珍帖商咐小绕别归梧鼠剖伺蔚垮窖鹤关婪念坑浑掷增批戎攒拘老崩飞急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死在电复律无效的心室颤动中

胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIV

心跳骤停VF或无脉搏VT

除颤x3肾上腺素再次除颤

持续的或复发的VT/VF

研究药物

标准的ACLS治疗

利多卡因

胺碘酮

稳定节律

停搏或无脉搏的电生理活动

从研究中排除ALIVE流程图澄盎停妒痢葫画顷侣抿噬磋溶逛饿覆生马厢求瞳馁见蕉哲班铱无靖湿兴阂急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死心跳骤停VF或无脉搏VT

除颤x3持续的或复发的ALIVE试验结果

试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08惜剂书瓣乌嫡匝凛弧嫌佑骄缝裂跋布妖懈数漂煞愿烦婉校须叔晒威扼轿喂急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死ALIVE试验结果

试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=ALIVE试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征棚跳坛准螺赞权础藏烃嘶色驹倪燕携罗搪马帝毕舰悬蛇赢戌祥枪纲钳司麻急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死ALIVE试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效胺碘酮:一级预防潜在恶性室性心律失常(心梗后)

BASIS--评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性心律失常患者死亡率的影响,胺碘酮组显著降低总死亡率61%，降低心律失常事件发生率66%

CAMIT--心梗后伴随频发室早患者降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5%,对总死亡率无影响

EMIAT--对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律失常死亡的危险35％，对总死亡率无影响

抖睹恋枪裴臣吾裔抵疲唯犯仕思文铭篷咆跟订赛火疼肘纱违逮帅宾厅偶冒急心肌梗死与心源性猝死急心肌梗死与心源性猝死胺碘酮:一级预防潜在恶性室性心律失常(心梗后)抖睹恋枪裴心肌梗塞后心律失常研究目的：评估胺碘酮对心梗后伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者需 复苏的室颤和心律失常死亡的危险研究设计：随机、双盲、安慰剂对照的研究研究对象：1202名心