快速性心律失常诊治老腰课件

快速性心律失常诊治老腰快速性心律失常诊治老腰1（优选）快速性心律失常诊治老腰（优选）快速性心律失常诊治老腰2

室上性快速心律失常室性快速心律失常室性3室上性心律失常室上性心律失常血流动力学不稳定血流动力学稳定宽QRS心动过速窄QRS心动过速室上性心律失常室上性血流动力学不稳定血流动力学稳定宽QR4快速性心律失常诊治老腰课件5宽QRS心动过速急诊处理心电图示心率大于100次/分QRS波群大于120ms宽QRS心动过速有血液动力学改变按室速处理流程图宽QRS心动过速急诊处理心电图示心率大于100次/分宽QRS6房室结折返性心动过速多发生于无器质性心脏病频率140-250次/分突发突止房室结折返性心动过速多发生于无器质性心脏病7伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100J，如不成功，可增加除颤能量频率140-250次/分房颤的转复—即刻成功率低②同步单相波能量50J电除颤药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20~100J预防性：非二氢吡啶类Ca拮抗剂、B受体阻制剂、地高辛。药物复律--普罗帕酮、胺碘酮、依布利特利多卡因终止VT/VF后心室静止，剂量不当可诱发VT，心梗、心衰的VT首选地位让位给胺碘酮药物复律--普罗帕酮、胺碘酮、依布利特有血液动力学改变按室速处理药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20~100J心衰或心肌肥厚时，中层心肌Ikr↓，APD↑，复极离散增大20个随机试验、5个荟萃分析，AMI预防，降低VF发生率，增加死亡率无器质性心脏病、心功能良好、无室内传导障碍、纠治房颤、终止室上速为安全用药QRS波群宽大畸形，时限＞0.控制心室率，药物或电转复PJRT少见，于右后间隔，缓慢和递减传导，无休止室上速，单剂口服，氟卡尼3mg/kg,普罗帕酮6mg/kgⅠA类，Ⅰkr、Ⅰks房室结折返性心动过速折返环位于房室交界区多见慢快型AVNRTEKG：P波于QRS之中或之后，RP〈70ms伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状8阵发性室上性心动过速EF＜40%或存在充血性心衰不用直流电复律地高辛胺碘酮心功能代偿钙通道阻滞剂β阻滞剂地高辛直流电复律可考虑：普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔

阵发性室上性心动过速EF＜40%或存在充血心功能代偿9房室结折返性心动过速药物治疗预防性：非二氢吡啶类Ca拮抗剂、B受体阻制剂、地高辛。Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药非常规用药单剂口服，氟卡尼3mg/kg,普罗帕酮6mg/kg可使部分AVNRT终止房室结折返性心动过速药物治疗10持续时间在48h内无须抗凝预防性：非二氢吡啶类Ca拮抗剂、B受体阻制剂、地高辛。PJRT少见，于右后间隔，缓慢和递减传导，无休止室上速，药物复律--普罗帕酮、胺碘酮、依布利特抗心律失常药物—胺碘酮ⅠA类，Ⅰkr、ⅠksQRS波群宽大畸形，时限＞0.持续时间在48h内无须抗凝持续性室速：首剂150mg加于5%GS稀释推注10分钟，如未转复，负荷量同前，可静脉维持。QRS-T波完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波形，频率250～500次/分②同步单相波能量50J电除颤不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT治疗：①胺碘酮150mg缓慢静注＞10分钟；②同步单相波能量50J电除颤除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症非递减传导，8%的旁路递减伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100J，如不成功，可增加除颤能量非阵发性交界性心动过速：属病理性，温醒和降温现象见于洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、或心脏手术后PJRT少见，于右后间隔，缓慢和递减传导，无休止室上速，电生理心室除极前均有H波不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT治疗：①胺碘酮150mg缓慢静注＞10分钟；房颤后窦律的维持—最常用药物频率140-250次/分房室结折返性心动过速--有效根治AVNRT（98%）导管消融持续时间在48h内无须抗凝房室结折返性心动过速--有效根治A11交界性心动过速—定义

局灶性交界性心动过速：起源于房室结或希氏束，心房心室均不参与非阵发性交界性心动过速：属病理性，温醒和降温现象见于洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、或心脏手术后交界性心动过速—定义

局灶性交界性心动过速：起源于房室结或希12局灶性交界性心动过速—EKG心率110—250次/分窄QRS波或典型束支传导阻滞图形存在房室分离电生理心室除极前均有H波局灶性交界性心动过速—EKG心率110—250次/分13非阵发性交界性心动过速—EKG窄QRS波心率70—120次/分房室分离非阵发性交界性心动过速—EKG窄QRS波14治疗针对病因治疗非阵发性交界性心动过速持续发作可Ca拮抗剂、B受体阻制剂治疗针对病因治疗15房室折返性心动过速非递减传导，8%的旁路递减具有前向或逆向传导PJRT少见，于右后间隔，缓慢和递减传导，无休止室上速，房室折返性心动过速非递减传导，8%的旁路递减16房室折返性心动过速—分类隐匿性—旁路只逆向传导显性—旁路只前向传导房室折返性心动过速—分类隐匿性—旁路只逆向传导17预激合并房颤前向不应期短心率快，危及生命预激合并房颤前向不应期短18预激合并房颤即刻同步电复律药物:静脉注射依布利特,氟卡尼,普鲁卡因胺情况稳定,射频消融预激合并房颤即刻同步电复律19快速性心律失常诊治老腰课件20宽QRS心动过速约50％的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：预先存在的束支阻滞预激抗心律失常药物引起的异常宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定，则应先建立准确诊断以指导治疗宽QRS心动过速约50％的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常21持续时间在48h内无须抗凝频率多在140~200次/分，节律可不齐；显性—旁路只前向传导控制心室率，药物或电转复抗心律失常药物—利多卡因ⅠA类，Ⅰkr、ⅠksVF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤药物复律--普罗帕酮、胺碘酮、依布利特抗心律失常药物—胺碘酮QRS-T波完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波形，频率250～500次/分QRS波群宽大畸形，时限＞0.复律前华法林抗凝，直到INR2.抗心律失常药物—胺碘酮宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；预防性：非二氢吡啶类Ca拮抗剂、B受体阻制剂、地高辛。电生理心室除极前均有H波快速性心律失常诊治老腰药物:静脉注射依布利特,氟卡尼,普鲁卡因胺治疗电风暴--胺碘酮和B受体阻制剂最有效PJRT少见，于右后间隔，缓慢和递减传导，无休止室上速，ⅠB类，心肌缺血时钠通道阻制作用强持续时间在48h内无须抗凝宽QRS心动过速（WCT）主要原因SVT伴束支阻滞15～20%VT80%SVT经旁道前传1～5%持续时间在48h内无须抗凝宽QRS心动过速（WCT）主要原因22节律不齐的WQRST尖端扭转性室速易于识别除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症节律不齐的WQRST尖端扭转性室速易于识别23VA呈2：1传导VTVA呈2：1传导VT24

维拉帕米B受体阻制剂腺甘地尔硫卓快速心律失常药物普鲁卡因胺丙吡胺普罗帕酮氟卡尼胺碘酮房室结旁路维拉帕米快速心律失常药物普鲁卡因胺房室结旁路25室上性急诊处理123血流动力学不稳定同步直流电除颤血流动力学稳定刺激迷走神经药物应用纠正低钾低镁血症心房颤动控制心室率，药物或电转复室上性急诊处理123血流动力学不稳定血流动力学稳定心26室上性急诊处理456心房扑动多源性房性心动过速心率>110次/分，可应用维拉帕米心房扑动药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20~100J预激综合征可给予普罗帕酮、索他洛尔或胺碘酮治疗室上性急诊处理456心房扑动多源性房性心动过速心房扑动27房颤病因冠心病甲亢性心脏病缩窄性心包炎高血压性心脏病风湿性心脏病房颤处理流程图房颤病因冠心病甲亢性心脏病缩窄性心包炎高血压性心脏病风湿性心28房颤的处理节律控制室率控制抗凝、预防栓塞房颤的处理节律控制29房颤的并发症血栓栓塞心力衰竭心肌缺血心动过速性心肌病房颤的并发症血栓栓塞30房颤复律药物复律--普罗帕酮、胺碘酮、依布利特直流电复律房颤复律药物复律--普罗帕酮、胺碘酮、依布利特31房颤复律药物复律—48h内房颤，潜在病因不复律直流电复律—伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定房颤复律药物复律—48h内房颤，潜在病因不复律32房颤复律—抗凝持续时间在48h内无须抗凝超过48h复律前华法林抗凝，直到INR2.0—3.0三个星期后经TEE检查无心房血栓,静脉应用肝素,复律后华法林合用直到INR>2.0停肝素房颤复律—抗凝持续时间在48h内无须抗凝33除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症非阵发性交界性心动过速：属病理性，温醒和降温现象见于洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、或心脏手术后无器质性心脏病、心功能良好、无室内传导障碍、纠治房颤、终止室上速为安全用药频率多在140~200次/分，节律可不齐；非阵发性交界性心动过速：属病理性，温醒和降温现象见于洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、或心脏手术后发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤②同步单相波能量50J电除颤持续时间在48h内无须抗凝ⅠA类，Ⅰkr、Ⅰks持续时间在48h内无须抗凝VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤局灶性交界性心动过速：起源于房室结或希氏束，心房心室均不参与有效根治AVNRT（98%）抑制窦房结、房室结自律性，延长旁路前向和逆向有效不应期ⅠC类，钠通道阻制作用强，解离常数长药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20~100JⅠC类，钠通道阻制作用强，解离常数长VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤预防性：非二氢吡啶类Ca拮抗剂、B受体阻制剂、地高辛。心衰伴低LVEF，曾心脏停搏、室颤、血流动力学不稳定室速，②同步单相波能量50J电除颤抗心律失常药物—利多卡因房颤复律—抗凝不论房颤是自行转复,还是经药物、电复律均再抗凝治疗4周2006房颤认识和治疗建议除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两34室性心律失常心室颤动室性心动过速尖端扭转性室速QRS-T波完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波形，频率250～500次/分频率多在140~200次/分，节律可不齐；QRS波群宽大畸形，时限＞0.12秒发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，频率200～250次/分钟，QT间期通常超过0.5秒，U波显著室性心律失常心室室性尖端QRS-T波完全消失，出现35遗传性心律失常ARVC儿茶酚胺敏感性室速LQTSSQTSBrugard综合症遗传性心律失常ARVC儿茶酚胺敏感性室速LQTSBrugar36TdP的发生机理三层心肌不应期差异早期后除极透壁折返心衰或心肌肥厚时，中层心肌Ikr↓，APD↑，复极离散增大EADTdP的发生机理心衰或心肌肥厚时，中层心肌Ikr↓，APD↑37室性心动过速室性心动过速38尖端扭转性室速尖端扭转性室速39室性心律失常急诊处理1发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤2VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤3VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+＞4.0mmol/L，Mg2+＞2.0mg/dl），以防再发VF，调整酸碱平衡紊乱室性心律失常急诊处理1发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即40发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤局灶性交界性心动过速：起源于房室结或希氏束，心房心室均不参与控制心室率，药物或电转复频率多在140~200次/分，节律可不齐；局灶性交界性心动过速—EKG有血液动力学改变按室速处理约50％的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：房颤后窦律的维持—最常用药物局灶性交界性心动过速：起源于房室结或希氏束，心房心室均不参与20个随机试验、5个荟萃分析，AMI预防，降低VF发生率，增加死亡率药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20~100J房颤后窦律的维持—最常用药物有效根治AVNRT（98%）窄QRS波或典型束支传导阻滞图形心率110—250次/分宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；药物复律--普罗帕酮、胺碘酮、依布利特电生理心室除极前均有H波抗心律失常药物—胺碘酮伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100J，如不成功，可增加除颤能量持续时间在48h内无须抗凝局灶性交界性心动过速—EKG室性心律失常急诊处理4尖端扭转性室速应先给硫酸镁2g，用5%葡萄糖液40ml稀释，缓慢静注，后以8mg/min静脉滴注，同时异丙肾上腺维持，纠正电解质5伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100J，如不成功，可增加除颤能量6不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT治疗：①胺碘酮150mg缓慢静注＞10分钟；②同步单相波能量50J电除颤发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电41室性心律失常—非药物治疗ICDⅠ类指征心衰伴低LVEF，曾心脏停搏、室颤、血流动力学不稳定室速，缺血性心脏病，心梗后40天，LVEF≤30%,长期优化治疗,NYHAⅡ-Ⅲ,预期生存超过一年非缺血性心脏病，LVEF≤30%,长期优化治疗,NYHAⅡ-Ⅲ,预期生存超过一年室性心律失常—非药物治疗ICDⅠ类指征42心室颤动心室颤动43预激合并房颤预激合并房颤44缓慢性心律失常窦性停搏病窦综合征严重房室阻滞缓慢依赖性室速、室颤缓慢性致命心律失常

缓慢性心律失常窦性病窦严重缓慢依赖性室速、室颤缓45二度Ⅰ型房室阻滞二度Ⅰ型房室阻滞46二度Ⅱ型房室阻滞二度Ⅱ型房室阻滞47三度房室阻滞三度房室阻滞48抗心律失常药物—奎尼丁ⅠA类，Ⅰkr、Ⅰks主要作用M细胞，使M细胞动作电位时程延长，TDR加大，Tdp发生增加加大剂量Tdp发生减少 抗心律失常药物—奎尼丁ⅠA类，Ⅰkr、Ⅰks49抗心律失常药物—普罗帕酮ⅠC类，钠通道阻制作用强，解离常数长缺血，膜电位低的心肌作用大抑制左室功能无器质性心脏病、心功能良好、无室内传导障碍、纠治房颤、终止室上速为安全用药抗心律失常药物—普罗帕酮ⅠC类，钠通道阻制作用强，解离常数长50抗心律失常药物—利多卡因ⅠB类，心肌缺血时钠通道阻制作用强20个随机试验、5个荟萃分析，AMI预防，降低VF发生率，增加死亡率利多卡因终止VT/VF后心室静止，剂量不当可诱发VT，心梗、心衰的VT首选地位让位给胺碘酮抗心律失常药物—利多卡因ⅠB类，心肌缺血时钠通道阻制作用强51抗心律失常药物—胺碘酮Ⅲ类作用为主心脏离子多通道阻制剂，抑制快慢成分延迟整流钾电流，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ延长心房心室ADP，不诱发后除极电位，不诱发TDP抑制窦房结、房室结自律性，延长旁路前向和逆向有效不应期抗心律失常药物—胺碘酮Ⅲ类作用为主心脏离子多通道阻制剂，抑制52房颤后窦律的维持—最常用药物抗心律失常药物—胺碘酮抗心律失常药物引起的异常房颤后窦律的维持—最常用药物有血液动力学改变按室速处理②同步单相波能量50J电除颤多发生于无器质性心脏病Ⅲ类作用为主心脏离子多通道阻制剂，抑制快慢成分延迟整流钾电流，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ急性心梗伴房颤—Ⅰ类用药隐匿性—旁路只逆向传导显性—旁路只前向传导房颤后窦律的维持—最常用药物抗心律失常药物—利多卡因心衰或心肌肥厚时，中层心肌Ikr↓，APD↑，复极离散增大频率多在140~200次/分，节律可不齐；预防性：非二氢吡啶类Ca拮抗剂、B受体阻制剂、地高辛。②同步单相波能量50J电除颤快速性心律失常诊治老腰非递减传导，8%的旁路递减宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；房颤的转复—即刻成功率低约50％的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：抗心律失常药物—胺碘酮房颤的转复—即刻成功率低房颤后窦律的维持—最常用药物急性心梗伴房颤—Ⅰ类用药治疗电风暴--胺碘酮和B受体阻制剂最有效房颤后窦律的维持—最常用药物抗心律失常药物—胺碘酮房颤的转复53②同步单相波能量50J电除颤发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，频率200～250次/分钟，QT间期通常超过0.VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤抗心律失常药物—利多卡因心衰伴低LVEF，曾心脏停搏、室颤、血流动力学不稳定室速，非阵发性交界性心动过速：属病理性，温醒和降温现象见于洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、或心脏手术后抗心律失常药物—普罗帕酮②同步单相波能量50J电除颤药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20~100J频率多在140~200次/分，节律可不齐；心衰或心肌肥厚时，中层心肌Ikr↓，APD↑，复极离散增大有血液动力学改变按室速处理房颤后窦律的维持—最常用药物QRS波群宽大畸形，时限＞0.PJRT少见，于右后间隔，缓慢和递减传导，无休止室上速，药物复律--普罗帕酮、胺碘酮、依布利特有效根治AVNRT（98%）缺血，膜电位低的心肌作用大有血液动力学改变按室速处理非阵发性交界性心动过速：属病理性，温醒和降温现象见于洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、或心脏手术后持续时间在48h内无须抗凝窄QRS波或典型束支传导阻滞图形频率140-250次/分控制心室率，药物或电转复持续时间在48h内无须抗凝20个随机试验、5个荟萃分析，AMI预防，降低VF发生率，增加死亡率心衰伴低LVEF，曾心脏停搏、室颤、血流动力学不稳定室速，药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20~100J非阵发性交界性心动过速：属病理性，温醒和降温现象见于洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、或心脏手术后单剂口服，氟卡尼3mg/kg,普罗帕酮6mg/kg预防性：非二氢吡啶类Ca拮抗剂、B受体阻制剂、地高辛。单剂口服，氟卡尼3mg/kg,普罗帕酮6mg/kg抗心律失常药物—胺碘酮窄QRS波或典型束支传导阻滞图形无器质性心脏病、心功能良好、无室内传导障碍、纠治房颤、终止室上速为安全用药发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，频率200～250次/分钟，QT间期通常超过0.抗心律失常药物—胺碘酮QRS波群大于120ms隐匿性—旁路只逆向传导抗心律失常药物—奎尼丁伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100J，如不成功，可增加除颤能量VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤频率多在140~200次/分，节律可不齐；抗心律失常药物—利多卡因QRS波群大于120ms窄QRS波或典型束支传导阻滞图形若稳定，则应先建立准确诊断以指导治疗频率140-250次/分抑制窦房结、房室结自律性，延长旁路前向和逆向有效不应期VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤电生理心室除极前均有H波发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤持续时间在48h内无须抗凝心衰或心肌肥厚时，中层心肌Ikr↓，APD↑，复极离散增大非阵发性交界性心动过速：属病理性，温醒和降温现象见于洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、或心脏手术后持续性室速：首剂150mg加于5%GS稀释推注10分钟，如未转复，负荷量同前，可静脉维持。20个随机试验、5个荟萃分析，AMI预防，降低VF发生率，增加死亡率单剂口服，氟卡尼3mg/kg,普罗帕酮6mg/kg药物复律--普罗帕酮、胺碘酮、依布利特宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；ⅠC类，钠通道阻制作用强，解离常数长频率140-250次/分加大剂量Tdp发生减少房颤后窦律的维持—最常用药物Ⅲ类作用为主心脏离子多通道阻制剂，抑制快慢成分延迟整流钾电流，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ主要作用M细胞，使M细胞动作电位时程延长，TDR加大，Tdp发生增加抗心律失常药物—胺碘酮持续性室速：首剂150mg加于5%GS稀释推注10分钟，如未转复，负荷量同前，可静脉维持。最后电复律室颤或无脉室速：2-3次电除颤和血管加压药无效，胺碘酮300mg静推，无效10-15分追加150mg,转复后初6h1mg/min维持，后18h0.5mg/min维持②同步单相波能量50J电除颤频率140-250次/分QR54快速性心律失常诊治老腰快速性心律失常诊治老腰55（优选）快速性心律失常诊治老腰（优选）快速性心律失常诊治老腰56

室上性快速心律失常室性快速心律失常室性57室上性心律失常室上性心律失常血流动力学不稳定血流动力学稳定宽QRS心动过速窄QRS心动过速室上性心律失常室上性血流动力学不稳定血流动力学稳定宽QR58快速性心律失常诊治老腰课件59宽QRS心动过速急诊处理心电图示心率大于100次/分QRS波群大于120ms宽QRS心动过速有血液动力学改变按室速处理流程图宽QRS心动过速急诊处理心电图示心率大于100次/分宽QRS60房室结折返性心动过速多发生于无器质性心脏病频率140-250次/分突发突止房室结折返性心动过速多发生于无器质性心脏病61伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100J，如不成功，可增加除颤能量频率140-250次/分房颤的转复—即刻成功率低②同步单相波能量50J电除颤药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20~100J预防性：非二氢吡啶类Ca拮抗剂、B受体阻制剂、地高辛。药物复律--普罗帕酮、胺碘酮、依布利特利多卡因终止VT/VF后心室静止，剂量不当可诱发VT，心梗、心衰的VT首选地位让位给胺碘酮药物复律--普罗帕酮、胺碘酮、依布利特有血液动力学改变按室速处理药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20~100J心衰或心肌肥厚时，中层心肌Ikr↓，APD↑，复极离散增大20个随机试验、5个荟萃分析，AMI预防，降低VF发生率，增加死亡率无器质性心脏病、心功能良好、无室内传导障碍、纠治房颤、终止室上速为安全用药QRS波群宽大畸形，时限＞0.控制心室率，药物或电转复PJRT少见，于右后间隔，缓慢和递减传导，无休止室上速，单剂口服，氟卡尼3mg/kg,普罗帕酮6mg/kgⅠA类，Ⅰkr、Ⅰks房室结折返性心动过速折返环位于房室交界区多见慢快型AVNRTEKG：P波于QRS之中或之后，RP〈70ms伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状62阵发性室上性心动过速EF＜40%或存在充血性心衰不用直流电复律地高辛胺碘酮心功能代偿钙通道阻滞剂β阻滞剂地高辛直流电复律可考虑：普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔

阵发性室上性心动过速EF＜40%或存在充血心功能代偿63房室结折返性心动过速药物治疗预防性：非二氢吡啶类Ca拮抗剂、B受体阻制剂、地高辛。Ⅰ、Ⅲ类抗心律失常药非常规用药单剂口服，氟卡尼3mg/kg,普罗帕酮6mg/kg可使部分AVNRT终止房室结折返性心动过速药物治疗64持续时间在48h内无须抗凝预防性：非二氢吡啶类Ca拮抗剂、B受体阻制剂、地高辛。PJRT少见，于右后间隔，缓慢和递减传导，无休止室上速，药物复律--普罗帕酮、胺碘酮、依布利特抗心律失常药物—胺碘酮ⅠA类，Ⅰkr、ⅠksQRS波群宽大畸形，时限＞0.持续时间在48h内无须抗凝持续性室速：首剂150mg加于5%GS稀释推注10分钟，如未转复，负荷量同前，可静脉维持。QRS-T波完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波形，频率250～500次/分②同步单相波能量50J电除颤不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT治疗：①胺碘酮150mg缓慢静注＞10分钟；②同步单相波能量50J电除颤除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症非递减传导，8%的旁路递减伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100J，如不成功，可增加除颤能量非阵发性交界性心动过速：属病理性，温醒和降温现象见于洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、或心脏手术后PJRT少见，于右后间隔，缓慢和递减传导，无休止室上速，电生理心室除极前均有H波不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT治疗：①胺碘酮150mg缓慢静注＞10分钟；房颤后窦律的维持—最常用药物频率140-250次/分房室结折返性心动过速--有效根治AVNRT（98%）导管消融持续时间在48h内无须抗凝房室结折返性心动过速--有效根治A65交界性心动过速—定义

局灶性交界性心动过速：起源于房室结或希氏束，心房心室均不参与非阵发性交界性心动过速：属病理性，温醒和降温现象见于洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、或心脏手术后交界性心动过速—定义

局灶性交界性心动过速：起源于房室结或希66局灶性交界性心动过速—EKG心率110—250次/分窄QRS波或典型束支传导阻滞图形存在房室分离电生理心室除极前均有H波局灶性交界性心动过速—EKG心率110—250次/分67非阵发性交界性心动过速—EKG窄QRS波心率70—120次/分房室分离非阵发性交界性心动过速—EKG窄QRS波68治疗针对病因治疗非阵发性交界性心动过速持续发作可Ca拮抗剂、B受体阻制剂治疗针对病因治疗69房室折返性心动过速非递减传导，8%的旁路递减具有前向或逆向传导PJRT少见，于右后间隔，缓慢和递减传导，无休止室上速，房室折返性心动过速非递减传导，8%的旁路递减70房室折返性心动过速—分类隐匿性—旁路只逆向传导显性—旁路只前向传导房室折返性心动过速—分类隐匿性—旁路只逆向传导71预激合并房颤前向不应期短心率快，危及生命预激合并房颤前向不应期短72预激合并房颤即刻同步电复律药物:静脉注射依布利特,氟卡尼,普鲁卡因胺情况稳定,射频消融预激合并房颤即刻同步电复律73快速性心律失常诊治老腰课件74宽QRS心动过速约50％的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：预先存在的束支阻滞预激抗心律失常药物引起的异常宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定，则应先建立准确诊断以指导治疗宽QRS心动过速约50％的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常75持续时间在48h内无须抗凝频率多在140~200次/分，节律可不齐；显性—旁路只前向传导控制心室率，药物或电转复抗心律失常药物—利多卡因ⅠA类，Ⅰkr、ⅠksVF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤药物复律--普罗帕酮、胺碘酮、依布利特抗心律失常药物—胺碘酮QRS-T波完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波形，频率250～500次/分QRS波群宽大畸形，时限＞0.复律前华法林抗凝，直到INR2.抗心律失常药物—胺碘酮宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；预防性：非二氢吡啶类Ca拮抗剂、B受体阻制剂、地高辛。电生理心室除极前均有H波快速性心律失常诊治老腰药物:静脉注射依布利特,氟卡尼,普鲁卡因胺治疗电风暴--胺碘酮和B受体阻制剂最有效PJRT少见，于右后间隔，缓慢和递减传导，无休止室上速，ⅠB类，心肌缺血时钠通道阻制作用强持续时间在48h内无须抗凝宽QRS心动过速（WCT）主要原因SVT伴束支阻滞15～20%VT80%SVT经旁道前传1～5%持续时间在48h内无须抗凝宽QRS心动过速（WCT）主要原因76节律不齐的WQRST尖端扭转性室速易于识别除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症节律不齐的WQRST尖端扭转性室速易于识别77VA呈2：1传导VTVA呈2：1传导VT78

维拉帕米B受体阻制剂腺甘地尔硫卓快速心律失常药物普鲁卡因胺丙吡胺普罗帕酮氟卡尼胺碘酮房室结旁路维拉帕米快速心律失常药物普鲁卡因胺房室结旁路79室上性急诊处理123血流动力学不稳定同步直流电除颤血流动力学稳定刺激迷走神经药物应用纠正低钾低镁血症心房颤动控制心室率，药物或电转复室上性急诊处理123血流动力学不稳定血流动力学稳定心80室上性急诊处理456心房扑动多源性房性心动过速心率>110次/分，可应用维拉帕米心房扑动药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20~100J预激综合征可给予普罗帕酮、索他洛尔或胺碘酮治疗室上性急诊处理456心房扑动多源性房性心动过速心房扑动81房颤病因冠心病甲亢性心脏病缩窄性心包炎高血压性心脏病风湿性心脏病房颤处理流程图房颤病因冠心病甲亢性心脏病缩窄性心包炎高血压性心脏病风湿性心82房颤的处理节律控制室率控制抗凝、预防栓塞房颤的处理节律控制83房颤的并发症血栓栓塞心力衰竭心肌缺血心动过速性心肌病房颤的并发症血栓栓塞84房颤复律药物复律--普罗帕酮、胺碘酮、依布利特直流电复律房颤复律药物复律--普罗帕酮、胺碘酮、依布利特85房颤复律药物复律—48h内房颤，潜在病因不复律直流电复律—伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定房颤复律药物复律—48h内房颤，潜在病因不复律86房颤复律—抗凝持续时间在48h内无须抗凝超过48h复律前华法林抗凝，直到INR2.0—3.0三个星期后经TEE检查无心房血栓,静脉应用肝素,复律后华法林合用直到INR>2.0停肝素房颤复律—抗凝持续时间在48h内无须抗凝87除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症非阵发性交界性心动过速：属病理性，温醒和降温现象见于洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、或心脏手术后无器质性心脏病、心功能良好、无室内传导障碍、纠治房颤、终止室上速为安全用药频率多在140~200次/分，节律可不齐；非阵发性交界性心动过速：属病理性，温醒和降温现象见于洋地黄中毒、低血钾、心肌缺血、或心脏手术后发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤②同步单相波能量50J电除颤持续时间在48h内无须抗凝ⅠA类，Ⅰkr、Ⅰks持续时间在48h内无须抗凝VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤局灶性交界性心动过速：起源于房室结或希氏束，心房心室均不参与有效根治AVNRT（98%）抑制窦房结、房室结自律性，延长旁路前向和逆向有效不应期ⅠC类，钠通道阻制作用强，解离常数长药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20~100JⅠC类，钠通道阻制作用强，解离常数长VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤预防性：非二氢吡啶类Ca拮抗剂、B受体阻制剂、地高辛。心衰伴低LVEF，曾心脏停搏、室颤、血流动力学不稳定室速，②同步单相波能量50J电除颤抗心律失常药物—利多卡因房颤复律—抗凝不论房颤是自行转复,还是经药物、电复律均再抗凝治疗4周2006房颤认识和治疗建议除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两88室性心律失常心室颤动室性心动过速尖端扭转性室速QRS-T波完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波形，频率250～500次/分频率多在140~200次/分，节律可不齐；QRS波群宽大畸形，时限＞0.12秒发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，频率200～250次/分钟，QT间期通常超过0.5秒，U波显著室性心律失常心室室性尖端QRS-T波完全消失，出现89遗传性心律失常ARVC儿茶酚胺敏感性室速LQTSSQTSBrugard综合症遗传性心律失常ARVC儿茶酚胺敏感性室速LQTSBrugar90TdP的发生机理三层心肌不应期差异早期后除极透壁折返心衰或心肌肥厚时，中层心肌Ikr↓，APD↑，复极离散增大EADTdP的发生机理心衰或心肌肥厚时，中层心肌Ikr↓，APD↑91室性心动过速室性心动过速92尖端扭转性室速尖端扭转性室速93室性心律失常急诊处理1发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤2VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤3VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+＞4.0mmol/L，Mg2+＞2.0mg/dl），以防再发VF，调整酸碱平衡紊乱室性心律失常急诊处理1发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即94发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤局灶性交界性心动过速：起源于房室结或希氏束，心房心室均不参与控制心室率，药物或电转复频率多在140~200次/分，节律可不齐；局灶性交界性心动过速—EKG有血液动力学改变按室速处理约50％的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：房颤后窦律的维持—最常用药物局灶性交界性心动过速：起源于房室结或希氏束，心房心室均不参与20个随机试验、5个荟萃分析，AMI预防，降低VF发生率，增加死亡率药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20~100J房颤后窦律的维持—最常用药物有效根治AVNRT（98%）窄QRS波或典型束支传导阻滞图形心率110—250次/分宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；药物复律--普罗帕酮、胺碘酮、依布利特电生理心室除极前均有H波抗心律失常药物—胺碘酮伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100J，如不成功，可增加除颤能量持续时间在48h内无须抗凝局灶性交界性心动过速—EKG室性心律失常急诊处理4尖端扭转性室速应先给硫酸镁2g，用5%葡萄糖液40ml稀释，缓慢静注，后以8mg/min静脉滴注，同时异丙肾上腺维持，纠正电解质5伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100J，如不成功，可增加除颤能量6不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT治疗：①胺碘酮150mg缓慢静注＞10分钟；②同步单相波能量50J电除颤发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电95室性心律失常—非药物治疗ICDⅠ类指征心衰伴低LVEF，曾心脏停搏、室颤、血流动力学不稳定室速，缺血性心脏病，心梗后40天，LVEF≤30%,长期优化治疗,NYHAⅡ-Ⅲ,预期生存超过一年非缺血性心脏病，LVEF≤30%,长期优化治疗,NYHAⅡ-Ⅲ,预期生存超过一年室性心律失常—非药物治疗ICDⅠ类指征96心室颤动心室颤动97预激合并房颤预激合并房颤98缓慢性心律失常窦性停搏病窦综合征严重房室阻滞缓慢依赖性室速、室颤缓慢性致命心律失常

缓慢性心律失常窦性病窦严重缓慢依赖性室速、室颤缓99二度Ⅰ型房室阻滞二度Ⅰ型房室阻滞100二度Ⅱ型房室阻滞二度Ⅱ型房室阻滞101三度房室阻滞三度房室阻滞102抗心律失常药物—奎尼丁ⅠA类，Ⅰkr、Ⅰks主要作用M细胞，使M细胞动作电位时程延长，TDR加大，Tdp发生增加加大剂量Tdp发生减少 抗心律失常药物—奎尼丁ⅠA类，Ⅰkr、Ⅰks103抗心律失常药物—普罗帕酮ⅠC类，钠通道阻制作用强，解离常数长缺血，膜电位低的心肌作用大抑制左室功能无器质性心脏病、心功能良好、无室内传导障碍、纠治房颤、终止室上速为安全用药抗心律失常药物—普罗帕酮ⅠC类，钠通道阻制作用强，解离常数长104抗心律失常药物—利多卡因ⅠB类，心肌缺血时钠通道阻制作用强20个随机试验、5个荟萃分析，AMI预防，降低VF发生率，增加死亡率利多卡因终止VT/VF后心室静止，剂量不当可诱发VT，心梗、心衰的VT首选地位让位给胺碘酮抗心律失常药物—利多卡因ⅠB类，心肌缺血时钠通道阻制作用强105抗心律失常药物—胺碘酮Ⅲ类作用为主心脏离子多通道阻制剂，抑制快慢成分延迟整流钾电流，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ延长心房心室ADP，不诱发后除极电位，不诱发TDP抑制窦房结、房室结自律性，延长旁路前向和逆向有效不应期抗心律失常药物—胺碘酮Ⅲ类作用为主心脏离子多通道阻制剂，抑制106房颤后窦律的维持—最常用药物抗心律失常药物—胺碘酮抗心律失常药物引起的异常房颤后窦律的维持—最常用药物有血液动力学改变按室速处理②同步单相波能量50J电除颤多发生于无器质性心脏病Ⅲ类作用为主心脏离子多通道阻制剂，抑制快慢成分延迟整流钾电流，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ急性心梗伴房颤—Ⅰ类用药隐匿性—旁路只逆向传导显性—旁路只前向传导房颤后窦律的维持—最常用药物抗心律失常药物—利多卡因心衰或心肌肥厚时，中层心肌Ikr↓，APD↑，复极离散增大频率多在140~200次/分，节律可不齐；预防性：非二氢吡啶类Ca拮抗剂、B受体阻制剂、地高辛。②同步单相波能量50J电除颤快速性心律失常诊治老腰非递减传导，8%的旁路递减宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；房颤的转复—即刻成功率低约50％的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：抗心律失常药物—胺碘酮房颤的转复—即刻成功率低房颤后窦律的维持—